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1、器质性疾病和物质所致精神障碍加入随堂测验及病案后Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望提提 要要 一、器质性精神障碍概述一、器质性精神障碍概述 二、常见临床综合征二、常见临床综合征 谵妄谵妄 痴呆痴呆 器质性遗忘症器质性遗忘症 器质性幻觉妄想症器质性幻觉妄想症 器质性人格改变器质性人格改变 其他其他 三、临床诊断三、临床诊断 四、防治原则四、防治原则 五、阿尔茨海默病五、阿尔茨海默病 (AD)(AD)一、一、概述概述 1. 概念（概念（conception） 一组由于明确生
2、物学病因所致的精神障碍的总称。一组由于明确生物学病因所致的精神障碍的总称。 专栏一：关于器质性和功能性的思考专栏一：关于器质性和功能性的思考 精神疾病的精神疾病的“二元论二元论”功能性（原发）功能性（原发） 器质性（继发）器质性（继发） WHY? 认识的局限性认识的局限性 心身的分离心身的分离 传统疾病观的影响传统疾病观的影响 WHY？ 实用的角度实用的角度 发展的角度发展的角度 干预的角度干预的角度 2. 器质性精神障碍的范围器质性精神障碍的范围 脑脑器器质质性性精精神神障障碍碍(mental disorder due to brain disease) 一组由脑部疾病直接引起的精神障碍的总
3、称。一组由脑部疾病直接引起的精神障碍的总称。 这这些些疾疾病病： 脑脑血血管管疾疾病病；脑脑变变性性疾疾病病； 颅颅内内感感染染性性疾疾病病； 颅脑创伤；颅脑创伤； 颅脑肿瘤以及癫痫。颅脑肿瘤以及癫痫。 一、一、概述概述专栏二：脑器质性流行病学料专栏二：脑器质性流行病学料 (epidemiological data) 时点患病率（时点患病率（USA） 2.7% ; 2美国人口（和美国人口（和15的的65岁以上者）有认知功能障碍；岁以上者）有认知功能障碍； 我国（我国（1990）上海，）上海，60岁以上人群痴呆患病率为岁以上人群痴呆患病率为3.46。 2. 器质性精神障碍的范围器质性精神障碍的范
4、围 躯躯体体疾疾病病所所致致精精神神障障碍碍(mental disorder due to systematic disease) 一一组组由躯体疾病造成大脑功能紊乱所致的精神障碍的总称。由躯体疾病造成大脑功能紊乱所致的精神障碍的总称。 这些疾病：这些疾病： 躯体感染性疾病；躯体感染性疾病； 内脏器官疾病，肺性脑病、肝性脑病病；内脏器官疾病，肺性脑病、肝性脑病病； 内分泌或代谢性疾病，例如甲亢、肾上腺皮质功能亢内分泌或代谢性疾病，例如甲亢、肾上腺皮质功能亢 进、性腺的等。进、性腺的等。 一、一、概述概述 2. 器质性精神障碍的范围器质性精神障碍的范围 物物质质所所致致精精神神障障碍碍(ment
5、al disorder due to systematic disease) 一一组组由由化化学学物物质质造成大脑功能紊乱所致的精神障碍的总称。造成大脑功能紊乱所致的精神障碍的总称。 这些物质包括：这些物质包括： 精神活性物质精神活性物质酒精烟草、阿片类物质、苯丙胺类物质、致幻剂以及酒精烟草、阿片类物质、苯丙胺类物质、致幻剂以及 精神药物的等；精神药物的等； 非依赖性物质非依赖性物质有机化合物（有机磷和苯类）、一氧化碳、重金属有机化合物（有机磷和苯类）、一氧化碳、重金属 等（铅、锰、铊等）。等（铅、锰、铊等）。 精神障碍是大脑直接受损、或多脏器受损、或同时受损的结果。精神障碍是大脑直接受损、或
6、多脏器受损、或同时受损的结果。 一、一、概述概述二、常见临床器质性综合症二、常见临床器质性综合症1. 意识（意识（ Consciousness ）与谵妄（）与谵妄（delirium） 意识意识- 哲学的、心理学的以及医学范畴哲学的、心理学的以及医学范畴 医学的意思是指个体对环境和自我认识，其脑基础涉及医学的意思是指个体对环境和自我认识，其脑基础涉及: 上行激活系统上行激活系统 脑弥散投射系统大脑皮层。脑弥散投射系统大脑皮层。 意识障碍意识障碍包括：包括： 清晰度下降清醒（清晰度下降清醒（alertness） 嗜睡嗜睡(drowsiness) 昏睡昏睡(stupor) 和昏和昏 迷迷(coma)
