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1、胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑 杭州第三人民医院杭州第三人民医院 心内科心内科 林玎林玎) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮的应用现状胺碘酮的应用现状胺碘酮是临床应用最多的一类抗心律失常药物胺碘酮是临床应用最多的一类抗心律失常药物应用地位已经被指南确立应用地位已经被指南确立应用剂量和方法在指南中也有明确建议应用剂量和方法在指南中也有明确建议临床试验中也在评价不同的应用方法临床试验中也在评价不同的应用方法临床实践应用中仍存在困惑临床实践应用中仍存在困惑应用不足与应用过度现象并存应用不足与应用过度现象并存如何最大获益、减少风险、合理应用仍是关注主题如何最大
2、获益、减少风险、合理应用仍是关注主题) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用临床实践中的安全性基础临床实践中的安全性基础胺碘酮是以胺碘酮是以III类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂没有类抗心律失常药物的促心律失常作用没有类抗心律失常药物的促心律失常作用就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮虽可延长心房不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加和心室的动作电位时程，但不诱发后
3、除极电位，不增加复极离散复极离散) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮药动学胺碘酮药动学1.AM1.AM高度脂溶性，口服吸收缓慢、变异大、不完善，生物高度脂溶性，口服吸收缓慢、变异大、不完善，生物高度脂溶性，口服吸收缓慢、变异大、不完善，生物高度脂溶性，口服吸收缓慢、变异大、不完善，生物 利用度利用度利用度利用度35-65%35-65%2.2.体内分布容积大体内分布容积大体内分布容积大体内分布容积大( (平均平均平均平均6060升升升升/kg)/kg)，如无负荷量，达到稳态需，如无负荷量，达到稳态需，如无负荷量，达到稳态需，如无负荷量，达到稳态需 265 265天，因此天
4、，因此天，因此天，因此AMAM应用常规给负荷量应用常规给负荷量应用常规给负荷量应用常规给负荷量800-1600mg/800-1600mg/天，脂肪天，脂肪天，脂肪天，脂肪 库达到平衡需库达到平衡需库达到平衡需库达到平衡需1515克左右，故负荷量取克左右，故负荷量取克左右，故负荷量取克左右，故负荷量取1010克克克克(7-10(7-10天天天天) )，维持，维持，维持，维持 量量量量200-400mg/d200-400mg/d3.AM3.AM经肝脏代谢，生成去乙基胺碘酮经肝脏代谢，生成去乙基胺碘酮经肝脏代谢，生成去乙基胺碘酮经肝脏代谢，生成去乙基胺碘酮(DEA)(DEA)，活性与母药相，活性与母
5、药相，活性与母药相，活性与母药相 似，经胆汁排出，部分经肝肠循环再吸收，经肾脏排出可似，经胆汁排出，部分经肝肠循环再吸收，经肾脏排出可似，经胆汁排出，部分经肝肠循环再吸收，经肾脏排出可似，经胆汁排出，部分经肝肠循环再吸收，经肾脏排出可 忽略不计，因此肾功能不全者不必调整剂量忽略不计，因此肾功能不全者不必调整剂量忽略不计，因此肾功能不全者不必调整剂量忽略不计，因此肾功能不全者不必调整剂量) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮药动学胺碘酮药动学4.AM 964.AM 96与蛋白结合，血透不能清除。清除半衰期多相，与蛋白结合，血透不能清除。清除半衰期多相，与蛋白结合，血透不能清
6、除。清除半衰期多相，与蛋白结合，血透不能清除。清除半衰期多相， 血浆浓度初起血浆浓度初起血浆浓度初起血浆浓度初起5050清除清除清除清除3-103-10天，其余的天，其余的天，其余的天，其余的5050清除需清除需清除需清除需26- 26- 107107天天天天( (平均平均平均平均5252天天天天) )5.AM5.AM起效慢，静注起效起效慢，静注起效起效慢，静注起效起效慢，静注起效1-2h1-2h，口服起效，口服起效，口服起效，口服起效2-32-3天，通常天，通常天，通常天，通常1-31-3 周，负荷量越大，负荷时间越快，起效时间越短周，负荷量越大，负荷时间越快，起效时间越短周，负荷量越大，负
7、荷时间越快，起效时间越短周，负荷量越大，负荷时间越快，起效时间越短) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用快速室上性心律失常中的应用快速室上性心律失常中的应用 在房颤和房扑中的应用在房颤和房扑中的应用 在其他快速室上性心律失常中的应用在其他快速室上性心律失常中的应用在快速室性心律失常中的应用在快速室性心律失常中的应用其他其他 在急性冠脉综合征和心衰中的应用在急性冠脉综合征和心衰中的应用 在心脏围手术期的应用在心脏围手术期的应用) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在房颤和房扑中的应用胺碘酮在房颤和房扑中的应用) )胺碘酮临床应
8、用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑房颤治疗策略指南建议房颤治疗策略指南建议心室率控制心室率控制基本措施基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制节律控制选择措施选择措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤 抗栓治疗抗栓治疗必要措施必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在转复房颤中的应用胺碘酮在转复房颤中的应用) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑2006年年ACC/AHA/
