《多支病变优先处理血管的选择ppt参考课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多支病变优先处理血管的选择ppt参考课件（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、介入治疗中多支病变优先处理介入治疗中多支病变优先处理血管的选择血管的选择1多支血管病变的定义n n两支或两支以上冠状动脉及其主要分支狭窄程度两支或两支以上冠状动脉及其主要分支狭窄程度50%50%2多支血管病变的相关临床试验ARTS 研究n n对同等狭窄程度的多支病变进行对同等狭窄程度的多支病变进行PCIPCI治疗，应用治疗，应用DESDES行完全血运重建治疗患者的行完全血运重建治疗患者的MACCEMACCE发生率显著低于使发生率显著低于使用裸支架者，且与用裸支架者，且与CABGCABG组效果相似。组效果相似。n n结论：结论：DESDES治疗多支病变的安全性和有效性等同于治疗多支病变的安全性和
2、有效性等同于CABGCABG治疗。治疗。3多支血管病变的相关临床试验SYNTAX研究n n将三支病变和左主干病变随机分为将三支病变和左主干病变随机分为CABGCABG组和组和PCIPCI组，组，一年随访后发现两组患者在心肌梗死的发生率上没一年随访后发现两组患者在心肌梗死的发生率上没有差别；两组患者的死亡、心肌梗死和卒中的复合有差别；两组患者的死亡、心肌梗死和卒中的复合终点没有差别。但终点没有差别。但PCIPCI组再次血运重建率较高；而组再次血运重建率较高；而CABGCABG组卒中发生率高。组卒中发生率高。n n结论：对于左主干和三支病变，结论：对于左主干和三支病变，CABGCABG和和PCIP
3、CI在安全性在安全性上没有差别。上没有差别。4Myocardial Infarction to 12 Months Myocardial Infarction to 12 Months 3.2%4.8% 061210200Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)ITT populationP=0.11*Event Rate 1.5 SE. *Fishers Exact TestTAXUS (N=903)CABG (N=897)5Event Rate 1.5 SE. *Fishers Exact TestITT populationP=0.
4、37*All-Cause Death to 12 Months All-Cause Death to 12 Months 4.3%3.5%061210200Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)TAXUS (N=903)CABG (N=897)6All-Cause Death/CVA/MI to 12 MonthsAll-Cause Death/CVA/MI to 12 MonthsP=0.98*061210200Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)ITT population
5、7.7% 7.6% Event Rate 1.5 SE. *Fishers Exact TestTAXUS (N=903)CABG (N=897)7Repeat Revascularization to 12 Repeat Revascularization to 12 MonthsMonths5.9% 13.7% 061210200Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)ITT populationP0.0001*Event Rate 1.5 SE. *Fishers Exact TestRepeat RevascCABG GroupP
