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1、骨盆骨折的分型和治疗骨盆骨折的分型和治疗刘国华刘国华精品文档精品文档损伤机制n n低能量损伤：通常引起骨盆边缘骨折或单处骨折，骨盆稳定性一般不受影响骑跨伤：多见于老年患者撕脱性骨折：青少年及年幼患者多见精品文档精品文档损伤机制n n高能量损伤通常导致骨盆环的破裂车祸、高处坠落、挤压伤受力方向有前后挤压（AP forceAP force）、侧方 挤压（ lateral impactslateral impacts ）、垂直剪切（ vertical vertical shearshear ）贯通伤：通常引起盆腔脏器及神经血管 损伤精品文档精品文档精品文档精品文档HOW TO DO?精品文档精品文档
2、骨盆的相关解剖学特性n n与骨盆环稳定性相关的结构：髂腰韧带骶髂背侧韧带骶结节韧带骶髂腹侧韧带骶棘韧带骨盆后韧带精品文档精品文档骨盆的相关解剖学特性骨盆环的后方稳定结构精品文档精品文档骨盆的相关解剖学特性TileTile将骨盆后韧带与骨盆骨性结构的关系比喻为一座吊桥，其骶骨将骨盆后韧带与骨盆骨性结构的关系比喻为一座吊桥，其骶骨悬吊与两侧髂骨之间。垂直方向上为骶髂骨间韧带，是人体最强韧悬吊与两侧髂骨之间。垂直方向上为骶髂骨间韧带，是人体最强韧带，横向部分连接在髂嵴和髂后上棘到骶骨起悬吊作用。带，横向部分连接在髂嵴和髂后上棘到骶骨起悬吊作用。骶骶髂髂后后韧带韧带如同吊如同吊桥桥的的绳绳索索稳稳定骶
3、骨定骶骨精品文档精品文档骨盆的相关解剖学特性精品文档精品文档骨盆的相关解剖学特性精品文档精品文档影像学评估vv正确的X线摄影 前后位前后位 出口与入口位出口与入口位拖拉位片拖拉位片骶骶髂髂位位侧侧位片位片vv动脉造影vvCTvv三维CT重建精品文档精品文档影像学评估（前后位）n n可以较好的显示:髂髂骨骨骶骨骶骨耻骨耻骨坐骨坐骨股骨股骨头头和股骨和股骨颈颈以及大以及大转转子和小子和小转转子子精品文档精品文档影像学评估（入口位）n nX线束向尾部投射，能很好的显示骨盆环的形状，易判断骨盆是否加宽或变窄n n可以很好的显示骶髂关节、坐骨棘、耻骨支、耻骨联合等骨性结构n n主要用于检测：骶骨的细微损
4、伤、后环的前后移位、骨盆旋转性脱位的方向和度数、耻骨联合的分离情况精品文档精品文档n n骨盆入口位X线的拍摄方法: X X线线束与骶骨面平行束与骶骨面平行 患者取前后位患者取前后位X X线线片的姿片的姿势势，X X线线束向尾部束向尾部倾倾斜斜2525 或者将或者将X X线线束与中骨盆成束与中骨盆成6060夹夹角是角是显显示后部移位的示后部移位的最佳位置最佳位置精品文档精品文档精品文档精品文档影像学评估（出口位n nX X线束向头端投射，又切线位线束向头端投射，又切线位n n能能够够很好很好显显示示闭闭孔、骶孔、腰孔、骶孔、腰5 5横突以及横突以及后后环环的重的重叠叠等等n n主要用于主要用于检
5、测检测：半半侧侧骨盆的骨盆的头头端或垂直移位、骨端或垂直移位、骨盆盆环损伤环损伤的的细细微征象微征象精品文档精品文档骨盆出口位X线的拍摄方法:X线与骶骨面垂直病人取前后位X线片的姿势，但X线束向头端投射3535精品文档精品文档出口位图像精品文档精品文档骨盆的CT影像精品文档精品文档骨盆的CT影像vvCTCT扫扫描是描是评评价任何骨盆价任何骨盆创伤创伤的必要的必要检测检测手段，尤手段，尤其是当普通其是当普通检测仪检测仪器器难难以确以确诊诊后后环损伤时环损伤时vv在在CTCT的广泛的广泛应应用前，用前，许许多骨盆骨折被多骨盆骨折被认为仅认为仅有前有前环环骨折，骨折，虽虽然然单单独的前独的前环损伤环
