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1、第六章 临床常见急症救护LOREM IPSUM DOLOR了解内容1护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概的护理评估概推断，从而为护理活动提供基本依据。 健康史健康史1身体状况2心理社会状况3辅助检查4护护理理评评估估1健康史 一般资料 （一一）一一般般项项目目包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、籍籍贯贯、民民族族、婚婚姻姻、职职业业、工工作作单单位位、家家庭庭住住址址、通通讯讯 地地址址、电电话话号号码码、人人院院日日期期、记记录录日日期期、病病史史陈陈述述者者及及可可靠靠程程度度等等。若若病病史史陈述者是患陈述者是患 者亲
2、属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。者亲属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。 ( (二二) )主诉主诉（三三）现病史是健康史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。 起病的情况、患病时间、主要症状特点（包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等）、 病因与诱因（了解本次发病有关的病因如外伤、中毒、感染或诱因(如 气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等)、病情发展与演变、伴随症状。1健康史 (四）既往史指患者从出生起到这次发病为止的健康状况。包括既往健康状况和过去 曾经患过的疾病，如外伤史、手术史以及住院经历等
3、。因此，应记录既往患过疾病的时间、原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况等;特别是与现病史有密切关系的疾病（五）家族史包括询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问亲属中是否有 与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病如血友病、糖尿病、精神病等。(六)个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无不洁性交及性病史。 (七)婚姻史(八)月经史和生育史2身体状况发病原因发病原因临床表现临床表现3心理社会状况 心理-社会评估的内容 心理-社会评估的内容主要包括心理和社会两个方面。心理评估包括自我概念、认知功能、情绪情感、个性、压力与压力应对等方面的评估；社会评估包括角色和角色适应、家
4、庭、文化、环境等方面的评估。如性格开朗或抑郁、多语或沉默，情绪有无紧张、恐惧、焦虑心理，对疾病的认识或态度，对康复有无信心，对护理的要求，希望达到的健康状态，以及对病人心理造成影响的其他因素，如与亲友的关系、经济状况、工作环境等。 辅助检查心电图、CT、X线、彩超、血液检查等各种身体检查结果第一节 神经系统急症1录目目.一.脑卒中病人的救护脑卒中病人的救护分类 脑卒中缺血性脑卒中即脑梗死出血性脑卒中脑血栓脑血栓形成脑血栓形成脑出血蛛网膜下腔出血发病原因及危险因素LOREM IPSUM DOLOR LOREM 常见病因脑栓塞、脑血栓形成、脑隙性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等其他因素危险因素不可
5、干预因素：年龄、性别、种族、遗传可干预因素：高血压、糖尿病、吸烟酗酒等，其中高血压是各类脑卒中最重要的危险因素。护理评估护理评估（一）健康史例子：病因：急性脑出血 危险因素：高血压病史20年，53岁 发病时间 发病急 发病时所处状态：突然晕倒呼之不应临临床床表表现现以以猝猝然然昏昏倒倒、不不省省人人事事或或突突然然发发生生口口角角歪歪斜斜、半身不遂、言语不清、智力障碍为主要特征。半身不遂、言语不清、智力障碍为主要特征。 多多见见于于5060岁岁以以上上患患有有动动脉脉粥粥祥祥硬硬化化的的老老年年人人，缺缺血血性性脑脑卒卒中中的的症症状状常常伴伴有有高高血血压压、冠冠心心病病、糖糖尿尿病病、心心
6、房房颤颤动动、瓣瓣膜膜病病等等。多多于于静静态态发发病病，约约25%患患者者病病前前有有TIA史史。多多数数病病例例其其症症状状于于发发病病数数小小时时甚甚至至12 d达达高高峰峰。通通常常意意识识清清楚楚，生生命命体体征征平平稳稳，但但当当大大脑脑大大面面积积梗梗死死或或基基底底动动脉脉闭闭塞塞病病情情严严重重时时，意意识识可可不不清清，甚至出现脑疝，引起死亡。甚至出现脑疝，引起死亡。二身体状况二身体状况临床表现缺血性脑卒中1.前驱症状：肢体麻木、头痛、眩晕无力等2.起病情况:多数在安静状态下发病，如夜间醒来或晨起时发现一侧肢体活动不灵活，症状体征多在数小时甚至12 d达高峰。病人意识清楚或
