外科学：脊柱脊髓损伤

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1、脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤( (Spine and Spinal Cord Injury)授课内容分布1 重点讲述脊柱脊髓损伤，附带讨 论骨盆骨折2 互动教学时间3 病例讨论4 复习参考题 前言1 脊柱脊髓损伤重点内容1 脊柱骨折发病机制、分类和治疗2 脊髓损伤病理改变类型、临床表现、 并发症和处理 前言2 第一部分 脊柱骨折脊柱骨折 Fracture of the Spine引言1 发生比例 占全身骨折的 5% - 6%2 好发部位 胸腰交界段脊柱3 后果 如合并神经损伤 严重解剖 概要Denis的三柱理论(1983年)该理论的意义在于判断: 骨折类型 稳定性胸腰段脊柱解剖脊柱骨折和脱位多发于

2、此的原因： 胸腰段脊柱（胸腰段脊柱（T11-L2）是胸椎后凸）是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，活动度大，应力和腰椎前凸的转折点，活动度大，应力较集中。较集中。 胸腰椎特殊解剖胸腰椎特殊解剖, ,即即T12/L1T12/L1小关节为胸小关节为胸榫关节榫关节Special病因多数脊柱损伤是由间接暴力造成的，主要原因有：1 高处坠落2 重物落下打击3 车祸少数是由直接暴力造成的暴力作用机制脊柱有六种运动方式:垂直轴Y:压缩、牵拉、和旋转矢状轴Z:左右侧屈、和前后方向移动冠状轴X:屈、伸和侧方移动胸腰椎骨折的分类1、屈曲压缩性骨折，又称楔形压缩骨折（Compressive fracture）。2、爆裂性

3、骨折（Burst fracture）。3、Chance 骨折（Seat belt fracture）-剪切骨折。4、骨折-脱位（fracture-dislocation）。 颈椎骨折的分类1、C1的爆裂性骨折称Jefferson骨折。2、C2的椎弓峡部骨折称Hangman骨折。3、C2的齿状凸发生的骨折。4、其余同胸腰椎骨折。胸腰椎骨折稳定性的分类1 稳定性损伤A 所有的轻度骨折，例如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折B 椎体轻或中度压缩性骨折 2 不稳定性损伤I 在生理负荷下可能发生脊柱移位或成角者为机械性不稳，包括严重的压缩性骨折和坐带骨折II 未复位的爆裂骨折继发的晚期神经损害III 骨折脱

4、位和严重爆裂骨折合并神经损伤临床诊断程序何种外伤？损伤后的表现详细的体格检查影象学辅助检查X片CTMRI急救搬运滚动法平托法胸腰椎骨折的治疗非手术治疗的适应症1 单纯压缩骨折，椎体压缩小于50%，中后柱完好，无神经系统症状；2 稳定性爆裂骨折，椎体压缩小于50%，后柱结构完好，CT检查无明显骨块挤入椎管，无神经系统症状；3 单纯横突骨折、棘突骨折和椎板骨折，无神经系统症状。手术治疗的适应症1 II度以上的压缩骨折，椎体压缩超过50%，合并神经系统症状；2 爆裂性骨折，椎体压缩超过50%，CT检查有骨块挤入椎管，合并神经系统症状；3 过伸型损伤，伴有脊髓压迫症状者；4 典型Chance骨折，脊柱

5、骨折脱位，和其他不稳定的屈曲牵张损伤；5 附件骨折（关节突和椎板），伴有神经系统压迫者。手术方法总原则 进行椎管减压 准确的复位 重建脊柱稳定性 植骨融合颈椎骨折的治疗颈椎骨折的治疗保守治疗的适应症1 隐匿型颈椎损伤，即不完全过屈性扭伤，无脊髓压迫症状；2 轻度稳定型椎体压缩骨折；3 过伸性损伤，不伴移位、椎管狭窄和神经系统症状者；4 第I型和无移位的第III型齿状突骨折方法 一般采用颌枕带牵引 23周后用硬性颈部支具或石膏固定3个月,复查有颈椎不稳,骨不愈合致移位或出现神经系统症状者 OperationOperation! 手术!手术治疗的适应症1 不稳定性中度以上颈椎压缩性骨折；2 单侧或

6、双侧小关节脱位、交锁和骨折；3 颈椎爆裂性骨折；4 过伸性损伤伴颈椎管狭窄、脊髓受压、 有移位的枢椎椎弓骨折；5 第II型齿状突骨折，移位超过4mm。术前准备性治疗 对于单侧和双侧小关节脱位,交锁和骨折. 或有明显移位的颈椎骨折,手术前均需进行颅骨牵引复位手术方法 前路手术 切除碎骨片 减压 植骨融合 内固定后路手术 椎管减压 关节突切除复位 内固定第二节 脊髓损伤Spinal cord injury一 基本概念 1 截瘫 2 四瘫脊髓损伤的病理变化1、脊髓震荡2、脊髓挫伤3、脊髓断裂 脊髓震荡 与脑震荡相似,是最轻的损伤,受伤后立即发生的迟缓性瘫痪,损伤平面以下感觉,运动,反射及括约肌功能全

