《髌骨骨折的应用解剖及手术治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《髌骨骨折的应用解剖及手术治疗（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、髌骨骨折的手术治疗髌骨骨折的手术治疗髌骨的解剖结构髌骨的解剖结构n n全身最大的籽骨全身最大的籽骨全身最大的籽骨全身最大的籽骨n n7 7个关节面个关节面个关节面个关节面n n仅下仅下仅下仅下1/41/4为非关节面部分为非关节面部分为非关节面部分为非关节面部分n n伸膝装置的支点伸膝装置的支点伸膝装置的支点伸膝装置的支点n n处于皮下，处于皮下，处于皮下，处于皮下，只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，覆盖，覆盖，覆盖，易受直接暴力撞击易受直接暴力撞击易受直接暴力撞击易受直接暴力撞击髌骨的生
2、物力学功能髌骨的生物力学功能n n髌骨的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力,以改变其作用方向生物学机制生物学机制n nKauferKaufer指出其主要表现在两方面：指出其主要表现在两方面：指出其主要表现在两方面：指出其主要表现在两方面：n n首先首先首先首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；生的拉力传向髌腱；n n其次其次其次其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。髌骨为膝关节
3、提供了伸膝装置的强其机械效益。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂弯矩作用力臂, ,增大了股四头肌的作用力矩增大了股四头肌的作用力矩, ,在膝在膝关节屈曲早期关节屈曲早期, ,伸直时髌骨可增加股四头肌力臂伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30%,30%,到弯曲到弯曲3030 时增加时增加15%15%生物学机制生物学机制n n当膝关节伸直时当膝关节伸直时, ,髌骨受到来自股四头肌的轴向拉髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力力和髌腱的反向作用力, ,受力为张应力，受力为张应力，n n当膝关节处于屈曲位时当膝关节处于屈曲位时,髌骨关节面与股骨关节髌骨关节面与股骨关节接触，髌骨受多个方向力的
4、作用接触，髌骨受多个方向力的作用, ,除了前方的轴向除了前方的轴向拉力外拉力外, ,还有来自后方与股骨髁相抵的压力还有来自后方与股骨髁相抵的压力, ,此时此时受力为压应力，髌骨关节呈三点受力。受力为压应力，髌骨关节呈三点受力。n n三点受力导致髌骨前方产生为张力三点受力导致髌骨前方产生为张力, ,同时被股四头同时被股四头肌的收缩而加强。肌的收缩而加强。n nCarpenterCarpenter等研究证实等研究证实, ,正是屈膝时作用在髌骨上正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了许多骨折的发生。的三向受力进而导致了许多骨折的发生。 髌骨的生物力学功能髌骨的生物力学功能n n加大了伸膝装置的力
5、臂，使伸膝的最大力量增加约加大了伸膝装置的力臂，使伸膝的最大力量增加约加大了伸膝装置的力臂，使伸膝的最大力量增加约加大了伸膝装置的力臂，使伸膝的最大力量增加约30%30%n n髌骨承受复合载荷，包括牵张力、弯曲力和压缩力髌骨承受复合载荷，包括牵张力、弯曲力和压缩力髌骨承受复合载荷，包括牵张力、弯曲力和压缩力髌骨承受复合载荷，包括牵张力、弯曲力和压缩力n n在屈膝在屈膝在屈膝在屈膝4040到到到到6060时，髌骨承受最大的张力时，髌骨承受最大的张力时，髌骨承受最大的张力时，髌骨承受最大的张力n n上楼梯：上楼梯：上楼梯：上楼梯： 倍体重倍体重倍体重倍体重下蹲：下蹲：下蹲：下蹲： 倍体重倍体重倍体
6、重倍体重髌骨骨折的分类髌骨骨折的分类发生率约占全身骨折的发生率约占全身骨折的发生率约占全身骨折的发生率约占全身骨折的1 1，横形骨折约占髌骨骨折的横形骨折约占髌骨骨折的横形骨折约占髌骨骨折的横形骨折约占髌骨骨折的66%66%AO/OTA分类分类AO根据髌骨骨折的部位和是否损伤伸膝装置,将髌骨骨折分为关节外骨折、波及部分关节面骨折,以及波及关节面和伸膝装置骨折3型治疗目的治疗目的n n恢复关节面的平整，保证关节的活动恢复关节面的平整，保证关节的活动恢复关节面的平整，保证关节的活动恢复关节面的平整，保证关节的活动n n解剖复位解剖复位解剖复位解剖复位n n牢固固定牢固固定牢固固定牢固固定n n早期
