病理生理学课件：4酸碱平衡紊乱

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1、第四章第四章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 H+OHH2O(Acid-Base Disturbances)(Acid-Base Disturbances)温州医学院病理生理教研室温州医学院病理生理教研室 邱晓晓邱晓晓酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱：病理情况下，酸碱病理情况下，酸碱负荷过度、严重不足或调节障碍导负荷过度、严重不足或调节障碍导致体液酸碱稳定性破坏。致体液酸碱稳定性破坏。 酸碱平衡酸碱平衡：生理情况下，机体能自生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度的相对稳定的过觉维持体液酸碱度的相对稳定的过程。程。酸碱不平衡，体内百病生酸碱不平衡，体内百病生第一节第一节 概概 述述 H+H+一一、酸碱的概念、酸

2、碱的概念酸：能释放酸：能释放H+的化学物质的化学物质碱：能接受碱：能接受H+的化学物质的化学物质H2CO3 H+HCO3-NH4+ H+NH3H2PO3- H+HPO42-HPr H+Pr-二、酸碱的来源二、酸碱的来源食物食物物质的分解代谢（主要物质的分解代谢（主要）( (一一) )酸的来源酸的来源( (一一) )酸的来源酸的来源 挥发酸挥发酸(volatile acid) 固定酸固定酸 (fixed acid)50100mmol H+/天天/人人 CO2+H2O H2CO3 HCO3-+H+ 300400L CO2/天天/人人1315 mol H+H2SO4、H3PO4、乳酸、酮体等、乳酸、

3、酮体等经肺排出经肺排出经肾排出经肾排出蔬菜及水果蔬菜及水果 （主要）（主要）( (二二) )碱的来源碱的来源代谢产生代谢产生正常机体：正常机体：产酸产酸 产碱产碱血液的缓冲作用血液的缓冲作用组织细胞的调节组织细胞的调节肺的调节肺的调节肾的调节肾的调节二二、机体对酸碱平衡的调节机体对酸碱平衡的调节 弱酸及其共轭碱构成的具有弱酸及其共轭碱构成的具有缓冲酸或碱能力的缓冲对。缓冲酸或碱能力的缓冲对。( (一一) )血液的缓冲作用血液的缓冲作用全血的五种缓冲系统全血的五种缓冲系统( (一一) )血液的缓冲作用血液的缓冲作用HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O NaOH + H2CO3N

4、aHCO3 + H2O强酸强酸弱酸，强碱弱酸，强碱弱碱弱碱减轻减轻pHpH变动的程度。变动的程度。缓冲机制缓冲机制( (一一) )血液的缓冲作用血液的缓冲作用 1.1.缓冲作用最快。缓冲作用最快。 2.2.碳酸氢盐缓冲系统含量最多，占总的碳酸氢盐缓冲系统含量最多，占总的1/21/2 以上以上; ;为开放体系为开放体系, ,可与肺、肾协同调节可与肺、肾协同调节; ; 可以缓冲所有的固定酸。可以缓冲所有的固定酸。 3.3.挥发酸主要靠非碳酸氢盐缓冲系统，尤其挥发酸主要靠非碳酸氢盐缓冲系统，尤其 是血红蛋白和氧合血红蛋白的缓冲。是血红蛋白和氧合血红蛋白的缓冲。特点：特点：( (一一) )血液的缓冲作

5、用血液的缓冲作用（二）组织细胞的调节（二）组织细胞的调节K +HHKHCO3 ClHCO3 Cl( (一般在一般在2 24 4小时起作用，易造成电解质紊乱）小时起作用，易造成电解质紊乱）HCO3 ClHCO3 Cln 骨骼骨骼钙盐分解钙盐分解 骨质疏松骨质疏松（二）组织细胞的调节（二）组织细胞的调节Ca3(PO4)2+4H+ 3Ca2+2H2PO4肝脏通过合成尿素清除肝脏通过合成尿素清除NH3（三）（三）肺的调节肺的调节n通过改变呼吸运动，调节通过改变呼吸运动，调节CO2排出排出量，控制血浆量，控制血浆H2CO3浓度浓度 CO2 H+ O2 CO2 H+中枢化学感受器中枢化学感受器 外周化学感

