主动脉夹层影像PPT课件

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1、Cezanne主动脉夹层主动脉夹层 Aortic Dissection放射科介入室放射科介入室 龚海峰龚海峰基本知识基本知识 主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissectionaortic dissection)或主动脉或主动脉夹层动脉瘤（夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysmaortic dissecting aneurysm）, 是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，称主动脉夹层。主动脉

2、，称主动脉夹层。病因学病因学 病因至今未明。其致病因素为慢性应激。病因至今未明。其致病因素为慢性应激。病因至今未明。其致病因素为慢性应激。病因至今未明。其致病因素为慢性应激。高血压（特别是恶性高血压）、结缔组织疾病高血压（特别是恶性高血压）、结缔组织疾病高血压（特别是恶性高血压）、结缔组织疾病高血压（特别是恶性高血压）、结缔组织疾病有关的中膜囊性坏死、主动脉粥样硬化、妊娠、有关的中膜囊性坏死、主动脉粥样硬化、妊娠、有关的中膜囊性坏死、主动脉粥样硬化、妊娠、有关的中膜囊性坏死、主动脉粥样硬化、妊娠、先天性心血管疾病（如先天性主动脉瓣二瓣症、先天性心血管疾病（如先天性主动脉瓣二瓣症、先天性心血管疾

3、病（如先天性主动脉瓣二瓣症、先天性心血管疾病（如先天性主动脉瓣二瓣症、先天性主动脉缩窄）、遗传性疾病（如马凡氏先天性主动脉缩窄）、遗传性疾病（如马凡氏先天性主动脉缩窄）、遗传性疾病（如马凡氏先天性主动脉缩窄）、遗传性疾病（如马凡氏综合征综合征综合征综合征MarfanMarfan syndrome syndrome、特纳氏综合征特纳氏综合征特纳氏综合征特纳氏综合征TurnerTurner syndromesyndrome、 埃当二氏综合征埃当二氏综合征埃当二氏综合征埃当二氏综合征Ehlers-Ehlers-danlosdanlos syndromesyndrome）、）、）、）、炎症（如梅毒性、

4、巨细胞性主动炎症（如梅毒性、巨细胞性主动炎症（如梅毒性、巨细胞性主动炎症（如梅毒性、巨细胞性主动脉炎）及损伤（如外伤、医源性损伤）等被认脉炎）及损伤（如外伤、医源性损伤）等被认脉炎）及损伤（如外伤、医源性损伤）等被认脉炎）及损伤（如外伤、医源性损伤）等被认为与主动脉夹层形成有关。为与主动脉夹层形成有关。为与主动脉夹层形成有关。为与主动脉夹层形成有关。病理与分型病理与分型 基本病理表现为动脉内膜撕裂与囊基本病理表现为动脉内膜撕裂与囊性中层坏死。性中层坏死。 不典型主动脉夹层概念，指形成机不典型主动脉夹层概念，指形成机制制 和病变形态表现均不典型的主动脉夹和病变形态表现均不典型的主动脉夹 层。当内

5、膜有破口或溃疡，导致血液渗层。当内膜有破口或溃疡，导致血液渗入主动脉中层，但远端未与主动脉腔沟入主动脉中层，但远端未与主动脉腔沟通，即无回腔性沟通；另一种情况是主通，即无回腔性沟通；另一种情况是主动脉壁滋养血管破裂，在主动脉壁内形动脉壁滋养血管破裂，在主动脉壁内形成血肿者。成血肿者。主动脉夹层始动机制主动脉夹层始动机制主动脉夹层分型主动脉夹层分型 根据病变范围和破口位置进行分型。根据病变范围和破口位置进行分型。两种分型方法：两种分型方法： DeBackeyDeBackey分型（分型（19651965）和）和StandfordStandford分型（分型（19701970）。）。DeBackey

6、分型分型型型 破口位于升主动脉，病变累及升、破口位于升主动脉，病变累及升、 降或和腹主动脉。降或和腹主动脉。 型型 破口位于升主动脉，病变仅累及升破口位于升主动脉，病变仅累及升主动脉。主动脉。 型型 破口位于左锁骨下动脉以远，病变破口位于左锁骨下动脉以远，病变只累及降主动脉者为只累及降主动脉者为甲型，同时累及甲型，同时累及腹主动脉者为腹主动脉者为乙型。乙型。主动脉夹层主动脉夹层DeBackey分型示意图分型示意图Standford分型分型A A型型 夹层累及升主动脉，相当于夹层累及升主动脉，相当于DeBackeyDeBackey分型的分型的型和型和型。（近端型）型。（近端型） B B型型 不累

7、及升主动脉，相当于不累及升主动脉，相当于DeBackeyDeBackey分分型的型的型型 。（远端型）。（远端型） 国外资料显示主动脉夹层国外资料显示主动脉夹层DeBackeyDeBackey 型占所有主动脉夹层的型占所有主动脉夹层的70%,70%,国内报道国内报道 DeBackeyDeBackey 型占型占60%60%以上。以上。临床表现临床表现一、疼痛一、疼痛 突发性刀割或撕裂样胸痛，向突发性刀割或撕裂样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层波及范围可延胸前及背部放射，随夹层波及范围可延伸至腹部、下肢、臂及颈部。伸至腹部、下肢、臂及颈部。二、休克与血压变化二、休克与血压变化 约约1/31/3患者发

8、生休克，患者发生休克，近端夹层常出现血压下降，远端夹层多近端夹层常出现血压下降，远端夹层多为血压升高。为血压升高。三、其它系统症状三、其它系统症状 心血管系统心血管系统 脉搏异常；主动脉根脉搏异常；主动脉根部扩张及主动脉瓣关闭不全。部扩张及主动脉瓣关闭不全。 神经系统神经系统 晕厥；主动脉夹层侵及晕厥；主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或血肿压迫神经血管脑、脊髓供血动脉或血肿压迫神经血管或休克产生各种神经局部症状。或休克产生各种神经局部症状。 呼吸系统呼吸系统 血肿破入胸腔引起胸腔血肿破入胸腔引起胸腔积血。积血。 消化系统消化系统 多因腹主动脉及大分支多因腹主动脉及大分支受累或血肿压迫，影响腹部脏