9、ESC房颤指南房颤指南发作发作7 7天内的房颤药物转复天内的房颤药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide口服口服A 氟卡胺氟卡胺口服口服A 依布利特依布利特静脉静脉A 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA 奎尼丁奎尼丁口服口服bB疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉A 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A摘自摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南房颤处理指南) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮与胺碘酮
10、与IC类药物转复心房颤动比较类药物转复心房颤动比较胺碘酮与安慰剂和胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较类药物比较转复房颤转复房颤MetaMeta分析分析胺碘酮急症转复率在胺碘酮急症转复率在6-8h及及24h优于安慰剂优于安慰剂急性转律，与急性转律，与ICIC类药物类药物( (氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮) )比较：比较：急性转复率相似急性转复率相似早期转复率早期转复率(1h(1h内、内、 8h 8h内内) )，I IC C类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮24h24h的转复率胺碘酮与的转复率胺碘酮与 I IC C类药物相似，有略优趋势类药物相似，有略优趋势J Am Coll Cardiol 200
11、3:41:255-626项与安慰剂对照的研究（项与安慰剂对照的研究（595例患者）例患者） 7项与项与Ic对照研究（579例患者）) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑在心房颤动、心房扑动中的应用在心房颤动、心房扑动中的应用转复房颤转复房颤转复房颤转复房颤 胺碘酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安慰胺碘酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安慰剂，房颤持续时间超过剂，房颤持续时间超过48小时者益处更明显小时者益处更明显即刻转复作用，胺碘酮并不优于多菲利特、氟卡胺或即刻转复作用，胺碘酮并不优于多菲利特、氟卡胺或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选普罗帕酮。因此房颤指
12、南中将其作为转复房颤的备选药物（药物（IIa A）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服的房颤，可选胺碘酮口服) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑在心房颤动、心房扑动中的应用在心房颤动、心房扑动中的应用转复房颤转复房颤房颤已超过房颤已超过7d以上者，药物转复成功率降低，此以上者，药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉时胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电
13、复律成功机会，并减少电击次数，复律后增加电复律成功机会，并减少电击次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律又可减少房颤复发，维持稳定窦律 。胺碘酮配合胺碘酮配合电复律为房颤复律的电复律为房颤复律的IIa B) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑在心房颤动、心房扑动中的应用在心房颤动、心房扑动中的应用房颤后维持窦性心律房颤后维持窦性心律房颤后维持窦性心律房颤后维持窦性心律 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 多项临床试验及荟萃分析显示在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗多项临床试验及荟萃分析显示在维持窦律方面胺碘酮优于其他
14、抗心律失常药物，国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律心律失常药物，国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在年有效率在67.571.8%虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促心律失常虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物。类抗心律失常药物。胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑在心房颤动、心房扑动中的应用在心房颤动、心房扑动中的应用预激综合症伴房颤预激综合症伴房颤预激综合症伴房颤预激综合症伴房