7、活动早期活动早期活动早期活动n n恢复力的传导，保证关节的稳定性恢复力的传导，保证关节的稳定性恢复力的传导，保证关节的稳定性恢复力的传导，保证关节的稳定性n n修补韧带、腱膜修补韧带、腱膜修补韧带、腱膜修补韧带、腱膜手术治疗的指征手术治疗的指征n nDisplaced(3mm)fracturefragmentsn ndisruptionofthearticularsurface(2mm)n nlossoftheextensormechanismvv分离分离3mm,无伸膝装置嵌入无伸膝装置嵌入vv关节面台阶关节面台阶2mmvv伸膝装置丧失功能伸膝装置丧失功能vv开放性骨折开放性骨折手术治疗方法手
8、术治疗方法n n固定：张力带钢丝、环固定：张力带钢丝、环固定：张力带钢丝、环固定：张力带钢丝、环扎、螺钉扎、螺钉扎、螺钉扎、螺钉n n部分切除部分切除部分切除部分切除n n全部切除全部切除全部切除全部切除环扎内固定环扎内固定n n传统方法传统方法, ,常用材料为粗丝线及钢丝常用材料为粗丝线及钢丝。n n骨折块向髌骨中心聚集骨折块向髌骨中心聚集, ,对抗髌骨周围的张力对抗髌骨周围的张力, ,达到达到复位、固定之目的。复位、固定之目的。n n适用于髌骨粉碎骨折或有分离移位的髌骨中段横适用于髌骨粉碎骨折或有分离移位的髌骨中段横行骨折行骨折, ,骨折复位后关节面尚光滑完整者。骨折复位后关节面尚光滑完整
9、者。环扎内固定环扎内固定vv提供均等平衡应力和多向内聚力vv无法限制屈伸过程中前方分离移位vv稳定性一般，需辅助外固定张力带原理：动力加压张力带原理：动力加压n n张力带技术最早是由张力带技术最早是由WeberBGWeberBG推荐应用到骨科领域。利用钢推荐应用到骨科领域。利用钢丝张力带固定时将钢丝置于髌骨张力侧丝张力带固定时将钢丝置于髌骨张力侧, ,使之在承受功能状负使之在承受功能状负荷时荷时, ,由于肌肉等收缩因素由于肌肉等收缩因素, ,使张力转变为动力使张力转变为动力, ,产生断端间轴产生断端间轴向加压向加压, ,不产旋转力不产旋转力, ,有利于内固定的稳定，允许早期活动。有利于内固定的
10、稳定，允许早期活动。n nPauelsPauels首先把张力带钢丝作为一种骨折内固定方法应用于临首先把张力带钢丝作为一种骨折内固定方法应用于临床。床。n n股四头肌的牵拉，皮质表面的张力股四头肌的牵拉，皮质表面的张力股四头肌的牵拉，皮质表面的张力股四头肌的牵拉，皮质表面的张力转化为关节面的压力，转化为关节面的压力，转化为关节面的压力，转化为关节面的压力，增加了骨折增加了骨折增加了骨折增加了骨折端的稳定性。端的稳定性。端的稳定性。端的稳定性。张力带固定的优点张力带固定的优点n n符合髌骨生物力学特点（鹰嘴）符合髌骨生物力学特点（鹰嘴）n n简单可靠，体积小简单可靠，体积小n n可进行早期功能锻炼
11、可进行早期功能锻炼n n加压，骨折有很高的愈合率加压，骨折有很高的愈合率张力带的缺点张力带的缺点n n单独使用，不适于粉碎骨折（结合螺钉，单独使用，不适于粉碎骨折（结合螺钉，环扎环扎）n n不适于边缘撕脱骨折的固定不适于边缘撕脱骨折的固定n n张力带钢丝的材料性能张力带钢丝的材料性能张力带固定骨折的条件张力带固定骨折的条件n n骨折端在生理状态下主要承受单方向弯曲骨折端在生理状态下主要承受单方向弯曲应力。应力。n n骨折端压力侧结构（关节面）相对完整，骨折端压力侧结构（关节面）相对完整，有抗压作用。有抗压作用。n n髌骨骨折和尺骨鷹嘴骨折是最好的适应征。髌骨骨折和尺骨鷹嘴骨折是最好的适应征。张
12、力带固定的技术要求张力带固定的技术要求n n关节内骨折解剖复位关节内骨折解剖复位n n克氏针沿拉伸方向固定克氏针沿拉伸方向固定n n克氏针固定于张力侧克氏针固定于张力侧n n克氏针平行，有一定宽度克氏针平行，有一定宽度n n钢丝：钢丝：“8”字形或字形或“O”形缠绕形缠绕张力带形成条件张力带形成条件vv骨骼和骨折能够承受压力骨骼和骨折能够承受压力vv张力带对侧有完整的骨皮质支撑张力带对侧有完整的骨皮质支撑vv固定物能承受张力固定物能承受张力骨折治疗的骨折治疗的AO原则原则（第（第2版）版）Page1958 8字钢丝张力带字钢丝张力带AOAO钢丝张力带钢丝张力带何为标准的何为标准的AO髌骨张力带
13、技术？髌骨张力带技术？Muller:ModifiedAnteriorTensionBandWiringMuller:ModifiedAnteriorTensionBandWiringn n用具用具1.1.Two1.6-mmKirschnerwires2.2.An18-gauge(1.2-mm)surgicalwire3.3.2-mmdrillbitn n顺向（先复位，再从近向远打入顺向（先复位，再从近向远打入K针）针）n n逆向（先从骨折端将逆向（先从骨折端将K针打入近侧骨块，针打入近侧骨块，再复位，再打入远侧骨块）再复位，再打入远侧骨块）逆向技术逆向技术n n先近侧骨折块先近侧骨折块先近侧骨
