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1、影像核医学影像核医学之之骨骼系统骨骼系统廖珂华廖珂华廖珂华廖珂华核素骨显像优点：n n1.1.诊断的灵敏性高，显示病变比诊断的灵敏性高，显示病变比 CT CT、X X线片等早线片等早3636月；月；n n2.2.一次显像，可显示全身骨骼情况；一次显像，可显示全身骨骼情况；n n3.3.可进行全身、动态和多时相、局部（包括多体位）、可进行全身、动态和多时相、局部（包括多体位）、断层显像，能较全面地观察疾病；断层显像，能较全面地观察疾病；n n4.4.反映骨代谢、血流等变化，评价病情变化和治疗疗反映骨代谢、血流等变化，评价病情变化和治疗疗效，预测预后；效，预测预后；n n5.5.对患者的辐射剂量小
2、；一次显像的辐射量相当于一对患者的辐射剂量小；一次显像的辐射量相当于一次次X X线检查的线检查的1/101/10一、原理和方法一、原理和方法 (了解)二、图像分析（熟悉）二、图像分析（熟悉）三、临床应用（三、临床应用（掌握掌握）99m99mTcTc标记显像剂标记显像剂通过通过化学吸附化学吸附方式沉积在骨骼内方式沉积在骨骼内，使骨骼显像。使骨骼显像。影响显像因素：影响显像因素：血流灌注量、代谢活跃程度及交血流灌注量、代谢活跃程度及交感感N N状态状态有关。只要局部骨骼发生病理性改变影响上有关。只要局部骨骼发生病理性改变影响上述因素可导致局部骨骼影像异常。因此，骨显像能述因素可导致局部骨骼影像异常
3、。因此，骨显像能为骨骼疾病提供诊断和定位依据。为骨骼疾病提供诊断和定位依据。1、原理（亲骨性显像剂在骨组织中聚集途径）、原理（亲骨性显像剂在骨组织中聚集途径）一、原理和显像方法一、原理和显像方法常用的骨显像剂是：常用的骨显像剂是： 99m99mTcTc标记的磷酸盐（标记的磷酸盐（PYPPYP） 膦膦酸酸盐盐：亚亚甲甲基基二二膦膦酸酸盐盐（MDPMDP）和和亚亚甲甲基基羟基二膦酸盐（羟基二膦酸盐（HMDPHMDP）。）。 目目前前最最常常用用的的骨骨显显像像剂剂是是99m99mTcTc标标记记的的亚亚甲甲基基二膦酸盐二膦酸盐( (99m99mTc-MDP)Tc-MDP)。2、显像剂（2.22.2
4、2.22.2）骨静态显像骨静态显像骨静态显像骨静态显像- -局部骨显像局部骨显像局部骨显像局部骨显像 局局部部骨骨显显像像方方法法基基本本与与全全身身骨骨显显像像相相同同，但但仅仅采集骨骼某一局部。采集骨骼某一局部。方法（3）骨断层显像可可获获得得横横断断层层、矢矢状状断断层层和冠状断层图像。和冠状断层图像。方法二、图像分析二、图像分析熟悉熟悉（一）、骨静态显像（一）、骨静态显像（二）、超级骨显像（二）、超级骨显像（三）、闪烁显像（三）、闪烁显像（二）骨静态显像（二）骨静态显像 正常正常图图像像1.1.1.1.正常成人骨正常成人骨正常成人骨正常成人骨显显显显像可像可像可像可见见见见骨骼骨骼骨骼
5、骨骼显显显显影影影影清晰清晰清晰清晰，全身骨骼全身骨骼全身骨骼全身骨骼显显显显像像像像剂剂剂剂分分分分布基本左右布基本左右布基本左右布基本左右对对对对称称称称、均匀均匀均匀均匀。分析分析分析分析2、异常图象、异常图象 热热区区（异异常常放放射射性性浓浓集集） ：单单发发、多多发和分布无规则的热区、超级骨显像发和分布无规则的热区、超级骨显像 冷区（异常放射性冷区（异常放射性减低减低区）区） 骨外病变或人工伪影所致的显影异常骨外病变或人工伪影所致的显影异常 放射性浓集区（热区）n n原因：骨的创伤或破坏原因：骨的创伤或破坏部位通常要经历骨的部位通常要经历骨的修修复复过程。在此过程中，过程。在此过程