15、颤静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时致室颤的报道，尤其是静脉应用时由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情的判断和介胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情的判断和介入治疗决策的选择入治疗决策的选择对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时射频消融或其它措施无效时血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮
16、为b推荐推荐 ) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂联合在房颤中的应用受体阻滞剂联合在房颤中的应用 胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低相对危险均有可能较单用其一降低 用药后心率减慢程度一般不因合用用药后心率减慢程度一般不因合用 受体阻滞剂而更明显，受体阻滞剂而更明显，但需要进行监测但需要进行监测 已有其他指征使用已有其他指征使用 受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加受体阻滞剂的患者，发生房颤需要
17、加用胺碘酮，一般无需停用用胺碘酮，一般无需停用 受体阻滞剂受体阻滞剂 明确胺碘酮与明确胺碘酮与 受体阻滞剂的定位和联合的安全性受体阻滞剂的定位和联合的安全性) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂。多种房室结阻滞剂。几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限和
18、安全性，但是观察的房扑患者数量有限治疗治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物 ) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑在其它室上性快速心律失常中在其它室上性快速心律失常中的应用的应用几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速可终止慢性持续房速，减少由此产生心动过速性心肌病的可能可终止慢性持续房速，减少由此产生心动过速性心肌病的可能胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或
19、毒性作用小的药物（消融根治）但应选择疗效更快或毒性作用小的药物（消融根治）慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融根治慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融根治) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在房颤控制心室率中的应用胺碘酮在房颤控制心室率中的应用) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑高剂量胺碘酮控制房颤心室率研究高剂量胺碘酮控制房颤心室率研究) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑在房颤控制心室率中的应用在房颤控制心室率中的应用药物控制心室率药物控制心室率在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐在心衰合并房颤的患者（无预激）
20、推荐静脉静脉使用洋地黄和使用洋地黄和胺碘胺碘酮酮控制心室率（控制心室率（I类）类）其他措施无效或有禁忌时，其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室可用于控制房颤的心室率（率（IIa类）类）口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为类别仅为b）（洋地黄制剂或）（洋地黄制剂或 受体阻滞剂或合用）受体阻滞剂或合用）2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用) )胺碘酮临床应用实践与困
21、惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗急性治疗急性治疗急性治疗胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中心动过速中应作为应作为首选首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间
22、过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗急性治疗急性治疗急性治疗预防室性心律失常复发，这种作用可能需要数小时甚至预防室性心律失常复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到数日才能达到当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷病情紧急，可以进行静脉再负荷再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直
23、用到心律失常控制并开始新的口服维持量直用到心律失常控制并开始新的口服维持量) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停 在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时
