F 五、高血压与肾脏病

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1、高血压与肾脏病高血压与肾脏病褚鸷褚鸷高血压与肾脏的相互作用高血压与肾脏的相互作用高血压能导致靶器官肾脏损伤高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压良性高血压 良性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症肾实质疾病也能通过各种机制肾实质疾病也能通过各种机制（容积、阻（容积、阻 力）力）导致高血压导致高血压 肾实质性高血压肾实质性高血压 高血压与肾脏的相互作用高血压与肾脏的相互作用肾实质性高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，肾实质性高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成形成恶性循环恶性循环 1.1.导致导致肾小球前小动脉硬化肾小球前小

2、动脉硬化，肾小球缺血，肾小球缺血 2.2.导致肾小球内导致肾小球内高压、高灌注、高滤过高压、高灌注、高滤过 两者都最终致成两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎肾小球硬化、肾小管萎 缩及肾间质纤维化缩及肾间质纤维化良性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症 概念概念 由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化良性小动脉性肾硬化（benign arteriolar benign arteriolar nephrosclerosisnephrosclerosis, BANS), BANS) 发病率发病率 欧美国家的终末肾衰竭病人中欧美国家的终末肾衰

3、竭病人中, ,约约 2525为为BANSBANS，是仅次于糖尿病肾病的第二位疾病，是仅次于糖尿病肾病的第二位疾病，我国发病率也在逐年增加我国发病率也在逐年增加BANS BANS 病理表现病理表现 肾脏小动脉病变肾脏小动脉病变 高血压约高血压约5 51010年出现年出现 入球小动脉壁入球小动脉壁 玻璃样变玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚肌内膜肥厚 血管腔狭窄，供血减少血管腔狭窄，供血减少 BANS BANS 病理表现病理表现 肾实质病变肾实质病变 肾小球肾小球缺血皱缩、硬化缺血皱缩、硬化代偿肥大代偿肥大 肾小管肾小管变性、萎缩变性、萎缩代偿肥大代偿肥大 肾间质肾

4、间质纤维化纤维化 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾BANS BANS 临床表现临床表现 较长期较长期（10101515年）高血压年）高血压 肾小管浓缩功能差肾小管浓缩功能差出现早出现早 （夜尿多，尿渗透压及比重低）（夜尿多，尿渗透压及比重低） 尿化验尿化验轻度异常轻度异常 （轻度蛋白尿，少许红细胞及管型）（轻度蛋白尿，少许红细胞及管型） 晚期出现晚期出现肾小球功能减退肾小球功能减退 （CCrCCr，SCrSCr) 常伴常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压高血压视网膜动脉硬化，及高血压 心、脑并发症心、脑并发症预防预防BANSBANS发生的措施发生的措施 血压多高就应开始治疗？

5、血压多高就应开始治疗？发生终末肾衰危险性发生终末肾衰危险性 “多重危险因素干扰试验多重危险因素干扰试验”（MRFITMRFIT）19921992 与血压正常者与血压正常者(120/80mmHg)(120/80mmHg)比较比较 血压正常偏高者血压正常偏高者(135/85mmHg)-(135/85mmHg)-高高2 2倍倍 高血压高血压级级(180(180209/110209/110119mmHg)119mmHg)或或 高血压高血压级级( (210/120mmHg)-210/120mmHg)-高高1212倍倍 -从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗预防预防BA

6、NSBANS发生的措施发生的措施 血压应该降低到什么程度？血压应该降低到什么程度？ 平均动脉压平均动脉压应降达应降达100mmHg100mmHg以下以下 收缩压收缩压应降达应降达140mmHg140mmHg以下以下 对易发病人群（糖尿病、高脂血症、高尿酸对易发病人群（糖尿病、高脂血症、高尿酸 血症）血症）血压需降得更低血压需降得更低预防预防BANSBANS发生的措施发生的措施应该选用什么样的降压药？应该选用什么样的降压药？ -能够减低血管阻力的降压药能够减低血管阻力的降压药 ACEIACEI、AT1RAAT1RA、CCBCCB、受体阻断剂、受体阻断剂、受受 体阻断剂体阻断剂均减低血管阻力均减低

7、血管阻力 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药具双向作用具双向作用BANSBANS发生后的治疗发生后的治疗可参考可参考肾实质性高血压肾实质性高血压的治疗方案的治疗方案 进行治疗进行治疗（详见后叙）（详见后叙）恶性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症概念概念 血压急剧升高血压急剧升高舒张压超过舒张压超过130 mmHg130 mmHg，眼底呈眼底呈级级( ( 出出血、渗出血、渗出 ) )或或级级( (视神经乳头水肿视神经乳头水肿) )病变，病变，即为即为恶恶性高血压性高血压 由恶性高血压导致的由恶性高血压导致的肾血管肾血管及及肾实质疾病肾实质疾病即为即为恶性小恶性小动脉性肾硬化症动脉性肾硬化症(malign

