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1、深静脉置管术深静脉置管术1中心静脉穿刺全概述概述概概念念经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。2中心静脉穿刺全历历史史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV3中心静脉穿刺全适适应证治治疗疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液
2、治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术4中心静脉穿刺全 监测监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断5中心静脉穿刺全急救急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药6中心静脉穿刺全 禁忌禁忌证证* 广泛上腔静脉系统血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能障碍* 不合作，燥动不安病人7中心静脉穿刺全* * 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术* * 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术* * 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 8中心静脉穿刺全 颈内静脉穿刺置
3、管术颈内静脉穿刺置管术9中心静脉穿刺全解剖特征解剖特征*颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸在胸锁锁关关节处节处与与SCV汇汇合成无名静脉合成无名静脉10中心静脉穿刺全11中心静脉穿刺全12中心静脉穿刺全13中心静脉穿刺全14中心静脉穿刺全15中心静脉穿刺全选择选择RIJV穿刺穿刺优优于于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管16中心静脉穿刺全穿穿刺刺法法17中心静脉穿刺全1
4、=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）18中心静脉穿刺全前路法前路法定位：定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。进进针针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,
5、SCM中段后面进入IJV19中心静脉穿刺全中路法：中路法：定位：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘23横指b.颈总动脉前外侧进进针针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。20中心静脉穿刺全锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。21中心静脉穿刺全22中心静脉穿刺全后路法：后路法：*定位：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进针点（锁骨上缘23横指）*进针进针：针干呈水平位，在SCM的深部
6、，指向胸骨柄上窝。23中心静脉穿刺全24中心静脉穿刺全 操作方法操作方法 物品准物品准备备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理盐水、局麻药 b.深静脉套管25中心静脉穿刺全体位体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015C.穿刺侧大腿外展、外旋3045消毒、消毒、铺铺巾巾*局麻定位a.1procaineor1%lidocaine34mlb.试穿，探明位置、方位和深度26中心静脉穿刺全* 穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管
7、有度 e.置导管27中心静脉穿刺全* 固定固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行28中心静脉穿刺全注意事注意事项项*进针进针深度深度a.一般1.53cm，肥胖者24cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁29中心静脉穿刺全*掌握多种掌握多种进进路路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志*置管置管长长度度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅30中心静脉穿刺全* 避免空气避免空气进进入入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾31中心静脉穿
8、刺全并并发发症症1.误误穿穿动动脉：脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%*原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清32中心静脉穿刺全*处处理：理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎33中心静脉穿刺全2 2气胸：气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%*原因：原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连34中心静脉穿刺全* 表表现现： a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。
9、* 处处理：理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗35中心静脉穿刺全3气栓：气栓：少见，但可致命*原因：原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）36中心静脉穿刺全* 表表现现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧* 诊诊断：断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断37中心静脉穿刺全* 处处理：理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊
10、行体外循环38中心静脉穿刺全4心包填塞心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36* 原因：原因： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变39中心静脉穿刺全*表表现现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远*急救：急救：a.立即中止经深静脉导管注输b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压40中心静脉穿刺全*预预防：防：a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止导管
11、移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。41中心静脉穿刺全5 5感染：感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。42中心静脉穿刺全* 原因：原因： a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液43中心静脉穿刺全* 表表现现： a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高
12、，血培养确诊* 处处理：理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗44中心静脉穿刺全6 6神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经*表表现现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处处理：理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管淋巴管损伤损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸45中心静脉穿刺全概述概述概概念念经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。46中心静脉穿刺全历历史史1733年Stephe
13、nHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV47中心静脉穿刺全适适应证治治疗疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术48中心静脉穿刺全 监测监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断49中心静脉穿刺全急救急