9、器供血，受累或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引起腹痛。引起腹痛。 泌尿系统泌尿系统 病变累及肾动脉引起腰病变累及肾动脉引起腰痛、肾脏梗死、严重肾性高血压及急性痛、肾脏梗死、严重肾性高血压及急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。发病率与预后发病率与预后 主动脉夹层为严重心血管急症，临床并非主动脉夹层为严重心血管急症，临床并非主动脉夹层为严重心血管急症，临床并非主动脉夹层为严重心血管急症，临床并非罕见。美国年发生率至少罕见。美国年发生率至少罕见。美国年发生率至少罕见。美国年发生率至少2000200020002000例，工业化国家例，工业化国家例，工业化国家例，工业化国家年发生率年发生率年发生率年发生率约约约约

10、100-200/10100-200/10100-200/10100-200/10万人，我国目前尚无确万人，我国目前尚无确万人，我国目前尚无确万人，我国目前尚无确切统计。切统计。切统计。切统计。 主动脉夹层自然病程难以确切估计，死亡主动脉夹层自然病程难以确切估计，死亡主动脉夹层自然病程难以确切估计，死亡主动脉夹层自然病程难以确切估计，死亡率随主动脉夹层的类型和时期有所不同，率随主动脉夹层的类型和时期有所不同，率随主动脉夹层的类型和时期有所不同，率随主动脉夹层的类型和时期有所不同，型型型型大约为大约为大约为大约为15%,15%,15%,15%,型大约为型大约为型大约为型大约为5%, 5%, 5%,

11、 5%, 型大约为型大约为型大约为型大约为12%,12%,12%,12%,总总总总的的的的10101010年存活率约年存活率约年存活率约年存活率约35%35%35%35%。 死亡多因夹层血肿向外膜破裂引起心脏压死亡多因夹层血肿向外膜破裂引起心脏压死亡多因夹层血肿向外膜破裂引起心脏压死亡多因夹层血肿向外膜破裂引起心脏压塞、左侧血胸、腹腔大出血休克、心肌梗死、塞、左侧血胸、腹腔大出血休克、心肌梗死、塞、左侧血胸、腹腔大出血休克、心肌梗死、塞、左侧血胸、腹腔大出血休克、心肌梗死、肾功能衰竭及肠道坏死等。肾功能衰竭及肠道坏死等。肾功能衰竭及肠道坏死等。肾功能衰竭及肠道坏死等。主动脉夹层主动脉夹层CTC

12、T血管成像血管成像( (CT Angiography) )检查目的检查目的 确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定诊断，证实主动脉夹层的存在。 确定主动脉内膜破口位置，内膜片的起止位确定主动脉内膜破口位置，内膜片的起止位确定主动脉内膜破口位置，内膜片的起止位确定主动脉内膜破口位置，内膜片的起止位置。置。置。置。 确定夹层累及范围，即主动脉夹层的分型。确定夹层累及范围，即主动脉夹层的分型。确定夹层累及范围，即主动脉夹层的分型。确定夹层累及范围，即主动脉夹层的分型。 真假腔的判定，真假腔形态及显影情况，假真假腔的判定，真假腔形态及显影情

13、况，假真假腔的判定，真假腔形态及显影情况，假真假腔的判定，真假腔形态及显影情况，假腔内是否有血栓形成。腔内是否有血栓形成。腔内是否有血栓形成。腔内是否有血栓形成。 评定主动脉重要分支血管，如冠状动脉、头评定主动脉重要分支血管，如冠状动脉、头评定主动脉重要分支血管，如冠状动脉、头评定主动脉重要分支血管，如冠状动脉、头臂动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉、臂动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉、臂动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉、臂动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉、髂动脉等有否受累，起自真腔或假腔，评定终髂动脉等有否受累，起自真腔或假腔，评定终髂动脉等有否受累，起自真腔或假腔，评

14、定终髂动脉等有否受累，起自真腔或假腔，评定终末器官缺血的证据。末器官缺血的证据。末器官缺血的证据。末器官缺血的证据。 评估主动脉瓣的功能。评估主动脉瓣的功能。评估主动脉瓣的功能。评估主动脉瓣的功能。 随访检查。随访检查。随访检查。随访检查。检查技术检查技术1 1 1 1、CTCTCTCT平扫：主要了解主动脉概况，壁钙化的分布平扫：主要了解主动脉概况，壁钙化的分布平扫：主要了解主动脉概况，壁钙化的分布平扫：主要了解主动脉概况，壁钙化的分布及内移情况。内膜钙化从主动脉壁外缘内移及内移情况。内膜钙化从主动脉壁外缘内移及内移情况。内膜钙化从主动脉壁外缘内移及内移情况。内膜钙化从主动脉壁外缘内移5mm5

15、mm5mm5mm以上具有诊断价值。以上具有诊断价值。以上具有诊断价值。以上具有诊断价值。2 2 2 2、CTCTCTCT血管成像血管成像血管成像血管成像 主动脉全程扫描主动脉全程扫描主动脉全程扫描主动脉全程扫描 扫描参数扫描参数扫描参数扫描参数：pitch1-1.5,pitch1-1.5,pitch1-1.5,pitch1-1.5,重建厚度重建厚度重建厚度重建厚度1-1.5mm1-1.5mm1-1.5mm1-1.5mm 造影剂造影剂造影剂造影剂100-120ml100-120ml100-120ml100-120ml，注射速率注射速率注射速率注射速率3-3.5ml/s3-3.5ml/s3-3.5