8、ant arteriolar (malignant arteriolar nephrosclerosisnephrosclerosis, MANS), MANS)恶性小动脉性肾硬化恶性小动脉性肾硬化症症发病率发病率多数恶性高血压多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基发生于中、重度良性高血压基础上，础上，发生率约为发生率约为1%4%1%4%，但是少数但是少数也能发生于也能发生于正常血压者正常血压者约约63%90%63%90%的恶性高血压病人，的恶性高血压病人，将累及肾脏出现将累及肾脏出现MANSMANSMANS MANS 病理表现病理表现肾脏小动脉病变肾脏小动脉病变 入球小动脉至弓状动脉入球小

9、动脉至弓状动脉 血管壁纤维素样坏死血管壁纤维素样坏死 小叶间动脉、弓状动脉小叶间动脉、弓状动脉 肌内膜增厚（洋葱皮样断面）肌内膜增厚（洋葱皮样断面） 类似病变亦可发生于体内其它脏器中类似病变亦可发生于体内其它脏器中MANS MANS 病理表现病理表现肾实质病变肾实质病变 部分肾小球部分肾小球 节段性纤维素样坏死、节段性纤维素样坏死、 小血栓及新月体形成小血栓及新月体形成 部分肾小球部分肾小球 缺血性皱缩缺血性皱缩 迅迅速速发发生生肾肾小小球球硬硬化化、肾肾小小管管萎萎缩缩及及肾肾间间质纤维化质纤维化 肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾 MANS MANS 临床表现临床表现 全

10、身表现全身表现 血压急剧升高血压急剧升高，舒张压，舒张压130mmHg130mmHg 眼底眼底出血出血、渗出渗出（期）期） 及视神经乳头水肿及视神经乳头水肿（期）期） 出现严重出现严重心、脑损害心、脑损害血浆肾素血浆肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮醛固酮水平增高水平增高 MANS MANS 临床表现临床表现肾脏表现肾脏表现 蛋白尿蛋白尿（约（约1/31/3病人出现大量蛋白尿）病人出现大量蛋白尿） 血尿血尿（约（约1/51/5病人呈肉眼血尿）病人呈肉眼血尿） 白白细细胞胞尿尿（约约1/21/2病病人人）及及管管型型尿尿（颗颗粒粒管管型型及及红细胞管型等）红细胞管型等） 肾功能迅速坏转肾

11、功能迅速坏转，常呈，常呈少尿性急性肾衰少尿性急性肾衰H脑脑血血管管意意外外、急急性性肺肺水水肿肿及及终终末末肾肾衰衰为为主主要要死死因因预防预防MANSMANS发生的措施发生的措施积极治疗良性高血压，积极治疗良性高血压，以免病情恶化，继发恶性以免病情恶化，继发恶性高血压高血压恶性高血压一旦发生，即应积极降压，恶性高血压一旦发生，即应积极降压，以期减少以期减少恶性小动脉性肾硬化症发生恶性小动脉性肾硬化症发生恶性高血压的治疗恶性高血压的治疗先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官 血管扩张药血管扩张药: :硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪 及

12、及受体阻断剂：受体阻断剂：柳胺苄心定柳胺苄心定 受体阻断剂：受体阻断剂：普萘洛尔普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利依拉普利 头头2 23 3小时使小时使MAPMAP下降下降25%25%，或，或DBpDBp下降达下降达100100 110mmHg110mmHg，12123636小时内小时内DBpDBp逐步下降达逐步下降达90mmHg90mmHg恶性高血压的治疗恶性高血压的治疗 以以后后逐逐步步改改为为口口服服降降压压药药，其其中中受受体体阻阻断断剂剂及及ACEIACEI很很重重要要，为为有有效效控控制制血血压压可可多多种药配伍种药配伍 当当肾肾脏脏受受损损出出现现

13、水水钠钠潴潴留留时时，应应加加服服利利尿尿剂剂协助降压协助降压恶性高血压的治疗恶性高血压的治疗肾脏受损时，要根据肾功能状态调节药物肾脏受损时，要根据肾功能状态调节药物 利尿药：利尿药：GFRGFR25ml/min25ml/min时，不宜用时，不宜用 保钾利尿药及噻嗪类利尿药，保钾利尿药及噻嗪类利尿药， 袢利尿剂应加量袢利尿剂应加量 降压药：降压药：主要经肾排泄者应相应减药量主要经肾排泄者应相应减药量针对针对MANSMANS的处理的处理 积积极极治治疗疗恶恶性性高高血血压压即即有有可可能能减减少少 MANSMANS发发生生或或减减轻其病情轻其病情 当当MANSMANS病病人人已已发发生生肾肾衰衰