6、受器外周化学感受器 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 肺泡通气量肺泡通气量（三）（三）肺的调节肺的调节 1.1.调节效能最大调节效能最大 2.2.速度较快，数分钟起效，速度较快，数分钟起效，3030分钟达代偿分钟达代偿 3.3.仅调节挥发酸仅调节挥发酸（三）（三）肺的调节肺的调节特点：特点：（四四）肾的调节作用）肾的调节作用n 泌泌H +n 泌泌NH4+n 重吸收重吸收HCO3-调节血浆调节血浆HCO3-NaKNaNaCO2H2OH2CO3HCO3HHHCO3CACO2H2OCAH2CO3HCO 3 HCl小管腔小管腔血管血管肾小管细胞肾小管细胞HCO3（四四）肾的调节作用）肾的调节作用H PO42

7、-H2PO4 -H小管腔小管腔谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸NH3-酮戊二酸酮戊二酸HCO3-NH3H2CO3HNH4NH 4NaNaNaHCO3-NH3NH 4CO2H2OH2CO3HCO3-H H Cl-Cl-GTCA肾小管细胞肾小管细胞血管血管HCO3-CO2H2OCA1（四四）肾的调节作用）肾的调节作用碳酸酐酶与谷氨酰胺酶的活性碳酸酐酶与谷氨酰胺酶的活性排排H+必然伴随必然伴随HCO3-的重吸收的重吸收（四四）肾的调节作用）肾的调节作用 1.1.缓冲调节作用很慢，缓冲调节作用很慢，121224h24h起作用，起作用， 3-53-5天才发挥最大效应天才发挥最大效应 2.2.缓冲调节作用持续

8、最久缓冲调节作用持续最久特点：特点：（四四）肾的调节作用）肾的调节作用血液的缓冲：血液的缓冲： 反应迅速反应迅速, , 不持久，不彻底，受肺、肾调节不持久，不彻底，受肺、肾调节 组织细胞的缓冲：组织细胞的缓冲： 作用强，作用强，2 24h4h起作用，但易造成电解质紊乱起作用，但易造成电解质紊乱 肺的调节：肺的调节： 效能最大，效能最大，30min30min达代偿，但仅对挥发酸有作用达代偿，但仅对挥发酸有作用 肾的调节：肾的调节： 对排固定酸及保碱作用大，但起效慢（对排固定酸及保碱作用大，但起效慢（3 35d5d） 小小 结结 H+H+第二节第二节酸碱平衡紊乱的类型及常用指标酸碱平衡紊乱的类型及

9、常用指标一、酸碱平衡紊乱分类一、酸碱平衡紊乱分类( (一一) )根据根据PHPH变化变化 1.1.酸中毒酸中毒 PH7.35PH7.45pH7.45( (二二) )根据起始病因根据起始病因 1.1.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 HH2 2COCO3 3 原发性原发性 2.2.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 HH2 2COCO3 3 原发性原发性 3.3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 HCOHCO3 3- - 原发性原发性 4.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 HCOHCO3 3- - 原发性原发性HH2 2COCO3 3 (1)(1)HCOHCO3 3 (20)(20)pH ( (四四) )根据酸碱丢失状况根据酸碱

10、丢失状况 1.1.单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 2.2.混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱 （1 1）双重混合性酸碱平衡紊乱）双重混合性酸碱平衡紊乱 （2 2）三重混合性酸碱平衡紊乱）三重混合性酸碱平衡紊乱( (三三) )根据代偿状况根据代偿状况 1.1.代偿性代偿性 HCOHCO3 3- - / H/ H2 2COCO3 3=20/1=20/1；PH=7.35PH=7.357.457.45 2. 2.失代偿性失代偿性 PHPH超出正常范围超出正常范围一、酸碱平衡紊乱分类一、酸碱平衡紊乱分类pHpH动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO(PaCO2 2) ) 标准碳酸氢盐标准

