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1、乙状乙状窦后入路（后入路（RetromastoidRetromastoidCraniotomyCraniotomy）TheNeurosurgicalAtlas系列适适应症症乙状窦后入路灵活、高效，并为所有神经外科医师熟识。通过轻微牵拉小脑，该入路的灵活性与多向性使得它可以处理几乎所有桥小脑角及脑干腹外侧的病变。乙状乙状窦后开后开颅术者站着开者站着开颅，进行行显微操微操作作时则取坐位。洗手取坐位。洗手护士位士位于于术者者对面，以便于面，以便于传递手手术器械。麻醉医器械。麻醉医师站在患者站在患者足端以足端以为助手及其他手助手及其他手术团队成成员腾出更多空出更多空间。我本。我本人人习惯坐着坐着进行行
2、显微操作，微操作，因此，在后因此，在后颅窝手手术时，患，患者的体位是者的体位是侧卧位。卧位。体位患者取公园长椅卧位，头架固定。消毒铺单前，行腰穿释放大约35-40cc脑脊液降低后颅窝压力，有利于安全切开硬膜，以及在早期硬膜下操作时可以无牵拉地到达桥小脑角池。不行腰穿放液可能难以到达桥小脑角，脑脊液引流至一个杯子，同时，术者可以在术区备皮并标记切口。患者术侧的肩膀（尤其是短颈的肥胖者）会影响外科医师在枕下区域进行操作，因此，同侧肩膀应该前倾并向足端拉拽。不重视这些细节将严重限制手术操作。弧形切口将皮肌瓣往下翻以远离操作区域（左图）；而直线形切口中，肌肉推积于头皮牵开器下方，增加了手术距离（下图）
3、和广泛接受的直线形切口相比，使用Walter Dandy提出的这种倒“U”形切口具有许多明显的优势：1. 不需分离肌肉至枕骨大孔平面，从而减轻术后枕下区疼痛。2. 将皮肌瓣下翻可以远离工作区域，而直线形切口中，皮肤肌肉层推积于头皮牵开器下方，增加了手术距离。辨辨认横横窦乙状乙状窦交界交界处并在其并在其下下缘钻孔。白色水平虚孔。白色水平虚线连接接颧弓根与枕外粗隆，代表横弓根与枕外粗隆，代表横窦位置，位置，过乳突沟作一乳突沟作一线（白色垂直虚（白色垂直虚线）与之垂直，交点即与之垂直，交点即为钻孔位置孔位置以上以上钻孔方法常常恰好孔方法常常恰好显露两静露两静脉脉窦交界交界处的内的内侧缘和下和下缘。术
4、中并非中并非总是能找到星点（尤其是是能找到星点（尤其是年年长患者），而且在星点上患者），而且在星点上钻孔孔暴露的往往是横暴露的往往是横窦全全宽，有潜在，有潜在的的损伤风险。同。同时，使用撑开器，使用撑开器和和鱼钩分分别牵开肌皮瓣和皮瓣增开肌皮瓣和皮瓣增加了骨面的加了骨面的显露范露范围。术中只钻一孔，在静脉窦交界处的边缘钻孔可以使术者预判颅骨成形切除的边界。静脉窦的位置存在变异，因此钻孔时应留意，不妨先试钻一小孔，然后沿正确位置扩大。钻孔完成后可尝试剥离硬膜。剥离静脉窦边缘时要小心，乙状窦可能嵌入内板，因此更应小心。这种情况下不要尝试去剥离，应先“蛋壳化”乙状窦表面骨质，待后颅窝骨瓣翻开后再完全
5、去除。骨瓣成形的第一步是铣刀先往后、往下、再往前止于乙状窦后界附近，随后从上往下沿乙状窦后缘铣除。对于老年患者或者硬膜与内板粘连紧密者，不应做颅骨成形，相反，颅骨切除是更安全的选择。掀起骨瓣后，磨除部分乳突，显露乙状窦全长的后份。移除乙状窦表面的骨质时，最佳方法是使用磨钻的“蛋壳化”技术，因为两者之间常常粘连紧密。钻头与钻柄的移动方向保持一致，以免误伤。使用使用kerrison咬骨咬骨钳去除乙状去除乙状窦表面的蛋壳表面的蛋壳样骨骨质，咬骨，咬骨钳的的张口口应背向静脉背向静脉窦，防，防止撕裂止撕裂窦壁。壁。如果出如果出现一个小破口并引起一个小破口并引起大出血，在大出血，在邻近骨近骨缘涂抹骨涂抹骨
6、蜡将其封蜡将其封闭，避免使用止血，避免使用止血材料如明胶海材料如明胶海绵致密填塞，致密填塞，以防以防静脉栓塞形成静脉栓塞形成。遇到。遇到导静脉后可将其静脉后可将其烧灼离断。灼离断。完成完成颅骨成形以及后骨成形以及后续的硬膜的硬膜缝合合结束前都束前都应当仔当仔细封封闭乳乳突气房。在硬膜外反复做冲洗突气房。在硬膜外反复做冲洗杜杜绝骨粉等碎屑骨粉等碎屑进入硬膜下入硬膜下间隙，以降低隙，以降低术后无菌性后无菌性脑膜炎膜炎的的风险。剪开硬膜时，如果出现明显的静脉窦撕裂或者遇到静脉湖，可将一小块肌肉组织缝合于破口以达止血效果。剪取一小块比棉片稍大的橡胶手套作为缓冲垫，放置于小脑表面与棉片之间，以避免操作时棉片与脑组织摩擦。关关颅硬膜硬膜缝合。合。硬膜边缘应对合良好。对于微血管减压这类手术，术后颅压升高少见，术中并不需水密缝合硬膜，术后脑脊液漏的发生概率也很低。但是肿瘤手术时必须水密缝合硬膜，乳突气房用骨蜡里三层外三层彻底封闭，然后回纳骨瓣或者使用甲基丙烯酸甲酯塑形颅骨，最后分层缝合肌层和皮瓣。谢谢谢谢