14、竭竭时时，即即应应按按急急性性肾肾衰衰竭竭透析指征给予透析透析指征给予透析 能能被被透透析析较较多多清清除除的的降降压压药药，在在病病人人透透析析时时应应予予相应补充相应补充肾实质性高血压肾实质性高血压发病率发病率 约约5%5%10%10%的高血压的高血压为肾实质性高血压，为肾实质性高血压，在继发性在继发性高血压中高血压中肾实质性高血压肾实质性高血压占首位占首位 约约50%50%60%60% 的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病、糖尿病肾病病人，及性肾病、糖尿病肾病病人，及80%80%90%90% 的慢性肾的慢性肾衰竭病人衰竭病人, , 并发高血压并发高血压肾

15、实质性高血压的临床特点肾实质性高血压的临床特点 多多为为轻轻、中中度度高高血血压压；少少数数为为重重度度高高血血压压（尤尤其终末肾衰竭病人）其终末肾衰竭病人） 与与原原发发性性高高血血压压比比较较更更易易发发展展成成恶恶性性高高血血压压（约为（约为2 2倍）倍） 肾实质性高血压的临床特点肾实质性高血压的临床特点 与同等水平的原发性高血压比较，与同等水平的原发性高血压比较，眼底病变更眼底病变更重，心血管并发症更易发生重，心血管并发症更易发生 长期未被控制的肾实质性高血压不但长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起心、能引起心、脑并发症，脑并发症，而且而且对肾脏本身有严重危害对肾脏本身有严重危害 肾

16、实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗 血压要降到什么程度才能有效保护肾脏？血压要降到什么程度才能有效保护肾脏？ “改变肾脏病饮食协作组改变肾脏病饮食协作组”（MDRDMDRD） 美国美国1994199419971997 尿蛋白尿蛋白11克克/ /日时日时，平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）应控制达应控制达 92mmHg92mmHg以下以下；尿蛋白；尿蛋白11克克/ /日时，日时，MAPMAP应控制达应控制达 97mmHg97mmHg以下以下。其其中收缩压（及脉压）降低更重要中收缩压（及脉压）降低更重要 对并发对并发冠心病冠心病的肾实质性高血压患者也安全的肾实质性高血压患者也安全肾实质性高

17、血压的治疗肾实质性高血压的治疗 如何选用降压药？如何选用降压药？ -要能最有效地保护肾脏要能最有效地保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI) 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(AT1RA)(AT1RA) 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)(CCB) 其它降血压药物其它降血压药物治疗治疗:ACEI:ACEI肾实质性高血压肾实质性高血压应首选应首选ACEIACEI治疗治疗治疗作用：治疗作用： 1 1. .降低系统高血压降低系统高血压 2 2. .减少尿蛋白减少尿蛋白 3 3. .延缓肾损害进展延缓肾损害进展治疗治疗:ACEI:ACEI作用机理：作用机理

18、：能有效的降低肾小球内高压能有效的降低肾小球内高压h降低系统高血压降低系统高血压 降低球内高压降低球内高压（间接作用）（间接作用） 扩张出球小动脉扩张入球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压降低球内高压（直接作用）（直接作用） 治疗治疗:ACEI:ACEI作用机理：作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性 AA能改变肾小球滤过膜孔径屏障能改变肾小球滤过膜孔径屏障, ,增加大孔物质增加大孔物质通透性通透性 ACEIACEI 阻断了阻断了AA生成，生成，故能减少尿蛋白、尤其大故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过分子蛋白滤过治疗治疗:ACEI:ACEI作用机理：作用机

19、理：减少肾小球内细胞外基质减少肾小球内细胞外基质(ECM(ECM）蓄积蓄积 AA刺激肾小球细胞刺激肾小球细胞增多增多ECMECM产生产生 AA刺激刺激纤溶酶原激活剂抑制物（纤溶酶原激活剂抑制物（PAIPAI）生成生成 纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂tPAtPA被抑制被抑制 纤溶酶纤溶酶及及基质基质 金属蛋白酶（金属蛋白酶（MMPMMP）产生减少产生减少 ECMECM降解减少降解减少HACEIACEI阻断了阻断了AA的上述致病作用，的上述致病作用，减少减少ECMECM蓄积蓄积治疗治疗:ACEI:ACEI用药注意事项用药注意事项 肾功能不全（肾功能不全（SCrSCr3mg/dl3mg/dl）时时可用