11、碳酸氢盐(SB)(SB)和和实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)(AB)缓冲碱缓冲碱(BB) (BB) 碱剩余碱剩余(BE)(BE)阴离子间隙阴离子间隙(AG) (AG) 二、常用指标及意义二、常用指标及意义血气分析仪血气分析仪自动测出自动测出pHpH和和PaCOPaCO2 2，并根据并根据Henderson Henderson HassalbalchHassalbalch公式计算公式计算出出HCOHCO3 3- -及其他参数。及其他参数。二、常用指标及意义二、常用指标及意义(一)pHn概念：pH =pKa + log HCO3- / H2CO3n正常值：意义：酸中毒酸中毒死亡死亡死亡死亡碱中毒碱

12、中毒正正常常6 6.8 7.35-7.45 7.8 96 6.8 7.35-7.45 7.8 9 溶液中H+浓度的负对数动脉血7.357.45区分酸碱中毒npH pH 7.45 7.45 表明有失代偿性碱中毒表明有失代偿性碱中毒npH 7.35-7.45 pH 7.35-7.45 有三种可能：有三种可能： 正常的酸碱平衡状态正常的酸碱平衡状态 代偿型酸碱平衡紊乱代偿型酸碱平衡紊乱 某些类型的混合型酸碱紊乱某些类型的混合型酸碱紊乱(一)pH（二）动脉血二氧化碳分压（二）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）n概念：概念：n正常值：正常值：n意义：意义：物理溶解在血浆中的物理溶解在血浆中的COCO2分子

13、分子所产生的张力所产生的张力4.394.396.25kPa6.25kPa（5.32kPa5.32kPa） 333346mmHg46mmHg（40mmHg)40mmHg)反映呼吸因素的指标反映呼吸因素的指标肺通气过度肺通气过度 正常正常 肺通气不足肺通气不足|3346mmHg| 呼酸呼酸代偿后代碱代偿后代碱呼碱呼碱代偿后代酸代偿后代酸原发性原发性继发性继发性原发性原发性继发性继发性（二）动脉血二氧化碳分压（二）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）（三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 1.1.标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）n概念：概念：n正常值：正常值：n意义：意义

14、：38 C、SaO2 100%、PaCO2 40 mmHg在标准条件下测得血浆中在标准条件下测得血浆中HCOHCO3 3- -浓度浓度2227mmol/L（24mmol/L）反映代谢因素的指标反映代谢因素的指标 2.2.实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（ABAB）n概念：概念：n正常值：正常值：n意义：意义： 隔绝空气的血液标本，在实际体温、隔绝空气的血液标本，在实际体温、SaOSaO2 2和和PaCOPaCO2 2 条件下测得血浆中条件下测得血浆中HCOHCO3 3- -浓度浓度AB=SB（1 1）判断呼吸及代谢双因素的指标）判断呼吸及代谢双因素的指标（2 2）ABAB与与SBSB差值反映呼吸因素

15、的变化差值反映呼吸因素的变化 （三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐nAB SB 呼酸呼酸nAB SB 呼碱呼碱nAB SB 代酸，代偿后呼碱代酸，代偿后呼碱 nAB SB 代碱，代偿后呼酸代碱，代偿后呼酸（三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（四四）缓冲硷缓冲硷（BB）n概念：概念：n正常值：正常值：n意义：意义：BB 代谢性酸中毒代谢性酸中毒BB 代谢性碱中毒代谢性碱中毒血液中一切具有缓冲作用的血液中一切具有缓冲作用的负离子碱总和负离子碱总和4555 mmol/L反映代谢因素的指标反映代谢因素的指标（五）碱剩余（五）碱剩余（BE） n概念

16、：概念： n正常值：正常值：n意义：意义：BE负值负值 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 BE正值正值 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 在标准条件下，将在标准条件下，将1L1L全血或血浆全血或血浆滴定到滴定到pH7.40pH7.40时所用酸或碱的量时所用酸或碱的量03 mmol/L反映代谢因素的指标反映代谢因素的指标n概念：概念：n正常值：正常值：n意义：意义：( (六）阴离子间隙六）阴离子间隙（AGAG） 血浆中未测定阴离子（血浆中未测定阴离子（UAUA）与）与未测定阳离子（未测定阳离子（UCUC）的）的差值差值1014 mmol/L反映代谢因素反映代谢因素，区别不同类型代酸，区别不同类型代酸AG 见于见

