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1、严重重创伤院内院内紧急救治程序急救治程序1.2.速度是速度是创伤救治的灵魂救治的灵魂n黄金小时概念u气道问题可能短致数分钟u级脾损伤可能数小时u60%创伤死亡与此阶段处理相关张连阳阳.多多发伤的致的致伤机制与机制与紧急救治原急救治原则.中中华创伤杂志，志，2009，25（2）：）：97-99. 3.3个个时间概念概念n院内术前时间30-60minn手术中时间90minn复苏时间24h4.改改进模式模式-缩短救治短救治时间n严重创伤救治多涉及多部位、多学科n标准模式 由多学科团队（MDT）全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性手术n缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队n我国
2、医院严重创伤救治模式发展的方向 张连阳阳.论严重重创伤急救中的多学科急救中的多学科团队模式模式.中中华创伤杂志志.2011，27（5）：）：1-3.5.紧急救治程序急诊科 伤情评估限制性液体复苏放射科 多层螺旋CT创伤外科 损害控制简明手术确定性手术计划性分期手术启动阈值 PHI4的钝性伤，难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤不稳定者稳定者ICU 复苏、致命性三联征防治手术室 紧急救治急诊科 紧急救治6.院前评分（PHI）返回7.损害控制手术适应证 生理指生理指标n 复复苏和估和估计手手术时间90minn pH7.30n 体温体温10U 损伤机制机制n高高动能躯干能躯干钝性性创伤n多多发性躯干穿透性
3、躯干穿透伤损伤性性质n大血管伴多大血管伴多脏器器损伤n多体腔内致命性大出血多体腔内致命性大出血重要重要脏器器损伤n严重胸部心重胸部心脏血管血管伤n严重肝及肝周血管重肝及肝周血管伤n严重胰十二指重胰十二指肠伤n骨盆血骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折破裂和开放性骨盆骨折返回8.主要做法主要做法n机关文件n工作手册n知情同意书n记录单u手术知情同意书u输血知情同意书u麻醉知情同意书u病危通知书u 急诊科 10minu 放射科 15minu 麻醉科 10min 开始手术u 检验科 30min完成检验u 输血科 30min完成合血9.10.急急诊科科n二线初定是否进入，停留时间10min内n设立专用创伤复苏
4、区,规范放置急救设备和药品11.救治策略救治策略n颅脑损伤、面部损伤 CTp颈部损伤p胸部损伤 n腹部损伤 生命体征、伤类n四肢损伤 必要时CTA u 伤口禁止探查u 大血管损伤立即控制u 气管移位u 颈部皮下气肿u 喉不完整u 扩张的颈静脉u 气道梗阻u 张力性气胸 u 开放性气胸 u 大量血胸 u 心脏压塞 u 浮动胸壁 u 急诊科紧急剖胸 需开胸心脏按压者 急性心脏压塞穿刺无效 心脏穿透伤后 气管和支气管损伤12.CRASHPLAN-避免重大漏避免重大漏诊nCardiacnRespirationnAbdomennSpinalnHeadnPelvisnLimbnArteriesnnerve
5、13.n同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查n放射科是危险之地！n接到通知后做好准备、医师到场n必要时与急救部沟通，避免在放射科等待p检查方法p检查范围n进出放射科的时间应控制在18min内n主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单u 采用平扫增强大范围扫描u 疑血管损伤原则应行血管重建u 保护受伤的脊柱、肢体和骨盆u 刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔u 火器伤包括范围更广u 高能量钝性伤应从头到骨盆u 疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体放射影像科放射影像科-CT检查14.创伤腹部超声重点腹部超声重点评估估(focusedabdominalso
6、nographyfortrauma,FAST)n在急诊科可常规应用，或由外科医师操作n通常用于明确腹腔内Morison隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度n腹部钝性伤FAST评估基本代替DPLn除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然推荐诊断性腹腔穿刺nFAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT扫描以确定损伤的严重度15.n立即处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻醉科医师n将绿色通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理n凝血象等危急值报告n乙