14、折块先近侧骨折块1.1.先先先先2-mm2-mm钻头钻孔，钻头钻孔，钻头钻孔，钻头钻孔，starting5mmfromthestarting5mmfromtheanteriorcorticalsurfaceofthepatellaataanteriorcorticalsurfaceofthepatellaatalineseparatingthepatellaintothirds.lineseparatingthepatellaintothirds.从皮从皮从皮从皮质表面质表面质表面质表面5mm5mm开始，分成内中外开始，分成内中外开始，分成内中外开始，分成内中外3 3等份等份等份等份2.2.插
15、入插入插入插入1.6-mmK1.6-mmK针针针针3.3.复位，用巾钳维持复位，用巾钳维持复位，用巾钳维持复位，用巾钳维持n n再远侧骨折块再远侧骨折块再远侧骨折块再远侧骨折块1.1.先先先先2-mm2-mm钻头钻孔钻头钻孔钻头钻孔钻头钻孔2.2.再更换为再更换为再更换为再更换为2 2根根根根平行平行平行平行KK针：维持复位，控制旋转，针：维持复位，控制旋转，针：维持复位，控制旋转，针：维持复位，控制旋转，提供钢丝的着力点提供钢丝的着力点提供钢丝的着力点提供钢丝的着力点绕钢丝的技术绕钢丝的技术n n钢丝的钢丝的2 2臂，在髌骨前呈臂，在髌骨前呈“ “8 8” ”字形，字形，figure-of-
16、figure-of-eighteightn n缓慢的拧紧缓慢的拧紧n n内侧和外侧钢丝依次、分别拧紧，对这一结构内侧和外侧钢丝依次、分别拧紧，对这一结构（acrosstheconstructacrosstheconstruct）施加同等的张力，提供同）施加同等的张力，提供同等的压力等的压力n n单侧拧紧可能导致不对称的压力，也不能减少对单侧拧紧可能导致不对称的压力，也不能减少对侧钢丝圈的过渡松弛侧钢丝圈的过渡松弛n n应注意不用拧的过紧，这可能导致复位不良，或应注意不用拧的过紧，这可能导致复位不良，或骨块的进一步粉碎骨块的进一步粉碎. .n n平行的平行的2 2根根K K针针尾，扭成针针尾，扭
17、成180180度（度（160160度），埋入度），埋入髌骨，防止移位髌骨，防止移位远侧远侧K针超过髌骨下极针超过髌骨下极1cm问题？问题？n n髌骨的厚度：髌骨的厚度：髌骨的厚度：髌骨的厚度：1.52cm1.52cmn n平行平行平行平行K K针离髌骨表面的距离：针离髌骨表面的距离：针离髌骨表面的距离：针离髌骨表面的距离：5mm?5mm?正中间？正中间？正中间？正中间？靠近关节面？靠近关节面？靠近关节面？靠近关节面？n n如果青年人骨量好，直接用如果青年人骨量好，直接用如果青年人骨量好，直接用如果青年人骨量好，直接用K K针穿入，而不用钻头钻孔：针穿入，而不用钻头钻孔：针穿入，而不用钻头钻孔：
18、针穿入，而不用钻头钻孔：K K针滑动吗？针滑动吗？针滑动吗？针滑动吗？张力带钢丝能扎紧吗骨块吗？张力带钢丝能扎紧吗骨块吗？张力带钢丝能扎紧吗骨块吗？张力带钢丝能扎紧吗骨块吗？生物力学上有差别吗？生物力学上有差别吗？生物力学上有差别吗？生物力学上有差别吗？临床效果上有差别吗？临床效果上有差别吗？临床效果上有差别吗？临床效果上有差别吗？改良改良AO张力带张力带缺点缺点n n操作方面：术中易出现克氏针过长，上端弯曲部操作方面：术中易出现克氏针过长，上端弯曲部操作方面：术中易出现克氏针过长，上端弯曲部操作方面：术中易出现克氏针过长，上端弯曲部未敲入骨内，钢丝未贴近克氏针根部环绕扎紧未敲入骨内，钢丝未贴
19、近克氏针根部环绕扎紧未敲入骨内，钢丝未贴近克氏针根部环绕扎紧未敲入骨内，钢丝未贴近克氏针根部环绕扎紧n nKirschnerpinsKirschnerpins弯头，刺激局部软组织；伸入股弯头，刺激局部软组织；伸入股弯头，刺激局部软组织；伸入股弯头，刺激局部软组织；伸入股四头肌腱和髌韧带，限制活动，以后需要取出四头肌腱和髌韧带，限制活动，以后需要取出四头肌腱和髌韧带，限制活动，以后需要取出四头肌腱和髌韧带，限制活动，以后需要取出n n股四头肌和髌韧带的间隔，可能会干扰前方张力股四头肌和髌韧带的间隔，可能会干扰前方张力股四头肌和髌韧带的间隔，可能会干扰前方张力股四头肌和髌韧带的间隔，可能会干扰前方
