《《健康申报表》与《近十四天健康监测情况表》》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《健康申报表》与《近十四天健康监测情况表》（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、武汉市黄陂区实验中学（学生）健康申报表为有效管控新冠肺炎疫情，确保我校师生员工健康安全开学、返岗，请根据实际况如实填写或打“”：1学生姓名：班级性别： 男女2身份证 :联系电话：3户籍地址：4现居住地址：5目前健康码状态： 绿码 黄码 红码 橙码6本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人是否如是，请提供诊治医院康复证明有否7.本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）是否如是，请提供解除隔离观察证明8.近期是否曾有以下任何一种症状：发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等：有否9近期是否曾去过医院就诊： 是（如是，诊断疾病为：） 否10近期是否有以
2、下情况：（1）健康码不全是绿码： 是否如是，请填写其他颜色健康码时间段：（2）离开武汉去过其他地区： 是否如是，请填写具体地区：（3）返杭乘的坐交通工具：火车飞机大巴车自驾 搭车 其他（4）中高风险地区旅居史： 是 否（5）境外旅居史： 是 否（6）与境外返杭人员有过接触史： 是 否（7）与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史：是 否11.临近开学您认为学生心理情况如何？非常健康良好焦虑非常焦虑12.近期学生与父母亲子关系如何？和谐一般近期有过冲突家长签名：日期：2022年月日黄陂区实验中学学生健康监测情况黄陂区实验中学学生健康监测情况体温测量记录日期上午2月2日2月3日2月4日2月5日2月6日2月7日2月8日2月9日2月10日2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日下午“十大症状”任何一项学生本人健康码有无学生父母健康码父母备注1.近期：一般指开学前 14天；2.“十大症状”：是指发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等。监护人签名：日期： 2022年2月15日