17、于UA或或UC 固定酸固定酸(AG16mmol/L, AG增高型代酸）增高型代酸） 含钠药物的大量使用，本周蛋白过多含钠药物的大量使用，本周蛋白过多AG 见于见于UA或或UC 常见于低蛋白血症常见于低蛋白血症( (六）阴离子间隙六）阴离子间隙（AGAG） 小结n1. 区分酸碱中毒：区分酸碱中毒： pHn2. 反映代谢因素指标：反映代谢因素指标： SB，BB，BE，AG（区分代酸区分代酸）n3. 反映呼吸因素指标：反映呼吸因素指标： PaCO2 、 AB与与SB差值差值 H+H+第第三三节节单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱代代 谢谢 性性 酸酸 中中 毒毒呼呼 吸吸 性性 酸酸 中中 毒毒

18、代代 谢谢 性性 碱碱 中中 毒毒呼呼 吸吸 性性 碱碱 中中 毒毒分分 类类( (一一) ) 概概 念念( (二二) ) 原原 因因 ( (三三) ) 分分 类类( (四四) ) 机机 体体 的的 代代 偿偿 ( (五五) ) 血血 气气 指指 标标 的的 变变 化化 ( (六六) ) 对对 机机 体体 的的 影影 响响 ( (七七) ) 防防 治治 原原 则则主主 要要 内内 容容(二二)原因原因 酸多酸多, , 碱少碱少 血浆血浆HCO3-原发性减少所致的原发性减少所致的PH下降下降 ( (一一) )概念概念 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒(1)(1)固定酸产生固定酸产生 乳酸酸中毒乳

19、酸酸中毒 乳酸生成过多：乳酸生成过多：各种原因引起的缺氧各种原因引起的缺氧 原发性乳酸利用障碍：原发性乳酸利用障碍：严重肝疾患严重肝疾患 酮症酸中毒酮症酸中毒 常见于糖尿病、饥饿和酒精中毒等常见于糖尿病、饥饿和酒精中毒等1.1.酸多酸多(HCO(HCO3 3- - 缓冲消耗缓冲消耗) )( (二二) )原因原因 (2)(2)酸的排出酸的排出 严重肾衰严重肾衰体内固定酸排出体内固定酸排出 RTA RTA 型型集合管泌集合管泌H H+ +障碍障碍 (3)(3)酸摄入过多酸摄入过多 外源性固定酸摄入过多：水杨酸中毒外源性固定酸摄入过多：水杨酸中毒 含氯的成酸性药物摄入过多：氯化铵含氯的成酸性药物摄入

20、过多：氯化铵 1.1.酸多酸多(HCO(HCO3 3- -缓冲消耗缓冲消耗) )( (二二) )原因原因 (1)HCO(1)HCO3 3- -丢失丢失 严重腹泻、肠瘘、肠道引流等严重腹泻、肠瘘、肠道引流等 (3)(3)血液稀释性血液稀释性HCOHCO3 3- - 大量输液大量输液 (2)HCO(2)HCO3 3- -回收回收 RTA RTA 型型近端肾小管重吸收近端肾小管重吸收HCOHCO3 3- -障碍障碍 CACA抑制剂（乙酰唑胺）使用不当抑制剂（乙酰唑胺）使用不当2.2.碱少碱少(二二) 原因原因 3.3.高钾血症高钾血症 细胞外细胞外K K+ +与细胞内与细胞内H H+ +交换交换 远