7、部丧失,为暂时性,几分钟或几小时后即完全恢复. 注意和脊髓休克的区别脊髓休克各种严重的脊髓损伤后可立即发生损伤平面以下的迟缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理现象，称之为脊髓休克。2-4周后这一现象可根据脊髓实质性损害的程度而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。级别 临床表现A 无感觉或运动功能B 感觉功能不完全丧失，无运动功能C 感觉功能不完全丧失，无有用运动功能D 感觉功能不完全丧失，有有用运动功能E 正常功能，可能有痉挛状态Frankel分级分级四 并发症的原因和处理1、循环功能紊乱：低血压、心率慢2 呼吸衰竭和呼吸道感染原因 （1）呼吸肌无力 （2）痰梗阻处理 一般性处理 气管切

8、开气管切开的适应症A 上颈椎损伤B 出现呼吸衰竭C 痰粘稠不易咳出D 已有窒息者3 泌尿生殖道的感染和结石原因预防和处理A 自主膀胱训练B 永久性耻骨上膀 胱造瘘C 严格无菌操作，定期更换导尿管D 肖式手术4 褥疮原因和常见部位分类 四度法防治方法I 皮肤红，有水肿II 有水疱形成，浅层皮肤坏死III 皮肤全层坏死VI 坏死范围深达韧带和骨骼4 体温失调五 脊髓损伤的治疗原则1 合适的固定2 药物治疗以减轻脊髓水肿和继发性 损害3 手术治疗的指征 A 脊柱骨折有关节交锁 B 脊柱骨折复位不满意，有不稳定因素 C 影象学提示脊髓受压 D 截瘫平面上升，提示有活动出血。 第三节第三节 骨盆骨折骨盆

9、骨折Fracture of the Pelvis为高能量性损伤，受伤机制复杂、分类烦琐，故不要求掌握。主要了解并发症和急救处理原则。四 并发症1 腹膜后血肿2 腹腔内脏损伤3 膀胱和后尿道的损伤4 直肠损伤5 神经损伤五 骨盆骨折诊断程序监测监测血压血压建立建立输液输血输液输血途径途径完善必要检查诊断性腹穿排尿实验影象学检查六 骨盆骨折的治疗1 稳定生命体征，积极治疗复合伤2 处理骨盆骨折A骨盆环边骨折B 骶尾部骨折C 骨盆环单处骨折D 单纯耻骨联合分离E 骨盆环双侧骨折伴变形病例讨论病案1 龙XX,男性,30岁,蹲位工作时被从6米高处落下的重物砸伤胸背部20小时,当时患者觉胸背部疼痛,伴胸闷

10、,呼吸困难,双下肢不能活动.入院后患者又渐感腹胀,大小便不能自解.患者受伤时无昏迷. PE:Bp90/60mmHg,R23次/分,神清,气管无移位,左肺呼吸音减弱,腹膨隆,腹肌稍紧张,肠鸣音消失.专科情况:剑突以下感觉消失 双下肢肌力0级,反射消失,病理征(-). 影像学资料 胸片:多处肋骨骨折,左侧创伤性湿肺,伴大量胸腔积液. B超:无明显内脏器官损伤. 问题 1 诊断? 2 治疗?答案 诊断 多发严重复合伤: 1 T6 椎体爆裂性骨折 2 脊髓挫裂伤并双下肢完全性瘫痪,Frankel分级:A 3 多发肋骨骨折,左侧创伤性湿肺并大量胸腔积液 4 麻痹性肠梗阻 治疗 1 一般性治疗: 吸氧、心电监护、卧气垫床、导尿纠正水电解质紊乱、防治并发症 2 胸外伤的处理 3 脊柱骨折的处理复习参考题一 名词解释： 1 Denis三柱学说 6 四瘫 2 Chance骨折 7 脊髓震荡 3 Jefferson骨折 8 脊髓休克 4 Hangman骨折 9 脊髓前综合征 5 截瘫 10 脊髓中央管周 围综合征二 问答题1 简述胸腰椎骨折发病机制、骨折分类？2 何谓稳定性和不稳定性胸腰椎骨折？3 胸腰椎骨折保守治疗的适应症，有哪些保守治疗方法？4 胸腰椎骨折手术适应症？5 脊髓损伤病理改变类型和临床表现？6 脊髓损伤并发症及处理？7 骨盆骨折并发症有哪些，如何处理？