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1、静脉输液程序化兰州大学第一医院兰州大学第一医院兰州大学第一医院兰州大学第一医院 芦国芳芦国芳芦国芳芦国芳住院病人住院病人90门诊病人门诊病人50 几乎横跨所有的临床科室，在我国几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士的护士用于输液时间用于输液时间75%静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗输液时间输液时间已占到住院已占到住院治疗时间的治疗时间的70静脉输液治疗静脉输液治疗临床护士每天要进行临床护士每天要进行大量的静脉输液工作大量的静脉输液工作静脉输液治疗静脉输液治疗鱼骨图原理鱼骨图原理u鱼骨图（石川图）：是一种发现问题鱼骨图（石川图）：是一种发现问题“根
2、本原因根本原因”的方的方法，又称之为法，又称之为“因果图因果图”。u鱼骨图：指一个问题的结果鱼骨图：指一个问题的结果( (特性特性) )受到一些原因受到一些原因( (要因要因) )的影响时的影响时, , 将这些原因将这些原因( (要因要因) )加以整理加以整理, ,成为有相互关成为有相互关系而且有条理的图形系而且有条理的图形, ,这个图形称为特性要因图。这个图形称为特性要因图。u类型类型p整理问题型鱼骨图整理问题型鱼骨图各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系p原因型鱼骨图原因型鱼骨图鱼头在右，特性值通常以鱼头在右，特性值通常以“为什么为
3、什么”来写来写p对策型鱼骨图对策型鱼骨图鱼头在左，特性值通常以鱼头在左，特性值通常以“如何提高如何提高/ /改善改善”来写来写鱼骨图原理鱼骨图原理u方法方法p4M1E4M1E法找出大原因法找出大原因: :Man,Machine,Material,Method,EnvironmentMan,Machine,Material,Method,Environment人、方法、环境、材料、还有设备啦人、方法、环境、材料、还有设备啦p5W1H5W1H之思维模式找出中小原因之思维模式找出中小原因: :( (What,Where,When,Who,Why,HowWhat,Where,When,Who,Why,
4、How) )p创造性思考法创造性思考法: :希望点例举法、缺点列举法、特性列希望点例举法、缺点列举法、特性列案法。案法。p“Brain Storming”“Brain Storming”严禁批评、自由奔放。严禁批评、自由奔放。鱼骨图原理1治治 疗疗 方方 案案 评评 估估目的目的目的目的药物药物药物药物特性特性特性特性速度速度速度速度疗程疗程疗程疗程静脉输液的目的u纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。u补充血容量、维持血压及微循环的灌注量补充血容量、维持血压及微循环的灌注量u静脉给药达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾静脉给药达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾病病u营
5、养治疗。营养治疗。u注入造影剂，用于诊断性检查注入造影剂，用于诊断性检查药物的特性药物的特性u药物的半衰期药物的半衰期 一般用一般用t1/2t1/2表示）表示）u血药浓度血药浓度uPHPHu渗透压渗透压输液的输液的“6”6”度度u输液的酸碱度输液的酸碱度(PH(PH值值) ) u滴注速度滴注速度u输液温度输液温度u稀释浓度稀释浓度u输液的浓度梯度输液的浓度梯度( (渗透压渗透压) )u光度光度( (是否要避光是否要避光) )输液的酸碱度输液的酸碱度(PH(PH值值) )uPH值的定义ppHpH即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义 上溶液酸碱程度的衡量