21、曲小管上皮泌远曲小管上皮泌H H+ +（反常性碱性尿）（反常性碱性尿）( (二二) ) 原因原因 K+H+ H+ +K+Na+肾小管肾小管反常性碱性尿反常性碱性尿 酸中毒酸中毒Na+H+ +Na+Na+K+血浆血浆肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞v AGAG增高型代谢性酸中毒增高型代谢性酸中毒v AGAG正常型代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒 ( (三三) )分类分类 UC UAHCO3-AGAGHCO3-Na+Cl- n特点：特点：AG，血，血Cl-正常正常n机制：机制：血浆固定酸血浆固定酸 （1 1）固定酸产生）固定酸产生：乳酸酸中毒：乳酸酸中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒 （2 2）固定酸排出）固定

22、酸排出：严重肾衰：严重肾衰 （3 3）固定酸摄入过多：水杨酸中毒固定酸摄入过多：水杨酸中毒1.AG增高型代酸UC UAHCO3-AGHCO3-Na+Cl- HCO3-2.AG正常型代酸n特点：特点：AG正常，血正常，血Cl- n机制：机制：HCO3-丢失丢失 （1 1）消化道直接丢失）消化道直接丢失HCOHCO3 3- - （2 2）肾肾重吸收重吸收HCOHCO3 3- -： 轻中度肾衰轻中度肾衰 肾小管性肾小管性酸中毒酸中毒 CACA抑制剂使用不当抑制剂使用不当 （3 3）含氯的）含氯的成酸性药物摄入过多成酸性药物摄入过多 （4 4）高钾血症）高钾血症 ( (四四) )机体的代偿调节机体的代

23、偿调节1.1.血浆的缓冲血浆的缓冲2.2.细胞的调节细胞的调节3.3.呼吸的调节呼吸的调节4.4.肾的调节肾的调节1.1.血浆的缓冲血浆的缓冲HH HCO3-H2CO3CO2 H2O肺肺H Buffer- HBuf 缓冲作用即刻发生，缓冲作用即刻发生，HCOHCO3 3- -及其他缓及其他缓冲碱被不断消耗。冲碱被不断消耗。特点特点: :K +HHK特点：特点：2-42-4小时起作用，易引起小时起作用，易引起高钾血症高钾血症。H颈动脉体颈动脉体主动脉体的主动脉体的化学感受器化学感受器呼吸呼吸中枢中枢兴奋兴奋呼吸呼吸加深加快加深加快排出排出CO2HCO3-H2CO3pH特点：特点： 酸中毒数分钟呼

24、吸加深加快（酸中毒数分钟呼吸加深加快（Kussmal深大深大呼吸），呼吸），30min达代偿。达代偿。3.3.呼吸的调节呼吸的调节v 碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性 v 泌泌H H ，泌泌NHNH4 4 ，重吸收重吸收HCOHCO3 3- - v 尿中可滴定酸和尿中可滴定酸和NHNH4 4排出排出 ，尿液呈酸性尿液呈酸性特点：特点： 酸中毒持续数小时开始，酸中毒持续数小时开始， 3 35d5d达高峰，达高峰，对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差。对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差。 ( (五五) )血气指标的变化血气指标的变化PH，SB，AB，BB，BE负值负值，AG， PaCO2，A

25、BSB原发性变化原发性变化继发性变化继发性变化（六）对机体的影响六）对机体的影响 （1）室性心律失常）室性心律失常 （2）心肌收缩力降低）心肌收缩力降低 H+竞争性抑制竞争性抑制Ca 2与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合 H+影响影响Ca 2内流内流 H+影响肌浆网释放影响肌浆网释放Ca 2 （3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低1.1.心血管系统心血管系统（血（血K+）2.2.中枢神经系统中枢神经系统 生物氧化酶活性生物氧化酶活性生物氧化酶活性生物氧化酶活性 ATPATPATPATP 谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性GABAGABAGA

26、BAGABA谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸GABAGABA脱羧酶脱羧酶转氨酶转氨酶pH 6.5pH 6.5pH 8.2pH 8.2（抑制）（抑制）（六）对机体的影响六）对机体的影响琥珀酸琥珀酸琥珀酸琥珀酸 防止纠酸后发生防止纠酸后发生低血钾低血钾与低血钙与低血钙Ca2+ + + 血浆蛋白血浆蛋白 结合钙结合钙OH-H+1. 1. 防治原发病防治原发病2. 2. 应用碱性药物应用碱性药物 NaHCO3、乳酸、乳酸、Tris(THAM)（七）防治原则（七）防治原则( (二二) )原因原因 COCO2 2排出障碍或排出障碍或COCO2 2吸入吸入过多过多 血浆血浆 H2CO3 （PaCO2）原发性升高原发