6、损伤的的发发病率是很低的病率是很低的vvCTCT同同样样能能够显够显示示进进入入髋髋臼的微小移位的骨折片，臼的微小移位的骨折片，而而这这些骨折片常常影响手些骨折片常常影响手术术方式的方式的选择选择vv当普通当普通X X线怀线怀疑骨盆潜在失疑骨盆潜在失稳稳可能，但可能，但临临床体征却床体征却表表现为稳现为稳定定时时，CTCT扫扫描往往能起到确描往往能起到确诊诊的作用的作用精品文档精品文档骨盆骨折的分型n nTile分型法n nYoung-Burgess分类法精品文档精品文档Tile分型n nType A :Type A :Type A :Type A :稳稳定型定型, ,骨折骨折轻轻度移位度移位
7、 A1 :A1 :骨盆骨盆边缘边缘骨折骨折, ,不累及骨盆不累及骨盆环环 A2 :A2 :骨盆骨盆环环有骨折或有有骨折或有轻轻度移位度移位, ,但不影响骨盆但不影响骨盆环环的的稳稳定性定性 A3 :A3 :骶骨和尾骨的横断骨折、不波及骨盆骶骨和尾骨的横断骨折、不波及骨盆环环n nType B :Type B :旋旋转转不不稳稳定但垂直定但垂直稳稳定定 B1 :B1 :骨盆翻骨盆翻书样损伤书样损伤, ,外旋外旋损伤损伤 B2 :B2 :骨盆骨盆侧侧方方挤压损伤挤压损伤或或髋髋骨旋骨旋损伤损伤 B3 :B3 :双双侧侧B B 型型损伤损伤n nType C :Type C :不不稳稳定性骨折定性骨
8、折, ,骨盆在旋骨盆在旋转转和垂直方向均不和垂直方向均不稳稳定定 C1 :C1 :单侧单侧不不稳稳 C2 :C2 :双双侧损伤侧损伤，一，一侧侧B B型，一型，一侧侧C C型型 C3 : C3 : 双双侧侧C C型型精品文档精品文档Young SystemYoung System分型法分型法LC侧方挤压伤l lI:I:前方横形骨折（耻骨支）受前方横形骨折（耻骨支）受压侧压侧骶骨骶骨压缩压缩l lII:II:前方横形骨折（耻骨支）新月形骨折（前方横形骨折（耻骨支）新月形骨折（髂髂骨）骨）l lIII:III:前方横形骨折（耻骨支）前方横形骨折（耻骨支）对侧对侧翻翻书样书样（APCAPC）损伤损伤
9、精品文档精品文档Young SystemYoung System分型法分型法n n前后挤压伤APC I耻骨联合分离精品文档精品文档Young SystemYoung System分型法分型法n nAPC II耻骨联合分离或前部垂直骨折精品文档精品文档Young SystemYoung System分型法分型法n nAPC III耻骨联合分离或前部垂直骨折精品文档精品文档Young SystemYoung System分型法分型法n nVS垂直剪切伤伴移位精品文档精品文档Young SystemYoung System分型法分型法n nCMC型复合损伤精品文档精品文档骨盆骨折的治疗精品文档精品文
10、档骨盆骨折早期处理n n骨盆骨折的治疗分为复苏期的治疗和重建期的治疗骨盆骨折的治疗分为复苏期的治疗和重建期的治疗n n如果确定存大因骨盆不如果确定存大因骨盆不稳稳定所致的血流定所致的血流动动力学不力学不稳稳定，定，应应尽快尽快实实施施紧紧急固定急固定n n收收缩压缩压（SBPSBP）小于）小于90mmhg90mmhg的患者，其死的患者，其死记记率率较较之之SBPSBP正常的患者高出正常的患者高出1010倍倍n n确定是否合并有确定是否合并有颅脑颅脑及胸腹腔及胸腹腔脏脏器器损伤损伤n n据据统计统计，约约65%65%的死亡与失血有关的死亡与失血有关n n髂髂内内动动脉及其分支以及其骶脉及其分支以