20、张力带的拧紧带的拧紧带的拧紧带的拧紧n n随着软组织的萎缩，周期性的负荷（行走、屈伸）随着软组织的萎缩，周期性的负荷（行走、屈伸）随着软组织的萎缩，周期性的负荷（行走、屈伸）随着软组织的萎缩，周期性的负荷（行走、屈伸）会引起钢丝松弛，继之发生固定力量减弱和复位会引起钢丝松弛，继之发生固定力量减弱和复位会引起钢丝松弛，继之发生固定力量减弱和复位会引起钢丝松弛，继之发生固定力量减弱和复位丢失丢失丢失丢失n n对髌骨粉碎性骨折不易固定。对髌骨粉碎性骨折不易固定。对髌骨粉碎性骨折不易固定。对髌骨粉碎性骨折不易固定。再改良再改良AO张力带张力带n n临床上各种技术的进展，越来越多的学者在改良临床上各种技
21、术的进展，越来越多的学者在改良AOAO张力张力带的基础又进行了各种各样的改进，拓宽了张力带技术的带的基础又进行了各种各样的改进，拓宽了张力带技术的应用前景。应用前景。n n魏杰等将克氏针一端做一个环魏杰等将克氏针一端做一个环, ,环绕的钢丝经过环环绕的钢丝经过环, ,收紧结收紧结扎后使钢丝和克氏针构成一个锁定结构扎后使钢丝和克氏针构成一个锁定结构, ,可避免克氏针退可避免克氏针退出、钢丝松脱的现象。出、钢丝松脱的现象。n n任永康等任永康等 采用多向张力带治疗髌骨粉碎性骨折，根据骨折采用多向张力带治疗髌骨粉碎性骨折，根据骨折类型、骨块多少及大小采用横形或斜形穿针法，类型、骨块多少及大小采用横形
22、或斜形穿针法，, ,将多块连将多块连成大块成大块, ,纵形粉碎连成横形纵形粉碎连成横形, ,较大骨块穿针小骨块嵌压复位较大骨块穿针小骨块嵌压复位, ,每根针一根钢丝固定。可靠的固定为膝关节活动创造了条每根针一根钢丝固定。可靠的固定为膝关节活动创造了条件件, ,关节早期活动为粉碎性骨折在磨造中愈合奠定了基础关节早期活动为粉碎性骨折在磨造中愈合奠定了基础, ,髌股关节的早期磨造也降低了创伤性关节炎的发生髌股关节的早期磨造也降低了创伤性关节炎的发生再改良再改良AO张力带张力带n n王忠发等采用丝线环扎加张力带固定，此法是在髌骨内、王忠发等采用丝线环扎加张力带固定，此法是在髌骨内、外或上、下两侧垂直、
23、水平或呈梯形钻孔，丝线穿过骨隧外或上、下两侧垂直、水平或呈梯形钻孔，丝线穿过骨隧道后在髌前腱膜下穿过，其中两根分别打结，另外两根呈道后在髌前腱膜下穿过，其中两根分别打结，另外两根呈“ “8 8” ”字形交叉打结固定。该术式属于弹性固定，避免了字形交叉打结固定。该术式属于弹性固定，避免了“ “应力遮挡，骨质疏松应力遮挡，骨质疏松” ”等现象，不干扰影像学检查，不等现象，不干扰影像学检查，不需外固定和二次手术。但少数重度粉碎性骨折仍需行一段需外固定和二次手术。但少数重度粉碎性骨折仍需行一段时间的外固定，影响膝关节的早期功能锻炼。时间的外固定，影响膝关节的早期功能锻炼。再改良再改良AO张力带张力带n
24、 n国内胥少汀等又将国内胥少汀等又将AOAO张力带进行了改良，张力带进行了改良，改良改良AOAO张力带钢丝固定张力带钢丝固定治疗髌骨骨折术中治疗髌骨骨折术中, ,有两根克氏针穿过髌骨有两根克氏针穿过髌骨骨折块骨折块, ,并各有一根钢丝固并各有一根钢丝固定定, ,其固定作用强其固定作用强, ,不会因不会因固定针在髌骨内的位置不固定针在髌骨内的位置不对称而失去稳定性。对称而失去稳定性。 n n临床上张力带技术因其固定可靠，经济低廉成为治疗横断型骨折和骨折块较大的粉碎性骨折的首选内固定方式，但此种内固定也有一定的局限性。在膝关节主动伸直时股四头肌几乎和髌韧带平行，此时作用于髌骨的主要是股四头肌的牵张
25、力，Wu等认为张力带对此种牵张力无效。临床上在股四头肌收缩时常会造成骨片的移位。空心钉穿钢丝张力带空心钉穿钢丝张力带n nAnteriortensionbandWiringThroughAnteriortensionbandWiringThroughParallelCannulatedScrewsParallelCannulatedScrewsCarpenterCarpenter： JOTJOT，1997,11(5):351-3561997,11(5):351-356BiomechanicalEvaluationofCurrentPatellaFractureBiomechanicalEval
26、uationofCurrentPatellaFractureFixationTechniquesFixationTechniquesn n(a)modifiedtension(a)modifiedtensionband(AOtechnique);band(AOtechnique);n n(b)twoparallel4.5-(b)twoparallel4.5-millimeterlagscrewsmillimeterlagscrewsn n(c)4mmcannulatedlag(c)4mmcannulatedlagscrewswithatensionscrewswithatensionbandw