6、标准。上溶液酸碱程度的衡量标准。p数学上定义数学上定义pHpH为氢离子浓度的常用对数负值，即：为氢离子浓度的常用对数负值，即：pH=-pH=-lgHlgH+.+.液体的属性液体的属性 pH值值正常血液正常血液酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒6.807.807.457.35死亡死亡死亡死亡- pH是药物配伍禁忌的一个是药物配伍禁忌的一个主要诱因主要诱因- 药物沉淀物的生成药物沉淀物的生成 pH值机密 仅供内部发行pH值部分药物PH值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸碱碱生理生理pHpH血液血液PHPH环丙沙星环丙沙星多巴胺多巴胺强力霉素强力霉素庆大霉素庆大霉素万
7、古霉素万古霉素吗啡吗啡 氨苄青霉素氨苄青霉素 环吡嘧啶环吡嘧啶 大仑丁大仑丁 5-Fu钾盐钾盐 溶溶 液液 顺铂顺铂 阿阿 霉霉 素素u血液血液pHpH值为值为7.35-7.457.35-7.45upHpH7.07.0为酸性，为酸性，4.19.09.0为强碱性为强碱性u超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. .ppH4.1pH 8.0pH 8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性使内膜粗糙后，血栓形成可能性pHpH值值输液器：每分钟滴数输液器：每分钟滴数=溶液总量溶液总量点滴系数点滴系数/要求输要求输 液时间液时间60。输液泵：输液泵：决定输液速度的因素决定输液速度
8、的因素u病人方面的因素病人方面的因素p年龄年龄p疾病疾病p体表面积体表面积p病人的耐受能力病人的耐受能力u输注液体的影响输注液体的影响p性质：性质：p浓度：浓度：p效价：效价：指导输液速度的参考指标指导输液速度的参考指标u中心静脉压（）中心静脉压（）u动脉血压（动脉血压（）u尿量尿量u心率心率输液温度输液温度输液最理想的药液温度为输液最理想的药液温度为34输液的浓度梯度输液的浓度梯度( (渗透压渗透压) )u概念概念p液体由低浓度向高浓度渗透形成的压力就是渗透液体由低浓度向高浓度渗透形成的压力就是渗透压，也就是说渗透压是溶液吸水的能力压，也就是说渗透压是溶液吸水的能力。 p医学上常用毫渗透量浓
9、度来比较，简称毫渗量医学上常用毫渗透量浓度来比较，简称毫渗量升升-1-1，用，用mOsmmOsmL-1L-1表示。表示。p溶液中能产生渗透作用的溶质的粒子（分子或离溶液中能产生渗透作用的溶质的粒子（分子或离子）的总物质的量浓度子）的总物质的量浓度渗透压和细胞的体积u渗透压渗透压是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：u正常血浆的渗透压约为正常血浆的渗透压约为280280320320mmolmmol/L/Lp低渗溶液低渗溶液 240 340mOsm/L 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺
10、激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物渗透压渗透压 渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大高度危险高度危险 600mOsm/L600mOsm/L中度危险中度危险 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危险低度危险 400mOsm/L600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时内造成小时内造成化学性静脉炎化学性静脉炎 渗透压渗透压临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压 药物 渗透压u阿霉素 280u5-FU 650u环磷酰胺 352u长春新碱 610u3%氯化钠 103
11、0 uTPN 1400u甘露醇 1098u5%碳酸氢钠 1190u50%葡萄糖 2526药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值 3 3g g羧噻吩青霉素在不同溶液中的渗透压变化羧噻吩青霉素在不同溶液中的渗透压变化3 3g g羧噻吩青霉素羧噻吩青霉素 加入加入 溶溶 液液 溶液量（溶液量（ml) ml) 渗透压渗透压( (mOsmmOsm/L)/L) 5% 5%GS 50 GS 50 558558 0.9% 0.9%NaclNacl 50 50 730730 无菌注射用水无菌注射用水 10 298 10 298 1 1g g先锋霉素在不同溶液