27、性升高所致的所致的PH下降。下降。 ( (一一) )概念概念 二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒（二）原因二）原因 1.1.COCO2 2排出障碍排出障碍2.CO2.CO2 2吸入吸入过多过多呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 胸廓病变胸廓病变肺部疾病肺部疾病(COPD)呼吸道阻塞呼吸道阻塞通风不良通风不良人工呼吸机使用不当人工呼吸机使用不当（三）分（三）分 类类 慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒 急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒 （COCO2 2潴留潴留潴留潴留 24h24h）v 非碳酸氢盐缓冲系统非碳酸氢盐缓冲系统v 细胞内、外离子交换细胞内、外离子交换v 肾代偿肾代偿( (四四)

28、 )机体的代偿调节机体的代偿调节 （四）机体的代偿调节（四）机体的代偿调节1.1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲 （急性呼酸主要代偿）（急性呼酸主要代偿）2.2.肾的代偿调节肾的代偿调节 （慢性呼酸主要代偿）（慢性呼酸主要代偿） +H2OH2O+ HCO3- K+ K+CO2 H+HCO3-Hb -CL-CL-H+H2CO3H2CO3结果：血结果：血K K+ +,血血ClCl- -1.1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲 CO21.1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲 代偿十分有限代偿十分有限，PaCOPaCO2 2每升

29、高每升高10mmHg10mmHg，血浆血浆HCOHCO3 3- -仅升高仅升高0.70.71mmol/L,1mmol/L,不足以维不足以维持持HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3的比值，故的比值，故急性呼酸常为急性呼酸常为失代偿性失代偿性。v 碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性 v 泌泌H H ，泌泌NHNH4 4 ，重吸收重吸收HCOHCO3 3- - v 尿中可滴定酸和尿中可滴定酸和NHNH4 4排出排出 ，尿液呈酸性尿液呈酸性 代偿强代偿强，PaCOPaCO2 2每升高每升高10mmHg10mmHg，血浆，血浆HCOHCO3 3- -升高升高3.53.54.

30、0mmol/L,4.0mmol/L,可使可使HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3比比值接近值接近20:120:1，故，故轻、中度慢性呼酸常为代轻、中度慢性呼酸常为代偿性偿性。( (五五) )血气指标的变化血气指标的变化PH，PaCO2， ABSB， AB略略，SB，BB，BE 。1.1.急性呼酸急性呼酸2.2.慢性呼酸慢性呼酸PH，PaCO2 ，ABSB，AB，SB，BB，BE正值正值。（六）对机体的影响（六）对机体的影响 与代酸相同，但与代酸相同，但CNSCNS症状更明显症状更明显 COCO2 2 直接扩张脑血管直接扩张脑血管直接扩张脑血管直接扩张脑血管: : : :COCO

31、2 2易通过血脑屏障易通过血脑屏障易通过血脑屏障易通过血脑屏障: : : :COCO2 2COCO2 2 HCOHCO3 3- - pH“COCOCOCO2 2 2 2 麻醉麻醉麻醉麻醉” ” 持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛( (七）防治原则七）防治原则 1.1.1.1.病因学治疗病因学治疗病因学治疗病因学治疗2.2.2.2.发病学治疗发病学治疗发病学治疗发病学治疗 改善通气功能，使改善通气功能，使改善通气功能，使改善通气功能，使PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2逐渐降低。逐渐降低。逐渐降低。逐渐降低。 注意注意注意注意: : : : 加强呼吸机管理：过急使用加强呼吸机管