16、ml/s3-3.5ml/s，扫扫扫扫描延时时间描延时时间描延时时间描延时时间22-25s22-25s22-25s22-25s 图像后处理技术图像后处理技术图像后处理技术图像后处理技术 MPRMPR、MIPMIP、VEVE、VRVR、SSDSSD 主动脉夹层主动脉夹层CTCT血管成像表现血管成像表现一、一、CTCT诊断主动脉夹层的标准诊断主动脉夹层的标准 证实撕裂、移位的主动脉内膜。内膜证实撕裂、移位的主动脉内膜。内膜片撕裂形成条状充盈缺损影，将管腔分片撕裂形成条状充盈缺损影，将管腔分割成双腔或多腔。割成双腔或多腔。 鉴别诊断鉴别诊断1.1.撕裂的内膜片与伪影鉴别撕裂的内膜片与伪影鉴别 条行伪影

17、可酷似撕裂的内膜片。撕条行伪影可酷似撕裂的内膜片。撕裂的内膜片为层薄而略为弯曲的线样结裂的内膜片为层薄而略为弯曲的线样结构，而伪影表现为较粗的直线结构，且构，而伪影表现为较粗的直线结构，且常延伸超出主动脉的边缘。常延伸超出主动脉的边缘。2.2.撕裂的内膜片与邻近正常或异常解剖结撕裂的内膜片与邻近正常或异常解剖结构鉴别构鉴别 在主动脉根部扫描时，内膜片应与在主动脉根部扫描时，内膜片应与主动脉窦鉴别。内膜片为一浅弧形结构，主动脉窦鉴别。内膜片为一浅弧形结构，而主动脉窦表现为三个大小相等的弧形而主动脉窦表现为三个大小相等的弧形结构。结构。二、二、主动脉管腔扩大，内膜破口及真假双主动脉管腔扩大，内膜破

18、口及真假双腔显示腔显示 、型破口多在升主动脉根部，内型破口多在升主动脉根部，内膜片常呈不规则漂浮，真、假腔难以显膜片常呈不规则漂浮，真、假腔难以显示。示。型破口多可清楚显示，真、假腔型破口多可清楚显示，真、假腔分界明确。真腔密度多较假腔高，受压分界明确。真腔密度多较假腔高，受压变窄，居内侧，于降主动脉内呈螺旋型变窄，居内侧，于降主动脉内呈螺旋型向下延伸，而假腔的增强与排空比真腔向下延伸，而假腔的增强与排空比真腔稍延迟。假腔出口可以是单个或多个。稍延迟。假腔出口可以是单个或多个。 主动脉夹层真腔与假腔的鉴别主动脉夹层真腔与假腔的鉴别 真腔真腔真腔真腔 假腔假腔假腔假腔 腔的大小腔的大小 多较小，

19、走形呈螺旋状多较小，走形呈螺旋状 较大较大 密度密度 增强早期较高增强早期较高 稍低稍低 分支血管分支血管 有有 少见少见 附壁血栓附壁血栓 少见少见 多见多见 血流速度血流速度 正常正常 慢慢三、三、主要分支血管与夹层的关系主要分支血管与夹层的关系 显示冠状动脉、头臂动脉、腹腔内显示冠状动脉、头臂动脉、腹腔内脏器动脉及髂动脉起源于真或假腔、是脏器动脉及髂动脉起源于真或假腔、是否受压推移。如果受夹层累及，可见内否受压推移。如果受夹层累及，可见内膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管腔内。分支血管腔内。四、四、血栓形成血栓形成 以假腔内多见，呈无造影剂充盈低

20、密以假腔内多见，呈无造影剂充盈低密度影。度影。鉴别诊断鉴别诊断 假腔内充满血栓时与主动脉瘤内血栓形假腔内充满血栓时与主动脉瘤内血栓形成鉴别成鉴别 单个显影或扩张的管腔被一层的主动单个显影或扩张的管腔被一层的主动脉壁环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙脉壁环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化，则诊断真性主动脉瘤无疑。如见到化，则诊断真性主动脉瘤无疑。如见到内膜钙化内移及残留的管腔狭窄或者变内膜钙化内移及残留的管腔狭窄或者变形，则强烈提示主动脉夹层的可能性。形，则强烈提示主动脉夹层的可能性。五、五、主动脉夹层破裂征像主动脉夹层破裂征像 、型夹层常破入心包，呈心包积型夹层常破入心包，呈心包积液表现，积液密度较

21、高。破入胸腔，出液表现，积液密度较高。破入胸腔，出现单或双侧胸腔积液。破入纵隔或腹膜现单或双侧胸腔积液。破入纵隔或腹膜后，出现纵隔或腹膜后出血征像。部分后，出现纵隔或腹膜后出血征像。部分夹层假腔外穿形成假性动脉瘤，以弓部夹层假腔外穿形成假性动脉瘤，以弓部多见。多见。六、六、显示主动脉夹层与周围器官的关系显示主动脉夹层与周围器官的关系 心脏、气管、肺、食管及腹腔脏器的心脏、气管、肺、食管及腹腔脏器的 受压推移。受压推移。病例复习病例复习病例一病例一男性，男性，5757岁。急性胸痛一天伴咳嗽气促。岁。急性胸痛一天伴咳嗽气促。既往病史：风湿性联合瓣膜病。既往病史：风湿性联合瓣膜病。查体：查体：BP1

22、20/70BP120/70mmHgmmHg。 CT diagnosis： Aortic dissection（DeBackey b type or Standford B type）病例二病例二男性，男性，4242岁。胸痛伴乏力一天。岁。胸痛伴乏力一天。既往病史：高血压。既往病史：高血压。查体：查体：BP160/100BP160/100mmHgmmHg。 CT diagnosis： Aortic dissection（DeBackey b type or Standford B type）主动脉夹层主动脉夹层CTCT血管成像应用血管成像应用 主动脉夹层主动脉夹层CTCT血管成像检查的敏感度为血

