心脏疾病的实验诊断

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1、心脏疾病的实验诊断Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望心肌组织损伤的标志物心脏功能的标志物心血管炎症疾病的标志物其他心脏标志物冠心病概念的发展50年代 心绞痛 心肌梗死 80年代 无Q波心肌梗死(心内膜下心梗) Q波心肌梗死(穿壁性心梗)90年代 不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 2000年 急性冠脉综合症(ACS) 稳定性心绞痛： 在六十天内，胸痛发作的强度，频率，持续时间等特征未发生改变，口服硝酸甘油能缓解，疼痛无放射性，持续约四分钟，休息能缓解。伴有心肌功能障碍，无心肌

2、坏死不稳定性心绞痛： 在六十天内疼痛的频率，强度均发生改变，疼痛时间延长，频率增加，疼痛加重，具放射性，口服硝酸甘油作用减小急性冠状动脉综合征 一般认为，急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是包括不稳定性心绞痛（UAP）、无Q波心肌 梗 死 （ NQMI） 和 Q波 心 肌 梗 死（QwMI）的一组病症。 近来，许多文献资料和随机对照实验中也将Q波心肌梗死称为ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），而将无Q波心肌梗死称为ST段不抬高的心肌梗死（non-ST-segment

3、elevation myocardial infarction，NSTEMI）。急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）临床病理生理 动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死 等等临床表现 症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常导致死亡ACS的主要病因急性血栓脱落进行性的冠脉梗塞炎症继发性不稳定心绞痛冠状动脉血管痉挛 AMI 现状(美国)600600万万出现过心脏疾病，心绞痛或两者兼有每年7070万万患者因心脏病住院5050万万死于心肌梗死75,00075,000被误诊20%20%没有得到及时治疗AMI流

4、行病学调查在美国每年有150万心肌梗死病人：其中1/3在1年内死亡只有50%的患者被送到医院就诊，其中5%因为诊断的假阴性结果假阴性结果被不合适地送回家另一方面，大约有200万到心脏病重症治疗单位(CICU)就诊的患者疑有AMI，但其中只有3050%的患者被确认为AMI这些患者的治疗费用：$40亿/年心血管病死亡率统计全球：20世纪初，仅占总死亡率10以下 21世纪初，发达国家占总死亡率近 50 发展中国家占总死亡率 25中国：已成为常见疾病和主要死亡原因之一。1999，城市为236.08/10万（38.45%) 农村为186.56/10万（30.77%)2003, 城市:181.63/10万

5、 （34.38%) 农村:135.53/10万 （35.78%) 每年约有300万人死于心血管病心肌标志物发展史上世纪50年代前，医生依据临床症状、心电图变化诊断MI实验室无何检验有助于诊断心肌梗死（MI）保守治疗从1954年开始，实验室发现测定AST（G0T）有助于MI诊断60年开始测定总CK70年代CK-MB达到高峰,当时曾将CK-MB定为诊断AMI”Gold Standard”90年代开始,酶学时代巳结束酶学标志物（50-80年代）早期标志物： CK（肌酸激酶） CK-MB（isoenzyme,isozyme） CK-MB亚型（isoform,isotype）晚期标志物 LD，LD1，H

6、BDH（实际为LD1）AST测定无何实际临床价值WH0诊断MI标准 典型的胸痛病史；ECG异常改变，出现Q波或QS波，持续1天以上；酶测定值的持续异常或先升高后降低 至少应符合其中两条方可诊断为AMI 蛋白标志物（90年代-）90年代心脏结构蛋白(肌钙蛋白,肌红蛋白等)取代酶成为灵敏度,特异性更高的心脏标志物早期标志物 肌红蛋白，CK-MB亚型确认标志物 心脏特异肌钙蛋白（cTn） CK-MB（mass）肌细胞中的蛋白质肌细胞中的蛋白质胞浆游离蛋白：胞浆游离蛋白：肌红蛋白肌红蛋白CKLDH6%TNT2%TNI1%肌球蛋白肌球蛋白细胞结合蛋白细胞结合蛋白：TNTTNITNC肌球蛋白肌球蛋白Pan

7、teghini, M. Chest 2002;122:1428-1435Time course of release of cardiac proteins in blood after AMI教科书 VS. 现实男性65 岁以上胸痛胸骨下放射性疼痛心绞痛历史33% 33% 为女性为女性353550% 50% 在在6565岁以下岁以下111125% 25% 没有胸痛症状没有胸痛症状35% 35% 胸痛症状不典型胸痛症状不典型50% 50% 没有心绞痛历史没有心绞痛历史决定心肌标志物特点的因素 分子大小 细胞内分布 释放率 清除率（或半衰期） 心肌特异性 等等理想心肌标志物的条件 高度心脏专一性