27、iredthroughthebandwiredthroughthescrewsscrewsn nmechanicaltestingmechanicaltesting：2 2n nCarpenterCarpenter等比较了几种常见髌骨骨折内固定方法等比较了几种常见髌骨骨折内固定方法, ,经生物力学测试证实经生物力学测试证实AOAO张力带钢丝、单纯拉力螺张力带钢丝、单纯拉力螺钉、空心钉结合张力带的固定强度为钉、空心钉结合张力带的固定强度为395395、554554、732N732N, ,n n结论结论结论结论为空心拉力螺钉张力带内固定方法的固定力为空心拉力螺钉张力带内固定方法的固定力量最强。量最
28、强。此外，此外，此方法还具有不压迫股四头肌肌此方法还具有不压迫股四头肌肌腱及髌腱、不影响股四头肌肌腱、髌腱血运；无腱及髌腱、不影响股四头肌肌腱、髌腱血运；无钢丝滑脱、内固定失效和骨折再移位的危险等优钢丝滑脱、内固定失效和骨折再移位的危险等优点。点。Bergn n螺钉从头侧向尾侧方向打入螺钉从头侧向尾侧方向打入螺钉从头侧向尾侧方向打入螺钉从头侧向尾侧方向打入 n n单独的螺钉固定，在膝关节屈曲时，骨折的前方有单独的螺钉固定，在膝关节屈曲时，骨折的前方有单独的螺钉固定，在膝关节屈曲时，骨折的前方有单独的螺钉固定，在膝关节屈曲时，骨折的前方有成角成角成角成角n n1818号钢丝号钢丝号钢丝号钢丝 n
29、 n最后的稳定性，被动活动来检验最后的稳定性，被动活动来检验最后的稳定性，被动活动来检验最后的稳定性，被动活动来检验n n术后限制膝关节活动范围：术后限制膝关节活动范围：术后限制膝关节活动范围：术后限制膝关节活动范围：0 to 30 degrees0 to 30 degreesn n鼓励负重和直腿抬高鼓励负重和直腿抬高鼓励负重和直腿抬高鼓励负重和直腿抬高国内（国内（检索词：髌骨空心钉张力带检索词：髌骨空心钉张力带检索词：髌骨空心钉张力带检索词：髌骨空心钉张力带）n n林源林源林源林源 王进军王进军王进军王进军 曲铁兵曲铁兵曲铁兵曲铁兵：空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横：空心钉及张力带钢丝治疗髌
30、骨体部横：空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横：空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横行骨折。中华骨科杂志，行骨折。中华骨科杂志，行骨折。中华骨科杂志，行骨折。中华骨科杂志，20052005，2525（1 1）：）：）：）：12-1512-15首都医科大学附属朝阳医院骨科首都医科大学附属朝阳医院骨科首都医科大学附属朝阳医院骨科首都医科大学附属朝阳医院骨科n n蔡建蔡建蔡建蔡建 丁焕文丁焕文丁焕文丁焕文 吕宇思吕宇思吕宇思吕宇思：空心钉结合张力带内固定治疗髌骨横：空心钉结合张力带内固定治疗髌骨横：空心钉结合张力带内固定治疗髌骨横：空心钉结合张力带内固定治疗髌骨横行骨折。行骨折。行骨折。行骨折。中国矫形外科
31、杂志中国矫形外科杂志中国矫形外科杂志中国矫形外科杂志20002000年年年年 1111月月月月 第第第第 1313卷卷卷卷 第第第第 2222期期期期 广东海丰县梅陇人民医院外科，广州军区广州总医院骨科广东海丰县梅陇人民医院外科，广州军区广州总医院骨科广东海丰县梅陇人民医院外科，广州军区广州总医院骨科广东海丰县梅陇人民医院外科，广州军区广州总医院骨科n n黄章松黄章松黄章松黄章松, ,章培峰章培峰章培峰章培峰, ,傅玲俐傅玲俐傅玲俐傅玲俐：空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部：空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部：空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部：空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横形骨折。中华现代临床医学杂志
32、，横形骨折。中华现代临床医学杂志，横形骨折。中华现代临床医学杂志，横形骨折。中华现代临床医学杂志，20062006浙江诸暨人民医院浙江诸暨人民医院浙江诸暨人民医院浙江诸暨人民医院n n林源等认为拉力空心钉及张力带钢丝内固定技术其实是纯张力带钢丝林源等认为拉力空心钉及张力带钢丝内固定技术其实是纯张力带钢丝内固定技术与拉力螺钉内固定技术的良好组合。内固定技术与拉力螺钉内固定技术的良好组合。n n在临床上，通过空心钉固定牢靠，且具有骨折端初始加压作用，有利在临床上，通过空心钉固定牢靠，且具有骨折端初始加压作用，有利于骨折愈合及早期功能锻炼。于骨折愈合及早期功能锻炼。n n优势：克氏针必须穿出髌骨及髌