23、管成像检查的敏感度为100%100%，特异度为，特异度为100%100%。 术前进行术前进行CTCT血管成像检查，对主动脉夹血管成像检查，对主动脉夹层的正确诊断有赖于认真分析原图像并结合层的正确诊断有赖于认真分析原图像并结合MPRMPR、MIPMIP、VEVE、VRVR、SSDSSD等图像后处理技术，等图像后处理技术，从而获得主动脉夹层破口的位置、分型、累从而获得主动脉夹层破口的位置、分型、累及范围、真假腔形态、撕破的内膜、夹层的及范围、真假腔形态、撕破的内膜、夹层的旋转方向、血栓的形成等情况的正确判断，旋转方向、血栓的形成等情况的正确判断，为临床手术或血管内支架介入治疗提供参考为临床手术或血

24、管内支架介入治疗提供参考信息。信息。MPRMIP图像后处理技术应用图像后处理技术应用SSDVRSSD图像后处理技术应用图像后处理技术应用主动脉夹层影像学检查方法比较主动脉夹层影像学检查方法比较一、胸部一、胸部X线检查线检查 升主动脉扩张，其阴影从纵隔右侧升主动脉扩张，其阴影从纵隔右侧 突出则为近端夹层的典型表现；主动脉突出则为近端夹层的典型表现；主动脉结及降主动脉扩张则为远端夹层的典型结及降主动脉扩张则为远端夹层的典型表现。血肿破入心包或胸腔则有相应积表现。血肿破入心包或胸腔则有相应积血的血的X X线表现。线表现。二、二、CT检查检查 为无创检查方法，能清楚显示内膜片为无创检查方法，能清楚显示

25、内膜片钙化及内移情况，内膜片显示率在钙化及内移情况，内膜片显示率在70%70%以以上，夹层真假腔显示均为特异性表现。上，夹层真假腔显示均为特异性表现。三、三、MRI 为无创性检查，可以多个切面、转为无创性检查，可以多个切面、转轴及血管成像技术显示主动脉夹层，但轴及血管成像技术显示主动脉夹层，但对内膜瓣的钙化显示率低。对内膜瓣的钙化显示率低。四、数字减影血管造影（四、数字减影血管造影（DSA） 创伤小、操作简便，可同时进行介创伤小、操作简便，可同时进行介入支架植入治疗。造影检查能显示入支架植入治疗。造影检查能显示“双双腔腔”主动脉、内膜破口及胸腹主动脉分主动脉、内膜破口及胸腹主动脉分支受累等情况

26、，及评估主动脉瓣关闭不支受累等情况，及评估主动脉瓣关闭不全。全。 五、超声心动图五、超声心动图 M M型与二维超声心动图对诊断近端主型与二维超声心动图对诊断近端主动脉夹层诊断有帮助，对降主动脉探查动脉夹层诊断有帮助，对降主动脉探查则有困难。则有困难。主动脉夹层血管造影检查与介入治疗主动脉夹层血管造影检查与介入治疗主动脉造影的意义主动脉造影的意义一、诊断意义一、诊断意义二、术前评估二、术前评估三、血管走行三、血管走行四、明确血供四、明确血供(1)主动脉显影早期发现主动脉破口：主动脉显影早期发现主动脉破口： 表现为主动脉壁局部造影剂喷射，外溢或龛影表现为主动脉壁局部造影剂喷射，外溢或龛影样突出。切

27、线位造影可见造影剂自真腔流入假腔，血样突出。切线位造影可见造影剂自真腔流入假腔，血流呈涡流状。真腔受压变小，主动脉外壁与真腔间距流呈涡流状。真腔受压变小，主动脉外壁与真腔间距超过超过6mm。假腔内可由不规则充盈缺损代表附壁血栓。假腔内可由不规则充盈缺损代表附壁血栓。(2)内膜片显示：内膜片显示： 表现为真假腔之间的线样负影。左前斜位或侧表现为真假腔之间的线样负影。左前斜位或侧位，内膜片走行与位，内膜片走行与X线方向呈切线位，适应显示其全线方向呈切线位，适应显示其全长长 。(3)主动脉双腔：主动脉双腔： 表现为不同或相同密度的两腔。真假双腔同时表现为不同或相同密度的两腔。真假双腔同时显影提示内膜

28、撕裂口较大，假腔血流通畅；假腔显示显影提示内膜撕裂口较大，假腔血流通畅；假腔显示迟缓，充盈缓慢，提示破口小或假腔血流速度缓慢。迟缓，充盈缓慢，提示破口小或假腔血流速度缓慢。主动脉造影夹层动脉瘤征象主动脉造影夹层动脉瘤征象胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤(III型型)胸主动脉造影可见假腔胸主动脉造影可见假腔(F)起于主动脉结，夹层旋转向下起于主动脉结，夹层旋转向下腹主动脉造影可见假腔出口及左肾动脉腹主动脉造影可见假腔出口及左肾动脉(LRA)显影，右肾显影，右肾动脉未显影动脉未显影(HA：肝动脉；：肝动脉；SMA；肠系膜上动脉；肠系膜上动脉)介入治疗的目的介入治疗的目的 主动脉腔内隔绝术（主动

29、脉腔内隔绝术（EVE）应用覆膜血管支架封）应用覆膜血管支架封堵主动脉内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，堵主动脉内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，防止血液流入假腔，防止体循环的低血容量发生及破防止血液流入假腔，防止体循环的低血容量发生及破裂出血。夹层进展迅速者，血肿压闭真腔导致重要脏裂出血。夹层进展迅速者，血肿压闭真腔导致重要脏器缺血，用带膜支架或裸支架开放真腔及重要分支血器缺血，用带膜支架或裸支架开放真腔及重要分支血管，重建血运。管，重建血运。介入治疗的适应症介入治疗的适应症 其适应证趋于一致的意见为慢性主动脉夹层其适应证趋于一致的意见为慢性主动脉夹层DeBakeyIII型，且内膜撕裂