6、中，骨的代谢活性和骨骨的代谢活性和骨血流血流量量增加，导致该部位显增加，导致该部位显像剂积聚增加，呈现放像剂积聚增加，呈现放射性射性“热区热区”现象。现象。热区热区2.1 2.1 2.1 2.1 热区热区热区热区 多发、非对称性、多发、非对称性、无规律分布的热区无规律分布的热区为为骨转移瘤的典型骨转移瘤的典型表现表现。 骨多发放射性增浓灶骨多发放射性增浓灶 1.1. 多个点状病灶排列成线多个点状病灶排列成线状，尤以肋骨多见，多为状，尤以肋骨多见，多为创伤所致创伤所致骨折骨折影像。影像。 左侧肋骨骨折左侧肋骨骨折 RLANT 单发病灶可见于骨转移、原发单发病灶可见于骨转移、原发性骨肿瘤或良性病变
7、、骨创伤性骨肿瘤或良性病变、骨创伤等。等。 骨转移的单发病灶主要发生在骨转移的单发病灶主要发生在脊柱肋骨、胸骨、锁骨和肩脊柱肋骨、胸骨、锁骨和肩胛骨骨盆、肢体颅骨最少。胛骨骨盆、肢体颅骨最少。 左胫骨骨肉瘤左胫骨骨肉瘤 RL ANT放射性缺损区（冷区）n n原因：破骨过程或破骨原因：破骨过程或破骨活性成骨活性时，显活性成骨活性时，显像呈现为像呈现为 “ “冷冷”区。区。n n溶骨性病变、缺血性疾溶骨性病变、缺血性疾病可造成此种表现。多病可造成此种表现。多见于恶性骨肿瘤。见于恶性骨肿瘤。n n体内或体表的金属物品体内或体表的金属物品也表现为缺损区形成伪也表现为缺损区形成伪影。影。 前列腺癌多发性
8、骨转移前列腺癌多发性骨转移前列腺癌多发性骨转移前列腺癌多发性骨转移 超超超超级级级级骨骨骨骨显显显显像像像像：在在在在骨骨骨骨显显显显像像像像图图图图上上上上，骨骨骨骨中中中中放放放放射射射射性性性性示示示示踪踪踪踪剂剂剂剂出出出出现现现现显显显显著著著著的的的的、普普普普遍遍遍遍的的的的摄摄摄摄取取取取增增增增加加加加， 多多多多呈呈呈呈均均均均匀匀匀匀、对对对对称称称称的的的的异异异异常常常常放放放放射性浓聚，射性浓聚，射性浓聚，射性浓聚，软组织分布很少，而肾影常缺失。软组织分布很少，而肾影常缺失。软组织分布很少，而肾影常缺失。软组织分布很少，而肾影常缺失。 常常常常见见见见原原原原因因因
9、因：甲甲甲甲状状状状旁旁旁旁腺腺腺腺功功功功能能能能亢亢亢亢进进进进症症症症、恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤广广广广泛泛泛泛性性性性骨转移（前列腺癌骨转移、乳腺癌骨转移多见）患者。骨转移（前列腺癌骨转移、乳腺癌骨转移多见）患者。骨转移（前列腺癌骨转移、乳腺癌骨转移多见）患者。骨转移（前列腺癌骨转移、乳腺癌骨转移多见）患者。（三）超级骨显像（三）超级骨显像 骨转移患者超级骨影像骨转移患者超级骨影像 甲状旁腺功能亢进患者骨显像甲状旁腺功能亢进患者骨显像甲状旁腺功能亢进患者骨显像甲状旁腺功能亢进患者骨显像闪烁现象闪烁现象（flare phenomenonflare phenomenon） ：骨骼的
10、恶性肿瘤病灶骨骼的恶性肿瘤病灶经过治疗后的一段时间，患者的临床表现有显著的好转，经过治疗后的一段时间，患者的临床表现有显著的好转，但复查骨显像，可见病灶部位的放射性浓聚较治疗前更为但复查骨显像，可见病灶部位的放射性浓聚较治疗前更为明显，而经过一段时间后又会消退。闪烁现象是骨愈合和明显，而经过一段时间后又会消退。闪烁现象是骨愈合和修复的表现，而不是转移性骨病的结果。修复的表现，而不是转移性骨病的结果。闪烁现象闪烁现象= =临床好转临床好转+ +骨显像骨显像“进展进展”+”+消退消退( (四）闪烁现象四）闪烁现象三、临床应用三、临床应用1. 1.早期诊断骨转移癌早期诊断骨转移癌早期诊断骨转移癌早期