7、 意识范围改变意识朦胧（意识范围改变意识朦胧（twilight) 睡行症睡行症 (somnambulism) 和神游和神游 症（症（fugue） 意识内容改变意识内容改变谵妄谵妄二、常见临床器质性综合症二、常见临床器质性综合症1. 意识障碍（意识障碍（ Consciousness Disorder）与谵妄（）与谵妄（delirium） 谵妄是多种病因导致的谵妄是多种病因导致的短暂短暂性脑功能性脑功能全面全面紊乱，其临床特征表现为在意紊乱，其临床特征表现为在意识清晰度下降的背景下伴发的异常的精神行为；又称急性脑病综合征。识清晰度下降的背景下伴发的异常的精神行为；又称急性脑病综合征。 谵妄的临床特
8、点谵妄的临床特点 1. 波动性波动性 2. 节律性（落日综合症）节律性（落日综合症） 3.时限性时限性 4. 临床表现临床表现 注意障碍主动注意障碍注意障碍主动注意障碍 、瞬时记忆障碍、言语和非言语应答异常以及、瞬时记忆障碍、言语和非言语应答异常以及 定向力定向力(orientation)障碍障碍4 W s专栏三：关于谵妄机制与处理专栏三：关于谵妄机制与处理 神经病理生理涉及氧化应激、伪递质、水电解质平衡紊乱等；神经病理生理涉及氧化应激、伪递质、水电解质平衡紊乱等； 支持性干预支持性干预 神经递质涉及乙酰胆碱能神经递质涉及乙酰胆碱能（最后共同通路）、多巴胺能（最后共同通路）、多巴胺能（相对）（
9、相对） 乙酰胆碱能改进乙酰胆碱能改进避免和促进避免和促进 多巴胺能抑制多巴胺能抑制抗精神病药物抗精神病药物二、常见临床器质性综合症二、常见临床器质性综合症2. 智能障碍（智能障碍（Intelligence disorders）与痴呆（）与痴呆（dementia） 智能是指获得知识和运用知识的能力。以感知、注意、记忆、思维等心智能是指获得知识和运用知识的能力。以感知、注意、记忆、思维等心理品质为基础；表现在计算力、记忆理解、综合判断、常识了解、工作和理品质为基础；表现在计算力、记忆理解、综合判断、常识了解、工作和环境适应等认知能力。环境适应等认知能力。 测评指标测评指标- IQ 智能障碍智能障碍
10、(disorders of intelligence )是认知能力的全面减退是认知能力的全面减退（deterioration） 原发性（原发性（primary）精神发育迟滞（）精神发育迟滞（Mental Retardation） 获得性（获得性（secondary）痴呆）痴呆二、常见临床器质性综合症二、常见临床器质性综合症2.智能障碍（智能障碍（Intelligence disorders）与痴呆（）与痴呆（dementia） 痴呆一种获得性（痴呆一种获得性（acquired）的、在意识清楚的情况下的智）的、在意识清楚的情况下的智能损害，合并有人格、情感和行为方面的异常。又称慢性脑病能损害，合
11、并有人格、情感和行为方面的异常。又称慢性脑病综合征。综合征。专栏四：痴呆临床表现专栏四：痴呆临床表现 A-日常生活自理能力下降日常生活自理能力下降（ADL. activity of daily living）B-精神行为异常精神行为异常(BPSD.Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia)-易怒、易易怒、易 激惹激惹/情感反应减弱等情感反应减弱等C-认知功能障碍认知功能障碍(cognition)-记忆下降、失语、失认、失用等记忆下降、失语、失认、失用等二、常见临床器质性综合症二、常见临床器质性综合症3. 其他器质性临床综合征其他器质性临床综合征