30、口距左锁骨下动脉开口型，且内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上者。以上者。 对于急性期对于急性期(2周周)DebakeyIII型者，动脉壁充血型者，动脉壁充血水肿，不适合移植物的固定，腔内隔绝术治疗应在主水肿，不适合移植物的固定，腔内隔绝术治疗应在主动脉壁的充血水肿消退后进行，此过程最少需要动脉壁的充血水肿消退后进行，此过程最少需要34周。周。 为了预防或治疗主动脉夹层破裂，预防或阻断夹为了预防或治疗主动脉夹层破裂，预防或阻断夹层向近远端扩展，有学者对层向近远端扩展，有学者对DeBakey型夹层患者施行型夹层患者施行紧急血管内支架植入术，也取得了良好效果。紧急血管内支架植入术，也取得了良

31、好效果。介入治疗的主要方式介入治疗的主要方式 采用覆膜金属支架封闭撕裂口。采用覆膜金属支架封闭撕裂口。 采用裸金属支架支撑并扩大真腔，使假腔减小，采用裸金属支架支撑并扩大真腔，使假腔减小，继而血栓形成。继而血栓形成。 对于假腔内压力高可能发生破裂者，可采用假腔对于假腔内压力高可能发生破裂者，可采用假腔远端穿刺及球囊扩张术，使假腔内血流在远端进入真远端穿刺及球囊扩张术，使假腔内血流在远端进入真腔，使其减压，减少继续撕裂或破裂的机会。腔，使其减压，减少继续撕裂或破裂的机会。各种支架各种支架胸部覆膜型支架胸部覆膜型支架金属裸支架金属裸支架四周血管覆膜支架四周血管覆膜支架腹部覆膜型支架腹部覆膜型支架释

32、放系统释放系统送放系统头部送放系统头部 送放系统弹簧部送放系统弹簧部送放系统弹簧部送放系统弹簧部固定的远端标记软头可移动的远端标记固定的远端标记外套管支架支架锁固定的近端标记软头固定的远端标记可移动远端标记支架外套管支架锁自膨式支架释放过程简述自膨式支架释放过程简述 患者安置于重症监护病房，在对神志、血压、尿患者安置于重症监护病房，在对神志、血压、尿量、心率、心律及中心静脉压等血流动力学的严密监量、心率、心律及中心静脉压等血流动力学的严密监测下进行。通过控制疼痛、降低血压、减轻血流搏动测下进行。通过控制疼痛、降低血压、减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击和降低左心室收缩力及收缩速率波对主动脉壁的冲击

33、和降低左心室收缩力及收缩速率(dp/dt)，预防，预防AD破裂及其他并发症。胸痛剧烈者可破裂及其他并发症。胸痛剧烈者可加重高血压及心动过速，应迅速使之缓解，静脉内缓加重高血压及心动过速，应迅速使之缓解，静脉内缓慢输注吗啡慢输注吗啡5mg，甚至冬眠疗法。对于重度高血压则，甚至冬眠疗法。对于重度高血压则需硝普钠与需硝普钠与受体阻滞剂联合静脉应用，并逐渐增量受体阻滞剂联合静脉应用，并逐渐增量至心率达至心率达6080次次/min，收缩压控制在，收缩压控制在100120mmHg的理想水平。常规备皮，禁食禁水，保留尿管，积极的理想水平。常规备皮，禁食禁水，保留尿管，积极与麻醉科联系，因病人肾功能不全，手术

34、麻醉危险性与麻醉科联系，因病人肾功能不全，手术麻醉危险性较大，并发症的发生较普通人高，严密监测肝肾功能，较大，并发症的发生较普通人高，严密监测肝肾功能，检查凝血酶原时间、血气分析、心电图、心肺功能等。检查凝血酶原时间、血气分析、心电图、心肺功能等。反复向病人家属交代病情，家属需表示理解。反复向病人家属交代病情，家属需表示理解。介入治疗的术前准备介入治疗的术前准备 介入治疗方法介入治疗方法一、在采用全麻或局麻加强化下首先穿刺左肱动脉插一、在采用全麻或局麻加强化下首先穿刺左肱动脉插入带标记的猪尾导管行升主动脉造影，第一次造影最入带标记的猪尾导管行升主动脉造影，第一次造影最好用好用10ml注射器手推

35、造影剂，以确定导管在真腔，然注射器手推造影剂，以确定导管在真腔，然后行主动脉正位和左前斜后行主动脉正位和左前斜4560造影，每次造影剂造影，每次造影剂总量总量30ml，速度，速度15ml/s，压力，压力6001000kPa，进一步，进一步明确裂口部位和夹层真假腔，同时标出左锁骨下动脉明确裂口部位和夹层真假腔，同时标出左锁骨下动脉的位置，测量参考血管内径血管状况，并与术前的位置，测量参考血管内径血管状况，并与术前CTA、MRA相对照，测量左锁骨下动脉开口下缘主动脉直相对照，测量左锁骨下动脉开口下缘主动脉直径及该点至裂口的距离，利用该造影管标记左锁骨下径及该点至裂口的距离，利用该造影管标记左锁骨下

36、动脉开口动脉开口二、一侧腹股沟直切口，显露股总动脉，并预备阻断。二、一侧腹股沟直切口，显露股总动脉，并预备阻断。三、直接在股动脉上穿刺，插入三、直接在股动脉上穿刺，插入6F动脉鞘，引入造影动脉鞘，引入造影管，小心向上，确定导管位于真腔，要做肾动脉和髂管，小心向上，确定导管位于真腔，要做肾动脉和髂动脉造影，以确定内脏动脉起源于真腔还是假腔，夹动脉造影，以确定内脏动脉起源于真腔还是假腔，夹层出口的部位，股动脉内径是否能容纳覆膜支架的输层出口的部位，股动脉内径是否能容纳覆膜支架的输送系统等。送入送系统等。送入260cm长的长的Termo导丝，一直将导管导丝，一直将导管推送到升主动脉。推送到升主动脉。

