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1、安全抑酸安全抑酸联合用药优选联合用药优选PPI 药物相互作用讲者讲者朱贵家朱贵家潘妥洛克的强结合效应可延长作用时间，具有延长疗效的潜能潘妥洛克的强结合效应可延长作用时间，具有延长疗效的潜能独特的结合特性，能使潘妥洛克治疗时胃酸分泌的恢复需要更长的时间泮托拉唑缓解GERD更迅速CYP450与药物相互作用密切相关药物A药物B经同一CYP450酶代谢CYP450酶影响彼此的血药浓度药物对CYP450的竞争性抑制作用：细胞色素P450酶是由结构和功能类似的同工酶组成的酶家族，参与多种物质的代谢药代动力学相互作用中40%为代谢性相互作用PPI均经CYP450代谢PPI代谢途径比较PPICYP2C19代谢
2、CYP3A4代谢潘妥洛克+埃索美拉唑+奥美拉唑+雷贝拉唑+雷贝拉唑硫醚+1.Welage LS, et al. Pharmacotherapy. 2003;23(10 Pt 2):74S-80S.2.Roche VF. Am J Pharm Educ. 2006 Oct 15;70(5):101.3.Tommy Andersson, et al. Clin Pharmacokinet 2001; 40(6): 411-426.PPI质子化并活化生成次磺酰胺类化合物与质子泵中的半胱氨酸进行共价结合，使质子泵失活在小肠吸收入血经肝脏CYP450酶(CYP2C19、CYP3A4)代谢经尿、粪便排泄雷
3、贝拉唑代谢的产物雷贝拉唑硫醚，部分也经CYP2C19代谢Ki(M)：表观抑制常数，即酶-抑制剂复合物的离解常数，表示的是抑制剂与酶的亲合性，数值越大表示对酶的抑制作用越小，药物相互作用潜在可能性越小雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑代谢的中间产物PPIs对人CYP2C19的Ki值泮托拉唑对CYP2C19的亲和力最低，抑制作用小PPI与药物相互作用无相互作用有相互作用矛盾的结果？无数据或未检索到相关数据消化科心内科神内科内分泌科骨科其他科室药物制酸剂氯吡格雷华法林苯丙香豆素硝苯地平美托洛尔地高辛卡马西平苯妥英安定格列本脲左旋甲状腺素双氯芬酸萘普生吡罗昔康安替比林咖啡因乙醇环孢素口服避孕药西那卡塞茶碱他克莫司
4、泮托拉唑奥美拉唑？埃索美拉唑雷贝拉唑BlumeH,etal.DrugSaf.2006;29(9):769-84.BlumeH,etal.DrugSaf.2014,19,Feb.Epubaheadofprint氯吡格雷的作用机制CMAJ 2006;174:17151722 氯吡格雷通过抑制血小板膜上的氯吡格雷通过抑制血小板膜上的ADP（二磷酸腺苷）受体发挥抗血小板作用（二磷酸腺苷）受体发挥抗血小板作用9氯吡格雷的代谢途径NEJM2009;360:363-75氯吡格雷是药物前体，只有通过氯吡格雷是药物前体，只有通过CYP450同功酶同功酶CYP2C19等代谢水解成有活性的硫醇衍生物，从而抑制血小板
5、聚集。等代谢水解成有活性的硫醇衍生物，从而抑制血小板聚集。因此，因此，CYP2C19的活性对氯吡格雷的抗血小板效应起决定的活性对氯吡格雷的抗血小板效应起决定性作用性作用2024/7/2710Pariet 肝肝脏主要代主要代谢酶：细胞色素胞色素P450(CYP3A4,CYP2C19)ADP receptor (P2RY12)细胞色素细胞色素P450 P450 (CYP2C19)(CYP2C19)：氯吡格雷与氯吡格雷与PPIPPI的共同代谢途径，的共同代谢途径，PPIPPI可竞争性抑制可竞争性抑制CYP2C19CYP2C19活性活性降低降低活性氯吡格雷血药活性氯吡格雷血药浓度浓度降低降低血小板聚集
6、抑制率血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升缺血性事件率可能上升CYP2C19:PPI与氯吡格雷共同代谢途径与氯吡格雷共同代谢途径FDA-studies Mandated StudiesSlide 12Presenter | Nycomed | February 2010Angiolillo DJ et al. Clin Pharmacol Ther. 2011 Jan;89(1):65-74.Angiolillo DJ et al. Clin Pharmacol Ther. 2011 Jan;89(1):65-74.FDA-studies Mandated StudiesThe results
7、 suggest:thatametabolicdrugdruginteractionexistsbetweenclopidogrelandomeprazolebutnotbetweenclopidogrelandpantoprazole.13COGENTBHATT DL et al. N Engl J Med. 2010 Nov 11;363(20):1909-17COGENT: CV eventsBhatt DL et al. NEJM 2010; 363: 1909-17 CV event rates post ACS in clopidogrel patients with or wit
8、hout PPIJuurlink DN, et al. CMAJ. 2009 Mar 31;180(7):713-8CV event rates post ACS in clopidogrel patients with or without PPI2024/7/27Pariet ACCF/ACG/AHA 2008 专家共识Circulation 2008;118;1894-1909推荐急性心梗后进行抗血小板治疗的患者同时服用推荐急性心梗后进行抗血小板治疗的患者同时服用PPI缓解患者胃灼热等消化道不适，预防抗血小板治疗可能引缓解患者胃灼热等消化道不适，预防抗血小板治疗可能引起的消化道出血风险。