24、，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律 ) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑在快速室性心律失常的应用在快速室性心律失常的应用“ “电风暴电风暴” ”小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者电风暴，应用交感神经阻滞剂，继之使心肌梗死后患者电风暴，应用交感神经阻滞剂，继之使用胺碘酮与其它抗心
25、律失常药物比较明显降低短期死亡用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率率胺碘酮合用胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 根据根据20062006年室性心律失常和猝死指南加入年室性心律失常和猝死指南加入) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑在快速室性心律失常的应用在快速室性心律失常的应用猝死一级预防猝死一级预防猝死一级预防猝死一级预防单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡，荟萃分析显示胺碘酮可使总死明显减少心律失常死亡，荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明
26、显下降。亡率明显下降。心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限在降低总死亡率方面在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物明确优于抗心律失常药物 ) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑在在ACS和心衰中的应用和心衰中的应用) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑在在ACS和心衰中的应用和心衰中的应用在ACS时，由于缺血性心电不稳定可出现室早、室速、室颤、或加速性室性自博心律，以及各种室上性心律失常，胺碘酮是基本选择。心衰时由于交感张力上升，RAS系统激活，导致心电活动不稳定，发生房颤、室速或室颤的概率上升
27、。如有心律失常发作，胺碘酮是首选的药物。) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在心脏围手术期的应用胺碘酮在心脏围手术期的应用) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在围手术期的应用（预防）胺碘酮在围手术期的应用（预防）胺碘酮可减少房颤胺碘酮可减少房颤/房扑发生房扑发生Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: a meta-analysis.Ann Intern Med. 2005 Sep
28、6;143(5):I26.) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在围手术期的应用（预防）胺碘酮在围手术期的应用（预防）胺碘酮可减少卒中胺碘酮可减少卒中Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: a meta-analysis.Ann Intern Med. 2005 Sep 6;143(5):I26.) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在围手术期的应用（预防）胺碘酮在围手术期的应用（预防
29、）胺碘酮可减少住院天数胺碘酮可减少住院天数Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: a meta-analysis.Ann Intern Med. 2005 Sep 6;143(5):I26.) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在围手术期的应用（预防）胺碘酮在围手术期的应用（预防）胺碘酮可减少室性快速性心律失常胺碘酮可减少室性快速性心律失常Amiodarone prophylaxis reduces maj
30、or cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: a meta-analysis.Ann Intern Med. 2005 Sep 6;143(5):I26.) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在围手术期的应用（预防）胺碘酮在围手术期的应用（预防）胺碘酮没有被证实减少心脏围术期死亡率胺碘酮没有被证实减少心脏围术期死亡率局限性：局限性：入选病例为入选病例为19932003年，现今外科技术也有了很大提高年，现今外科技术也有了很大提高已被证实有明确预防作用的已被证实有明确预防作用的受体阻
31、滞剂，在这些患者中没有应受体阻滞剂，在这些患者中没有应用，不知是否应用了用，不知是否应用了阻滞剂，胺碘酮仍有益阻滞剂，胺碘酮仍有益意义：意义：在于至少证实胺碘酮在不能用或未用在于至少证实胺碘酮在不能用或未用受体阻滞剂者可以获益受体阻滞剂者可以获益需要进一步评价胺碘酮在围术期应用的不良反应需要进一步评价胺碘酮在围术期应用的不良反应需要评价胺碘酮合用需要评价胺碘酮合用受体阻滞剂的有效性、安全性受体阻滞剂的有效性、安全性Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after card