7、短暂意识障碍。3.血管阻塞症状：1）大脑中动脉闭塞2）劲动脉闭塞3）双侧大脑前动脉闭4）大脑后动脉闭塞5）椎基底动脉闭塞出血性脑卒中1.起病情况：多发生于55岁以上中老年人，多在情绪激动或过度兴奋、劳累、用力排便时急骤发病。出现嗜睡、昏迷等意识障碍和头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高的表现、以及偏瘫、失语、肢体瘫痪、血压增高。2.脑出血症状：1）基底节区出血2）桥脑出血3）小脑出血4）脑室出血LOREM IPSUM DOLOR（三）心理社会状况了解病人对突然发生肢体瘫痪，生活难以自理而产生的焦虑、恐惧、绝望等心理反应了解家庭成员组成、家庭环境、经济状况和家属对病人的关心、支持程度。（四）辅助检
8、查根据病情选择头颅CT颅脑MRI(磁共振呈像）和DSA（数字减影血管造影），脑脊液检查、血液检查等护理诊断/问题头痛：与出血性脑卒中致颅内压增高有关急性意识障碍：与脑出血有关躯体移动障碍：与脑血管破裂形成的血肿或脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧，使椎体束受损，导致肢体瘫痪有关有受伤的危险：与出血性脑卒中引起的昏迷嗜睡等意识障碍有关潜在并发症：脑疝、上消化道出血护理措施01紧急救护02一般护理03病情观察04心理护理（一）紧急救护1脑卒中识别2院前救护措施3院内救护措施识别脑卒中院前救护措施保持安静，减少搬动清醒半卧位（减轻脑水肿），昏迷侧卧位、平卧位头偏一侧（防止呕吐发生误吸）清除口鼻分泌物呕吐物
9、，保持呼吸道通畅，吸氧。如舌根后坠阻塞呼吸道，采用双手托下颌法防窒息。如抽搐，注意防窒息和舌咬伤（快速将两根竹筷或小木棍缠上软布塞入上下牙齿之间，从舀齿间入）.注意观察病人呼吸、脉搏及神志的变化，一旦病人心跳、呼吸停止，立即进行心肺复苏术。转运途中减少颠簸，头部可置冰袋冷敷（只适应与出血性脑卒中）院内救护措施保持呼吸道通畅呼吸支持：氧流量46L/min,氧浓度30%40%防治脑水肿：20%甘露醇125250ML，快速静脉滴注，呋塞米2040mg静脉注射控制血压：不可过度降低血压。循环支持：建立12道有效的大静脉通道，。早期补液量每日不超过2000ml静脉输液注意滴速，以防加重脑水肿早期溶栓二、
10、癫痫持续状态病人的救护。概述癫痫持续状态是指癫痫连续多次发作，两次发作期间病人意识不恢复或者癫痫发作时间持续30分钟以上未自行停止。癫痫持续 状态是常见神经系统急症之一，致残率和死亡率均很高，任何类型的癫痫均可出现癫痫持续状态，其中全身强直痉挛发作最常见。健康史1）原发性癫痫2）继发性癫痫无论原发性癫痫还是继发性癫痫均可发生癫痫持续状态，常见诱因是感染、突然停药、酗酒、疲劳等身体症状1）先兆期2）惊厥性全身性癫痫持续状态心理社会状态焦虑、恐惧、自卑等心理反应，了解家庭成员组成、家庭环境、经济状况和家属对病人的关心、支持程度辅助检查根据病情选择脑电图、头颅CT、头颅MRI(磁共振呈像）和DSA（
11、数字减影血管造影），脑脊液检查、血液检查等护理评估护理诊断/问题护理措施紧急救护：1.2同脑卒中救护措施 3高流量吸氧必要做气管插管或切开 4建立静脉通道遵医嘱应用抗惊厥药，可选地西泮、苯妥英钠，苯巴比妥等及时控制发作，癫痫持续状态首选地西泮一般1020mg,以25mg/min静脉注射第二节呼吸系统急症LOREM IPSUM DOLORCONTENTS01大咯血病人的救护02哮喘急性发作病人的救护3急性呼吸窘迫综合征病人的救护0CONTENTS01大咯血病人的救护大咯血病人的救护A概述B护理评估C护理诊断/问题D护理措施概述概述咯血是指喉及喉以下呼吸道及肺组织的出血经口排出。一次咯血量大于30
12、0ml或24小时内咯血量超过500ml以上者称为大咯血大咯血是呼吸系统急症之一。若急救不及时。可发生窒息或出血性休克等并发症而导致死亡。护理评估一健康史二身体状况1.少量咯血，痰中带血，每日咯血量在100ml之间2.中量咯血每日咯血量在100500ml之间，咯血前胸闷咳嗽。咯血多为鲜红色，伴有泡沫或痰3.大量咯血，即每日咯血量500ml以上，或一次性咯血300，血可从病人涌出，伴呛咳、出冷汗、脉速等三心理社会状况恐惧、绝望四辅助检查CT检查有助于发现细小的出血病灶支气管镜检查原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张的患者应考虑支气管镜检查，如肿瘤、结核异物等，同时取活体组织病理检查等。血液检查护理诊断
13、/问题有窒息的危险 与大咯血引起的气道阻塞有关焦虑/恐惧 与大咯血有关护理措施（1）畅通气道 令患者取卧位，头偏向一侧，鼓励患者轻轻将血液咯出，以避免血液滞留于呼吸道内。如已知病灶部位则取患侧卧位，以避免血液流入健侧肺内。如不明出血部位时则取平卧位，头偏向一侧，防止窒息。如若发生大咯血窒息，立即体位引流，取头低足高位45俯卧位（可将床尾抬高45度左右），面向一侧，尽可能的排出滞留在气道内和口咽部的积血，如患者出现休克用纱布将口咽鼻内积血清除，用舌钳将舌头拉出防止舌后坠堵塞气道，紧急气管插管，将有侧孔的吸痰管迅速插入气管内，边进边吸。必要时行负压吸引，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。紧紧