32、理：过急使用代谢性碱中毒；代谢性碱中毒； 过度通气过度通气呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。 慎用碱性药物：使用不当易致碱中毒慎用碱性药物：使用不当易致碱中毒( (二二) )原因原因 酸少酸少, , 碱多碱多 血浆血浆HCO3-原发性增多所致的原发性增多所致的PHPH升高升高 ( (一一) )概念概念 三、代谢性碱中毒三、代谢性碱中毒 丢失丢失H+ 丢失丢失Cl- 低氯性碱中毒低氯性碱中毒 丢失丢失K+ 低钾性碱中毒低钾性碱中毒 丢失体液丢失体液 ADS( (二二) )原因原因 1.H1.H+ +丢失过多丢失过多（1）经胃丢失经胃丢失 肾上腺皮质激素过多肾上腺皮质激素过多 长期大量使用髓袢利尿剂长期

33、大量使用髓袢利尿剂 任何原因引起的血氯降低任何原因引起的血氯降低( (二二) )原因原因 1.H1.H+ +丢失过多丢失过多（2 2）经肾丢失经肾丢失原发性：肾上腺皮质增生，原发性：肾上腺皮质增生，CushingCushing综合征综合征 继继发性：有效循环血量减少，创伤等发性：有效循环血量减少，创伤等( (二二) )原因原因 2.HCO3-过量负荷过量负荷 （1 1）碳酸氢盐摄入过多）碳酸氢盐摄入过多 （2 2）大量输入库存血液）大量输入库存血液 （3 3）浓缩性碱中毒（脱水）浓缩性碱中毒（脱水）常为医源性常为医源性 细胞内细胞内K K+ +与细胞外与细胞外H H+ +交换交换 远曲小管上皮

34、泌远曲小管上皮泌H H+ +（反常性酸性尿）（反常性酸性尿）( (二二) ) 原因原因 3.3.低钾血症低钾血症 K+H+H+ +K+肾小管肾小管反常性酸性尿反常性酸性尿 碱中毒碱中毒Na+Na+H+ +Na+Na+K+血浆血浆肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 1.1.盐水反应性碱中毒：盐水反应性碱中毒： 特点特点: : 有效循环血量有效循环血量或低血氯，盐水治疗或低血氯，盐水治疗有效有效 见于：呕吐，胃液吸引及利尿剂应用不当见于：呕吐，胃液吸引及利尿剂应用不当 （三）分类（三）分类2.2.盐水抵抗性碱中毒：盐水抵抗性碱中毒： 特点：醛固酮特点：醛固酮或低血钾，盐水治疗无效或低血钾，盐水治疗无效

35、见于：原发性醛固酮增多症见于：原发性醛固酮增多症, ,严重低血钾严重低血钾 ( (四四) )机体的代偿调节机体的代偿调节1.1.血浆的缓冲血浆的缓冲2.2.细胞的调节细胞的调节3.3.呼吸的调节呼吸的调节4.4.肾的调节肾的调节 OH- + H2CO3 HCO3- + H2O OH- + HPr Pr- + H2O1.1.血浆的缓冲血浆的缓冲 HCO3- + HPr H2CO3 + Pr- -（代偿有限）（代偿有限）（意义不大）（意义不大）2.2.细胞的调节细胞的调节K +HHK引起低钾血症引起低钾血症血血H+ 抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 肺通气量肺通气量3.3.肺的代偿调节肺的代偿调节 PaC

36、O2(24h24h） （四）机体的代偿调节（四）机体的代偿调节1.1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲 （急性呼碱主要代偿）（急性呼碱主要代偿）2.2.肾的代偿调节肾的代偿调节 （慢性呼碱主要代偿）（慢性呼碱主要代偿） CO2+H2OHCO3- K+ K+CO2 H+HCO3-HHb CL-CL-H+H2CO3H2CO3结果：血结果：血K K+ +, ,血血ClCl- -1.1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲 1.1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲 代偿十分有限代偿十分有限，PaCOPaCO2 2每降低每降低10mmH