8、 心肌损伤后很快增高 增高后持续较长时间 容易检测 很快得到检测结果（1 h） 诊断价值已经临床证实心肌损伤部分早期标志物 标志物名称 MW 半衰期(h) 临界值(L) 增高(h) 高峰(h) 回复(d) C反应蛋白（CRP） 120 00019 3mg 6 1224 23淀粉样蛋白A 12 000 3mg 6 1224 23血栓前体蛋白(Tp P) 300 000 4mg 6 1224 3P-选择素(p-selectin) 140 000 1 200mg 1 5 1可溶性纤维蛋白糖原磷酸化酶BB 188 000 46 7mg 24 1224 12脂肪酸结合蛋白 15 000 14 19mg

9、26 612 1肌球蛋白轻链(MLC) 27 000 1.25 1mg 36 96 10a-肌动蛋白(a-actin) 43 000 1 7肌红蛋白（Myo） 175 000 0.25 80mg 26 612 1碳酸酐酶III(CA III) 280 000 24mg 2CK-MB 86 000 1216 5mg 610 1224 23心肌梗死诊断的实验室指标的特性心肌梗死诊断的实验室指标的特性实验室实验室 分子量分子量 生理半衰期生理半衰期 升高时间升高时间 峰值时间峰值时间 恢复正常时间恢复正常时间 指标指标 (KD) (h) (h) (h) (d)AST 93 20 612 1836 3

10、4 LDH-1 135 110 612 48144 714CK 86 17 312 1224 34CK-MB活性活性 86 13 312 1224 23CK-MB质量质量 86 13 26 1224 3Myoglobin 17.8 0.25 0.52 6 12 1cTnI 22.5 24 38 1224 710 cTnT 37 24 38 1296 714GP-BB 188 46 14 1020 12H-FABP 15 0.3 25 612 1 心肌损伤早期标志物肌红蛋白在MI发生后最早升高,和CK-MB亚型(isoform,isotype)同列为早期标早期标记物记物.缺点为特异性差,虽灵敏度

11、很高.与横纹肌Mb有交叉，要排除：剧烈运动、骨骼肌病或损伤；由于从肾脏代谢清除，要排除休克和肾衰。心肌损伤早期标志物肌红蛋白（Myo） MW 17.8 kDa 153 个氨基酸的多肽和血红素辅基组成 占横纹肌蛋白 2%，主要位于胞浆 结构与 Hb 相似，为携氧载体 1975年首先报道 AMI 时增高心肌损伤早期标志物肌红蛋白（Myo） MI 后能迅速从坏死心肌中释放，具有高度的敏感性，但心肌特异性不高 阴性特别有助于排除阴性特别有助于排除 AMI AMI 的诊断的诊断 有助于观察 AMI 病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展 AMI 后的溶栓治疗中评价有否再灌注时较敏感而准确的指标心肌损伤早期

12、标志物 迄今为止受到公认的早期生化标志物主要限于肌红蛋白；CRP 的应用近年来也不断受到关注；其余各标志物由于不同报道或不同方法的测定值变异较大，其临床使用价值目前尚有限心肌损伤确定标志物肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB） 分析测定有多种方法 测定其活性（U/L）的常用方法 CK-MB 质量(CK-MB mass) 测定避免了可能的干扰，具有高度的灵敏性 (最低检测限 1 mg/L) 和准确性，测定时间短 (最快仅需 7 min)，适合于自动化分析Creatine KinaseCreatine Kinase（CK, EC 2.7.3.2CK, EC 2.7.3.2， ATP:ATP: 肌酸磷

13、酸转移酶）肌酸磷酸转移酶）pH9.0pH9.0ATP + ATP + 肌酸肌酸 磷酸肌酸磷酸肌酸 + ADP + ADP pH7.0pH7.0 CK: MM, MB, BB, Mt MW 86 000CK: MM, MB, BB, Mt MW 86 000 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶组组 织织 CK U/克湿重克湿重 CK-MM % CK-MB% CK-BB%骨胳肌骨胳肌 3280 99 1 0(腓肠肌腓肠肌)骨胳肌骨胳肌 1894 99 1 1(肋间肌肋间肌) 心肌心肌 620 87 13 0(乳头状肌乳头状肌)心肌心肌 402 7678 22 02(右心房右心房)脑脑 200 0 0 1