14、急急救救护护LOREM IPSUM DOLOR2）镇静避免精神紧张，给予精神安慰，必要时可给少量镇静药，如口服安定，咳嗽剧烈的大咯血患者，可适量给予镇咳药，但一定要慎重，禁用剧烈的镇静止咳药，以免过度抑制咳嗽中枢，使血液淤积气道，引起窒息。嘱患者咯血时不要屏气，以诱发喉头痉挛，血液引流不畅，导致窒息LOREM IPSUM DOLOR3）紧急止血 首选垂体后叶素，冠心病、高血压、孕妇忌用可选用血管扩张剂。若药物止血不佳可选用特殊止血治疗支气管镜在大咯血治疗中的应用对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确出血部位；二是清除气道内的陈血；三是配合血管收缩
15、剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血常用止血措施有：支气管灌洗。局部用药。气囊填塞（4）维持有效循环容量 建立静脉通道补充血容量护理措施休息及体位 绝对卧床，患侧卧位以减少患侧肺部的活动或半卧位以减少下肢血液的回流，降低肺循环阻力 如不明出血部位时则取平卧位，头偏向一侧，防止吸入性肺炎或堵塞气道造成窒息 对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药。必要时可给予可待因口服安定口服。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。 一般护理LOREM IPSUM DOLOR三病情观察定时监测生命体征同时记录病人神志、情绪、瞳孔变化、皮肤黏膜色泽温度有无改变
16、注意有无窒息的表现注意有无呼吸衰竭、循环衰竭的症状及体征四心理护理CONTENTS02哮喘急性发作病人的救护概述概述哮喘急性发作是指哮喘病人咳嗽、胸闷、气促、喘息等症状突然发生或加重，症状发作时伴有呼吸气流量降低，常因接触应变原或治疗不当所致，常发生子在夜间或凌晨。护理评估护理评估一健康史 遗传因素 环境因素二身体状况 哮喘发作期的临床症状分四类其中重度和危重度哮喘称重度哮喘症状 重度：日常生活受限，喘息持续发作，呼气性呼吸困难或发作性胸闷，咳嗽，干咳或咳出大量白色泡沫痰，呼吸增快，出现发绀，只能单字讲话，端坐呼吸，大汗淋漓。呼吸频率30次/分，哮鸣音响亮而弥漫。脉率110次/分。常有奇脉伴有
17、焦虑和烦躁。血气分析：PaO245mmHg。血氧饱和度小于等于90%。支气管舒张剂使用无效。危重：病人不能讲话，出现嗜睡、意识模糊，哮鸣音明显减弱或消失。脉率110次/分或变慢和不规则。血气分析：PaO245mmHg。血氧饱和度90%。支气管舒张剂使用无效。护理评估护理评估三心理社会状况四辅助检查血常规查红细胞及血红蛋白大都在正常范围，白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，如有感染时则相应增高，嗜酸性粒细胞百分数和直接计数增高动脉血气分析重症哮喘患者均有不同程度的低氧血症，甚至是重度低氧血症。当FEV11升或PEFR1020分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示急性心肌梗死不稳定型心绞痛和稳定性心绞
18、痛症状相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。LOREM IPSUM DOLOR3不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征。4休克5心力衰竭6猝死体征 大多数无明显体征。重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律护理诊断护理诊断/问题问题疼痛 与心肌缺血有关恐惧/焦虑 与
19、剧烈疼痛产生濒死感担心愈后有关、知识缺乏 与缺乏心绞痛知识有关潜在并发症 心律失常、心力衰竭护理措施护理措施一紧急救护不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死是最严重，具潜在危险的疾病，紧急救护的主要目的即刻缓解缺血和预防严重愈后不良ST段抬高性心肌梗死强调尽快恢复心悸的血流灌注，以挽救濒死的心肌，处理严重并发症，防止猝死。具体措施：1休息2重症监护3吸氧4迅速建立静脉通道5解除疼痛6再灌注治疗7抗心律失常8一旦心脏骤停，医生未到之前徒手心肺复苏LOREM IPSUM DOLOR 紧急救护具体措施紧急救护具体措施：1休息2重症监护3吸氧4迅速建立静脉通道5解除疼痛6再灌注治疗7抗心律失常8一旦心脏骤停，医生未到之前徒手心肺复苏护理措施护理措施一般护理病情观察心理护理
