《CPR指南从到研究进展实用实用教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CPR指南从到研究进展实用实用教案（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心脏性猝死与心脏骤停有时(yush)被混淆为同义词。严格的说，这是不对的，尤其关于存活或生还，应将两者区分。因为从字面上的确切含意，死亡是所有生物学功能不可逆转的停止，而心脏骤停通过紧急的治疗干预有逆转的可能。心脏性猝死临床表现可分为4个组成部分：前驱症状；终末事件的发生；心脏骤停；生物学的死亡。第1页/共56页第一页，共57页。心脏(xnzng)骤停VF VTPEA Asystole 直线(zhxin) 第2页/共56页第二页，共57页。CA本质(bnzh)心排出量(CO)类型 CO直线 VF VTPEA 无 有 有有些研究认为PEA有室壁运动和能测到血压第3页/共56页第三页，共57页。与
2、CO有关(yugun)的情况心衰：收缩或舒张型心排血量下降(xijing) 高动力心衰CO高但满足不了组织需求 心源性休克：心排量下降(xijing)使动脉血压下降(xijing)心脏骤停(VF, VT)：心排血量下降(xijing)最严重程度第4页/共56页第四页，共57页。复苏(fs)生物体或离体的器官、组织或细胞等在生理机能极度减缓后又恢复正常的生命(shngmng)活动。现代汉语词典第5页/共56页第五页，共57页。自主循环(xnhun)恢复（resumptionofspontaneouscirculation,ROSC）心脏骤停后综合征（post-cardiacarrestsyndr
3、ome）第6页/共56页第六页，共57页。心肺(xnfi)复苏（CPR）或心脑复苏(CBR)心肺复苏(fs)：A、B、C适用于呼吸停止或衰竭所致心脏骤停，强调通气的重要性。心脑复苏(fs)：C、A、B适用于心脏疾病导致心脏骤停者，强调按压，单次电击后再按压，早期应用肾上腺素，取消及早插管和正压通气。第7页/共56页第七页，共57页。心肺复苏(fs)或心脑复苏(fs)阶段1.ROSC：即刻-20min。短暂脉搏(mib)恢复，持续大于20min，建立自主循环，心跳、血压、呼吸生命指标重建。基本生命支持2.早期：20min-6-12h。此时早期干预最有效。高级生命支持。3.中期：12h-72h。此
4、期损伤仍在继续，积极进行持续治疗。器官功能支持第8页/共56页第八页，共57页。4、恢复期：对预后更有预测性5、康复(kngf)期：神经学功能评价：CPC第9页/共56页第九页，共57页。二.CPR目标(mbio)终极目标：出院存活率次级(cj)目标：减少神经系统损伤初级目标：ROSC第10页/共56页第十页，共57页。提高提高CPR成功率的关键成功率的关键初初期期(chq)ROSC期期重建循环重建循环生存链:早期发现(fxin)、早期CPR、早期除颤、早期ALS。心脏按压质量：速度、深度、回弹、减少中断、肾上腺素、胺碘酮应用。第11页/共56页第十一页，共57页。把握(bw)心脏骤停时相电时
5、相循环时相代谢时相及早适当(shdng)的干预第12页/共56页第十二页，共57页。VF导致(dozh)CA的3个时相第一时相：病人(bngrn)发作（collapes）的第一个4分钟内，这个阶段称为电时相阶段，在这个阶段中进行立即的电击除颤是最重要的救治手段。这也说明为什么AED在公众场所如飞机场、飞机、赌场、社区中广泛应用的原因第13页/共56页第十三页，共57页。VF导致(dozh)CA的3个时相第二阶段：从心室纤颤（Ventricularfibrillation，VF）发生后的4-10分钟阶段，此阶段称为循环时相。在此阶段立即试图恢复正常的心电活动不是十分必要的，此期保证心脑灌注是复苏
6、成功关键。因为此时的心电活动经常不能刺激起有效的心肌机械收缩。而在此阶段，立即恢复脑和心脏的供氧是首要的，应首先进行有效的心脏按压和恢复通气（心肺复苏，CPR），而后根据心电情况进行除颤，将可能提高复苏的成功比例。在恢复心电活动前即开始有效的CPR，将有助于清理机体内有毒代谢(dixi)产物，并有限地恢复向缺血的重要组织器官供氧。但如果用AED则存活率极低，其主要原因是在血流动力学停止时AED在放电前后均要分析心律浪费很多时间第14页/共56页第十四页，共57页。VF导致(dozh)CA的3个时相第三阶段：从VF开始后的10分钟，称之为代谢时相阶段。在此阶段，由于组织较长时间的缺血缺氧(quy