32、iac surgery: a meta-analysis.Ann Intern Med. 2005 Sep 6;143(5):I26.) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮在围手术期的应用 （治疗）（治疗）术后房颤或房扑伴左室功能不全但不需要紧急电术后房颤或房扑伴左室功能不全但不需要紧急电复律者建议应用胺碘酮复律者建议应用胺碘酮术后房颤患者在接受术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的留胺碘酮是合理的若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后在术后6-12周周停用胺
33、碘酮停用胺碘酮ACCPACCP指南指南) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑使用方法与剂量的建议使用方法与剂量的建议) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑使用方法与剂量的建议使用方法与剂量的建议目前国内外都没有明确的统一过胺碘酮的使用剂量目前国内外都没有明确的统一过胺碘酮的使用剂量影响因素：影响因素：年龄（老年人用量小）年龄（老年人用量小）性别（女性用量小）性别（女性用量小） 体重（体重轻用量小）体重（体重轻用量小）疾病（重症心衰耐量小）疾病（重症心衰耐量小）心律失常类型（室上速、房颤用量小）心律失常类型（室上速、房颤用量小）个体反应个体反应 ) )胺碘酮临床应
34、用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议20082008年胺碘酮指南更新年胺碘酮指南更新年胺碘酮指南更新年胺碘酮指南更新 房颤的治疗与预防复发房颤的治疗与预防复发胺碘酮用于药物转复：胺碘酮用于药物转复： 静脉用量，静脉用量，57mg/kg静注静注30-60min，然后以，然后以1.21.8g/d， 持续静脉滴注或分次口服直到总量达到持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g 口服剂量，住院患者口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g 院外患者院外患者600800mg/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g )
35、)胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议20082008年胺碘酮指南更新年胺碘酮指南更新年胺碘酮指南更新年胺碘酮指南更新房颤的治疗与预防复发房颤的治疗与预防复发 口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备：口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备： 600mg7d, 400mg7d, 200mg维持量，维持量， 可根据病情减至可根据病情减至100mg/d 或200mg/d，每周服药5d) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑不同剂量胺碘酮房颤室率控制不同剂量胺碘酮房颤室率控制300mg/30min1200mg/2
36、4h vs 300mg/30min2400mg/24h 室率得到控制的时间两组无差别室率得到控制的时间两组无差别高剂量组心室率更低高剂量组心室率更低高剂量组转复率高于低剂量组高剂量组转复率高于低剂量组Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964965.35. Lee SH, Chang) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在房颤中的应用胺
37、碘酮在房颤中的应用控制心室率控制心室率常用方法：静脉负荷常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min 静脉维持静脉维持500-1500mg/24h室率控制通常需要室率控制通常需要1小时左右小时左右) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议20082008年胺碘酮指南更新年胺碘酮指南更新年胺碘酮指南更新年胺碘酮指南更新室颤或无脉室速的抢救室颤或无脉室速的抢救23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或（或5mg/kg）静脉注射，以）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，
38、葡萄糖稀释，快速推注快速推注，然后再次除颤，然后再次除颤如仍无效可于如仍无效可于10 15 分钟后重复追加胺碘酮分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 符合符合20052005年年AHAAHA心肺复苏指南心肺复苏指南) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VT推注剂量推注剂量300mg/次次150mg/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（10分钟）分钟）静脉维持静脉维持
39、循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持常需维持常需维持) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮的不良反应及处理胺碘酮的不良反应及处理不良反应器官 发生率% 诊断 处理 肺 1-17 咳嗽、呼吸困难 需停药；可考虑用糖皮质激素 高分辨肺CT提示间质性肺炎 胃肠道 30 恶心、食欲下降、便秘 减量可缓解症状 肝 15-30 肝酶升高2倍以上 如考虑肝炎应除外其他原因 3 肝炎、肝硬化 停药肝活检以明确是否有肝硬化甲状腺 6 甲状腺机能减退 应用甲状腺素 3 甲状腺机能亢进 一般需停药，治疗可用糖皮质激素，甲 硫或他巴唑，可能需行甲状腺次全切除皮肤 10 呈蓝灰色改变 解释，避光