6、CI GroupPCI4.7%11.4%CABG1.3%2.8%TAXUS (N=903)CABG (N=897)8临床病例1 武某某，男，武某某，男，8080岁，急性下壁心梗衍变期，择期造影。岁，急性下壁心梗衍变期，择期造影。 LCA LCA造影结果：造影结果：9临床病例1 RCARCA造影结果：造影结果：10临床病例1一PCI术后 介入策略：先处理介入策略：先处理RCARCA闭塞病变，拟分次择期再处理闭塞病变，拟分次择期再处理LCALCA病变。病变。11临床病例2 崔某，男，崔某，男，6161岁，冠心病岁，冠心病 不稳定心绞痛，既往高血压，糖尿病史，不稳定心绞痛，既往高血压，糖尿病史，造影
7、示多支病变造影示多支病变12临床病例2一PCI术后 介入策略：先处理介入策略：先处理RCARCA闭塞病变，再处理闭塞病变，再处理LCXLCX病变。病变。13临床病例3 党某某，男，党某某，男，3333岁，冠心病，急性侧壁心梗，陈旧下壁心梗。岁，冠心病，急性侧壁心梗，陈旧下壁心梗。 LCA LCA造影结果：造影结果：14临床病例3 RCARCA造影结果：造影结果：15临床病例3 急诊PCI开通LCX16临床病例3 择期开通择期开通RCARCA闭塞病变，闭塞病变， 再处理再处理LADLAD病变。病变。17临床病例4 曹某某，男，曹某某，男，5757岁，冠心病，不稳定心绞痛。岁，冠心病，不稳定心绞痛
8、。 造影示造影示LCALCA病变，病变，RCARCA正常。正常。18临床病例4LAD中段支架置入后球囊扩张LCX病变19临床病例4LAD近端支架置入后LCX近段球囊扩张，行Stent-Balloon Kissing。20临床病例4LCX中段支架置入，行LM-LCX近端支架置入。行Final-Kissing。21临床病例4-Final ResultFinal Result：22多支血管病变介入治疗措施选择的原则：n n个体化原则，全身情况、基础病情、经济状况的个体化原则，全身情况、基础病情、经济状况的综合考虑综合考虑n n缺血症状的严重程度及有关的功能状态损害情况缺血症状的严重程度及有关的功能状
9、态损害情况（运动试验、（运动试验、FFRFFR、IVUSIVUS及及OCTOCT等）等）n nPCIPCI治疗操作的可行性及潜在风险评估治疗操作的可行性及潜在风险评估n n完全血运重建治疗治疗的必要性和可行性分析，完全血运重建治疗治疗的必要性和可行性分析，部分血运重建的评估和考虑（年龄、心功能及合部分血运重建的评估和考虑（年龄、心功能及合并症）并症）n n患者和家属的要求患者和家属的要求23决定干预血管次序之前的准备：n n了解各支血管的病变程度：了解各支血管的病变程度：狭窄程度、位置、长度、狭窄程度、位置、长度、是否偏心或成角、有无钙化、有无溃疡或夹层、是否涉及是否偏心或成角、有无钙化、有无
10、溃疡或夹层、是否涉及到重要分支等到重要分支等n n了解各支血管的非病变部位：了解各支血管的非病变部位：直径、是否迂曲或僵硬、直径、是否迂曲或僵硬、有无钙化等有无钙化等n n了解各支血管对供血的重要性：了解各支血管对供血的重要性：供血范围、所供血心供血范围、所供血心肌的情况等肌的情况等n n了解各支病变血管与其他血管的关系：了解各支病变血管与其他血管的关系：是否有侧枝是否有侧枝循环，是供血血管还是受血血管循环，是供血血管还是受血血管n n正确判断哪只病变血管或哪个血管病变是产生症正确判断哪只病变血管或哪个血管病变是产生症状的靶血管或靶病变：状的靶血管或靶病变：需认真结合病史、心电图、运需认真结合
11、病史、心电图、运动平板、超声心动图、心肌核素显像及其他无创检查综合动平板、超声心动图、心肌核素显像及其他无创检查综合分析分析24多支血管病变不同治疗策略：n n完全性血运重建：完全性血运重建： 处置所有冠状动脉狭窄程度处置所有冠状动脉狭窄程度50%50%的病变，无论其是否的病变，无论其是否有存活心肌的存在有存活心肌的存在n n不完全血运重建：不完全血运重建： 不能处置所有冠状动脉狭窄程度不能处置所有冠状动脉狭窄程度50%50%且有存活心肌的且有存活心肌的病变病变 不完全血运重建的适应证：不完全血运重建的适应证：病变解剖特征难以行介入治疗：如病变解剖特征难以行介入治疗：如CTOCTO病病变、弥漫