12、器质性遗忘症器质性遗忘症 器质性幻觉症器质性幻觉症 器质性妄想症器质性妄想症 器质性人格障碍器质性人格障碍 器质性情感障碍器质性情感障碍 器质性焦虑障碍等器质性焦虑障碍等 专栏五：专栏五：局灶性脑器质性综合征局灶性脑器质性综合征 A. 额叶综合征（额叶综合征（ frontal lobe syndrome） 人格改变人格改变 表达性失语表达性失语(Brocas area) B. 颞叶综合征颞叶综合征(temporal lobe syndrome) 智能损害智能损害 学习障碍学习障碍 人格改变人格改变 视空间感知障碍视空间感知障碍 C. 顶叶综合征顶叶综合征 (Gerstmann syndrome
13、 ) 较少引起精神症状较少引起精神症状 各种复杂的感知障碍各种复杂的感知障碍 感觉性失语感觉性失语三、器质性精神障碍的诊断三、器质性精神障碍的诊断1. 诊断原则（诊断原则（Diagnostic principle） 精神异常的症状学诊断（综合征）精神异常的症状学诊断（综合征） 病因诊断病因诊断2. 诊断标准诊断标准 (Diagnostic criteria) a. a.临床表现：临床表现： 器质性疾病（症状、体征、实验室检查）器质性疾病（症状、体征、实验室检查） 各种综合征之一各种综合征之一 b.b.严重程度：日常生活或社会功能受损严重程度：日常生活或社会功能受损 c.c.病程：精神症状的发生
14、、发展、预后与器质性疾病相关病程：精神症状的发生、发展、预后与器质性疾病相关 d.d.排除：其它原因所致精神障碍排除：其它原因所致精神障碍三、器质性精神障碍的处理三、器质性精神障碍的处理病因治疗为主（病因治疗为主（治疗病因性器质性疾病治疗病因性器质性疾病）1 1、减轻或消除器质性症状和体征、减轻或消除器质性症状和体征 2 2、减轻或缓解精神症状、减轻或缓解精神症状对症治疗为辅（对症治疗为辅（治疗精神症状治疗精神症状） 安全、有效、短期安全、有效、短期阿尔茨海默病阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）50岁发病，看Dr.AloisAlzheimer 记忆力迅速恶化在家门口也
15、会迷路忘事,言语混乱, 理解力下降在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失对丈夫有嫉妒观念感被害时，就会大声尖叫步态和感觉异常四年半年后死亡AlzheimerAAllgemeineZeitschriftfurPsychiatrie1907;64AugusteD:AugusteD:第一个临床与病理案例（第一个临床与病理案例（19061906）“以前那个人已经走了，不再在这里以前那个人已经走了，不再在这里”高锟爵士，1933年11月4日出生于上海，华裔物理学家，曾任香港中文大学校长，“光纤通讯之父”，2009年荣获诺贝尔物理学奖。高锟夫人黄美芸叙述：自2000年起高锟“记性差”，很善忘，时常忘记钥匙或书
16、本放在哪里，出现乘错车、忘记舞步等，及至一次打麻将时反应迟钝，到医院详细检查才发现问题；2003年初，高锟证实罹患早期AD，接受治疗；目前不知终生研究的光纤为何物,需要24小时贴身照顾；2010年9月21日成立高锟慈善基金以协助阿兹海默症患者和家属。于是之于是之，生于1927年，著名话剧表演艺术家，曾任北京人副院长、中国戏剧家协会副主席，塑造过诸多艺术形象，如程疯子(龙须沟)、王掌柜(茶馆) 等都被奉为当代艺术经典。从1992年，记忆力逐渐衰退，反应也日趋迟钝。到1996年，说话和写字都很困难，往后几年，则处于痴呆状态，连自己的亲属都不能辨认，需要24小时陪护。他忘了舞台上的王掌柜，忘了曾熟悉