12、中的渗透压变化先锋霉素在不同溶液中的渗透压变化 1 1g g先锋霉素五号先锋霉素五号 加入加入 溶溶 液液 溶液量（溶液量（ml) ml) 渗透压渗透压( (mOsmmOsm/L)/L) 无菌注射用水无菌注射用水 10 340 10 340 0.9% 0.9%NaclNacl 10 10 600 600 0.9% 0.9%NaclNacl 20 20 426426 0.9% 0.9%NaclNacl 50 344 50 344 0.9% 0.9%NaclNacl 100 317 100 317 5% 5%GS 50 321GS 50 321 药物药物PH/PH/渗透压渗透压-与静脉输液的关系与
13、静脉输液的关系与静脉输液的关系与静脉输液的关系 当你把当你把KCL140mEq/LKCL140mEq/L加入加入5%5%GNS500mlGNS500ml中为病人输液时，中为病人输液时，你是否了解：你是否了解： 该药的该药的PHPH是是4.54.5和渗透压是和渗透压是642642mOsmmOsm/L,/L, 它会引起化学性静脉炎？它会引起化学性静脉炎？ 刺激性刺激性 一些药物本身的一些药物本身的PHPH值及渗透压均接近生理水平，值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药（细胞毒性、微粒）及中药（细胞毒性、微粒）外周小静脉外
14、周小静脉（血流：（血流：1ml/1ml/分）分）6060滴滴/ /分分8080滴滴/ /分分300300毫升毫升/ /时时（5ml/5ml/分）分）500500毫升毫升/ /时时（8.3ml/8.3ml/分）分）液流液流 血流血流（如此时为较刺激性药液）（如此时为较刺激性药液）血管壁侧压血管壁侧压机械性静脉炎机械性静脉炎血液回流受阻血液回流受阻血液稀释药物的能力血液稀释药物的能力下降下降/ /甚至为零甚至为零化学性静脉炎化学性静脉炎渗出渗出治疗考虑因素治疗考虑因素外周静脉疗法外周静脉疗法 中心静脉疗法中心静脉疗法等等渗溶液渗溶液240-340240-340mosmmosm/L /L 渗透压的最
15、大值渗透压的最大值 500 500mosm/L/L 500mosm/L正常正常 PHPH 55或或99 PH PH 的最大值的最大值 10% 10% 10%葡萄糖葡萄糖 非刺激性非刺激性 刺激性药物刺激性药物 非发疱剂非发疱剂 发疱剂发疱剂病人情况的评估病人情况的评估病人情况病人情况关注患者差异关注患者差异u患者的年龄、性别，特别强调新生儿及老患者的年龄、性别，特别强调新生儿及老年病人的特殊性年病人的特殊性 u心理因素心理因素u活动状态活动状态u皮肤条件皮肤条件u病程及配合情况等病程及配合情况等u实施个体化静脉输液护理实施个体化静脉输液护理 病人状况考虑病人状况考虑 疾病状态评估疾病状态评估心
16、脏疾病心脏疾病/ /水肿水肿 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤- - 静脉不明显静脉不明显 神经系统神经系统 化疗化疗 刺激性心血管药物刺激性心血管药物 高危感染高危感染 白血球记数减少白血球记数减少 体液过剩体液过剩免疫抑制免疫抑制 脱水脱水 乳癌术后乳癌术后 感染机率增加感染机率增加 血容量减少血容量减少 循环受阻循环受阻肾透析肾透析 肥胖肥胖 疤痕静脉疤痕静脉血透搭桥血透搭桥 静脉过深或过浅静脉过深或过浅 硬、滚动硬、滚动3.3.穿刺部位的评估穿刺部位的评估Okay, whos it gonna be?.这次该选哪一只呢？静脉解剖生理与输液治疗的关系静脉解剖生理与输液治疗的关系静脉壁解剖静脉壁解剖
17、静脉特点静脉特点穿刺点的选择穿刺点的选择p外膜层外膜层p中膜层中膜层p内膜层内膜层p静脉瓣静脉瓣静脉的解剖静脉的解剖静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（1 1）解剖：解剖：最外的一层最外的一层弹性纤维及疏松组织弹性纤维及疏松组织支持和保护作用支持和保护作用包含血管，提供静脉自身营养包含血管，提供静脉自身营养静脉解剖 外膜（2） IVIV相关因素：相关因素：穿透这一层时有突破感穿透这一层时有突破感“POP” - POP” - 对静脉的损伤对静脉的损伤 IVIV相关因素：相关因素：脆性大，失去弹性脆性大，失去弹性( (老龄老龄) )的静脉会影响穿刺成功率的静脉会影响穿刺成功率止血带的应用止血带的应用1.