11、及其骶髂髂关关节节前方的前方的髂髂内内动动脉的伴随脉的伴随静脉的静脉的损伤损伤是骨盆骨折血管是骨盆骨折血管损伤损伤的和血流的和血流动动力学不力学不稳稳定的定的主要因素主要因素精品文档精品文档骨盆骨折和相关损伤n n骨盆环本身并不具有稳定性，其稳定性主要依骨盆环本身并不具有稳定性，其稳定性主要依赖于其支持韧带赖于其支持韧带n n骨折和骨折和韧带韧带的的损伤损伤是骨盆是骨盆创伤创伤的主要形式的主要形式n n骨盆骨盆创伤创伤主要主要见见于行人、机于行人、机动车驾驶员动车驾驶员、摩托、摩托车驾驶员车驾驶员n n骨盆骨折通常常合并有腹膜内和腹膜后的内骨盆骨折通常常合并有腹膜内和腹膜后的内脏脏和血管和血管
12、损伤损伤。精品文档精品文档骨盆骨折和相关损伤n n骨盆骨折可能导致旋转不稳定或垂直不稳定骨盆骨折可能导致旋转不稳定或垂直不稳定n n骨盆骨折的大部份出血来自静脉骨盆骨折的大部份出血来自静脉丛丛和骨折断端的和骨折断端的出血出血n n与此相关的血与此相关的血夺过夺过低可能来自骨盆骨折本身，但低可能来自骨盆骨折本身，但也可能与骨盆骨折无关也可能与骨盆骨折无关n n应该积应该积极探极探寻寻骨折本身及其相关的骨折本身及其相关的损伤损伤精品文档精品文档骨盆骨折早期急救处理n n早期使用抗休克裤（早期使用抗休克裤（MASTMAST）和抗休克衣（）和抗休克衣（PSAGPSAG）n n对对于合并血流于合并血流动
13、动力学不力学不稳稳的不的不稳稳定性骨盆骨折患定性骨盆骨折患者者伤伤后早期在不影响后后早期在不影响后继继治治疗疗的前提下使用骨盆的前提下使用骨盆外固定器或骨盆外固定器或骨盆钳进钳进行行临时临时固定已得到公固定已得到公认认n n若骨盆外固定后仍不能控制出血，若骨盆外固定后仍不能控制出血，则应则应行血管造行血管造影及栓塞治影及栓塞治疗疗n nPohlemannPohlemann则则建建议对议对骨盆外固定后仍有出血的病骨盆外固定后仍有出血的病人行腹膜后探人行腹膜后探查查并并压压迫止血迫止血精品文档精品文档血管造影术n n血管造影术即可用于稳定性骨盆骨折又可用于不血管造影术即可用于稳定性骨盆骨折又可用于
14、不稳定性骨盆骨折稳定性骨盆骨折n nAPC-IIAPC-II、IIIIII，LC- IILC- II、III III 和和VC VC 患者存在血流患者存在血流动动力学不力学不稳稳定定n n血容量持血容量持续续减少，且排除其它可能引起出血的减少，且排除其它可能引起出血的损损伤伤n n早期早期2424小小时输时输血血6u6u，18%18%要求行要求行动动脉造影血脉造影血管栓塞管栓塞精品文档精品文档切开复位内固定或经皮固定n n切开复位内固定（切开复位内固定（ORIFORIF）：）：n n对对于于稳稳固的固定骨盆固的固定骨盆环环是有用的，但急性期是有用的，但急性期应应慎慎用，因用，因为为其可能其可能
15、进进入腹膜外腔破坏了腹膜外腔的入腹膜外腔破坏了腹膜外腔的空空间间，使内腹膜外血，使内腹膜外血肿压肿压力减小而引起力减小而引起难难以止住以止住的大出血的大出血n n闭闭事复位和事复位和经经皮固定：皮固定：n n主要用于后主要用于后环环（如骶（如骶髂髂关关节节）损伤损伤，且，且经经常常联联合合前前环环固定，不足之固定，不足之处处是其需要特殊的器具是其需要特殊的器具精品文档精品文档确定性治疗精品文档精品文档Tile提出内固定的指征l l垂直不稳定性骨折为绝对的手术适应证l l合并髋臼骨折l l外固定后残存移位l l韧带损伤导致骨盆不稳定,如单纯骶髂后韧 带损伤l l闭合复位失败l l无会阴污染的开放