14、00回肠回肠 161 3 1 96结肠结肠 137 34 1 96胃胃 122 24 14 9495 CKCK同工酶在人体组织的分布同工酶在人体组织的分布 1. 电泳法测定CK-MB 琼脂糖介质，醋酸纤维素薄膜琼脂糖介质，醋酸纤维素薄膜 酶定位酶定位: CK-BB : CK-BB 白蛋白区白蛋白区 CK-MB CK-MB 2 2 区区 CK-MM CK-MM 区区 CK-Mt CK-Mt 后后 参考值：参考值： CK-BB 0%CK-BB 0% CK-MB 0 CK-MB 0 3%3% CK-MM 97 CK-MM 97 100%100% CK-Mt 0% CK-Mt 0% CK-MB CK-

15、MB 阳性决定水平为阳性决定水平为5%5%CK-MBCK-MB测定测定 2. 免疫抑制法： 抗CK-M抗体抑制CK-M亚单位,测定剩余的非M-CK活力, 包括CK-BB、CK-MB中的B亚基、巨CK、CK-Mt,由于心脏疾患病人血清中CK-BB、巨CK和CK-Mt的含量可忽略不计,非M-CK活力代表CK-MB中的B亚基活力,乘以2即为CK-MB活力。 参考值：参考值： CK-B 3 U/L CK-B 3 U/L CK-MB 15 U/L CK-MB 15 U/L CK-MB/ CK-MB/总总CK 5%CK 25U/L CK-MB 25U/L CK-MB/ CK-MB/总总CK 6CK 625

16、%25%CK-MB mass 的免疫测定（示意图）CK-MB mass 免疫分析测定的部分特点*分析仪 识别抗体 标记抗体 标记物 测定方式 Abbott AxSYM 抗CK-MB 抗CK-MM 碱性磷酸酶 荧光 Abbott IMx抗CK-MB 抗CK-MM 碱性磷酸酶 荧光 Bayer Immuno 1 抗CK-MB 抗CK-MB 碱性磷酸酶 吸光度 Beckman Access抗CK-BB 抗CK-MB 碱性磷酸酶 化学发光 Chiron ACS：180 抗CK-BB 抗CK-MB 吖啶酯 化学发光 Dade Behring aca Plus 抗CK-B抗CK-MB 半乳糖酐酶 荧光 D

17、ade Behring Stratus II 抗CK-MB 抗CK-BB 碱性磷酸酶 荧光 Dade Behring Opus Plus 抗CK-MB 抗CK-MM 碱性磷酸酶 荧光 Ortho Vitros：ECi 抗CK-BB 抗CK-MB 过氧化物酶 化学增强发光 Roche Elecsys 抗CK-MB 抗CK-MB 钌复合物 电化学发光 TOSOH AIA 600 抗CK-BB 抗CK-MB 碱性磷酸酶 荧光 CK-MMCK-MM亚型亚型: : MMMM3 3基因型、组织型基因型、组织型 M M2 2M M2 2 MMMM2 2 -Lys -Lys M M1 1M M2 2 MM M

18、M1 1 -2 Lys -2 Lys M M1 1M M1 1 CK-MBCK-MB亚型亚型: : CK-MBCK-MB1 1 -2Lys, -2Lys, CK-MBCK-MB2 2（组织型）（组织型）CK-同工酶亚型CK-MMCK-MM亚型电泳法测定原理亚型电泳法测定原理在电泳缓冲液中加入Polybuffer, 通电后形成一pH梯度，进行等电聚胶电泳，自阳极至阴极依次为CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3。然后以常规CK同工酶电泳法原理进一步定量。乳酸脱氢酶同工酶乳酸脱氢酶同工酶Lactate Dehydrogenase, LDH, LD, EC 1.1.1.27 Lactate Deh

19、ydrogenase, LDH, LD, EC 1.1.1.27 L-L-乳酸乳酸:NAD:NAD氧化还原酶氧化还原酶 pH8pH89.89.8 乳酸乳酸 + NAD+ NAD+ + 丙酮酸丙酮酸 + NADH + H+ NADH + H+ + pH7.4 pH7.47.87.8 LDH 1 LDH 15 H, M, MW 140,000.5 H, M, MW 140,000. LDH 1,2: LDH 1,2: 心肌心肌, , 肾肾, , 红细胞红细胞 LDH 3: LDH 3: 肺肺, , 脾脾, , 胰胰, , 甲状腺甲状腺, , 肾上腺肾上腺, , 淋巴结淋巴结 LDH 4,5: LD