7、n)，将产生大量的肿瘤坏死因子、内毒素、细胞因子等物质，形成体内一种毒血症状态（StateofSepsis），进而将明显抑制心肌的收缩。在此期复苏很少有成功者，最重要和有前景者是亚低温治疗第15页/共56页第十五页，共57页。心脏骤停后综合征的治疗(zhlio)远期CO全身缺血导致组织器官(qgun)损伤再灌注期间，再灌注发生损伤脑损伤心肌功能障碍全身缺血再灌注反应第16页/共56页第十六页，共57页。早期(zoq)血流动力学的优化CVP8-12mmHgMAP65-90mmHgSVO270%HCT30%或Hb8g/dl乳酸(rsun)2mmol/L尿量0.5ml/KghDO2600ml/min
8、/m2第17页/共56页第十七页，共57页。循环(xnhun)支持CVP8-12mmHg血管(xugun)活性药IABPECMOACS、PE溶栓、PCI第18页/共56页第十八页，共57页。亚低温(dwn)治疗维持温度(wnd)33oC或32-34oC，持续12-24h4oC盐水灌注Alsius血管内温度(wnd)管理系统冰袋包裹法降温毯第19页/共56页第十九页，共57页。低温治疗尽早开始低温治疗能改善心脏(xnzng)停搏患者预后早在1959年,本森(Benson)等就已对复苏后患者采用低温治疗并取得良好效果。2002年,施特尔茨(Sterz)和伯纳德(Bernard)在新英格兰医学杂志上
9、发表研究结果,表明复苏后低温治疗能明显改善心脏(xnzng)停搏患者的神经功能预后。AHA明确将亚低温治疗写进了2005年CPR指南。近年来,低温治疗再次成为CPR领域的新热点。第20页/共56页第二十页，共57页。其他(qt)镇静及神经(shnjng)肌肉阻滞应用癫痫控制预防血糖控制神经(shnjng)保护剂应用肾上腺功能障碍防治肾衰及感染控制植入性心脏电复律器第21页/共56页第二十一页，共57页。三、ROSC：BLS的进展(jnzhn)SOSKANTO研究组：2002-9-12003-12-31 58家医疗单位参加院外心脏(xnzng)骤停9592例。剔除无效病例，有效研究病例4068第
10、22页/共56页第二十二页，共57页。4068例施救(shji)与不施救(shji)结果复苏方式存活率%电击(dinj)心律%2917例（）2.21151例712按压伴通气3.111.25439仅按压6.219.4Lancet2007;369:920-6第23页/共56页第二十三页，共57页。改进(gijn)CPR方案提高院外心脏骤停存活率改进要点减少按压中断时间增加按压通气(tngq)比值延迟插管或不插管电击前做胸外按压方法：复苏改进前36个月和改进后12个月对心脏骤停患者进行回顾性分析研究第24页/共56页第二十四页，共57页。改进前改进前改进后改进后存活率存活率7.5%（82/1097）
11、13.9%（47/339）ROSC37.8%（54/143）59.6%（34/57）未校正未校正存活率存活率22.4%（32/143）43.9%（25/57）在25例生存者中88%出院(ch yun)时有良好的CPC。 Alexg Garza. Circulation. 2009,119(19)第25页/共56页第二十五页，共57页。2005CPR 指南制定过程中最有争议(zhngy)的问题第26页/共56页第二十六页，共57页。VF时，按压(ny)与电击何者优先标准的做法是VF一律首先电击提出挑战(tiozhn)的理由是：病人倒地到急救人员到现场时间45分钟或更长，在此期间进行CPR可能改善
12、预后。第27页/共56页第二十七页，共57页。推荐(tujin)：如心搏(xnb)停止45分钟，在电击前先做3分钟CPR。通气对VF几分钟内不重要。通气对窒息性心跳停止很重要（儿童溺水系非心原性）。第28页/共56页第二十八页，共57页。共识(nsh)允许(ynx)救助者将先做CPR只作为一个选项，特别是当心搏停止发生在院外、EMS反应时间45分钟时，因此最终决定：当EMS反应时间的确超过45分钟，可考虑对院外的VF或无脉VT在电击前先做1.5至3分钟CPR。第29页/共56页第二十九页，共57页。按压(ny)通气比尚无有以人为(rnwi)对象的数据可以定出适用于任何年龄患者的最适按压通气比。