16、性后部损伤精品文档精品文档Matta认为：骨盆后环结构损伤移位超过1cm 者或耻骨移位并骨盆后侧失稳，患肢短缩1. 5cm 以上者可采取手术。Olson还认为：在翻书样骨折 和侧方挤压所致同侧骨盆骨折的患者，如果出现：(1) (1) 患患侧侧下肢短下肢短缩缩1. 5cm1. 5cm(2) (2) 下肢内旋畸形下肢内旋畸形导导致外旋障碍致外旋障碍3030(3) (3) 下肢外旋畸形造成内旋障碍者下肢外旋畸形造成内旋障碍者, ,均均应应行复行复位和手位和手术术内固定内固定精品文档精品文档确定性治疗qq耻骨支骨折很少进行固定qq除非在进行后环的内固定后，仍发现骨折处仍存在明显的间隙。精品文档精品文档
17、确定性治疗n n切开复位内固定术（切开复位内固定术（ORIF）主要用于后环损伤的急性复位但是其创伤并发症高于闭式复位技术精品文档精品文档闭合复位经皮固定qq经皮螺钉固定：风险高qq主要用于后环破裂，且软组织损伤较重的患者精品文档精品文档髂骨翼骨折n n移位较小的稳定性骨折无需手术n n切开复位内固定术：髂骨骨折伴明显移位时侧方腹股沟入路精品文档精品文档骶髂关节错位n n骶髂关节错位是闭合复位的最佳适应征，要求尽早进行qq对于TileB骨折：适用于：前适用于：前环环和和SISI关关节节前方的明前方的明显显移位，但骶移位，但骶髂髂关关节节后方保持后方保持稳稳定；旋定；旋转转不不稳稳定定一般同一般同
18、时时伴有耻骨伴有耻骨联联合切开复位内因定合切开复位内因定精品文档精品文档骶髂关节错位n n对于对于TileCTileC型骨折：型骨折：n n多多选择选择前路前路钢钢板螺板螺钉钉内固定，其不足之内固定，其不足之处处是不是不能能处处理骶骨翼骨折；理骶骨翼骨折；n n后路途径：骶后路途径：骶髂髂拉力螺拉力螺钉钉或或经经骶骨棒或骶骨棒或钢钢板内固板内固定定n n如果同如果同时时合并前合并前环环分离，分离，应选择应选择前路固定前路固定精品文档精品文档骶髂关节错位n n目前常用的固定骶髂关节的方法有：骶髂拉力螺钉骶骨后方钢板固定骶骨棒固定精品文档精品文档骶髂关节错位n n骶骨后方钢板固定精品文档精品文档骶
19、髂关节错位n n骶髂拉力螺钉骶髂拉力螺钉n n骶骶髂髂拉力螺拉力螺钉钉至骶至骶髂髂关关节节神神经经孔的平均距离是孔的平均距离是3mm3mmn n最佳螺最佳螺最佳螺最佳螺钉钉钉钉放置位置：放置位置：放置位置：放置位置：n n从出口位的前方和入口位的后方尽可能的靠近骶骨从出口位的前方和入口位的后方尽可能的靠近骶骨狭窄狭窄疗疗份的中心份的中心精品文档精品文档结果及预后qq骨盆骨折的预后更多的依赖于其伴随损伤而不是骨盆骨折的预后更多的依赖于其伴随损伤而不是其骨折本身其骨折本身qq预预后后结结果与最初果与最初损伤损伤情况相关性更大，最初情况相关性更大，最初损伤损伤越大，其越大，其预预后越差后越差qq相关
20、的神相关的神经经、泌尿系、泌尿系统统的、和下肢的、和下肢损伤损伤是是术术后畸后畸形、疼痛和功能形、疼痛和功能丧丧失的最常失的最常见见原因。原因。精品文档精品文档结果及预后vvL5L5神神经经根是最有可能恢复正常功能的根是最有可能恢复正常功能的vv40%40%的不的不稳稳定性骨盆骨折会定性骨盆骨折会导导致性功能的致性功能的变变化：化：大大约约11%11%的男性骨盆骨折患者会有不同程度的性的男性骨盆骨折患者会有不同程度的性功能障碍功能障碍vv而在尿道撕裂的患者，而在尿道撕裂的患者，60%60%会出会出现现尿道的尿道的缩缩窄，窄，36%36%的患者会出的患者会出现现性功能障碍性功能障碍vv而合并下肢骨折的病人会出而合并下肢骨折的病人会出现现相相应应部位的功能障部位的功能障碍碍vv骨盆骨折，尤其是不骨盆骨折，尤其是不稳稳定性骨盆骨折，其定性骨盆骨折，其术术后后后后遗遗症的症的发发生率往往生率往往较较高。高。精品文档精品文档骨盆骨折术后常见并发症vv术后感染vv血栓栓塞vv畸形愈合vv骨不连精品文档精品文档