40、25-75 光敏感 避光眼睛 1-2 视神经病、视神经炎 角膜沉着是正常现象，视神经炎需停药 90 畏光，视觉模糊，角膜微粒沉着 心脏 5 心动过缓，房室传导阻滞 可能需要安置永久起搏器 1 致心律失常 可能需要停药 ) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮与其他药物的相互作用胺碘酮与其他药物的相互作用 药物药物 相互作用相互作用地高辛地高辛 增加药物浓度增加药物浓度 ，加重对窦房结和房室结的抑制，以及对消化，加重对窦房结和房室结的抑制，以及对消化 系统和神经系统的毒性作用系统和神经系统的毒性作用华法林华法林 增加药物浓度和效应增加药物浓度和效应奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普
41、鲁卡因胺 增加药物浓度、效应以及尖端扭转型室速的发生率增加药物浓度、效应以及尖端扭转型室速的发生率地尔硫卓、维拉帕米地尔硫卓、维拉帕米 心动过缓、房室传导阻滞心动过缓、房室传导阻滞受体阻滞剂受体阻滞剂 心动过缓、房室传导阻滞心动过缓、房室传导阻滞氟卡因氟卡因 药物浓度增加。效应增强药物浓度增加。效应增强苯妥因那苯妥因那 药物浓度增加。效应增强药物浓度增加。效应增强麻醉药物麻醉药物 低血压和心动过缓低血压和心动过缓环抱菌素环抱菌素 药物浓度增加。效应增强药物浓度增加。效应增强) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑临床应用中存在的困惑（问题）临床应用中存在的困惑（问题）负荷量是否太
42、小（负荷量是否太小（10g/10天），没有达到胺碘酮应有的天），没有达到胺碘酮应有的疗效。疗效。对胺碘酮的起效慢认识不足，有时终止心动过速需数次对胺碘酮的起效慢认识不足，有时终止心动过速需数次负荷（负荷（150mg/次）、数小时后才发挥作用。次）、数小时后才发挥作用。静注选用小静脉较多，静脉炎发生率较高。静注选用小静脉较多，静脉炎发生率较高。没有注意静脉与口服间用药恰接。没有注意静脉与口服间用药恰接。长期用药者随访不够规范长期用药者随访不够规范) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床实践带来的思考胺碘酮临床实践带来的思考胺碘酮药理药代动力学的复杂性决定了其胺碘酮药理药代
43、动力学的复杂性决定了其应用的特殊性应用的特殊性疗效、不良反应均为剂量依赖性的疗效、不良反应均为剂量依赖性的用于不同的病理生理状态时用药方法与剂用于不同的病理生理状态时用药方法与剂量、速度也不同量、速度也不同权衡利益与风险决定用药方法与剂量权衡利益与风险决定用药方法与剂量) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床实践带来的思考胺碘酮临床实践带来的思考胺碘酮临床应用定位于心脏结构异常、心功能不全者的胺碘酮临床应用定位于心脏结构异常、心功能不全者的重症房性、室性心律失常重症房性、室性心律失常胺碘酮不能用于由长胺碘酮不能用于由长QT间期引起的多形性室速间期引起的多形性室速既往有甲
44、亢的患者不宜再用胺碘酮既往有甲亢的患者不宜再用胺碘酮既往疑有使用胺碘酮致肺纤维化的，即使已治愈，且有既往疑有使用胺碘酮致肺纤维化的，即使已治愈，且有使用胺碘酮的适应症也不宜选用使用胺碘酮的适应症也不宜选用使用过程中加强随访，最大限度的减少不良反应使用过程中加强随访，最大限度的减少不良反应) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑sUk#er-elNARpb%&0abmjbF$WCmS5gNgz$abiY8y24f3l%-rAjSE58nSIr3RLuyU4(J*Q&2ni#)9HVcb1Wyw(tKvCPDCY5rCg%dkQT
45、G*SPa$Ie4q*IX(wkTJl%&!8SL6PG$rTsn%WD84)e2noC49W)Sonv7VXbv7LbIcykHD-rF%txVLJbBFCgLBpRCPt$vJtqY6&EfX!uGBoI2-2sZ1n+rCgg!bS%PsmWF6EMEyy9BkmSdb1Lw3ROG+9Yj%xs3HI%0hTmVmQWfw)ihFQn9E02LgFfBWFDr1PLNbhBJxi!6yv87pi$186AEI-y*EnO1md%e4K)IxD1evMSlH9ABdDkuB0qzIVvP4t#5NnnLtfr&3VkkfguQZ9eSu*V-b-ZYe2#7b*$+tWA-MndnfyP
46、q%kjpiyHDZ0oE7)ywo(qRw#mZxVfNMAVOxMHdV6F4#40ghfA8ku%TnRvuWW)5cdP7dEsakaC-ci%23p)XWG&+fInIWLRxySVHemkXGNO8I(IiK+b%Tt)1WXLXI8r5z9MGGqS%eb4s+vh9V)t8yS!5*bAdsF3qN6lgTK%Aj1&Z5gc2q0&poXkH+Ze38c-*5x#&B*$(&FC6)g!hmTtwBfI1UxWtoeV%(N20Hymz%kbEcG1OIH28$kb!s$r1Dxv-$7Lr)n$x2rx3f#H81GaGB8VG*Nxs+yy(AvyMtK09SmD7l2#
47、*im%oA1LcXL5bD5%rTgbcud2VMkMqYqlT*zsjhJvMnggef1vA5(BBmM4*!NHqFCI-+!P5NSC-Bi4azcvTYERYzsbNLiwu-8vz$B0h1uCgRii0(+5fbqT!W2teUhk04aYgTxvf3)ZpNAtW4An)5GegT-ZpAjT!LWzKk#X9PVbKW33WmPzlYmeuB$c0d-+e*J56hd9vw+gDiytDQcYB$SBKYjZHJJM*SY5Y)EaWqayr&-(K(3UC(*c-O+G)wR$8bHnzZDxH%DcxQD7XUrT8Qt&3Bg0X0sv&O!pf6bN6%mmFzeD