20、H 4,5: 骨骼肌骨骼肌, , 肝肝 LDH x: LDH x: 睾丸睾丸, , 精子精子AMI: AMI: 总总LDH: 12LDH: 1218h3d718h3d714d14d LDH LDH1 1: 6h24h: 6h24h LDH LDH1 1/LDH/LDH2 2=1 24h=1 24h 轻症轻症: : 总总LDHLDH正常正常, , 同工酶有变化同工酶有变化 同时有心衰、心源性休克同时有心衰、心源性休克, LDH, LDH5 5% 总总LDH: LDH: 敏感性敏感性 95.8%, 95.8%, 特异性特异性 89.3% 89.3% LDH LDH1 1: : 敏感性敏感性 86%

21、, 86%, 特异性特异性 91.3%91.3% LDH LDH1 1/LDH/LDH2 2: : 敏感性敏感性 91.6%, 91.6%, 特异性特异性 92.7%92.7%LDHLDH同工酶临床评价同工酶临床评价 肌钙蛋白（troponin）1965年 Ebashi 和 Kodama 首先发现，随后被命名1968年 Hartshorne 和 Mueller 认为是一复合物，并研究了功能1971年 Ebashi 等纯化后用 SDS 电泳分析，得到三个片段1973年 Greaser 和 Gergely 根据其功能，将三个亚基命名为 TnC，TnI，TnT心肌细丝结构蛋白肌动蛋白（acting）

22、 MW 42 000 聚合成长链（F-acting） 两条盘绕，双股螺旋结构原肌球蛋白（tropomyosin） MW 70 000 调节蛋白 位于 F-acting 双股螺旋沟中肌钙蛋白（troponin）肌肉细丝中的肌钙蛋白位置（示意图）肌钙蛋白的作用机制A:示一肌节，以肌球蛋白为示一肌节，以肌球蛋白为主的粗丝和肌动蛋白为主的主的粗丝和肌动蛋白为主的细丝的相对位置，在肌肉收细丝的相对位置，在肌肉收缩时，在缩时，在ATP提供能量和细提供能量和细胞内钙离子作用下，肌丝间胞内钙离子作用下，肌丝间沿纵轴滑动，肌节缩短。沿纵轴滑动，肌节缩短。B:在无钙离子时，肌纤维松在无钙离子时，肌纤维松弛状态时，

23、肌钙蛋白原肌弛状态时，肌钙蛋白原肌球蛋白肌动蛋白互相作用球蛋白肌动蛋白互相作用模式。模式。C:钙离子进入并和肌钙蛋白钙离子进入并和肌钙蛋白结合，导致肌钙蛋白复合物结合，导致肌钙蛋白复合物构象改变。构象改变。 肌钙蛋白（ troponin）钙结合亚基(Tn C)结合亚基(Tn T)抑制亚基(Tn I)亚型 骨骼肌型和心肌型相同 快、慢骨骼肌型和心肌型表达分别受不同基因调控 快、慢骨骼肌型和心肌型表达分别受不同基因调控肌钙蛋白基因位于染色体的位置心肌型快骨骼肌型慢骨骼肌型cTnI19q13.31q12cTnT1q3211q15.519q13.4cTn I 或 cTn T 的部分特性cTn亚基 主要

24、作用 分子量(kDa) 等电点 TnC Ca2+结合亚基 18 4.1 cTn I 抑制亚基 23 9.87 cTn T 结合亚基 34 5.1 cTn I 相对于两种 sTn I 有 40% 不同源性 人 cTn I 氨基末端比 sTn I 多 31 个氨基酸cTn I 或 cTn T 的部分特性cTn IcTn T组织含量46 mg/g 湿重组织10.8 mg/g 湿重组织胞浆(游离)2.8 %4.1 %6 %8 %结构两个半胱氨酸间形成二硫键 - 氧化型cTnI大量磷酸化丝氨酸基团血中形式cTnI-C；少量cTnT-C-IcTnT-C-I；游离cTnT；有免疫原性的cTnT片段AMI后单

25、相峰双相峰持续时间7 10 天10 14 天外周血中的 cTn心肌损伤后 68 h 后即可在外周血测得增高持续 710天（cTn I） 或1014天（cTn T）cTn 的释放以 TnC-cTnI-cTnT 复合物形式，随后降解；外周血中的 cTnI 以 cTnI-TnC复合物形式居多数（90%以上），游离的 cTn I 较少；cTn T 游离形式较多cTn 的检测 cTn 可以用高度敏感的标记免疫法作定量检测，也可用固相免疫层析法作快速定量或定性检测外周血中出现任何一种可检测到的 cTn 必然是心肌细胞受损伤的结果cTn 的检测cTn的临床应用正在不断增加90%的实验室已开展cTn的检测，3