37、四、沿造影管引入四、沿造影管引入300cm长的支撑导丝，切开股动脉，长的支撑导丝，切开股动脉，沿支撑导丝送覆膜支架，应依据病变特点选用不同的沿支撑导丝送覆膜支架，应依据病变特点选用不同的口径和长度，将覆膜支架开始的标记放在左锁骨下动口径和长度，将覆膜支架开始的标记放在左锁骨下动脉开口处，应用硝普钠短暂将收缩压降至脉开口处，应用硝普钠短暂将收缩压降至7090mmHg，然后快速退出鞘管使支架释放；重复，然后快速退出鞘管使支架释放；重复主动脉造影，必要时用球囊扩张支架使之与血管壁紧主动脉造影，必要时用球囊扩张支架使之与血管壁紧密结合。倘若撕裂口距左锁骨下动脉密结合。倘若撕裂口距左锁骨下动脉1.5cm

38、，应选用，应选用近端无覆膜遮盖的支架，或者手术时经左肱动脉置入近端无覆膜遮盖的支架，或者手术时经左肱动脉置入导丝于左锁骨下动脉开口处。导丝于左锁骨下动脉开口处。五、最后吻合股动脉，缝合皮下组织及皮肤。五、最后吻合股动脉，缝合皮下组织及皮肤。介入治疗主要并发症介入治疗主要并发症(1)内漏内漏(endoleak) 是区别于传统手术的特殊并发症，指是区别于传统手术的特殊并发症，指SG置入后置入后瘤体未被彻底隔绝，仍有血液流入瘤腔。内漏使瘤腔瘤体未被彻底隔绝，仍有血液流入瘤腔。内漏使瘤腔内血流动力学紊乱，加上内血流动力学紊乱，加上SG对管壁压迫使局部产生对管壁压迫使局部产生水肿、炎症，管壁脆性增加，持

39、续内漏可导致瘤体增水肿、炎症，管壁脆性增加，持续内漏可导致瘤体增大或破裂。大或破裂。参照腹主动脉瘤内漏分型，可据内漏来源分为四型参照腹主动脉瘤内漏分型，可据内漏来源分为四型:型指近端内漏型指近端内漏;型指远端内漏，包括来源于型指远端内漏，包括来源于SG远端与管壁之间的缝远端与管壁之间的缝隙、远端裂口的反流和动脉分支的反流隙、远端裂口的反流和动脉分支的反流;III型指与型指与SG毁损或破裂、针孔有关的内漏毁损或破裂、针孔有关的内漏;型内漏指型内漏指SG密封性能较差，形成广泛渗漏。密封性能较差，形成广泛渗漏。 判断的方法有术中判断的方法有术中DSA、术后超声、术后超声、CT、MR评评估等。处理估等

40、。处理:主要通过球囊扩张、应用延伸移植物、主要通过球囊扩张、应用延伸移植物、调整凝血机制等方法纠治。调整凝血机制等方法纠治。介入治疗主要并发症介入治疗主要并发症(2)截瘫截瘫(paraplegia)与外科手术不同，一般不至于造成脊髓不可逆性与外科手术不同，一般不至于造成脊髓不可逆性缺血损害，但仍有一定发生率。可能在于缺血损害，但仍有一定发生率。可能在于SG封闭了封闭了部分肋间动脉，影响脊髓血供造成截瘫，而且腔内治部分肋间动脉，影响脊髓血供造成截瘫，而且腔内治疗无法进行肋间血管重建。脊髓血供主要来自相应肋疗无法进行肋间血管重建。脊髓血供主要来自相应肋间动脉及腰动脉后支所形成的脊髓前动脉，最重要的

41、间动脉及腰动脉后支所形成的脊髓前动脉，最重要的根最大动脉根最大动脉(adamkieviez动脉动脉)保证了低位保证了低位23脊髓脊髓的大部分血供，其急性阻断可导致截瘫，由于其变异的大部分血供，其急性阻断可导致截瘫，由于其变异极大，极大，85%源于源于T9L2水平，最高源于水平，最高源于T5，最低源于，最低源于L4，所以术前很难确保不影响脊髓供血。有报道术前，所以术前很难确保不影响脊髓供血。有报道术前MRA对根大动脉检出率可达对根大动脉检出率可达70%以上，可以借鉴。以上，可以借鉴。减少截瘫的措施有：减少截瘫的措施有：避开该动脉的常见部位；避开该动脉的常见部位；尽量缩短尽量缩短SG覆盖长度覆盖长

42、度,远端尽量不应超过远端尽量不应超过T7避免覆避免覆盖三对以上肋间动脉或腰动脉。盖三对以上肋间动脉或腰动脉。(3)移植物和输送系统移植物和输送系统移位：移位： 指指SG放后位置与预定位置不符。一是会造成内放后位置与预定位置不符。一是会造成内漏，二是可能误堵重要血管分支开口引起严重后果。漏，二是可能误堵重要血管分支开口引起严重后果。原因主要有血流冲击原因主要有血流冲击(术中降压可减少血流冲击术中降压可减少血流冲击)、或、或释放技术不熟练。释放技术不熟练。免疫反应：免疫反应： 腔内治疗选用的带膜支架作为异物，机体对其作腔内治疗选用的带膜支架作为异物，机体对其作出免疫反应，这种反应本质上和其他血管移