9、起的消化道出血风险。中国共识意见n严格掌握抗血小板治疗适应症识别高危者，“按需”使用PPIn 对于与氯吡格雷联用时PPI的选择，建议应用泮托拉唑。n对使用抗血小板治疗的患者进行出血检测19FDA 10. Oct 2010Slide 20to warn against the concomitant use of Plavix and omeprazole because the co-adinistration can result in significant reductions in clopidogrels active metaboliteFDA 10. Oct 2010Slide
10、21Presenter | Nycomed | February 2010 With regard to the proton pump inhibitor (PPI) drug class, this recommendation applies only to omeprazole and not to all PPIs. Not all PPIs have the same inhibitory effect on the enzyme (CYP 2C19) that is crucial for conversion of Plavix into its active form. Pa
11、ntoprazole (Protonix) may be an alternative PPI for consideration. It is a weak inhibitor of CYP2C19 and has less effect on the pharmacological activity of Plavix than omeprazole.更新奥美拉唑/埃索美拉唑说明书：避免与氯吡格雷联合使用 2009年1月28日，加拿大医学会杂志在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636）。 该研究同时发现患者服用omeprazole，lansopraz
12、ole，或rabeprazole等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现pantoprazole或H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用。PPIPPI与氯吡格雷联合应用风险：事件初始与氯吡格雷联合应用风险：事件初始EMA警告：避免奥美拉唑/埃索美拉唑与氯吡格雷联合用药http:/www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Public_statement/2010/03/WC500076346.pdf2010年3月EMA：应避免氯吡格雷与奥美拉唑/埃索美拉唑联合用药建议将关于氯吡格雷与奥美拉唑间相互作用的研究结果添加到产品说明书中中国专家
13、共识：避免奥美拉唑或埃索美拉唑与抗血小板药物联合使用抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科学杂志. 2013; 52(3):264-70.2013年发表的抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识指出：药理学上，不同PPI与氯吡格雷的相互作用存在差异研究表明某些PPI可影响氯吡格雷的抗血小板作用在抗血小板药物治疗的同时如需联合PPI，应尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑1. Cheer SM, et al. Drugs. 2003;63(1):101-33.2. Metz DC, et al. Am J Gastroenterol. 2000 Mar;95(3):626-
14、33.v潘妥洛克德国原研进口，品质保证；v潘妥洛克有片剂和针剂两种剂型，对于无法使用口服药物的患者，可采用潘妥洛克静点或静脉注射1v口服和静脉注射/静点相同剂量的潘妥洛克，抑酸疗效相当，改变给药途径时无需调整剂量2使用特点潘妥洛克具有片剂和针剂两种剂型，使用更方便潘妥洛克 简要处方资料详细资料请参考潘妥洛克完整产品说明书潘妥洛克说明书【适应症】-十二指肠溃疡、胃溃疡-中、重度反流性食管炎-根除幽门螺旋杆菌感染，以减少该微生物所致的十二指肠溃疡和胃溃疡的复发【用法用量】十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎患者一般每日服用1片泮托拉唑肠溶片。个别病例，特别是在其它方法无效的情况下，可将剂量加倍（即每
15、日2片泮托拉唑肠溶片）。注意肾功能和老年患者每日泮托拉唑的剂量不应超过40mg，但有些情况例外，即为根除幽门螺旋杆菌感染而使用联合疗法时，老年患者在1周治疗中也使用常规剂量（40mg2次/日）的泮托拉唑。服药方式与疗程本品不能咀嚼或咬碎，应在早餐前1小时配水完整服用。为根除幽门螺旋杆菌感染而使用联合疗法时，每日第2次服药应在晚餐前进行。联合疗法一般持续7天，此后如症状持续存在，需继续服用泮托拉唑以保证溃疡的完全愈合，用药应遵守治疗胃、十二指肠溃疡的推荐剂量。通常十二指肠溃疡在2周内愈合，如果2周的疗程不够，可继续延长治疗2周。胃溃疡和反流性食管炎需要治疗4周，如果疗程不够，可继续延长治疗4周。【不良反应】常见：头痛、上腹痛、腹泻、便秘或腹胀。不常见：恶心、头晕或视力减退(视力模糊)；过敏反应：如瘙痒、皮疹。【禁忌】本品不能用于已知对该药的某种成分过敏的患者。在根除幽门螺旋杆菌感染的联合疗法中，有中、重度肝肾功能障碍的患者禁用本品，因为目前尚缺乏联合疗法对这类患者疗效及安全性的临床经验。【有效期】36个月【包装】双铝泡罩，7片或14片/盒Thanks！