14、救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药50中心静脉穿刺全 禁忌禁忌证证* 广泛上腔静脉系统血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能障碍* 不合作，燥动不安病人51中心静脉穿刺全* * 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术* * 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术* * 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 52中心静脉穿刺全* 预预防防： a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装 置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长，24W 154day c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换 敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力53中心静脉穿刺全
15、锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术54中心静脉穿刺全1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。55中心静脉穿刺全锁骨下静脉的解剖骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。56中心静脉穿刺全57中心静脉穿刺全锁骨
16、下静脉穿刺方法锁骨下径路锁骨上径路58中心静脉穿刺全穿刺方法穿刺方法一、一、锁骨下径路骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 皮肤消毒：皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可59中心静脉穿刺全60中心静脉穿刺全 穿刺：穿刺：*先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻*右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。*针干与平面呈2530，进针35cm。*要求：要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘原因：胸膜
17、壁层可超过第一肋2.5cm61中心静脉穿刺全二、二、锁骨上径路骨上径路体位：体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm 消毒消毒铺巾巾62中心静脉穿刺全63中心静脉穿刺全64中心静脉穿刺全穿刺穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45角在冠状面针干呈水平或略前偏15朝向胸锁关节进针1.52.0cm65中心静脉穿刺全股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术66中心静脉穿刺全解剖特点解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定
18、位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。67中心静脉穿刺全68中心静脉穿刺全69中心静脉穿刺全70中心静脉穿刺全71中心静脉穿刺全72中心静脉穿刺全73中心静脉穿刺全74中心静脉穿刺全75中心静脉穿刺全76中心静脉穿刺全77中心静脉穿刺全78中心静脉穿刺全79中心静脉穿刺全80中心静脉穿刺全表6PAWP与LVEDP差异的各种情况PAWPLVEDPPAWPLVEDP1.正压通气1.主动脉瓣返流2.PEEP2.左心室顺应性降低3.胸内压3.肺动脉分支减少4.PAC不在肺III区（全肺切除术、肺栓塞）5.慢性阻塞性肺疾患6.心动过速7.肺血管阻力8.二尖瓣阻塞（狭窄）9.肺
19、静脉受压（肿瘤）10.二尖瓣返流11.心内左向右分流81中心静脉穿刺全PCWPLVEDP.Positive-pressureventilation.PEEP.Increasedintrathoracicpressure.Non-WestLungZoneIIIPACplacement.Chronicobstructivepulmonarydisease.Increasedpulmonaryvascularresistance.Leftatrialmyxoma.Mitralvalvedisease(stenosis,regurgitation)82中心静脉穿刺全PCWP25mmHg83中心静脉穿刺
20、全84中心静脉穿刺全85中心静脉穿刺全并发症（并发症（1 1）中心静脉穿刺引起的并发症.误入动脉.血肿.神经损害.气胸.气栓86中心静脉穿刺全并发症（并发症（2 2）插管过程中引起的并发症.一般心律失常.严重心律失常（室速、室颤）.右束支传导阻滞.完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）87中心静脉穿刺全并发症（并发症（3 3）导管留置过程中.肺动脉破裂、肺出血.气囊破裂.感染.血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等.肺梗死88中心静脉穿刺全并发症（并发症（4 4）.导管扭曲、打结、折断.心脏机械性损伤89中心静脉穿刺全Table7PRACTICEGUIDELINES
21、FORPULMONARYCATHETERUSE(ASATASKFORCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION)Opinions.PAcathetermonitoringcanreducetheincidenceofperioperativecomplications,primarilybyprovidingimmediateaccesstocriticalhemodynamicdata.HavingimmediateaccesstoPAcatheterdataallowsimportantpreemptivemeasuresforthatsubsetofpatien
22、tswhoencounterhemodynamicdisturbancesthatrequireimmediateandprecisedecisionsaboutfluidmanagementanddrugtreatment.ExperienceandunderstandingarethemajordeterminantsofPAcathetereffectiveness.PAcatheterizationisinappropriateasaroutinepracticeinsurgicalpatientsandshouldbelimitedtocasesinwhichtheanticipat
23、edbenefitsofcatheterizationoutweightthepotentialrisks.90中心静脉穿刺全Table8PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARYTable8PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARYCATHETERUSE(ASATASKFORCEONCATHETERUSE(ASATASKFORCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION)PULMONARYARTERYCATHETERIZATION)Recommendations.perioperativePAcatheterizationshoul
24、dbeconsideredinsurgicalsettingsassociatedwithanincreassedriskbecauseofcomplicationsfromhemodynamicchanges.PAcatheterizationisnotrecommendedwhenthepatient,procedure,andpracticesettingeachposealowriskforhemodynamicchanges.DuetotheriskofcomplicationfromPAcatheterization,theprocedureshouldnotbeperformedbyclinicianswholackcompetenceinsafeinsertionorinaccurateinterpretationofresult.91中心静脉穿刺全海湾的故事海湾的故事（SwanSwan）The beach at Santa MonicaThe beach at Santa Monica92中心静脉穿刺全93中心静脉穿刺全此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！94中心静脉穿刺全