43、植物没有出免疫反应，这种反应本质上和其他血管移植物没有根本区别。根本区别。 Shin等曾在术后第等曾在术后第21天和第天和第42天因为患者死于其他意外而将移植物取出，天因为患者死于其他意外而将移植物取出，对其研究发现于移植物近端对其研究发现于移植物近端2cm有大量炎性细胞浸润，并有胶原形成和平滑肌细有大量炎性细胞浸润，并有胶原形成和平滑肌细胞生长胞生长,远端仅有胶原形成远端仅有胶原形成,这种反应和其他血管移植物没有明显区别。这种反应和其他血管移植物没有明显区别。 Norgren等研究了移植物输送系统对机体的影响，被研究的等研究了移植物输送系统对机体的影响，被研究的7例患者中有例患者中有6例例在

44、导入输送系统时有一过性的血压降低，并且发现在导入输送系统时有一过性的血压降低，并且发现CD11b、CD11c和和CD18这几这几个反映粒细胞和单核细胞活性的指标在术后个反映粒细胞和单核细胞活性的指标在术后60min显著高于开放手术组，他们认显著高于开放手术组，他们认为这可能与腔内操作损伤血管内皮有关。为这可能与腔内操作损伤血管内皮有关。介入治疗主要并发症介入治疗主要并发症介入治疗主要并发症介入治疗主要并发症(4)造影剂的使用造影剂的使用 造影剂反应的类型总体上可以分为特异质反应和造影剂反应的类型总体上可以分为特异质反应和物理物理-化学反应。特异质反应为非剂量依赖性。物理化学反应。特异质反应为非

45、剂量依赖性。物理-化学反应主要是药物的高渗性电荷和黏滞性引起的局化学反应主要是药物的高渗性电荷和黏滞性引起的局部反应，为剂量依赖性。造影剂最终可以导致全身多部反应，为剂量依赖性。造影剂最终可以导致全身多个系统的反应。泌尿系统的肾功能损害是造影剂最常个系统的反应。泌尿系统的肾功能损害是造影剂最常见的并发症，可由肾血管损害、肾小球损害和肾小管见的并发症，可由肾血管损害、肾小球损害和肾小管损害引起。血液系统受造影剂的影响比较常见，抗凝损害引起。血液系统受造影剂的影响比较常见，抗凝作用，抑制凝血酶的生成，抑制纤维蛋白的形成及阻作用，抑制凝血酶的生成，抑制纤维蛋白的形成及阻止纤维蛋白单体的聚合，还有抑制

46、血小板聚集的作用；止纤维蛋白单体的聚合，还有抑制血小板聚集的作用；并且损伤血管内皮而有促凝作用。由于造影剂的这些并且损伤血管内皮而有促凝作用。由于造影剂的这些不良反应，可以认为造影剂对患者是一个较大的变应不良反应，可以认为造影剂对患者是一个较大的变应原。另外造影剂对白细胞、血小板还有直接的作用，原。另外造影剂对白细胞、血小板还有直接的作用，造影剂激活血小板和白细胞后可引起机体一系列的全造影剂激活血小板和白细胞后可引起机体一系列的全身炎症反应。身炎症反应。介入治疗主要并发症介入治疗主要并发症(5)辐射辐射 辐射和机体炎症免疫反应的关系已经得到普遍的辐射和机体炎症免疫反应的关系已经得到普遍的认识认

47、识。免疫系统对辐射的反应非常敏感，。免疫系统对辐射的反应非常敏感，淋巴细胞接淋巴细胞接受受2550cGy的辐射剂量就可以发生损伤和部分细胞死的辐射剂量就可以发生损伤和部分细胞死亡亡 。辐射引。辐射引起的免疫改变主要是造血系统起的免疫改变主要是造血系统、外周血细、外周血细胞的损伤以及随后的细胞免疫、体液免疫和非特异性胞的损伤以及随后的细胞免疫、体液免疫和非特异性免疫的免疫的改变改变。造血系统的改变表现为造血实质细胞的。造血系统的改变表现为造血实质细胞的损损伤伤、减少和造血微环境的改变，、减少和造血微环境的改变，血窦充血扩张血窦充血扩张。外。外周周血细胞变化有一定的规律性血细胞变化有一定的规律性。

48、对细胞免疫、。对细胞免疫、体液免体液免疫和非特异性免疫功能全面抑制疫和非特异性免疫功能全面抑制。另外，。另外，血管内皮细血管内皮细胞对辐射也非常敏感胞对辐射也非常敏感，辐射引起的血管内皮细胞损害，辐射引起的血管内皮细胞损害，血管通透性增高也应该引起临床注意血管通透性增高也应该引起临床注意。介入治疗主要并发症介入治疗主要并发症(6) 血栓形成血栓形成 通过通过EVE方法治疗方法治疗AD，瘤壁和移植物之间形成，瘤壁和移植物之间形成的腔隙因血流停止而形成血栓，这将大量激活的腔隙因血流停止而形成血栓，这将大量激活并消耗血小板，血栓形成后将刺激机体的免疫反应并消耗血小板，血栓形成后将刺激机体的免疫反应,

49、血栓释放物也将对机体产生综合影响。研究发现腔血栓释放物也将对机体产生综合影响。研究发现腔内治疗后机体血小板异常激活。内治疗后机体血小板异常激活。Swartbol等将等将EVE治治疗后瘤体内血栓取出进行研究，发现血栓释放大量的疗后瘤体内血栓取出进行研究，发现血栓释放大量的IL6，将血栓与白细胞共同培养可以强烈刺激白细，将血栓与白细胞共同培养可以强烈刺激白细胞产生胞产生TNF2 ，这种作用可以被，这种作用可以被IL6单克隆抗体阻单克隆抗体阻断。断。EVE后发热的部分原因被认为与瘤体内血栓形成后发热的部分原因被认为与瘤体内血栓形成有关。血栓形成后在多大程度上影响机体以及影响机有关。血栓形成后在多大程