37、g10mmHg，血浆血浆HCOHCO3 3- -降低降低2 2mmol/L,mmol/L,不足以维持不足以维持HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3的比值，故的比值，故急性呼碱常为失代偿性急性呼碱常为失代偿性。v 碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性 v 泌泌H H，泌泌NHNH4 4，重吸收重吸收HCOHCO3 3- -v 尿中可滴定酸和尿中可滴定酸和NHNH4 4排出排出，尿液呈酸性尿液呈酸性 代偿强代偿强，PaCOPaCO2 2每降低每降低10mmHg10mmHg，血浆，血浆HCOHCO3 3- -降低降低5 5mmol/L,mmol/L,可使可使HCOHCO3

38、 3- -/H/H2 2COCO3 3比值接比值接近近20:120:1，故，故轻、中度慢性呼碱常为代偿轻、中度慢性呼碱常为代偿性性。( (五五) )血气指标的变化血气指标的变化PH，PaCO2 ， ABSB， AB略略，SB，BB，BE1.1.急性呼酸急性呼酸2.2.慢性呼酸慢性呼酸PH ，PaCO2 ，AB SB，AB ， SB ，BB ，BE负值负值 手足搐弱，在急性呼碱时更易出现手足搐弱，在急性呼碱时更易出现 脑血管收缩，脑组织缺氧加重脑血管收缩，脑组织缺氧加重（六）对机体的影响（六）对机体的影响基本同代碱基本同代碱1.1.防治原发病防治原发病2.2.急性呼碱可吸入急性呼碱可吸入5%CO

39、5%CO2 2混合气体、反复混合气体、反复 屏气、套鼻袋。屏气、套鼻袋。3.3.精神性通气过度可酌情给予镇定剂精神性通气过度可酌情给予镇定剂4.4.手足搐搦者静脉补充钙剂手足搐搦者静脉补充钙剂（七）防治原则（七）防治原则 H+H+第第四四节节混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱一一. .概念概念 患者体内同时存在两种或两种患者体内同时存在两种或两种 以上的单纯型酸碱平衡紊乱。以上的单纯型酸碱平衡紊乱。（一）双重性酸碱失衡（一）双重性酸碱失衡 1.相加性：（呼酸相加性：（呼酸+代酸，呼碱代酸，呼碱+代碱）代碱） 2.相消性：（呼酸相消性：（呼酸+代碱，呼碱代碱，呼碱+代酸，代酸代酸，代酸+代碱）

40、代碱）（二）三重性酸碱失衡二）三重性酸碱失衡 1.1.呼酸呼酸+ +代酸代酸 + +代碱代碱 2.2.呼碱呼碱+ +代酸代酸+ +代碱代碱二、类型二、类型本章目的要求本章目的要求1.掌握反映酸碱平衡状况的各项指标的含义，正常值2.掌握四种单纯型ABD和混合型ABD概念及英文词汇3.掌握四种单纯型ABD的原因和机制，机体的代偿调节，血气检测特点，对机体的影响4.了解四种单纯型ABD的防治原则，了解混合型ABD的类型及血气检测特点UCUANa+ ClClHCO3可测定的可测定的 阳离子阳离子可测定的可测定的可测定的可测定的 阴离子阴离子阴离子阴离子未测定的未测定的 阴离子阴离子未测定的未测定的 阳

41、离子阳离子AG硫酸根、磷酸根硫酸根、磷酸根有机酸根等有机酸根等( (六）阴离子间隙六）阴离子间隙（AGAG） UCUANa+ ClClHCO3AG( (六）阴离子间隙六）阴离子间隙（AGAG） 根据电中性定律：根据电中性定律： Na+ +UC= (HCO3-+Cl-) +UA AG=UA-UC =Na+-(HCO3-+Cl-) =12mmol/L波动范围：波动范围：122 122 mmolmmol/L/L呼吸中枢抑制呼吸肌 无力肺部疾患 胸廓病变气道狭窄 或阻塞胃胃十十二二指指肠肠血管血管H2CO3HCO3-H+HCO3-H+H+H2CO3H+HCO3-Cl-Cl-Cl-胰胰HCO3-Ca2+血浆蛋白血浆蛋白结合钙结合钙作用形式作用形式运输形式运输形式酸酸中中毒毒碱碱中中毒毒