26、年中增加 2倍美国的2002年心肌标志物室间质评中，开展cTn检测的实验室数3500，比1999年增加123% cTn T 的检测1992年推出 cTn T 1 临床应用中存在和 Tn T 骨骼肌亚型的交叉现象，在部分晚期肾功能衰竭病人中的“假阳性”现象1997年推出cTn T 2 诊断敏感性与 cTn T 1相同而心肌特异性更高，并基本上排除了交叉现象，部分晚期肾功能衰竭病人中的“假阳性”问题研究也有了新的进展cTn T 的检测1999年的 cTn T 3 运用重组人基因技术代替 cTn T 2 的牛血清，在增加特异性和灵敏度的同时，线性范围更大，分析时间缩短到 20 min，诊断 MI 的

27、临界值从 0.50 mg/L 减低到 0.20 mg/L 以下快速定量检测 cTn T 的分析仪测定结果与 cTn T 2 之间相关性良好cTn I 的检测 1987年报道检测方法（放免法） 目前检测 cTn I 的试剂、方法很多，并得到广泛应用 各种 cTn I 分析方法测定结果之间差异很大，最大可相差 36 倍几种自动免疫分析仪测定 cTn 的性能分析灵敏性 (mg/L)参考范围上限（mg/L）AMI cutoff 值（mg/L）测定时间（min）Access 0.03 0.10 0.20 15 AxSYM 0.75 0.50 3.50 13 Centraur 0.16 0.15 1.50

28、 Dimension RxL 0.04 0.05 1.5 17Immulite 1.0 1.0 1.0 Immuno 1 0.1 0.1 1.5 23Opus0.1 0.1 1.5 17Stratus 0.03 0.06 1.5 17Vitro Eci 0.05 0.101.0 ElecSys 0.01 0.01 0.20 18 cTn I 的检测 (抗体)各种检测方法采用不同的抗体；各种抗体针对不同的抗原决定簇cTn I 分子内的不同片段和不同抗原决定簇受氧化-还原反应、磷酸化反应或蛋白水解酶作用等而降解的影响各不相同不同形式（游离或复合物形式）的 cTn I对不同抗体的免疫反应性也各不相同

29、cTn I 的检测 (校准品)各生产厂商的 cTn I 校准品各不相同（包括 cTn I 标定值和 cTn I 复合物形式的不同）使用同一份标定 cTn I 值的人血清进行校准也未能完全消除不同测定系统之间测定值的差异cTn I 的检测 (抗凝剂)采用血浆或全血标本加快检测速度抗凝剂的选用 EDTA 肝素cTn I 的检测(标本保存和操作步骤)血中 cTn I 分子的氧化或还原形式的互变可较大程度地影响测定结果的稳定性溶血或纤维蛋白原甚至类风湿因子有时也可对 cTn I 测定产生一些影响应考虑标本中 cTn I 的稳定性，注意标本保存时间和保存温度，并对操作步骤加以规定cTn I 的检测用于检

30、测 cTn I 的快速诊断试剂盒也有多种，同样存在缺乏标准化的问题cTn 检测在ACS中的临床意义确定诊断危险性分类估计病情治疗指导 cTn 在临床诊断中的用途诊断 主要用于心肌缺血损伤如 ACS（包括隐性心绞痛和不稳定心绞痛以及急性心肌梗死）等的临床诊断预后估计 急性冠状动脉综合征危险性估计 cTn 是早期危险性分类的较好指标 急性冠状动脉综合征预后判断 cTn 增高程度与预后有关cTn 在临床诊断中的用途心肌缺血损伤面积的估计临床诊断心肌炎临床诊断心肌创伤（心脏手术）围手术期心脏并发症严重脓毒血症或脓毒血症导致的左心衰竭cTn 在临床诊断中的用途充血性心功能不全某些治疗药物的临床疗效观察

31、等等cTn 在临床诊断中的用途MI 后 的 溶 栓 治 疗 （ thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）效果判定 TIMI 的疗效分级 血样本采集时间（60 min；90 min； 120 min） 至少两次：治疗开始时（T0） 治疗开始后 90 min（T90）cTn 在临床诊断中的用途死亡或 MI危险性24 h 30 d6 monthcTn T 增高5 152025 cTn T 未增高 1 25 不稳定心绞痛患者cTnT水平与预后危险性 危险分层是cTn的重要应用医师对急诊疑似ACS病人,首先要进行危险分层,必须根据入院时病史,症状,物理检查,