20、可用ACEIACEI治疗，治疗，但是需注意如下副作用：但是需注意如下副作用： 引起高钾血症引起高钾血症血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）上升上升 两种情况：两种情况： SCrSCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2周内自行恢复周内自行恢复 SCrSCr升高幅度升高幅度5050、或、或1.5mg/dl1.5mg/dl，且且 两周未能恢复两周未能恢复-前者前者为正常反应，为正常反应，后者后者提示肾脏缺血提示肾脏缺血治疗治疗:AT1RA:AT1RA AT1RAAT1RA在治疗肾实质性高血压上有广阔应在治疗肾实质性高血压上有广阔应用前景，用前景，可能有可能有 ACEI ACEI 疗效，还可能比疗效

21、，还可能比 ACEIACEI有如下优点：有如下优点： 不抑制不抑制ACEACE，无刺激咳嗽副作用无刺激咳嗽副作用 疗效不受疗效不受AA非非ACEACE催化生成的影响催化生成的影响 疗效不受疗效不受ACEACE基因多态性影响基因多态性影响治疗治疗:AT1RA:AT1RA对肾脏局部作用上，对肾脏局部作用上，AT1RAAT1RA与与ACEIACEI可能有如下不同：可能有如下不同： 扩张出、入球小动脉强度的差异扩张出、入球小动脉强度的差异，AT1RAAT1RA不如不如ACEIACEI明显明显，故肾功能不全病人服用故肾功能不全病人服用 AT1RA AT1RA 后后SCrSCr升升高较少见高较少见 肾脏贮

22、钾作用肾脏贮钾作用 AT1RA AT1RA 比比 ACEIACEI轻轻，故肾功能不，故肾功能不全病人服全病人服AT1RAAT1RA后，发生高血钾症较少后，发生高血钾症较少 治疗治疗:CCB:CCB有关双氢吡啶类有关双氢吡啶类CCBCCB肾脏保护作用的争论：肾脏保护作用的争论： 降低系统高血压降低系统高血压降低降低肾小球内高压肾小球内高压 扩张入球小动脉扩张入球小动脉 扩张出球小动脉扩张出球小动脉 增加增加肾小球内高压肾小球内高压H从肾小球血液动力学角度看，从肾小球血液动力学角度看，前者对前者对 肾有利，后者对肾有害肾有利，后者对肾有害治疗治疗:CCB:CCB 有无保护作用有无保护作用的关的关键

23、是能否将血压降键是能否将血压降达目标值达目标值 如能将血压控制达目标值，肾小球内如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍将减低压力仍将减低, ,而能有效保护肾脏而能有效保护肾脏治疗治疗:CCB:CCB 双氢吡啶类双氢吡啶类CCBCCB也具有一些也具有一些非肾小非肾小球血液动力学效应球血液动力学效应，保护肾脏，保护肾脏减少肾脏减少肾脏肥大肥大调节调节系膜系膜大分子大分子转运转运降低残余肾脏的降低残余肾脏的代谢活性代谢活性改善尿毒症性改善尿毒症性肾钙质沉着肾钙质沉着减少减少生长因子生长因子的促有丝分裂作用的促有丝分裂作用减少减少自由基自由基形成形成治疗治疗:CCB:CCB目前对用双氢吡啶类目前对用双

24、氢吡啶类CCBCCB 治疗肾实质性治疗肾实质性高血压的较统一认识：高血压的较统一认识：应用双氢吡啶应用双氢吡啶CCBCCB后后能将高血压控制达目标值时，能将高血压控制达目标值时，CCBCCB的的肾脏保护作用不一定弱于肾脏保护作用不一定弱于ACEIACEI在治疗肾实质性高血压时，在治疗肾实质性高血压时，将将双氢吡啶双氢吡啶CCBCCB与配伍与配伍应用，应用，可能是一个很值得推荐的措施可能是一个很值得推荐的措施治疗治疗: :其它降血压药物其它降血压药物 如能将系统高血压控制达靶目标值，如能将系统高血压控制达靶目标值，或或受体阻断剂、利尿剂等其它降压药受体阻断剂、利尿剂等其它降压药也也都能降低肾小球内都能降低肾小球内“三高三高”，发挥血压依赖发挥血压依赖性肾脏保护效应，延缓肾功能损害进展性肾脏保护效应，延缓肾功能损害进展，故故可配合可配合ACEIACEI应用于肾实质性高血压治疗应用于肾实质性高血压治疗