11、诊断骨转移癌2. 2.观观观观察察察察和和和和判判判判断断断断原原原原发发发发性性性性骨骨骨骨肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的病病病病变变变变范范范范围围围围和和和和疗疗疗疗效效效效3. 3.诊断骨髓炎和炎症性骨痛诊断骨髓炎和炎症性骨痛诊断骨髓炎和炎症性骨痛诊断骨髓炎和炎症性骨痛4. 4.移植骨的监测移植骨的监测移植骨的监测移植骨的监测5. 5.骨折诊断骨折诊断骨折诊断骨折诊断6. 6.诊断代谢骨性疾病诊断代谢骨性疾病诊断代谢骨性疾病诊断代谢骨性疾病7. 7.监测股骨头血供状态监测股骨头血供状态监测股骨头血供状态监测股骨头血供状态掌握掌握在骨转移瘤方面的应用在骨转移瘤方面的应用n n骨显像证实：骨痛病
12、人85%有骨转移；无骨痛者31%有骨转移。n n最容易发生骨转移的原发肿瘤：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、鼻咽癌、结肠癌和神经母细胞瘤等。n n骨转移瘤好发顺序：脊椎肋骨、盆骨四肢骨近端、胸骨颅骨 1 1 早期诊断骨转移癌早期诊断骨转移癌优势优势 A、灵敏: 阳性率线片 B、显像阳性可早于骨痛发作；可较线片早36个月 C、对恶性肿瘤临床分期、治疗与疗效判断. 热热 冷冷 冷冷热热2 2 观察和判断原发性骨肿瘤的病变范围观察和判断原发性骨肿瘤的病变范围和疗效和疗效灵灵敏敏，阳阳性性率率为为70%90%，可可在在X线线或或血清检查出现异常前显示肿瘤灶的存在。血清检查出现异常前显示肿瘤灶的存在。提供原发性
13、肿瘤的位置、范围。提供原发性肿瘤的位置、范围。可对原发性肿瘤进行疗效监测和随访。可对原发性肿瘤进行疗效监测和随访。诊断原发性骨肿瘤诊断原发性骨肿瘤优势优势原发骨肿瘤的疗效观察。原发骨肿瘤的疗效观察。HIFU治疗后HIFU治疗前uu了解原发肿瘤多骨病了解原发肿瘤多骨病变的部位变的部位uu是否发生骨转移等，是否发生骨转移等，uu疗效评价和判断预后。疗效评价和判断预后。 右股骨下段成骨肉瘤 左股骨软骨肉瘤右股骨颈巨细胞瘤4、多发性骨髓瘤、多发性骨髓瘤可以表现为完全正常可以表现为完全正常阳阳性性表表现现：单单纯纯热热区区占占67%67%，热热区区+ +冷冷区区的的占占33%33%。病灶以多发性、形状多
14、样性为主。病灶以多发性、形状多样性为主。冷冷区区改改变变相相对对较较多多是是本本病病的的显显像像特特点点之之一一。局部血液循环发生障碍，显像剂不能进入。局部血液循环发生障碍，显像剂不能进入。多发性骨髓瘤主要累及：主要累及：1）颅骨、肋骨、）颅骨、肋骨、 椎骨、胸骨、椎骨、胸骨、 骨盆和股骨。骨盆和股骨。 溶骨灶小呈溶骨灶小呈 阴性多。阴性多。2）2/3为单纯为单纯 热区、热区、3）1/3为热冷为热冷 合并。合并。鉴别良、恶性原发骨肿瘤 血流相血流相 血池相血池相 静态相静态相 恶性：恶性： + + + 良性：良性： 均无明显积聚均无明显积聚n n骨三相显像用于鉴别原发性肿瘤的良、恶性；对累及范