32、ECG和心脏标志物检查结果判断病人有无危险有无猝死,或其它非致死性心脏事件的可能性 危险分层用于 下述患者:不稳定心绞痛无ST升高的ACS病人预测下述问题:死亡危险性续发AMI需要血管成形术的可能性危险分层的基本原则确定危险分层以:选择治疗场所 心脏监护病房,急诊或者门诊选择最合适的治疗干预措施 积极的手术治疗到消极的保守治疗判断预后根据TnI和ECG危险分层TnI比比ECG更能说明病人危险性更能说明病人危险性IFCC 和 NACB 的专家建议：入院即刻入院24 h入院68 h入院12 h或次日晨早期标志物XX （ X）cTnXXXX（ X ）指选择性检测1临床应用应考虑各自的诊断“窗口期”；

33、注意选择合适的标本采集时间疑为急性心肌损伤时标本采集建议IFCC 和 NACB 的专家建议：2各实验室应用 cTn 应根据 ROC 曲线选定合适的临界值3不同的 cTn I 检测系统有不同的临界值；对不同检测系统应根据检测条件建立适当的各实验室的参考范围；参考范围上限应选取第 97.5 百分位点（单向）IFCC 和 NACB 的专家建议：4低临界值的测定不精密性应10%5应设法使检测周转时间（TAT）控制在1 h 之内等等TAT: Turnaround time心肌标志物的检测 TATAMI后 6 小时小时胸痛胸痛BNPCNP CNPANPBNPANPCNPBNP主要效应介导舒张血管利钠减少醛

34、固酮合成介导舒张血管利钠减少醛固酮合成清除受体心脏利钠肽体内清除NPR-C介导的细胞吞饮和溶酶体降解中性内肽酶（neutral endopeptidase，NEP）降解: 裂解环状结构肾脏清除de Lemos, et al. BNP in Cardiovascular Disease. Lancet 2003;362:316-322.心脏利钠肽的生物半衰期生物半衰期 NT-proANP 约 1 h ANP 约 3 min NT-proBNP 约 12 h BNP 约 20 min心脏利钠肽的主要生理作用肾脏 增加肾小球滤过，抑制钠重吸收 排钠利尿血管 血管平滑肌松弛，舒血管作用 降低血压，减轻

35、心脏前负荷 抗血管组织增生和纤维化 心脏利钠肽的主要生理作用内分泌系统 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性 抑制某些其他激素（内皮素；血管加压素；等）活性神经系统 抑制中枢和外周交感神经系统活性心脏利钠肽的主要生理作用对心脏的直接作用 抗心肌细胞脂肪分解作用 抑制心肌细胞成纤维细胞 DNA 合成和细胞增殖 抑制心肌细胞肥大其他可能作用 参与凝血系统和纤溶系统调节 减少内皮功能损伤心脏利钠肽的主要临床用途临床心衰的诊断评价心脏功能心衰诊断和判定心衰程度的生化标志物快速、方便、客观NYHA的心功能不全分级级别NYHA 分级描述I 级心脏有病变但症状不明显，无运动限制II级劳累时轻度症状，休息时无

36、症状III级 劳累时严重症状，轻微活动时有症状，休息时无症状IV级休息时有症状Guthery and Schumann. J Am Acad Nurse Pract 1988;10:31-41.BNP 和 NYHA 分级的关系（Biosite Triage 研究资料） NYHA 分级ng/LBNP 和 NYHA 分级的关系（Biosite 和 Bayer 研究资料） NYHA 分级ng/LNT-proBNP 和 NYHA 分级的关系（Roche Elecsys 研究资料） NYHA 分级ng/L心脏利钠肽的主要临床用途呼吸困难的鉴别诊断心源性还是肺源性？呼吸困难患者的BNPde Lemos,

37、et al. BNP in Cardiovascular Disease. Lancet 2003;362:316-322.呼吸困难患者的BNPde Lemos, et al. BNP in Cardiovascular Disease. Lancet 2003;362:316-322.心脏利钠肽的主要临床用途心血管疾病预后估计和危险性分类心衰的预后评价 预测再次患病率和死亡率急性心肌损伤后的预后评价 预测再次患病率和死亡率 估计心肌缺血损伤范围ACS危险性分级ACS后NT-proBNP的预示作用Galvani, et al. Natriuretic Peptide in Acute Coro

38、nary Syndromes. Circulation. 2004;110:128-134.不稳定心绞痛后NT-proBNP的预示作用James, et al. NT-proBNP and Prediction of Mortality and MI in Unstable CAD.Circulation 2003;108:275-281.不稳定心绞痛后NT-proBNP的预示作用James, et al. NT-proBNP and Prediction of Mortality and MI in Unstable CAD.Circulation 2003;108:275-281.BNP和