17、的昨天他忘了舞台上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天老年照片茶馆王掌柜剧照 及早发现，全面关怀及早发现，全面关怀阿尔茨海默病：概述阿尔茨海默病：概述l脑部进行性发展、退行性变性疾病脑部进行性发展、退行性变性疾病l发病年龄：多在发病年龄：多在6565岁以后岁以后l病程：平均病程：平均5 5 10 10年年 起病潜隐、发展慢、进行性加重起病潜隐、发展慢、进行性加重l临床表现：痴呆综合征临床表现：痴呆综合征l预后：不可逆预后：不可逆Alzheimers Diseaseaffects 5% of people over 65 affects 20% of people over 80阿尔茨海默病：病因和发病机
18、制阿尔茨海默病：病因和发病机制l病理学：皮质萎缩病理学：皮质萎缩 沟回增宽沟回增宽 脑室扩大脑室扩大 老年斑老年斑 神经纤维缠结神经纤维缠结 l遗传：家族聚集性遗传：家族聚集性 2121（APPAPP） 1919（APOEAPOE） 1 1（PS2PS2） 1414（PS1PS1）染色体基因突变）染色体基因突变阿尔茨海默病：病因和发病机制阿尔茨海默病：病因和发病机制l神经生化：神经生化：皮层和海马皮层和海马 AchAch假说（胆碱乙酰化酶假说（胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱乙酰胆碱） NENE、5-HT5-HT（情绪、行为）（情绪、行为）l 发病机制发病机制：神经元凋亡与修复的失衡神经元凋亡与修复的失
19、衡*阿尔茨海默病：临床表现阿尔茨海默病：临床表现早期早期中期中期晚期晚期记忆障碍记忆障碍+痴呆痴呆 +人格改变人格改变 +其他精神症状其他精神症状 +社会功能减退社会功能减退 +阿尔茨海默病：诊断阿尔茨海默病：诊断l临床表现：痴呆综合征临床表现：痴呆综合征l精神、神经系统检查精神、神经系统检查l认知功能检查认知功能检查（简易智力状态检查（简易智力状态检查 MMSEMMSE）l排除其他原因所致痴呆排除其他原因所致痴呆阿尔茨海默病：鉴别诊断阿尔茨海默病：鉴别诊断l血管性痴呆血管性痴呆(vascular dementia, VD)(vascular dementia, VD)l良性健忘症良性健忘症l
20、抑郁障碍抑郁障碍l其他痴呆：维生素其他痴呆：维生素B B1 1缺乏、恶性贫血、甲缺乏、恶性贫血、甲低、神经梅毒、正常压力脑积水低、神经梅毒、正常压力脑积水ADAD与与VDVD的鉴别的鉴别 鉴别点鉴别点 ADVD高血压病史或反复卒中史高血压病史或反复卒中史 无无有有病程特点病程特点 起病缓慢，进行性发展起病缓慢，进行性发展病情波动，阶梯式恶化病情波动，阶梯式恶化 早期症状早期症状 人格改变和记忆障碍人格改变和记忆障碍情情绪绪不不稳稳，近近记记忆忆障障碍碍等脑衰弱综合征等脑衰弱综合征核心症状核心症状 全面性痴呆全面性痴呆以近记忆障碍为主的部以近记忆障碍为主的部分性痴呆分性痴呆人格与自知力人格与自知
21、力 早期即丧失自知力早期即丧失自知力自知力与人格相当长时自知力与人格相当长时间保持完好间保持完好神经系统局灶症状、体征神经系统局灶症状、体征 早期常无早期常无早期常有早期常有脑影像等检查脑影像等检查 弥漫性脑皮质萎缩弥漫性脑皮质萎缩多发性梗塞、腔隙性梗多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶塞，或软化灶HachinskiHachinski缺血指数量表缺血指数量表评分评分 低于低于4 4分分高于高于7 7分分阿尔茨海默病：阿尔茨海默病：治疗治疗首要的是生活照顾和护理首要的是生活照顾和护理 改善认知功能药物改善认知功能药物 胆碱酯酶胆碱酯酶（AchEI）抑制剂，例如抑制剂，例如 多奈哌齐多奈哌齐（done
22、pezil）、石杉碱、石杉碱- -甲甲 促智药物促智药物（nootropic drug） w对症控制精神症状：奥氮平对症控制精神症状：奥氮平 抗抑郁药物抗抑郁药物阿尔茨海默病：阿尔茨海默病：预防预防 已知的危险因素：已知的危险因素：年龄年龄、基因和、基因和DownDown综合征综合征可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾病可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾病 可能的保护性因素：教育、抗氧化剂、非甾体抗炎可能的保护性因素：教育、抗氧化剂、非甾体抗炎药、雌激素药、雌激素 1、孙学礼主编、孙学礼主编精神病学精神病学第二版，高等教育出版社，第二版，高等教育出版社， 200842、黄明生，刘协和