13、动物实验表明：频繁的中断或延长中断按压时间有害。第30页/共56页第三十页，共57页。实践证明非专业人员做2次吹气需要1416秒，在此期间停止胸部按压动物模型：大于15:2的按压通气比可以获得(hud)良好的效果一项院外心脏停止研究中从呼叫到达现场间隔时间4分钟以内，仅用按压即可获得(hud)好的结果第31页/共56页第三十一页，共57页。最明显的挑战是如何将对增加(zngji)胸部按压的需要转变成一种既简单、又适用于窒息性或VF的方案推荐。共识为：同意连续胸部按压适用于VF的头几分钟。但通气对窒息性心搏停止及各种类型心搏停止时间延长者更为重要。第32页/共56页第三十二页，共57页。大家一致
14、认为针对不同类型心搏停止施行不同步骤的CPR时很困难。为了简化操作和教学，一致同意将按压通气比定为30:2。适用于从小儿（新生儿除外）到成人的单人CPR。双人救助儿童(rtng)行CPR时，则推荐15:2的按压通气比。第33页/共56页第三十三页，共57页。三一次电击(dinj)与三次电击(dinj)2000年指南对VFVT推荐连续3次电击，期间不做胸部按压。2005年会议提出异议。理由是用双相波除颤器除颤效果好（在除颤后5秒VF可停止），而3次电击延长时间，中断(zhngdun)胸部按压，似无必要。第34页/共56页第三十四页，共57页。截至目前为止，仍未有在人和动物模型中，将3次电击与1次
15、电击对比的研究。但一致认为应将中断胸部按压时间(shjin)降至最少。因此推荐在一次电击后应立即CPR。第35页/共56页第三十五页，共57页。在每次电击后即刻(jk)恢复胸部按压是一种新方案，并无证据可依。推荐的理由是考虑到在复苏过程中中断胸部按压过频繁。即使在除颤时中断胸部按压时间较短，也会使ROSC急剧下降。第36页/共56页第三十六页，共57页。除颤能量(nngling)关于使用的能量，一致意见为：*使用双相截指数波形(bxn)时，以150200J为宜；*使用直线双相波形(bxn)时，以120J的能量为宜。第37页/共56页第三十七页，共57页。在院外心搏停止的研究中，第一次360J效
16、果并不比200J好。且反复用较高能量除颤易于发生房室阻滞。但未有证据(zhngj)远期有害。在使用单相波除颤器时，初始和再次的能量均为360J。第38页/共56页第三十八页，共57页。血管(xugun)加压剂以没有安慰剂对照的研究中认为在人类心搏停止时，任何阶段常规应用血管加压药物均未提高出院生存率。动物实验(shyn)表明加压素优于肾上腺素。但5个大型随机实验(shyn)研究表明：加压素和肾上腺素在ROSC24小时内死亡数或出院前死亡数等方面均无显著统计学意义。第39页/共56页第三十九页，共57页。复苏(fs)后处理复苏后阶段的合适治疗尚没有经过很好的研究。2项研究认为：亚低温(dwn)可
17、改善院外心脏停搏存活者神经系统的后果。但对院内心搏停止后的作用尚无定论。希望更进一步研究。第40页/共56页第四十页，共57页。2010CPR指南讨论的主要(zhyo)内容第41页/共56页第四十一页，共57页。会议(huy)探讨内容从无脉性心脏骤停的流程图中应删除药物吗；“实时反馈”和汇报改善CPR生存率或CPR质量吗；在除颤前做CPR或立即除颤；在什么情况(qngkung)下只推荐徒手做CPR；在CPR时给氧的利弊；心脏骤停时除颤的策略：固定或渐升型；心脏骤停中心有更好地结果吗；胸部按压最适宜的深度多少；第42页/共56页第四十二页，共57页。肾上腺素肾上腺素在标准剂量和大剂量时都能提高R
18、OSC，而只有ROSC才能(cinng)拯救生命。因此在2010年指南中对拒绝改变使用相关血管加压素无强有力的证据。但需要指出的是现在推荐每35分钟1mg肾上腺素静脉注射，对心脏节律不检测是错误的第43页/共56页第四十三页，共57页。虽然在动物实验中肾上腺素能提高短期存活率，但多数研究指出使用肾上腺素并未提高出院存活率有人指出复苏时使用肾上腺素增加了复苏后心肌功能不全，并降低了脑的微循环，可能影响其出院存活率，因而复苏时是否摒弃(bnq)应用肾上腺素仍存在争议。第44页/共56页第四十四页，共57页。按压深度(shnd)的变动对于成人CA按压深度欧洲复苏协会（ERC）/AHA推荐4-5cm/