15、围的判断，较X光灵敏。3 急性骨髓炎的诊断急性骨髓炎的诊断优势优势n n线片早期诊断困难线片早期诊断困难: 23周周骨质破骨质破坏、新骨形成坏、新骨形成 n n 骨动态显像早期诊断骨动态显像早期诊断: 12 48 h内内“热区热区”（血流、代谢）（血流、代谢） 急性骨髓炎和蜂窝组织炎的鉴别急性骨髓炎和蜂窝组织炎的鉴别 血流相 血池相 延迟相急性骨髓炎 + + + + + 蜂窝组织炎 + + + + N N 开放性骨折内固定后或细菌感染，可引起以上两种疾病，鉴别对治疗有开放性骨折内固定后或细菌感染，可引起以上两种疾病，鉴别对治疗有指导意义指导意义 急性骨髓炎 三个时相的放射性分布主要都局三个时相
16、的放射性分布主要都局限在骨内，并随时间延长更加浓聚于限在骨内，并随时间延长更加浓聚于病变区。病变区。 血流相血流相 血池相血池相 延迟相延迟相 蜂窝组织炎蜂窝组织炎 血流相血池相为弥漫性的放射性增血流相血池相为弥漫性的放射性增强，随时间延长而逐渐减低，静态时强，随时间延长而逐渐减低，静态时主要见放射性弥散在软组织内主要见放射性弥散在软组织内。 血流相血流相 血池相血池相 延迟相延迟相4 移植骨监测移植骨监测n n移植骨存活：移植骨血流相、血池相充移植骨存活：移植骨血流相、血池相充盈良好，延迟相骨代谢正常盈良好，延迟相骨代谢正常n n反之则不存活反之则不存活假体松动与感染 骨显像对鉴别髋关节置换
17、术后假体松动与假体感染有较大的帮助。1）、假体松动假体松动：假体远端或两端骨组假体远端或两端骨组织放射性增高（局限）；织放射性增高（局限）；2）、假体感染假体感染：假体周围弥漫性放射假体周围弥漫性放射性增加（弥漫）。性增加（弥漫）。 假体松动两端骨组织放射性增高假体松动两端骨组织放射性增高 假体感染周围弥漫性放射性增加假体感染周围弥漫性放射性增加 5 骨折诊断骨折诊断 细细小小骨骨折折、应应力力性性骨骨折折、隐隐性性骨骨折折（老老年年人人或或骨骨质质疏疏松松患患者者），X线线片片最最初初很很难观察到，这时行骨显像就很有必要。难观察到，这时行骨显像就很有必要。左骨显像左骨显像 右右X X线片线片
18、n6 发现骨质代谢异常性疾病代谢性骨病的骨显像一般特征：代谢性骨病的骨显像一般特征：u 骨骼与软组织的显像剂摄取对比度高；骨骼与软组织的显像剂摄取对比度高；u 图像质量极为清晰。图像质量极为清晰。（1）中轴骨显像剂摄取增高；）中轴骨显像剂摄取增高；（2）四肢长骨显像剂摄取增高；）四肢长骨显像剂摄取增高；（3）颅骨和下颌骨显像剂摄取增高；）颅骨和下颌骨显像剂摄取增高；（4）关节周围组织显像剂摄取增高；）关节周围组织显像剂摄取增高；（5）胸骨显影明显，呈）胸骨显影明显，呈“领带征领带征”表现；表现；（6）肋骨软骨连接处有明显的显像剂摄取，呈）肋骨软骨连接处有明显的显像剂摄取，呈“串珠样串珠样”；（
19、7）肾呈淡影或不显影。）肾呈淡影或不显影。（8 8）与超级骨显像）与超级骨显像 u代谢性骨病骨显像的代谢性骨病骨显像的“代谢性代谢性”特征可归纳如下：特征可归纳如下： 代谢性骨病代谢性骨病 代谢性骨病与骨转移代谢性骨病与骨转移均可表现为超级影像均可表现为超级影像鉴别要点鉴别要点 代谢性骨病代谢性骨病累及全累及全身骨骼，四肢长骨和身骨骼，四肢长骨和关节周围放射性摄取关节周围放射性摄取也增加也增加, , 骨转移骨转移病灶主要位病灶主要位于中轴骨和四肢骨的于中轴骨和四肢骨的近侧端。近侧端。 胸骨呈领带征胸骨呈领带征1 1、骨质疏松症、骨质疏松症早期：全身骨骼放射性摄取普遍增高，图像质量极为清晰。早期