12、病变、严重扭曲、钙化或成角病变、狭窄伴近端瘤杨扩张；变、弥漫病变、严重扭曲、钙化或成角病变、狭窄伴近端瘤杨扩张； 某些病变不考虑介入：某些病变不考虑介入：临界病变且无心肌缺血指征；临界病变且无心肌缺血指征；非优势型右冠非优势型右冠病变；病变；冠脉小血管病变（直径冠脉小血管病变（直径1.5mm1.5mm）且供血小范围心肌（）且供血小范围心肌（ 10%10%）；）；CTOCTO病变供血区无或仅有少量存活心肌；病变供血区无或仅有少量存活心肌；AMIAMI直接直接PCIPCI之治疗之治疗IRAIRA，其，其他病变择期处理；他病变择期处理；姑息性介入治疗：高龄、严重脏器功能不全、合并姑息性介入治疗：高龄
13、、严重脏器功能不全、合并肿瘤或终末期患者只介入罪犯病变。肿瘤或终末期患者只介入罪犯病变。25正确选择手术策略的原则：n n从病变血管和病变的角度：从病变血管和病变的角度： 先处理先处理“罪犯罪犯”血管病变，再处理其他血管病变血管病变，再处理其他血管病变AMIAMI只处理只处理IRAIRA；伴心源性休克的；伴心源性休克的AMIAMI可能需要处理可能需要处理IRAIRA之外之外的其他血管。的其他血管。 AMIAMI时的时的IRAIRA靶病变及引起症状的不稳定心绞痛的高度狭窄靶病变靶病变及引起症状的不稳定心绞痛的高度狭窄靶病变应该需要首先处理，其他病变依据患者症状和左心室功能延期处理，应该需要首先处
14、理，其他病变依据患者症状和左心室功能延期处理，通畅在术后通畅在术后1-61-6个月再次进行个月再次进行PCIPCI干预其他严重狭窄病变。干预其他严重狭窄病变。 如果不存在闭塞病变血管，应首先处理导致显著心肌缺如果不存在闭塞病变血管，应首先处理导致显著心肌缺血的血的“罪犯罪犯”血管，如造影不能明确，可通过血管，如造影不能明确，可通过IVUSIVUS、FFRFFR寻找真正的寻找真正的“罪犯罪犯”病变进行干预，然后根据结果和临床情况决定下一步介入治疗；病变进行干预，然后根据结果和临床情况决定下一步介入治疗；如果无法进行如果无法进行FFRFFR检查，则可首先处理最狭窄血管病变。检查，则可首先处理最狭窄
15、血管病变。 主要主要“罪犯罪犯”血管病变处理结果满意后，可继续处理其他血管病变处理结果满意后，可继续处理其他病变；如果结果不满意，出现即刻血栓形成、术后病变；如果结果不满意，出现即刻血栓形成、术后TIMITIMI血流血流3 3级，手级，手术时间术时间3 3小时或造影剂小时或造影剂400ml400ml，则终止操作，则终止操作，1-21-2周后复查造影并决周后复查造影并决定行再次介入或外科手术。定行再次介入或外科手术。26正确选择手术策略的原则：n n从病变程度角度：从病变程度角度： 先处理狭窄程度重的病变处理后处理狭窄程度轻的病先处理狭窄程度重的病变处理后处理狭窄程度轻的病变；先处理完全闭塞病变
16、后处理狭窄病变。变；先处理完全闭塞病变后处理狭窄病变。n n同一只血管多处病变：同一只血管多处病变： 先处理远端病变后再处理近端病变，但当近端病变被先处理远端病变后再处理近端病变，但当近端病变被阻塞导致血流阻断或远端支架难以通过近端狭窄时可首先阻塞导致血流阻断或远端支架难以通过近端狭窄时可首先扩张近端病变。扩张近端病变。n n从病变涉及分支角度：从病变涉及分支角度： 先处理主干血管后处理分支血管。先处理主干血管后处理分支血管。n n从血管供血范围角度：从血管供血范围角度： 先处理供血范围和功能意义最大的血管后处理供血范先处理供血范围和功能意义最大的血管后处理供血范围和功能意义小的血管。围和功能
17、意义小的血管。n n从侧枝循环的角度：从侧枝循环的角度： 先处理受血血管后处理供血血管。先处理受血血管后处理供血血管。27需要特别注意的情况：n n多支病变合并多支病变合并CTOCTO、左主干病变、钙化病变、患者、左主干病变、钙化病变、患者心脏功能和心脏功能和/ /或基础状况较差等情况时，介入治疗或基础状况较差等情况时，介入治疗会变得高危复杂会变得高危复杂n nIVUSIVUS、OCTOCT及及FFRFFR能更准确地识别复杂的病变形态能更准确地识别复杂的病变形态和指导介入治疗策略和指导介入治疗策略28冠脉搭桥手术治疗的建议：n n伴有糖尿病、涉及左主干、累及两支（或以上）伴有糖尿病、涉及左主干、累及两支（或以上）多处或弥漫病变、预计需要置入至少三个或以上多处或弥漫病变、预计需要置入至少三个或以上支架、既往有介入治疗后再狭窄、临床判断介入支架、既往有介入治疗后再狭窄、临床判断介入治疗效果不佳者治疗效果不佳者29耐心细心恒心信心Thanks for your attention! 30