18、1.不可扎得过紧，并及早松开止血带不可扎得过紧，并及早松开止血带2.2.也可用血压袖带作止血带也可用血压袖带作止血带3.3.弹性、充盈良好的静脉可不用止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带滴速不宜过快滴速不宜过快外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（3 3） 解剖：解剖：静脉的中层静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分较厚，是静脉的主要组成部分致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛穿刺时感觉疼痛静脉解剖静脉解剖 中
19、膜（中膜（1 1） IVIV相关因素：相关因素：外界温度的变化、激动、物理刺激外界温度的变化、激动、物理刺激( (如输注冷液体如输注冷液体) )会导致痉挛会导致痉挛热敷热敷可使静脉舒张可使静脉舒张 增加血流流速增加血流流速止血带结扎过长止血带结扎过长静脉过度膨胀静脉过度膨胀静脉挛缩，扎止血带时间应静脉挛缩，扎止血带时间应2颈内颈内CCVAPICC穿刺感染危穿刺感染危险性评估险性评估: 多腔导管多腔导管单腔导管单腔导管病人的免疫力病人的免疫力,皮肤完整性皮肤完整性,穿刺点等穿刺点等临床评估临床评估:注：静脉状况注：静脉状况 表示外周静脉状况表示外周静脉状况 良好良好 表示外周静脉无法表示外周静脉
20、无法 穿刺穿刺 静静 脉脉 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 选选 择择4weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激药物刺激药物化疗药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L治疗方案治疗方案算渗透压值算渗透压值,查查 药物手册药物手册若多组药物参若多组药物参 考最大值考最大值12326427372522241颈内颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估穿刺感染危险性评估 多腔导管多腔导管单腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePo
21、rtIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具输液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺频率穿刺频率治疗方案的改变治疗方案的改变多路液体多路液体单腔或多腔单腔或多腔家庭病房家庭病房病人条件、人员配置、支持等病人条件、人员配置、支持等费用费用导管费用及穿刺费导管费用及穿刺费护理及日常维护费用护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用并发症（可能）导致的费用5.5.执行穿刺者评估执行穿刺者评估执行穿刺者自身准备执行穿刺者自身准备6.6.皮肤准备皮肤准备各种穿刺的皮肤消毒范围各种穿刺的皮肤消毒范围u头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：55cm55c
22、m。u静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是：静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是：88cm88cm。uPICCPICC穿刺的皮肤消毒范围是：穿刺的皮肤消毒范围是：1010cm1010cm。常用消毒剂常用消毒剂u碘酊碘酊1-2%1-2%即刻起效，即刻起效，2 2分钟达到最佳效分钟达到最佳效u碘伏碘伏2 2分钟起效，分钟起效，75%75%酒精可减弱碘伏的作用。酒精可减弱碘伏的作用。u酒精即刻起效，应涂擦局部皮肤至少酒精即刻起效，应涂擦局部皮肤至少3030秒。秒。 u洗必泰洗必泰十五秒起效十五秒起效u止血带的止血带的应用应用u穿刺时无痛技术穿刺时无痛技术u穿刺进针角度与方法穿刺进针角度与方法u穿刺时易见回血技术
23、穿刺时易见回血技术7.7.静脉输液静脉输液穿刺穿刺止血带的应用止血带的应用u扎止血带时，保证血管充盈最佳扎止血带时，保证血管充盈最佳p让病人手臂下垂让病人手臂下垂止血带的位置止血带的位置绷扎位置距穿刺点绷扎位置距穿刺点10 10 15cm15cm，松紧合适，松紧合适p时间在时间在40 40 120s120s内内p压力压力10.7 10.7 16.0kPa16.0kPau扎扎2 2根止血带根止血带p穿刺点上下关节处或与穿刺点上下相距穿刺点上下关节处或与穿刺点上下相距15cm15cmp适用于儿童、血管不固定、不充盈、无力握拳的病人适用于儿童、血管不固定、不充盈、无力握拳的病人表表1 未清洗消毒的止