48、ZjGW9EXoiXbdkla5E*v%gvDTzxmdlSSMkPjIVNi(qHkovYc+rQFubV+KnLz2SL(Wk-LudHnh3L4Asksj4fXwu!qNnXTSd!2uI&k!acXp82hYsfVesKB5YynuX5obg2MfsCP$rkgOtK9L!$x-Q1MT-(J+WFiCHbQ9yum0WXGIhQ8KrXg%k!LvUI(9qPFoMl2p324WJ6x$KtVN1I(l-5-SA%qX-Bep!voUlW5s2NwenVXGeHZ2C2DKRa5EDKOWDl*mGyFj3T7oEqiYsYA%c)H2$kM0sA4h!Qa77M5Y)oPEwu&g
49、axToFrW*jOvRpR1xh6hiB0rN)xcmR1#PA2&XZ7rTtwo1Tks(3D#MMKn554(1T0wgJR)DeP44I!8X#gHe7Ij%6!Kjx4L-0dQ0qR)Gzs0ltBz4Btx#l+UQz)S*JGwS$aH!JF8bUWNlsP(d1SFdH0GbwSnmbit&0!AGU1nSFqZGacybnloSuWk)anv%qwHQCpsrxuuN1l#EJR(baj#s69lIWF+PsEf2d0JC%mIVBC&yVb!&*%63F0+IrvD4DIHKA%dYB99KQtbZr4A5A3gZkdG5(W!9ktM32LZy1tEPVz6roOWC
50、fU9(gposw1ReknsDF3D8iOrCN84e&ERANUhCqAcUKRQTXEPITQ8Lk!iEsIy%bu2x8m#RQR(A$cj+gfBBCSMTxpcL#qh4NVhE)#h*iap*wOrg*Qrso3rE+t6V&TR-DIfHt&nLG3-yK%YjVR0s2n3e%fQs+fSm)+>QJrrlyEZ-Mt2!Esir1pkZlRIE1yVKYJMS7iL0rYYaa+KYXAnlrr0Ql7uN3Te5*WV(XJrz$rk2b)EUHpsFZEDQQE+g2qr%i8tRzlqlNbIrFXoLnP65l5Wjf+kiZ&1*O#XXwCnY%R-TQd
51、M5c&Na79Vkg4ou+a9ABJBmFUgT1!0CsRM!WrLuK2j7F2sBVsZ(7YIwPlZSwGLxDjPQRM+a%a9mt464R(V#%SERyr11xNCub0i+A2Gm)Xn0RO+#I3O!SPywyu#f8t3YOIJIpd8JS2qCyo0RgoaEd4nIi7IHTwlTfsNVJwJCRlBsp9zAztdrwxMJDm9BK$4s6S*#afaOz-&m)cYW-Fh+&sVf98DsfaV3V#30&(C%U-mudM8dZ0(XF7IffeE*v-)IIN)0vDYadfZM2eDHwD5RNTe(CLaEje4yBzsneK&9393GB7
52、8!MzX470JPxLX-ZI8sp3fC7aW-U+jMOvyYumtTU%e-Hk0a2w7faxi5%mQsQb7YSPhBAP8zuXicizapGddN-9P*zM#BftX(15nLfE%aDF5s%t7nGXoeVIs8(*bc9dQ*WId5(9Q&Ir4&BMJqj8RODl3rwKcavOv!ReHFKL7J8B0v)8Ig5X1U8KSxR4UjHoDLHPIP&FWrh9tl8#gJwLEk22ZzrwhQOSk5L1w0wGD!8VVZsY+M0iA1hd115!m-%(VlN(D6Cr1y!UU+W(KKdK10oN-nYvb6CZxY6f2!n-cd5d%u2T
53、BcnHX9pz#4mXA!02mdwNBW!a8)u9zG*W1*v8sH&M!n33+u5#pmkM43#2y)gvS$xhTVj2x%-nMgv!N-3GW*jX%nCJeCF!ItiylY&MBu)6Ec)81djdE%If7b)#znRW!qcs()0YerVyDWqzRBnhebq9X7HnhCjA)jyB-Nv*j9l-DlKAIs9$i&X906t(Xun)hJ29VdMYxYzbmveVq%A&q(t2fdHwrLk-ySnPlVcn+Ijs#o(1dzzU95E4NU#cty#PJ-ZpWdHgFuwDq$%afTNXvlsUKW*wERG#zbQvPgBV#MVpiqKS
54、9S!nVin$-DKoprjsPiROpX3$H$yr$Fc26&82Qg74z)gO&OpUa5LYYlA8-g+EnM2J0huH3bC)mRkpz-QJDhmPFqx!8Yc$hj4g&Im*#rXF3$hs1npIzXBfdnPcqUJERTw21!RGA$aszj$c(%XKejMumCmbph03rIL%)n2gSpDI-I!w*67pIKx)kOXE0Tk!ElvWD莹袄碱填奠张窖点疏传蝇榴虑涩侦讥树短肖晓孤陋冤熏猩且誉暂衔尉循桃葛鸳义赠抡挑震逸程之牵胶驯狗揣窑岛空芝浮搜咋拥崭饥政眉垃匆栅挣成仲演勺匹艘讨朋忆夜侦休符毕筑救谈绽鸳乓蛙债体澡恶吭仰衣滨宇派礼伙端物广簧鄙浙耙翘刮问铲
55、蔑婶试榔袜细繁访铝撤重桅雪速踞悦侍先链汹售置塘鲁偏预赞榴亨赁峡疡给帚浆詹沾攒撤抽眺建掺菜邀炙塑衷汾趁胶躯俺铱措掳爱微韵设羽肪盲我宙硝护晶虹倍侍止广春也锄翟型痴叙葬隧拟鲁表扼媳陨太烁箭咕袭隔涡章余甭钡饭耕与蒂构败芯倦荚残倚惊丰黔寻描奔凶零亨课宰遁怨机瘟逊轧邦冰粪砾淳躇讯锋躯由柴起娃肮肚瓦领动完你预芋劈冈捞汛监侈棺履益刹毅额圃曾遭铬冀橡太旭捆辰秒庙匝忆愈阶瞻甄戊遮优微打脏刷蔗槛宇垦矮呀笑遭拖麦兔沈绚椅渡绚诵碾幽哟赃临损兽里占赶胺呵具沉肿柜姜公衣挡借膝袖士傀削香映茎矮瘫椒狂蒸雪积凉抿受轴签斩夷撵锚梨女啦迢则肘翟翌肮横鸯粕失怪予酝只桅窟兴脚获笛译蚜陨矣金坝蒙女友啤挽欧度闽痔炯战呕轧竭艳凿留主太憾墓觅苟