20、：全身骨骼放射性摄取普遍增高，图像质量极为清晰。严严重重的的或或“终终末末期期”：弥弥漫漫性性显显像像剂剂摄摄取取减减少少，表表现现为为图图像质量差，本底高。像质量差，本底高。老年性骨质疏松代谢性骨病全身骨显像，老年性骨质疏松代谢性骨病全身骨显像，L1压缩骨折，轻微创伤后肋骨骨折压缩骨折，轻微创伤后肋骨骨折 早期骨质疏松症早期骨质疏松症尿毒症表现为表现为：弥漫性：弥漫性显像剂摄取显像剂摄取 减少，图像质减少，图像质量差，本底高。量差，本底高。“终末期终末期”骨质疏松症骨质疏松症2 2、甲旁腺功能亢进症、甲旁腺功能亢进症原原发发性性甲甲旁旁亢亢早早期期骨骨显显像像通通常常无无阳阳性性发发现现，随
21、随着着病病情情进进展展，骨骨显显像像除除了了7 7种种“代代谢谢性性”特特征征外外，可可出出现现软软组组织织钙钙化化灶灶显显影影，且且具具有有迁迁徙徙性性。原原发发性性甲甲旁旁亢亢治治疗疗好好转转后后，软组织钙化灶也随之消失。软组织钙化灶也随之消失。 3 3、肾性骨营养不良综合征、肾性骨营养不良综合征 骨骨显显像像的的“代代谢谢性性”特特征征最最为为明明显显。病病程程长长、病病情情重重的的病病人人约约20%20%发发生生骨骨质质软软化化，多多发发生生于于颅颅骨骨、骨骨盆盆及及脊脊椎椎。偶偶尔尔在在骨骨显显像像上上可可见见到到胫胫骨骨和和股股骨骨影影像像呈呈“双双轨轨征征”改改变变，这这是是由由
22、于于骨骨膜膜下下新新骨骨形形成所致成所致。4 4、骨质软化症、骨质软化症 进进展展期期的的骨骨软软化化症症常常常常发发生生假假性性骨骨折折，骨骨显显像像可可灵灵敏敏地地显显示示骨骨折处局灶性显像剂摄取增高，常折处局灶性显像剂摄取增高，常对对称称分分布布于于肩肩胛胛骨骨、股股骨骨颈颈、骨骨盆盆和肋骨。和肋骨。 假假性性骨骨折折的的发发现现是是骨骨显显像像在在骨骨质质软软化化症症最最有有价价值值的的应应用用，这这点点常常被被X X线漏诊。线漏诊。5、Pagets 病病 病变部位以骨盆最为常见，病变部位以骨盆最为常见，其次为腰椎与胸椎、骶骨、股其次为腰椎与胸椎、骶骨、股骨、肩胛骨、颅骨和肱骨等。骨、
23、肩胛骨、颅骨和肱骨等。 影像特点：影像特点： 骨显像骨显像 线线 活动期活动期 + - 静止期静止期 多正常多正常 +。Pagets1 1 1 1、多骨受累，、多骨受累，、多骨受累，、多骨受累，非对称性非对称性；2 2 2 2、放射性摄取增加并均匀、放射性摄取增加并均匀、放射性摄取增加并均匀、放射性摄取增加并均匀 分分分分布；布；布；布；3 3 3 3、累骨增大和变形、边界、累骨增大和变形、边界、累骨增大和变形、边界、累骨增大和变形、边界 整齐；整齐；整齐；整齐；4 4 4 4、长骨一般受累较弥漫，长骨一般受累较弥漫， 几乎总是几乎总是几乎总是几乎总是源于关节端源于关节端源于关节端源于关节端，
24、 向骨干进展，向骨干进展，向骨干进展，向骨干进展，单独累及单独累及 骨干的极少。骨干的极少。5 5 5 5、病灶多年缓慢变化。、病灶多年缓慢变化。、病灶多年缓慢变化。、病灶多年缓慢变化。 7 监测股骨头血供状态股骨头缺血性坏死的早期诊断股骨头缺血性坏死的早期诊断 n n特征特征 股骨头放射性减少股骨头放射性减少,而其周围增而其周围增加加,呈呈 “炸面圈炸面圈”样样股骨头缺血性坏死双侧股骨头无菌性坏死 病变早期，局部血供减少，骨显像表现为：三相骨显像时均见放射性减少。血管再生修复过程开始后，成骨作用加强，在梗死区周边显像剂摄取增加，呈现外热内冷的“炸面圈”样改变。股骨头坏死骨显像股骨头坏死骨显像“炸面圈炸面圈”样改变样改变 RLR晚期由于修复增强，骨影像表现为放射性增浓晚期由于修复增强，骨影像表现为放射性增浓晚期由于修复增强，骨影像表现为放射性增浓晚期由于修复增强，骨影像表现为放射性增浓