33、韧带，膝关节活动时可造成克氏针弯优势：克氏针必须穿出髌骨及髌韧带，膝关节活动时可造成克氏针弯曲，而且克氏针没有螺纹，有时会出现滑移并刺激周围软组织，从而曲，而且克氏针没有螺纹，有时会出现滑移并刺激周围软组织，从而限制了膝关节的活动，甚至不得不取出克氏针。张力带钢丝由于股四限制了膝关节的活动，甚至不得不取出克氏针。张力带钢丝由于股四头肌、髌韧带等软组织衬垫，钢丝不能完全贴附于髌骨骨质，在反复头肌、髌韧带等软组织衬垫，钢丝不能完全贴附于髌骨骨质，在反复受力作用下，易造成钢丝松动而失去固定效果。受力作用下，易造成钢丝松动而失去固定效果。n n空心加压螺钉对骨折块间有加压作用，不会像克氏针那样出现滑移
34、现空心加压螺钉对骨折块间有加压作用，不会像克氏针那样出现滑移现象。而且还可以精确测量、选择适当长度的空心钉象。而且还可以精确测量、选择适当长度的空心钉, ,使空心钉尖端完全使空心钉尖端完全埋在髌骨骨质内埋在髌骨骨质内, ,避免了如克氏针张力带固定时克氏针尾部经常刺激皮避免了如克氏针张力带固定时克氏针尾部经常刺激皮肤、影响膝关节活动的缺陷。肤、影响膝关节活动的缺陷。n n多数学者认为髌骨横行骨折以及二分髌骨采用空心拉力螺钉张力带钢多数学者认为髌骨横行骨折以及二分髌骨采用空心拉力螺钉张力带钢丝内固定为最佳适应证。但因空心钉体积较大丝内固定为最佳适应证。但因空心钉体积较大, ,对骨质破坏较多对骨质破
35、坏较多, ,在较在较严重粉碎性骨折的治疗中存在一定缺陷。严重粉碎性骨折的治疗中存在一定缺陷。vv静力加压静力加压+张力带技术张力带技术vv加压适度，锁定可靠加压适度，锁定可靠vv钉缆一体钉缆一体vv成本高昂成本高昂vv不适合粉碎骨折不适合粉碎骨折Cable-pin系统固定系统固定Cable-pin系统固定系统固定n n(1)(1)符合张力带原则符合张力带原则,2,2枚直径枚直径4mm4mm半螺钉拧入骨质后在半螺钉拧入骨质后在骨折端产生加压作用骨折端产生加压作用, ,钢缆包绕在骨面形成张力带钢缆包绕在骨面形成张力带; ;n n(2)(2)钢缆的使用方法灵活钢缆的使用方法灵活, ,尤其在粉碎骨折时
36、可增加一股尤其在粉碎骨折时可增加一股环形结扎环形结扎; ;n n(3)(3)钉和缆的连接既防止了钉的退出钉和缆的连接既防止了钉的退出, ,也防止了钢缆的滑脱也防止了钢缆的滑脱和在髌骨表面的移位和在髌骨表面的移位, ,有利于骨折愈合及早期功能锻炼有利于骨折愈合及早期功能锻炼; ;n n(4)(4)钉头部不需露出髌骨皮质钉头部不需露出髌骨皮质, ,对股四头肌肌腱及髌腱不对股四头肌肌腱及髌腱不造成压迫造成压迫, ,最大限度的减少了对周围软组织的刺激最大限度的减少了对周围软组织的刺激; ;n n(5)(5)钢缆是通过扭力加压手柄拉紧钢缆是通过扭力加压手柄拉紧, ,束缚器锁定可靠束缚器锁定可靠, ,两股
37、两股钢缆不会松驰钢缆不会松驰, ,使钢缆产生足够的张力使钢缆产生足够的张力, ,达到坚强的内固定达到坚强的内固定, ,更好地体现了张力带原理。更好地体现了张力带原理。镍钛聚髌器内固定镍钛聚髌器内固定vv纵向记忆应力持续加压纵向记忆应力持续加压vv创伤小，手术时间短创伤小，手术时间短vv适宜适宜 髌骨极、粉碎性骨折髌骨极、粉碎性骨折vv成本较高成本较高vv需准确把握固定器尺寸需准确把握固定器尺寸镍钛聚髌器内固定镍钛聚髌器内固定n n镍钛形状记忆金属始于上世纪50年代由Bueher31首先发现，在医学方面的应用始于上世纪70年代末，90年代得以迅速发展镍钛聚髌器内固定镍钛聚髌器内固定n n优点：优
38、点：优点：优点：n n(1)(1)具有良好的组织相容性具有良好的组织相容性具有良好的组织相容性具有良好的组织相容性；n n(2)(2)具有良好的生物力学特性具有良好的生物力学特性具有良好的生物力学特性具有良好的生物力学特性；模型所产生的应力以纵向主模型所产生的应力以纵向主应力为主、横向主应力为辅、剪应力相对较小，并且应力分布比较全应力为主、横向主应力为辅、剪应力相对较小，并且应力分布比较全面，表明了其对粉碎性髌骨骨折的良好治疗作用；髌面部应力的存在面，表明了其对粉碎性髌骨骨折的良好治疗作用；髌面部应力的存在对维持髌面解剖对位较为有利；髌骨下极的应力场证明了对维持髌面解剖对位较为有利；髌骨下极的