7、肝等按常规出报告检验科科16.n常备10单位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血浆，10单位冷沉淀n30min内完成合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通血型、现有血液制品储量等情况n配血完成后立即通知手术室，并根据术中要求准备所需血液制品迅速送到手术室n病人脱离危险前保持与临床医师的沟通nHIV等阳性者应立即电话通知并传真到手术室17.输血科血科-严重重创伤院内院内紧急救治急救治绿色通色通道患者用血流程道患者用血流程n“绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认n保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的RBC有5U库存n对“
8、绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分分钟内发血n为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血n必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治n单次取血量红细胞4个单位、血浆400ml、冷沉淀10个单位、机采血小板1个单位为宜18.输血科血科-RhD阴性患者的阴性患者的紧急用血程序急用血程序nRhD阴性的男性或者非生育年龄的女性患者，若确定患者无抗-D抗体存在，可输用交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞，家属陪伴签定输血知情同意书，无家属向医教部请示批准nRhD阴性且生育年龄的女性，务必提前向输血科预约以便及时提供Rh阴性红细胞；当病情危重或情况紧急时，输血科应向医教部报告，在确定
9、患者无抗-D抗体存在的情况下，输注交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞；家属陪伴签定输血知情同意书；患者有抗-D抗体存在的情况下，以抢救患者生命为原则，向医教部请示批准，同时备案。19.大量大量输血方案血方案（MassiveTransfusionProtocol,MTP）n在大出血的急性复苏抢救过程中，以特定的比例发送血液成分，纠正贫血，预防凝血功能障碍救治预案pMTP启动阈值n输血科工作人员接到通知后，立即派主治医师以上人员参与整个MTP过程血液保障的协调联系；p输血科在急诊配血完成后配发1.预计总需求RBC10U；2.存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。n红细胞悬液4U（第一组分MT
10、P）n备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭配血液成分n如需要，输血科发送4U红细胞、400ml（2袋）FFP,可考虑加10U冷沉淀（第二组分MTP）n据病情及凝血功能等相关实验室检查，发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP)n每次发血的同时向救治小组建议进行做一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血栓弹力图）或监测并记录体温n每输一个组分需要查12320.麻醉科手麻醉科手术室室21.重症医学科重症医学科22.创伤外科外科23.严格执行规章 p值班制度p请示报告制度p病案书写及管理p死亡病历管理u创伤外科值班人员必须坚守岗位u住院总医师实行24小时值班制u
11、二线值班不得离院u三线值班应保持通讯24小时畅通u接通知后10分钟以内到达u重要脏器切除、截肢等手术报告u意外灾害、接收批量伤员报告u抢救后6h内完成入院记录等u“诊疗计划”为抢救计划，精确到“分”u补记内容与记录单一致u记录抢救负责人综合讨论意见u手术记录记录病情和抢救经过u术后记录之后书写转科记录u6h内完成“死亡记录u死亡时间精确到“分”u记录确定死亡依据、家属意见u3天内完成“死亡讨论”u4天内及时完成网上病案首页的填写24.术前准备n创伤外科二线尽快接手急诊二线工作n尽快了解CT检查结果，可现场阅片n确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备n随病人前往手术室p向三线汇报n积极协调相关
12、科室参与救治n确认签署绿色通道知情同意书n无陪伴病人报告医教部值班u一般人口学资料u致伤机制u已明确或怀疑的损伤u已给予的处理及效果u生命体征u拟行手术（时间和手术方式）u现在位置25.手术救治n应由高年资主治医师以上人员主刀，5分钟内到达手术室n手术是严重创伤复苏的组成部分n有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管n对于多发伤应确定手术顺序n术中应全面、有序探查，避免漏诊n与麻醉医师、ICU医师协商决定是否采取损害控制外科策略n必要时，应及时邀请专科会诊协助手术n术中必要时应与病人家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术处理的同意并签字u存在持续出血的创伤患者必须尽快手术控制出血u胃肠道破裂
13、者尽早控制污染、大量冲洗26.术后转ICU复苏n手术结束前将病人信息转至ICUn术后30min 内完成有关病历文书n与ICU医师全面交待术中诊断、手术方式、术后外科处理要点和下一步救治方案等n执行损害控制外科策略者严密观察尽早确定性手术n协助ICU完成有关外科情况处理n再次全面检查，避免遗漏骨折等其他损伤27.创伤外科病房处理n按后ICU期间管理n积极防治各种严重创伤后并发症n及时完成有关医疗文书n收集整理有关影像、照片及视频资料n应督促各环节值班人员填写记录单28.n成功救治决定于伤情、院前救治和院内救治n“快”不能以误诊误治为代价n“快”同样不以牺牲病人知情同意为代价n特殊部位严重损伤，需各专科有力的技术支持29.