24、血带细菌培养结果未清洗消毒的止血带细菌培养结果止血带在不同情况下细菌监测结果止血带在不同情况下细菌监测结果 科科 别别 内内一一 内二内二 内三内三 外科外科 妇科妇科 儿科儿科平均菌平均菌 300300 280280 340340 250250 320320 260260 落数落数 表表2 清洗消毒的止血带细菌培养结果清洗消毒的止血带细菌培养结果科科 别别 内内一一 内二内二 内三内三 外科外科 妇科妇科 儿科儿科平均菌平均菌 无无 无无 无无 无无 无无 无无 落数落数穿刺时无痛技术穿刺时无痛技术u手背静脉穿刺首选桡骨茎突、尺骨茎突及第手背静脉穿刺首选桡骨茎突、尺骨茎突及第三掌骨头形成的三
25、角形区域三掌骨头形成的三角形区域u手背桡侧静脉穿刺时痛感明显于尺侧手背桡侧静脉穿刺时痛感明显于尺侧u合适针头合适针头p一般儿童选用一般儿童选用4.5 4.5 5.55.5号，成人号，成人7 7 8 8号号p大角度进针（大角度进针（ 60 60 左右）左右）u穿刺后逆时针翻转针穿刺后逆时针翻转针180 180 至对侧固定至对侧固定u药物：利多卡因、肾上腺素药物：利多卡因、肾上腺素u婴幼儿给母乳、蔗糖、高浓度葡萄糖婴幼儿给母乳、蔗糖、高浓度葡萄糖u儿童给予心理护理儿童给予心理护理穿刺时无痛技术穿刺时无痛技术穿刺进针角度与方法穿刺进针角度与方法u逆心性穿刺法逆心性穿刺法u病人手背自然放松的穿刺法病人
26、手背自然放松的穿刺法u病人手自然放置，护士用左手将病人的手固定成背隆病人手自然放置，护士用左手将病人的手固定成背隆掌空的握杯状掌空的握杯状u40 40 6060进针角度大、压强大、速度快，表皮受进针角度大、压强大、速度快，表皮受损范围小损范围小u直接刺入血管的进针方法直接刺入血管的进针方法u尽量减少针头进入血管的长度尽量减少针头进入血管的长度穿刺时易见回血技术穿刺时易见回血技术u调节器高调法调节器高调法p将调节器置于紧贴莫菲滴管下端将调节器置于紧贴莫菲滴管下端u输液瓶挂于较低位输液瓶挂于较低位u增大输液管内负压法增大输液管内负压法静脉输液常见护理问题静脉输液常见护理问题u穿刺失败穿刺失败u渗出
27、渗出/ /外渗外渗u导管堵塞导管堵塞u静脉炎静脉炎 8.8.穿刺后护理穿刺后护理8.8.穿刺后护理穿刺后护理u导管堵塞的护理措施导管堵塞的护理措施p采用正确的冲管、封管技术采用正确的冲管、封管技术p高度责任心经常观察穿刺部位皮肤和静脉的变化高度责任心经常观察穿刺部位皮肤和静脉的变化p留置时间留置时间72967296小小时时u生理盐水用量:p成人用量：20mlp儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半冲冲 洗洗 导导 管管封封 管管 法法科学封管维护科学封管维护u临床应采用脉冲冲管临床应采用脉冲冲管( (定期冲管定期冲管) ) 、正压封管、正压封管技术技术u用等渗盐水封管时，间隔用等渗盐水封
28、管时，间隔8 8小时封管一次小时封管一次u用稀释肝素液（用稀释肝素液（10-100U10-100U），持续抗凝），持续抗凝1212小时小时u封管液用量建议：封管液用量建议：u套管针需用套管针需用25ml25mlu中心静脉导管中心静脉导管/PICC/PICC，使用，使用10ml10ml以上注射器用以上注射器用量为（导管容积量为（导管容积+ +外接器具容积）外接器具容积）22u不强行冲洗导管不强行冲洗导管u目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低。危险降到最低。u何时更换：何时更换：p每每7 7天一次天一次p肝素帽可能发生损坏时肝素帽可能
29、发生损坏时p每次经由肝素帽取过血后每次经由肝素帽取过血后p不管什么原因取下肝素帽后不管什么原因取下肝素帽后 更更 换换 肝肝 素素 帽帽 u目的：预防感染u频率：p穿刺后第一个24小时更换一次p每7天一次p敷料松动或潮湿时随时更换 更更 换换 敷敷 料料静脉输液并发症的相关因素病人因素病人因素病人因素病人因素 - - - - 不可变因素不可变因素不可变因素不可变因素I静脉状况静脉状况I皮肤状况皮肤状况I疾病状况疾病状况I免疫状况免疫状况I已往输液史已往输液史并发症并发症并发症并发症 - - - - 可变因素可变因素可变因素可变因素I穿刺失败穿刺失败I静脉炎静脉炎I渗出渗出/ /组织坏死组织坏死I堵塞堵塞医护人员因素医护人员因素医护人员因素医护人员因素 - - - - 可变因素可变因素可变因素可变因素I知识知识I评估技巧评估技巧I穿刺技术穿刺技术I产品应用产品应用机械步骤程序化操作医嘱考虑治疗方案效果穿刺部位评估穿刺工具选择穿刺技巧穿刺点选择皮肤准备实施穿刺减少并发症减少并发症延长留置延长留置标准化规程标准化规程改善应用改善应用降低成本降低成本