39、左心射血分数的预示作用Richards, et al. BNP and LVEF for Prognosis After MI. Circulation. 2003;107:2786-2792. BNP和左心射血分数的预示作用Richards, et al. BNP and LVEF for Prognosis After MI. Circulation. 2003;107:2786-2792. 心脏利钠肽的主要临床用途治疗效果的监测 浓度变化与疗效相关 根据变化调整药物剂量；估计疗效其他心脏移植术高危人群筛查心脏手术预后BNP在冠脉搭桥术后的应用Hutfless, et al. BNP Le

40、vels and Bypass Surgery. J Am Coll Cardiol 2004;43:18731879.BNP 和 NT-proBNP的检测分析BNPNT-proBNP室温 4 h 48 h28 4 h 6 d-20 48 h 10 d*数据引自: Yeo, et al. Multicenter Evaluation of the Roche NT-proBNP Assay and Comparison to the Biosite Triage BNP Assay. Clin Chem Acta 2003;338:107-115. EDTA血浆标本中的稳定性实验比较*中性内肽

41、酶（NEP）在BNP体外降解过程中作用不大NEP是Zn2+依赖性糖蛋白酶NEP作用于BNP 的Met4-Val5；Phe11-Gly12蛋白水解酶抑制剂可抑制BNP降解，但并不抑制NEP活性BNP 和 NT-proBNP的检测分析分析前患者应取相同的体位，以便比较为避免昼夜节律影响，采样时间也应一致采集前应休息10 min （活动可使利钠肽增高，ANP受运动的影响最大）与ANP 或 BNP 相比，NT-proANP 或 NT-proBNP 较少受体位、运动等血液动力学改变的影响 BNP 和 NT-proBNP的检测分析分析前某些药物（糖皮质激素、甲状腺素、 b-阻滞剂、利尿药、血管紧张素转换酶

42、抑制剂、肾上腺素激动剂等）会影响利钠肽的量 饮食习惯（钠的摄入）会影响利钠肽的量 妊娠后期、临产前以及肾脏功能不全时，利钠肽的量可增高月经周期中利钠肽的量出现变化激素替代治疗（HRT）影响利钠肽的量 BNP 和 NT-proBNP的检测分析第一代检测方法主要是竞争法（放射免疫分析法，RIA）样品需要量较多（1 ml 血浆）通常需要先萃取，增加了操作步骤萃取的回收率通常只有80%90%CV相对较大，降低了检测的精密度其他因素影响BNP 和 NT-proBNP的检测分析第二代检测方法非竞争分析法（如 ELISA或IRMA ）采用双抗体夹心的免疫分析，无需萃取抗体特异性高，其灵敏性、精密性和特异性比

43、竞争法要好所需时间仍较长（一般 536 h），难以适用于自动化BNP 和 NT-proBNP的检测分析第三代检测方法酶免疫分析法和化学发光分析法直接采用血浆或血清能在自动化分析仪上使用检测 BNP/NTproBNP 仅需数分钟更适用于临床检验部门的常规检测分析，得以在临床广泛应用 Bayer ADVIA Centaur 的 BNP 检测11021303950607670抗原决定簇 1:捕捉抗体抗原决定簇 2: 检测抗体NT-proBNP Elecsys NT-proBNP 检测位点BNP 和 NT-proBNP的检测分析商业竞争使各种检测方法不断问世分析方法的不同，使检测特异性有所不同，有可能

44、出现如同cTnI一样的不同实验室之间的测定结果不一致性问题Abbott AxSYM 和 Bayer ADVIA Centaur 检测 BNP 都参照 Biosite Triage 的检测值，相关较好BNP 和 NT-proBNP的检测分析NT-proBNP 半衰期相对较长，浓度相对较稳定，含量相对较高（比 BNP 约高 1620倍），检测相对较容易，是较理想的预测标志物BNP 半衰期相对较短，在了解病人即刻情况时较有价值BNP或NT-proBNP的临床应用价值相同BNP 和 NT-proBNP的检测分析 检测心衰时的临界值（建议）BNP（BioSite） 100 ng/L（55 yr）NT-p

45、roBNP（Roche） in Europe 100 ng/L（men） 150 ng/L（women） in USA125 ng/LCowie, et al. Clinical Applications of BNP Testing. Euro Heart J 2003; 24:17101718. BNP 和 NT-proBNP的检测分析检测方法中需进一步解决的问题增加分析敏感性和精密度 参考范围上限的检测不精密度（CV）10%增加分析特异性（准确性）和检测标准化 不同检测方法之间的可比性增加临床检测可操作性 利于常规检测，TAT短，费用合理心肌组织损伤的标志物心脏功能的标志物心血管炎症疾病