50、度上影响机体以及影响机体的具体途径还有待于进一步的研究。体的具体途径还有待于进一步的研究。体会体会支架置入前应多角度造影，寻找破口及典型喷射征，支架置入前应多角度造影，寻找破口及典型喷射征，没有典型喷射征预示多个破口或破口较大。没有典型喷射征预示多个破口或破口较大。封堵假腔之前要弄清各分支的出处。封堵假腔之前要弄清各分支的出处。左前斜位左前斜位60投照才能与主动脉弓垂直，否则可能投照才能与主动脉弓垂直，否则可能会低估破口与左锁骨下动脉开口的距离，影响介入治会低估破口与左锁骨下动脉开口的距离，影响介入治疗的决策。疗的决策。一定要确保支架释放在真腔内，真腔较小血流快，一定要确保支架释放在真腔内，真

51、腔较小血流快，显影浓；假腔较大血流慢，显影淡。显影浓；假腔较大血流慢，显影淡。覆膜血管支架的直径是参考血管内径的覆膜血管支架的直径是参考血管内径的120%，过，过大可能导致封堵不严；移植物的长度应以完全封堵裂大可能导致封堵不严；移植物的长度应以完全封堵裂口的最短长度为原则。口的最短长度为原则。破口距左锁骨下动脉口近，封堵之前应毫不犹豫将破口距左锁骨下动脉口近，封堵之前应毫不犹豫将支架越过左锁骨下动脉口释放，确保支架完全覆盖破支架越过左锁骨下动脉口释放，确保支架完全覆盖破口。口。不要过分用球囊扩张，以免撕裂夹层片。不要过分用球囊扩张，以免撕裂夹层片。主动脉夹层多裂口的处理。当近端裂口封堵后主动脉

52、夹层多裂口的处理。当近端裂口封堵后,可可能仍有血液经远端裂口逆行灌注，是否需处理尚存在能仍有血液经远端裂口逆行灌注，是否需处理尚存在争议。一般认为可密切随访，部分病人会因假腔内血争议。一般认为可密切随访，部分病人会因假腔内血栓形成而自闭，如导致假腔持续扩张，可用裸支架封栓形成而自闭，如导致假腔持续扩张，可用裸支架封堵远端裂口而保护重要血管。堵远端裂口而保护重要血管。体会体会问题和展望问题和展望(1)如何选择病人：为避免滥用，应慎重选择病人。如何选择病人：为避免滥用，应慎重选择病人。脏器血供受累是否适合需进一步探讨；对重要脏器血脏器血供受累是否适合需进一步探讨；对重要脏器血管来自假腔供血的主动脉

53、夹层也应慎重，由假腔供血管来自假腔供血的主动脉夹层也应慎重，由假腔供血的脏器腔内治疗后是否会发生脏器缺血尚少有文献讨的脏器腔内治疗后是否会发生脏器缺血尚少有文献讨论。论。(2)使用范围较局限：仅应用于降主动脉，实际上主使用范围较局限：仅应用于降主动脉，实际上主动脉夹层破口动脉夹层破口90%以上发生在距主动脉瓣以上发生在距主动脉瓣10cm以内及以内及近左锁骨下降主动脉起始部，在临床上限制了其应用近左锁骨下降主动脉起始部，在临床上限制了其应用 (3)如何提高如何提高SG的性能：使血管损伤更小，操作更容的性能：使血管损伤更小，操作更容易，置放更准确。易，置放更准确。(4)如何减少截瘫、内漏等并发症。

54、目前，截瘫还没如何减少截瘫、内漏等并发症。目前，截瘫还没有确定的、有效的解决方法；内漏的防止还需不断改有确定的、有效的解决方法；内漏的防止还需不断改进产品和技术，并对内漏机制进一步研究。进产品和技术，并对内漏机制进一步研究。(5)远期疗效有待观察。判断腔内治疗是否有效需要远期疗效有待观察。判断腔内治疗是否有效需要大样本远期随诊结果和进行前瞻性对照研究。大样本远期随诊结果和进行前瞻性对照研究。新的器材新的器材分体式支架分体式支架 分体支架治疗腹主动脉瘤最大的特点是支架移植分体支架治疗腹主动脉瘤最大的特点是支架移植物的输送系统细物的输送系统细，故可在介入医师最熟悉的穿刺插管，故可在介入医师最熟悉的

55、穿刺插管下完成。该种支架分直管型与分叉型两大类，下完成。该种支架分直管型与分叉型两大类，由外层由外层的移植物支架和内层的裸支架两部分组成的移植物支架和内层的裸支架两部分组成，外支架包，外支架包括近远端支架以及中间合成聚酯补片膜括近远端支架以及中间合成聚酯补片膜(Dacron)，补，补片处没有金属网，片处没有金属网，可以导入可以导入10F或或12F的鞘。输送系统的鞘。输送系统包括包括4部分部分：12F外鞘、管状推送器外鞘、管状推送器(外径外径3.85mm,内径内径3mm)、导丝、导丝(外径外径2.75mm,内径内径1.5mm)和和4F导管。分导管。分体式支架治疗腹主动脉瘤主要优点有体式支架治疗腹主动脉瘤主要优点有:(1)不需切开动脉不需切开动脉,术中不必控制血压术中不必控制血压，支架不移位，支架不移位;(2)手术手术时间相对较短，术时间相对较短，术后后1天能起床活动天能起床活动;(3)支架输送支架输送器细，容易器细，容易通过扭曲的血管通过扭曲的血管，扩展了许，扩展了许多手术适应范围，减少多手术适应范围，减少了并发症的发生。由于该技术了并发症的发生。由于该技术开展的时间尚短开展的时间尚短，未见较多数量的病例报道，其，未见较多数量的病例报道，其远期远期疗效尚待进一步观察。疗效尚待进一步观察。Picasso