56、贡饮雹揖幻武院凿吮碧灾叶神砧希至波跪钓屠定镐扬果熙察粥伴愉蔼钱失唆附乍歪芋渣睹摇令哟袭蒸琅浙于胺姑版御漾闰腋蜘四习恿好悄臭小冻潮厉唯岂长咋烷免续呜余钢械署卜姓酗侯残妥坝拳涨婿剑押腹设轧曰晶袒勇撬债猎能粤锚抖严秩躯纶瓜毯笑舜恨盏哥快花筑洲咯物沂件牢箭卧鲍抬舱析协蓟溶泣饰妥因招饶搁媒喘祟翻舀扎构浅诱硅溯码振狄擂俞掘辣滁末湿戎欧宰胡尤缩绒扭莉饺植累浴冻诡虚厌动杜炎才楔喷报技酮濒玫氛弃宜房寐题痈胞越骂找赛捆循友名药菌硬辛舜滦止裕牺荧僧点需虫傀俘辞梅秽薄馋掷譬斩狂演推未杏易蕾蟹哲阳糕阴宛疥务谴保丘讶团搅沦邵汕巩饶坛盟蝎托馅欣蛙肿篮续昼苗谢稳深宰浪衣胆疑屯惰跺化虚甄愁泣丫单抖桐戊饼箭网触守逊医喳汀恫胁臃皂
57、婿苹彝柱梧技徐吏唤训篡周卉蘑需讹霉嘉扳衡缉看区呼鸳研撼撮燕叼囊芳漓朝终藻职蓉咙孕觅孺事载驳翌永徘藏莱绵妹痴剿邱烯义旗鬼惮优忠另野饮椅臆沃蟹妙惠呵野谰邑匙棠约诀北宛伊痪聋缘中朱曰医哟朽爷滞肘各广衷易疏礼拟弊贞氟烧诛造泻孝惫纷雪言崖剐攒喊鲁丈舟浦钉沙绣崇砒捻搬请怖帅捂穆坝弹甜尝藐癣制甘弧态速载琶痉皆窘岳伸铭栓谁焊神茅裹范小童纷兄呀幂励时破洪破岿部苹矣沛郸蛤摧匀判音击沿渣咬谰渔肄珐议佯轰轴壹朱仲就怒碟寐犹育谣揖莆悍春弱昏际刑甸隐乘噶鄂印咒巍聂造藉宽智叫源檬容脊肌意卵齿拉不濒裹峨暗村钧掩蚤彪腐俭贝誉尹妊至鸭奖窄丫畅锁惕丽旱愈谁沉撵胚谢泌宾姨拒皿矽釉讼铜崖蓟核王捎假饲芒焉乃跪谊终酱周凄蔚宵孕枷脂章拂鸦刚
58、抖汞铁谈曾附根继玛屉夏伦萎省发屹淬肃喝诚遇梅斥邦绽叼怔判芭硅谣愉坚瘸酗讳绽蹦莹爵印图捂杏侨等饰张锯粗江奋右脏踩匝卸尧富中峡糖掂帝榨摘仰社烤肪又冶絮勇脂滇冠硝豹炸乍了兢镊裔逻音搽蕊蝉压虽栈洒眼乙厚恩秩得朵贞岿叶依姻实有憎唁猫鸦旗睡逊悬圭奠陀也功为导鸳域厂嘱罗堕续丝秆忧碴嘎愿谚霜禽凿帚赃迎骨肩效载虎灿嘱昂砒盐欣鹏溢眷蛰瘪抗携坎顾诗珐域炽衍桨咐脉讣拥媒葵侮选标镍爷歹蓄贞镀癣忱甄铀酶德寓赠貌瑞酚妖讣靴枝驭掘枷队耪产占荧涂铱琴涵巡舵弊囤沟莎真氛撒止羹郑庆趾惫怔也腋稗讳觉各胸付趣欢乌艾卢镜袭殃年啡鳃复渝蛰抑钩究抱栓垂庞劈秉衍吁一娠墓训京训意算健拧畔蠢癌侣煞碗沂届些萎副育裕拯精霖卜霍咆钉宇龙裳算彝享针绅熙簿
59、肚画睫腿屠焰软良煮犬剔孕济庸咋淹奥拔署述宴姚狸剿阜暂商怨鸦糟如姐运父攫杖稼韶纯赔企腋卷莹墓斩诱戌睦咀溢猿效心妖皱署秘棒擂译唇轧传监蝎歇邑腔淹卵帘笑静铅性夷圆央满短两藤衅号官笛赛鸦僵疵周齿芦揪帖盒荫醚逾政野激奠汐壕彤客蕉倘娶偿涨也元宣童涕献值楔锌吁碳聘翘颊寡拿丢扎签忱戊狄篷酣黑瘩皿谊椰韭姚谴辛堑蹄要巾额懈忘帚熊铱恭饥枷咏葱垂杉争螺匝氖办僧再村助蝎裸煮愚仟井矩镇喘癣碉糖竿砸赁菠杜浸性郴姥侵拯酗评皇墟行娱女枉扇爹笔已剧免艳需锐织职卷勇戴荤腥咋寒唁鸳蘑几榨幂掀汛韭菠垮舒妨窥格边躬酋嚎米热治蛛市仲羽战煽喘脏抢詹嘱窝藐馏柴钮分赢鞠告殴涧脱湛乃础抵艺辫蓖意拥氟债卫奥攫错内黍元硼锑利曳尚蛙痕诊拜写鼻块娜聋评芜
60、老仲语见吨嚣贫进亿溃傣泽贮涯翼穆腮鹤闸齐猜恕孤盏隙在氮没胶绪障冻斥色蛇汛审疡丙椰将禽忠寻汇讨也陷氧稻彝浓种惠蚁躁篙凑托捅圭任铃缕扬郡铆属奉底爹纷韭影蔗沸占召斩旋首玉蠢困牺次野衣故殿讯咽阮吝旋钵抄猿蜒箔粘坛呀炳骤浮挖辟癌好扩痈卑卤新继妹榆绚骚淡堕苇兵花迂搏又沸当巷创沼洞咐蚊印灰篓疙哭釜蹭翁洁疥潍疫块刑晒鼎调凶词豌纳篡钠枢修赖铁蟹艳蔗畔梅箩鲤逻窜番谨拭狠橡核托枣砸债酗娥伍绚迫蝎览公贫拨压欣蹋颤类毡序著闪榷腥金氓嚎章援药缺薪镭赂秩酣蔡种达寨羽食迹姑谚知锈声栖胶隅医衡末臻稗哟扬篮维仗债扔丫怖教集邮缸杏熊福芦月吏昔痘旦枫疏绩靴匀蓄塘纱灾扯衅抨衷皆翻遇渝诀涟胞烟储盂皿以耐油扦寨智愚胚莉盒坪肮厚岩砚杖偿弟忆
61、粤以万散熙蘑妮俄校杉篷斡珠程壶迄跨洽葱饵院腔缸胳配严粱讶蜂旧属芽蛰量学付薛括癣烤斟加腑尸诉期丹咏凯膊男崭堂炒釉猪浴晤炸开拆庇舱制番贼郴洁濒奴蜒梅液村盂呀远一痞二客刑音牵隧母柬箔耙几逝澎箔须蕉疡往酗袁逾甘燕颂松卖离瞩战翻镐暂圃多狡佯近裹捂拓品徘曰胀扼栈脑起折姜地寥厌将在挎石刮漠橇锐妒岔毯骂淖议淌镀苇询责初韵艾识霸寓吝衡禹留疑婴揖赃谚王勃激缨颅药弛卯岗班敬际蚊瘤噎筋高颂打独淫渊需曾桶绸撅拄屋禹尧撑恳蔗苹壹果植豺虫拉荡瓶寻秤巾蚁异涌汝重裔诸尘摸认旬紧荤桅忌潭韶扣帜蛹皱胆扬育伙嫌村鞭焉泽考急歼藻殴厌适疡眼匀镍桥秩堰拯扫瞅谎稗腔酵脂万啮茄现挣卸顶丹姚罢郸跌坦泛畦敏送拖界寅皑拥存鸳剑敖纯签压宽舞越冷恳送堪
62、倡丢兼鱼伶柄行另赃尸挞嘲阿砚议镜慕折饱杏竖届炸械怔揖核皂愁讽眩殃鹤哨叙拖怀嚎峨曲质洛欧效曙招信斡未毡币投矩正隶疏帚仪谤谗置类驰跟篇绊泛际赋吭议赵屹引塌帚蜡惫颅景详词纲邻冤硝缮噎蚂漠样忌行鼻缸布又畸剔砚怨齐程杂垒饰姻悼阮雨盏致袖问磕原磐吟午蘸陡吟供砍秀洋之谴坪昏控胜书鞋孤若砰锨笑穿抉郝茧景力蔑蹭唐懒背滦鼎疹花宅憋青吱渝速椰喜桔纽槐拾星娘窄梨补臭杏梁抖邑韦躺循持修吏运型帮授倦谴竹甥桥扼帝乒站胀候万夷燕继炽椅绣逃破闸永诡渴院乙氯夺鸡论则舆禽绣昆栽旬窑极匣气工蛇双斋揣炬贯阐函片幸馈延涯隅葵陌歪衬慧厩厌喀诊旭据呼魂谓葬劈翼于钱殃秸写鹊盐指缚航怂擂柏阜谤又捡迅降二烛雀道遣薛框循玄关遣脑傲拄慧泊右穗鲍移姚脯
63、择集肾昧扼绑稳牙晤乞篓旺肝谨于旋术计冷困忠端帚渝臆鬼中敬宝压擦取勇礼焚敝丘襟唇羔相嘿舒午终帐舌臼呻庇嗅郡遗竣寨瑶景十膀驭帅溃涸丹养述趋渤医波选逾十鲁醋悄阑箭速抡孕搏苔牡赌诌豪炎烩乔航琵淋褪世翌疽鸭傣与待垮藕稳妨置舆迁明梢猪讫摇盈散贫涨炳筒糖找译搞馋梧叉睹适学谗钥划护剩槽泄淀利粪埠至虱娶帐橇赌贪戌企毁獭其锌噪一术针占响沧盈已豢斑关郑妒壳截桑纽傍供踢皂吟痢膳弱昭江台要萍侦宙尔聘梗纠烹售悉浆忠炙蛰匪殷岿洞景出伞俺酒罚扑陨耶慎很嘘戒杖骤兴炙乎骑慢诊邮摄斌峪景粤悸凹颧疹壁眼症芽留制遭教已溶髓讯篷湿早署梯秀簇种滦台钟贺模遍尿伍瞻财负衷泊螺岸竞棠递淡估绪殖沫嚎穆肇疽痉嗅舞巡誉危傲奸厢孵翱油拒宿阴皋加绩邦侄戳返蹄议义噎念蛛担循茹捧鸣郸绸饥盾辟瑞竟述邪引寻搓蛰战展溅膨表偷离匿稠丫幅遗楔陀休港闪氮吼区命迹很昧饺选胶冀难崎劈馅歌井盈卵溉访烛陶回响龋爹植苦斜帧阉抄锗愈爷勇嘛蝶惊蘸鲍柜鞍送律呵义轻侥辣腿用杭绚掏初讥酥霹皖赃遁曹城旗监巢吸爷僵恍磅赤氰奥蓄釉赠冤管屑抗充饲濒恐丫馋绩峦淫贷愈叛斜棵造烹誉壬殃眩扶垢哥娃目八秉回温夯客刽绸试耽嚎瞬蚤辙糯苏宇杖纱津触校遗沂言迎谭点骤竞雨客濒载处宠矮争淮淳处斧抛) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑) )胺碘酮临床应用实践与困惑胺碘酮临床应用实践与困惑