46、的标志物其他心脏标志物心血管炎症疾病的标志物C 反应蛋白（CRP） ACS炎症、损伤的早期标志物。在心肌损伤发病后几小时即出现异常增高且“窗口期”较短，在心绞痛等心肌损伤的早期诊断和预后估计中有较好的临床价值 超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）hs-CRP的临床应用大量研究资料表明，动脉粥样化的血栓形成除了是脂肪堆积过程外，也是一个慢性炎症过程，而CRP是动脉粥样化血栓形成疾病的介导和标志物CRP对心绞痛、急性冠脉综合征和行经皮血管成形术患者，具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用 hs-CRP的临床应用CRP 在动脉粥样硬化中的可能作用激活补体系统增加分子间黏附作用增强吞噬细胞对 LDL

47、的吞噬作用刺激 NO 的生成增强纤溶酶原激活抑制物的表达和活性 等hs-CRP的临床应用根据欧美的许多研究，个体的CRP基础水平和未来心血管病的关系密切CRP水平与用于心血管疾病危险性评估的一些传统指标（如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等）没有直接关系 hs-CRP的临床应用前瞻性研究资料显示，CRP是比LDL-ch更有效的心血管疾病预测指标CRP在代谢综合征的几乎所有过程中都起着重要的作用，这是CRP与LDL-ch明显不同的另一个显著特点血脂评价加CRP评价可增加预测价值Ridker PM. C-reactive protein: A simple test to help pred

48、ict risk of heart attack and stroke. Circulation. 2003;108:e81-e85. hs-CRP的临床应用对门诊病人，进行血脂检查的同时应进行CRP检测在初级预防中CRP是未来心血管疾病发病的独立预测项目，可以增加血脂检查、代谢综合征和Framingham危险评分的预后信息hs-CRP的临床应用筛查一定要使用高敏感的检测方法（high sensitive CRP，hs-CRP），即检测方法应具有能检测到0.3 mg/L的CRP 的能力检测应进行两次（最好间隔两周），取平均值作为观测的基础。hs-CRP的临床应用hs-CRP筛查的费用远小于其他

49、心血管检查的费用从寿命延长和费用/效果比值这两项指标来看， hs-CRP筛查是高度有效的 美国一些临床医师已将hs-CRP检测作为每年健康体检的内容之一 hs-CRP 水平和 CHD 相对危险性相对危险性hs-CRP 水平低1 mg/L中度13 mg/L高3 mg/L引自：Markers of Inflammation and Cardiovascular Disease. AHA and CDC Scientific Statement. Circulation. 2003; 107:499-511. 心肌组织损伤的标志物心脏功能的标志物心血管炎症疾病的标志物其他心脏标志物其他心脏标志物同型

50、半胱氨酸（homecysteine, HCY)为蛋白质代谢中的降解产物。在机体转硫基、转甲基过程中降解为半胱氨酸，又转换为部分蛋白质。高浓度HCY血管壁损害（V内膜增厚、粗糙、斑块形成、动脉粥样硬化）。是心脑血管疾病的独立危险因子。用于心血管疾病危险性评估。其他心脏标志物缺血修饰白蛋白（IMA）是评价心肌缺血的较好的生物标志物，检测出ACS（特别是早期心肌缺血）的灵敏度较高，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。髓过氧化物酶（myeloperoxidase）、CD40配体、妊娠相关血浆蛋白A等在评价心肌缺血和ACS危险性分类方面也显示较好的价值，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。其他心脏标

51、志物 ACS或HF临床诊断治疗以及危险性分类时，常用的心脏标志物还有：钾；钠；总胆红素；血红蛋白；尿酸；神经激素；儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）；肾素-血管紧张素-醛固酮；神经肽（ANP；NT-proANP；CNP；等）。其他一些心脏标志物、代谢标志物 或 炎 症 标 志 物 还 有 ： 肾 上 腺 髓 质 素（adrenomedullin）；apelin；嗜心素I（cardiotropin I）；高敏嗜心素（hs-cardiotropin）；内皮素-1（endothelin-1）；胰岛素样生长因子1（insulin like growth factor 1）；瘦素（leptin）；嗜肌素（myotropin）；尿紧张素II（urotensin II）；等。这些心脏生物标志物的临床特异性同样需要更多的临床研究证实。心脏生化标志物联合应用Morrow and Braunwald. Biomarkers in Acute Coronary Syndromes. Circulation 2003;108:250-252.