23、主编，、黄明生，刘协和主编，精神病治疗手册精神病治疗手册第一版，第一版，人民卫生出版社人民卫生出版社20003、GELDERM，GATHD，MAYOU R，ET AL TEXTB00K OF PSYCHIATRY 3th OXFORD UNIVERSITY PRESS，1996病案讨论l男，男，80岁岁l主诉：主诉：进行性记忆力下降伴情绪不稳,敏感多疑,眠差2+年,加重1+年.l现病史：现病史：2+年前(2009年6月),患者无明显诱因开始出现近事记忆力下降,容易忘事,并常出现乱发脾气,无故哭泣,猜疑心重,怀疑老伴有外遇,把老伴锁在家里不让出门.天天把窗帘拉上,把门反锁,怕有坏人来抢他东西.八
24、个月前开始出现记忆力下降加重.出门后找不到回家的路,买东西给了钱却不知道把东西拿走.不认识亲人,管自己老伴叫妈,不认识自己的儿子,女儿.常半夜起来到处打电话.晚上不睡觉,把床拆了找钱,诉自己的钱不见了.在家里无故打人,乱摔东西.2011年1月,在大连市人民医院行脑部CT检查,显示：脑萎缩.具体诊治不详,服药约3+个月,无明显疗效,后将药物改为思瑞康0.4id,阿普唑仑0.8mg中午,舒乐安定3-4mg/晚,安坦2mgid.睡眠有明显改善,诉全身乏力.上午病情要稳定,晚上症状明显,临睡前都要乱打人,摔东西,乱翻东西.乱骂人说别人把他的钱偷了.偶尔认识自己的家人,不认识自己的卧室,生活自理能力明显
25、减退,把自己的衣服当裤子穿.乱放东西,找不着后就认为是被别人拿走了.因家属无法管理,遂予今日送入我院住院治疗.患病以来,患者进食可,睡眠差,服药后睡眠有改善,体重未见明显改变.l体格检查：体格检查：未见明显异常l专科检查：专科检查：患者被动入院，接触一般，对时间、人物、地点回答均不正确，言语少，简单应答可，多问就答非所问。记忆力差，对儿子不知道是谁。生活完全不能自理。检查治疗欠合作。请按签到码签到应到人数应到人数:0投票人数投票人数:0随堂测验1.精神活性物质包括：精神活性物质包括： （ ） A.酒精酒精 B. 烟草烟草 C.一氧化碳一氧化碳 D.汽油汽油 E. 有机磷有机磷投票人数投票人数:
26、0随堂测验2.意识的神经解剖基础包括：（意识的神经解剖基础包括：（ ） A.上行激活系统上行激活系统 B.弥散投射系统弥散投射系统 C.大脑皮层大脑皮层 D. 中脑皮层系统中脑皮层系统 E. 黑物质纹状体系统黑物质纹状体系统投票人数投票人数:0随堂测验3.谵妄最早期的精神症状是：谵妄最早期的精神症状是： （ ） A.定向力障碍定向力障碍 B.注意力障碍注意力障碍 C. 判断力障碍判断力障碍 D.记忆力障碍记忆力障碍 E. 言语能力障碍言语能力障碍投票人数投票人数:0随堂测验4.一般地，痴呆的临床特点包括一般地，痴呆的临床特点包括 ： （ ） A.获得性获得性 B.全面性全面性 C.波动性波动性
27、 D.时限性时限性 E.可逆性可逆性投票人数投票人数:0随堂测验5. 对症治疗过程中，精神药物使用的基本对症治疗过程中，精神药物使用的基本原则包括：（原则包括：（ ） A.对症用药对症用药 B.最低有效剂量最低有效剂量 C.实施评估调整实施评估调整 D.阶段性用药阶段性用药 E.全病程用药全病程用药投票人数投票人数:0随堂测验6.如下那类神经递质紊乱与阿尔茨海默病如下那类神经递质紊乱与阿尔茨海默病密切相关密切相关( ) A.肾上腺素肾上腺素 B.多巴胺多巴胺 C. 内啡肽内啡肽 D.乙酰胆碱乙酰胆碱 E.五羟色胺五羟色胺投票人数投票人数:0答案l1.ABDl2.ABCl3.Bl4.A Bl5.ABCDl6.D心理卫生中心网站心理卫生中心网站