19、1.5-2英寸，增加按压深度5cm与增加除颤成功率是相一致的CT研究表明按压深度5cm/2英寸几乎等于胸廓前后径的20%，在儿童(rtng)按压深度4cm/1.5英寸（胸腔前后径1/3）第45页/共56页第四十五页，共57页。对不分大人小孩推荐(tujin)一个按压深度对小儿是有害的，对成人是不适宜的。因此在成人应推荐(tujin)按压深度为5cm/2英寸，在小儿为4cm/1.5英寸。第46页/共56页第四十六页，共57页。连续(linx)除颤与固定除颤2005指南推荐150-200J除颤。2010指南推荐低能双向波除颤，先低能量120J，再150J,170J,最后为最高能量。关于双向波与单向
20、波的选择，双向波较单向波能改善短期预后(yhu)，但未改善存活率，多向波与双向波至今未有对照研究。关于一次与三次除颤比较，单次除颤较多次除颤有益，推荐低能量除颤。第47页/共56页第四十七页，共57页。按压(ny)时胸壁回弹在分析CPR不成功时，除胸外按压深度不到4cm外，还有一个重要因素是不能完全使胸壁回弹，这种现象很普通。在实施CPR时，施救者仍将手放在胸壁上，没有特别评介此种情况的ROSC期间的存活率、住院(zhyun)存活率、出院存活率与伴有否胸壁完全回弹有关。第48页/共56页第四十八页，共57页。两个临床实验报告由于使用了阻抗临界装置和完全胸壁回弹技术增加了ROSC、存活入住急诊科
21、和ICU。存活入住医院仅用胸壁回弹这一项指标评价欠公平，在CPR时干预因素很多，涉及到按压频率、深度、手在胸壁的时间、通气(tngq)频率和持续时间，这些都是同时进行的。第49页/共56页第四十九页，共57页。Q-CPR效果(xiogu)AbellaB等研究表明，Q-CPR使院内心脏骤停CPR质量的多种参数得到改善EdelsonD等证明增加胸部按压深度可使除颤成功率成倍增加，使更多患者存活(cnhu)出院第50页/共56页第五十页，共57页。Q-CPR系统是第一个能与除颤仪无缝连接,是帮助专业医护人员提供高质量CPR的一个测量和反馈系统,包括根据通气量测定胸部(xinb)阻抗,在胸外按压时测量
22、的起伏速度按压通气的算法,以及视频和声频反馈。这样在实施CPR时可以对按压深度、按压胸壁回弹是否充分,通气量、通气频率、通气时间进行实时监测,并根据反馈数据对CPR实施者进行指导,从而达到提高CPR质量的目的。第51页/共56页第五十一页，共57页。关于按压(ny)的频率虽然施救人员常用推荐的按压频率，但按压中断常常发生，结果( jigu)导致实际按压次数减少实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复神经完好的决定因素由于增加胸部按压频率可提高生存率，因此推荐胸部按压100次/分，120次/分，要极少中断，但至少不能低于70次/分。第52页/共56页第五十二页，共57页。除颤前做CPR两个随机对照试
23、验研究证实院外室颤、无脉室速由院前急救人员在除颤前做CPR1.53min并未改善出院存活率院前急救人员反应在5min内或超过5min，一系列研究均未证明(zhngmng)目击者或非目击者在除颤前做CPR未提高出院存活率，随机对照实验和临床研究均是相似的结果因此对室颤患者延迟除颤为进行CPR未有足够证据推荐第53页/共56页第五十三页，共57页。亚低温(dwn)治疗对院外室颤自主循环恢复后无意识的心脏骤停患者，将温度诱导降至3234至少24小时，可能有益处。尽管开始适当时间未确定，但应尽早开始，迅速滴注冷液体(yt)30ml/kg/h是简单有效的第54页/共56页第五十四页，共57页。第55页/共56页第五十五页，共57页。感谢您的欣赏(xnshng)！第56页/共56页第五十六页，共57页。内容(nirng)总结心脏性猝死与心脏骤停有时被混淆为同义词。心源性休克(xik)：心排量下降使动脉血压下降。4068例施救与不施救结果。延迟插管或不插管。提出挑战的理由是：病人倒地到急救人员到现场时间45分钟或更长，在此期间进行CPR可能改善预后。如心搏停止45分钟，在电击前先做3分钟CPR。但通气对窒息性心搏停止及各种类型心搏停止时间延长者更为重要。肾上腺素在标准剂量和大剂量时都能提高ROSC，而只有ROSC才能拯救生命。感谢您的欣赏第五十七页，共57页。