39、应力场证明了NT-PCNT-PC对髌对髌尖骨折的独特治疗作用。另外，尖骨折的独特治疗作用。另外，NT-PCNT-PC所产生的主、剪应力值的合理所产生的主、剪应力值的合理分布有利于维持骨折复位固定并促进骨折愈合。分布有利于维持骨折复位固定并促进骨折愈合。n n(3)(3)操作简便操作简便操作简便操作简便, ,，放置和取出无需特殊器械，放置和取出无需特殊器械，放置和取出无需特殊器械，放置和取出无需特殊器械, ,缩短了缩短了缩短了缩短了手术时间，钻孔、楔入等医源性损伤可以降至最手术时间，钻孔、楔入等医源性损伤可以降至最手术时间，钻孔、楔入等医源性损伤可以降至最手术时间，钻孔、楔入等医源性损伤可以降至
40、最低，持续的抱聚力同时可大大缩短骨折的愈合周低，持续的抱聚力同时可大大缩短骨折的愈合周低，持续的抱聚力同时可大大缩短骨折的愈合周低，持续的抱聚力同时可大大缩短骨折的愈合周期。期。期。期。注意事项：注意事项：n n选择合适的髌骨爪选择合适的髌骨爪, ,过大易造成环抱不紧过大易造成环抱不紧, ,导致导致聚髌器松动聚髌器松动, ,过小易造成爪枝不能完全复形过小易造成爪枝不能完全复形, ,导致导致脱落。脱落。n n溶液温度要适宜溶液温度要适宜, ,复温时应控制在复温时应控制在40404545, ,温度过高易造成组织损伤温度过高易造成组织损伤; ;n n术中髌骨爪应紧贴髌骨上下缘，避免术后功能术中髌骨爪
41、应紧贴髌骨上下缘，避免术后功能活动中因髌韧带及股四头肌键牵张致爪枝脱出。活动中因髌韧带及股四头肌键牵张致爪枝脱出。应在髌韧带及股四头肌腱在髌骨的附着部用尖刀应在髌韧带及股四头肌腱在髌骨的附着部用尖刀切开至骨质切开至骨质, ,使爪枝紧抓髌骨骨质。使爪枝紧抓髌骨骨质。髌骨全切除术及部分切除术髌骨全切除术及部分切除术n n髌骨全切除术主要适用于严重的髌骨粉碎性骨折,软骨广泛破坏,难于将其保留的患者。髌骨在增强股四头肌肌力方面有着重要作用，髌股关节软骨的适应性使其摩擦系数明显小于股四头肌腱或其他替代物,切除髌骨后必然会减少伸膝力矩,股四头肌肌力需增加30%方能代偿。谨慎！钢丝不同固定方式效果钢丝不同固
42、定方式效果固定方法固定方法股四股四头肌拉力肌拉力(kg)髌骨作用力（骨作用力（kg）环形形钢丝93.261.6张力力带钢丝126106AO张力力带钢丝147.2123.6实用骨科学实用骨科学（第（第4版）版）Page1002钛缆张力带与钢丝张力带钛缆张力带与钢丝张力带n n拉力强度和抗疲劳强度为同直径钢丝拉力强度和抗疲劳强度为同直径钢丝拉力强度和抗疲劳强度为同直径钢丝拉力强度和抗疲劳强度为同直径钢丝9 9 9 948 48 48 48 倍倍倍倍n n功能锻炼开始时间、患者下地行走时间、膝关节屈曲功能锻炼开始时间、患者下地行走时间、膝关节屈曲功能锻炼开始时间、患者下地行走时间、膝关节屈曲功能锻炼
43、开始时间、患者下地行走时间、膝关节屈曲 90909090时时时时间钛缆组均优于钢丝组间钛缆组均优于钢丝组间钛缆组均优于钢丝组间钛缆组均优于钢丝组n n钛缆组无内固定松动、断裂和皮肤刺激并发症钛缆组无内固定松动、断裂和皮肤刺激并发症钛缆组无内固定松动、断裂和皮肤刺激并发症钛缆组无内固定松动、断裂和皮肤刺激并发症n n价格高昂价格高昂价格高昂价格高昂硕士学位论文硕士学位论文钛缆张力带与克氏针钢丝张力带治疗髌骨骨折的疗效分析钛缆张力带与克氏针钢丝张力带治疗髌骨骨折的疗效分析镍钛聚髌器与镍钛聚髌器与AOAO张力带张力带n n根据髌骨分离位移根据髌骨分离位移根据髌骨分离位移根据髌骨分离位移 lmm lm
44、m lmm lmm 失效标准，失效标准，失效标准，失效标准，NT-PC NT-PC NT-PC NT-PC 固定最大承载力为固定最大承载力为固定最大承载力为固定最大承载力为 520N,520N,520N,520N,改改改改良良良良 AO AO AO AO 张力带为张力带为张力带为张力带为 570N570N570N570N，两者相差，两者相差，两者相差，两者相差 100200300400500FNT-PC0.1080.020.2010.030.3130.040.4480.020.7050.08520NAO张力力带0.1030.020.2080.020.2980.030.4530.040.6950
45、.06570N载荷髌骨位移关系（载荷髌骨位移关系（mm）硕士学位论文硕士学位论文钛镍记忆合金聚髌器与钛镍记忆合金聚髌器与AO张力带治疗髌骨骨折的对比研究张力带治疗髌骨骨折的对比研究镍钛聚髌器与镍钛聚髌器与AOAO张力带张力带n n均能满足人体正常生理载荷，均能满足人体正常生理载荷，均能满足人体正常生理载荷，均能满足人体正常生理载荷，AO AO AO AO 克氏针内固定承载克氏针内固定承载克氏针内固定承载克氏针内固定承载力更大，较力更大，较力更大，较力更大，较 NT-PCNT-PCNT-PCNT-PC优越。优越。优越。优越。n nNT-PCNT-PCNT-PCNT-PC治疗粉碎性骨折优良率明显高
