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1、药品调剂差错事故的预防和处理1 药品调剂差错事故的预防和处理用药差错的界定用药差错的界定（1）由于医生处方差错，而药师没有审核出来，导致的患者用药差错。（2）医生处方正确，药师调配处方差错导致患者用药差错。(3)医生处方正确，护士执行医嘱错误，导致患者用药差错。(4)医生处方正确,患者执行医嘱错误，导致患者用药差错。2 药品调剂差错事故的预防和处理用药差错监测用药差错监测（1）医生处方差错，主要通过药师审核来监测。（2）药师调配处方差错，主要通过药师双人复核来监测。（3）护士执行医嘱，主要通过护士双人核对制来监测。（4）患者执行医嘱错误，主要通过医生和药师加强对患者用药指导来减少患者用药差错。
2、3 处方调配差错的原因处方调配差错的原因处方调配差错的原因处方调配差错的原因药师的原因药师的原因责任心不强业务不熟练审方出错误注意力不集中习惯性思维身体原因情绪原因调配被打断4 药品调剂差错事故的预防和处理l处方调配差错的原因1 业务技术不熟，出现调配处方差错业务技术不熟，出现调配处方差错（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因:把安定片发安坦片，阿拉明发可拉明，氢化可的松发成氢化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶发成凝血酶（2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。（3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。（4）服药时间不对，长效缓释口服药写成一天3次口服5
3、药品调剂差错事故的预防和处理2 不严格执行操作规程及工作制度不严格执行操作规程及工作制度（1）不执行查对制度（2）不严格执行交接班制度药师调剂处方时须做到“四查十对”。“四查十对”内容：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 6 药品调剂差错事故的预防和处理l3 责任心不强（1）不严格审查处方，见方就发药（2）处方书写不规则，潦草又不问清楚，凭印象发药，估计发药，最后发错药。（3）发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻，（4）不经医生同意，随意更改处方发药。（5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中7 药品调
4、剂差错事故的预防和处理l药品调剂差错事故的预防8 药品调剂差错事故的预防和处理l药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。9 药品调剂差错事故的预防和处理l药品贮存(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。(2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分类;(3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，确保药品与药架上的标签严格对应;(4)同品种不同规格的药品分开摆放;(5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;10 药品调剂差错事故的预防和处理(5)在易发生差错的
5、药品摆放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师配方时注意。(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。(7)每月检查药品效期，做到先进先出，近期先出的原则。11 药品调剂差错事故的预防l配方(1)配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。(2)配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。(3)贴服药标签时再次与处方逐一核对。(4)如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人注意。12 四查十对四查十对科别姓名年龄药品性状用法用量临床诊断药名剂型规格数量药品调剂差错事故的预防药品调剂差错事故的预防13 药品调剂差错事故的
6、预防和处理l发药（1）认真审方，严格执行四查十对(2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。(3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。(4)对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。(5)在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。14 药品调剂差错事故的预防和处理l制定明确的防范措施（1）制定并公示标准的操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点。（2)及时让工作人员掌握新药的信息。（3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错的原因和改进意见，杜绝类似差错再次发生。（4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差
7、错。15 药品调剂差错事故的预防和处理l药品调剂差错事故的处理药品调剂差错事故的处理16 药品调剂差错事故的预防和处理1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。 2.立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程度，分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。 17 药品调剂差错事故的预防和处理3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报告”，该报告应包括以下内容： （1）差错的事实； （2）药房是如何发现该差错的； （3）确认差错发生的过程
8、细节； （4）经调查确认导致差错发生的原因； （5）事后对患者的处理； （6）对杜绝再次发生该类差错的建议； （7）该处方的复印件。 18 药品调剂差错事故的预防和处理4.改进措施 （1）为杜绝再次发生类似差错提出具体建议。（2）室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。 （3）室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝重要差错的发生。 （4）当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。19 药品调剂差错事故的预防和处理l出现差错后患者投诉的处理出现差错后患者投诉的处理（1）选择合适的地点如果投诉即时发生，则要尽快将患者带离现场，以减
9、缓、转移患者的情绪和注意力，以免造成对其他服务对象的影响。（）选择合适的人员一般性的投诉，可有主管或同事接待。接待投诉的人必须有亲和力，要善于沟通，要有一定的经验。20 （）接待的举止行为要点第一是尊重，第二是微笑。必要时沏上一杯茶。举止端庄，行为大方。（）用适当的方式和语言可以采用换位思考的方式。（）证据注意保存有形的证据21 药品调剂差错事故的预防和处理总之；药剂人员要有社会主义药学道德情操 对工作，对事业极端负责，药学服务的对象是人，各项工作都直接或间接与病人健康状况，甚至与其生命息息相关。这就要求每个药学人员在工作中必须严肃认真，细致谨慎，准确无误，严格执行法律法规，规章制度和技术操作规程.要做到对工作，对事业极端负责，对患者极端热情，对生活充满信心，对人民健康充满责任心和同情心。同事之间精诚团结，紧密协作。只有这样，才能杜绝差错的出现。22 谢谢谢谢23