46、于治疗粉碎性骨折优良率明显高于治疗粉碎性骨折优良率明显高于治疗粉碎性骨折优良率明显高于AOAOAOAO张力带，应张力带，应张力带，应张力带，应作为首选内植物。作为首选内植物。作为首选内植物。作为首选内植物。硕士学位论文硕士学位论文钛镍记忆合金聚髌器与钛镍记忆合金聚髌器与AO张力带治疗髌骨骨折的对比研究张力带治疗髌骨骨折的对比研究Cable Pin系统与系统与AO张力带张力带n n两方法手术操作时间、骨折愈合时间无统计学差异两方法手术操作时间、骨折愈合时间无统计学差异两方法手术操作时间、骨折愈合时间无统计学差异两方法手术操作时间、骨折愈合时间无统计学差异。n n术后并发症：术后并发症：术后并发症
47、：术后并发症：AOAO张力带组张力带组张力带组张力带组3/233/23例（克氏针拔出、钢丝断裂）例（克氏针拔出、钢丝断裂）例（克氏针拔出、钢丝断裂）例（克氏针拔出、钢丝断裂） Cable PinCable Pin系统组系统组系统组系统组0/200/20例。例。例。例。n n术后六个月膝关节功能优良率两组间无统计学差异。术后六个月膝关节功能优良率两组间无统计学差异。术后六个月膝关节功能优良率两组间无统计学差异。术后六个月膝关节功能优良率两组间无统计学差异。硕士学位论文硕士学位论文Cable_Pin系系统与与AO张力力带治疗髌骨骨折的临床疗效分析带治疗髌骨骨折的临床疗效分析手术方法手术方法CASE
48、11复位复位2逆向导针逆向导针3透视透视4测深测深5螺钉螺钉6穿钢丝穿钢丝7拧紧拧紧CASE2CASE3下极下极几点体会几点体会逆向固定逆向固定逆向固定逆向固定caudo-cephalaldirectioncaudo-cephalaldirectionn n近侧骨块，是把持螺纹的好部位：近侧骨块，是把持螺纹的好部位：近侧骨块，是把持螺纹的好部位：近侧骨块，是把持螺纹的好部位：（1 1）厚度）厚度）厚度）厚度（2 2）中部横断骨折，下方骨折块容易碎裂，而上方多较完整）中部横断骨折，下方骨折块容易碎裂，而上方多较完整）中部横断骨折，下方骨折块容易碎裂，而上方多较完整）中部横断骨折，下方骨折块容易碎
49、裂，而上方多较完整（3 3）下极骨折）下极骨折）下极骨折）下极骨折n n屈膝与维持固定是一对矛盾，不用太多的屈膝即可操作屈膝与维持固定是一对矛盾，不用太多的屈膝即可操作屈膝与维持固定是一对矛盾，不用太多的屈膝即可操作屈膝与维持固定是一对矛盾，不用太多的屈膝即可操作n n术者空间大，操作容易术者空间大，操作容易术者空间大，操作容易术者空间大，操作容易n n手术时间更短些？手术时间更短些？手术时间更短些？手术时间更短些？螺钉长度螺钉长度螺钉长度螺钉长度n n比测量的数据再短比测量的数据再短比测量的数据再短比测量的数据再短5mm5mm，钉尖可藏于骨内，不切割钢丝，钉尖可藏于骨内，不切割钢丝，钉尖可藏
50、于骨内，不切割钢丝，钉尖可藏于骨内，不切割钢丝优点和特别适应证优点和特别适应证n n老年人，不用取出，不会滑动、松动老年人，不用取出，不会滑动、松动老年人，不用取出，不会滑动、松动老年人，不用取出，不会滑动、松动n n骨质疏松者，固定更为牢靠骨质疏松者，固定更为牢靠骨质疏松者，固定更为牢靠骨质疏松者，固定更为牢靠n n下极骨折下极骨折下极骨折下极骨折n n更利于早期功能锻炼，促进恢复更利于早期功能锻炼，促进恢复更利于早期功能锻炼，促进恢复更利于早期功能锻炼，促进恢复n n软组织刺激少软组织刺激少软组织刺激少软组织刺激少展望展望n n髌骨骨折不管是保守治疗还是手术治疗，目的是为了尽早髌骨骨折不管
51、是保守治疗还是手术治疗，目的是为了尽早恢复伸膝装置的连续性和整齐的髌骨关节面恢复伸膝装置的连续性和整齐的髌骨关节面, ,坚强的内固定坚强的内固定，早期进行功能锻炼，早期进行功能锻炼, ,减少各种并发症，最大限度恢复膝关减少各种并发症，最大限度恢复膝关节功能。节功能。n n每种治疗髌骨骨折的方法均有一定优越性每种治疗髌骨骨折的方法均有一定优越性, ,但也不是尽善尽但也不是尽善尽美。各种内固定的力学性能尤为重要美。各种内固定的力学性能尤为重要, ,然而不同类型骨折选然而不同类型骨折选取内固定方式也不尽一样取内固定方式也不尽一样, ,n n因此因此因此因此, ,骨折类型决定内固定方法比固定强度更为重要骨折类型决定内固定方法比固定强度更为重要骨折类型决定内固定方法比固定强度更为重要骨折类型决定内固定方法比固定强度更为重要, ,我们我们我们我们必须遵循骨折的生物学固定原则必须遵循骨折的生物学固定原则必须遵循骨折的生物学固定原则必须遵循骨折的生物学固定原则, ,选择合适的治疗方法选择合适的治疗方法选择合适的治疗方法选择合适的治疗方法。2024/7/27CompanyLogo2024/7/27CompanyLogo2024/7/27CompanyLogo2024/7/27CompanyLogo
