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1、应激性溃疡及其应激性溃疡及其防治策略防治策略2005.3.281解建应激性溃疡应激性溃疡(Stress Ulcer，SU)是机体在是机体在严重应激状况下严重应激状况下发生发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以并发出血严重者可以并发出血(SUB) 。合并合并SUB的重症病人，其死亡率的重症病人，其死亡率可高达可高达80%。2005.3.282解建在在休休克克、创创伤伤、烧烧伤伤、重重症症感感染染、重重要要脏脏器器功功能能衰衰竭竭，以以及及多多器器官官功功能能障障碍碍综综合合征征(MODS)等等严严重重应应激激情情况况下下，患患者者在在数数小小时时到到数数天天内
2、内即即可可发发生生SU，内内镜镜检检查查：此此类类患患者者SU的的发发生生率率几几乎乎可可以以高高达达100%，SUB发发生生率为率为2%10%。SU发生率发生率2005.3.283解建危重患者危重患者SU发生率发生率o颅脑创伤颅脑创伤10.4%73.6%o大面积烧伤大面积烧伤18.9%37.0%o脑血管意外脑血管意外14.7%55.6%oMODS43.5%85.0%2005.3.284解建SU发病机制发病机制中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001胃粘膜屏障功能削弱胃粘膜屏障功
3、能削弱胃粘膜损伤因子作用增强胃粘膜损伤因子作用增强神经内分泌失调神经内分泌失调通常认为应激状态下通常认为应激状态下三大因素对三大因素对SU的形成起主要作用的形成起主要作用2005.3.287解建胃液胃液(pH2)(pH2)粘液粘液-碳酸氢盐碳酸氢盐屏障屏障( (pH7.4)pH7.4)粘液粘液胃粘液胃粘液- -碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障碳酸氢盐碳酸氢盐2005.3.2812解建SU起起病病隐隐袭袭，部部分分患患者者出出现现嗳嗳气气、反反酸酸、腹腹痛痛、腹腹胀胀等等，但但多多无无明明显显临临床床症症状状，往往往往在在出出现现呕呕血血/黑黑便便后后才才被被发发现现，因因此此SUB常为常为SU的首发症
4、状及主要表现。的首发症状及主要表现。SU临床表现临床表现2005.3.2813解建主主要要依依靠靠病病史史和和临临床床表表现现，对对具具有有发发生生SU高高危危因因素素且且出出现现嗳嗳气气、反反酸酸、腹腹痛痛等等症症状状的的患患者者，应应该该高高度度警警惕惕SU的的可可能能性性。胃胃镜镜检检查查及及X线线钡钡餐餐透透视视为为确确诊诊的的重要手段。重要手段。SU的诊断的诊断2005.3.2816解建凡凡在在严严重重应应激激状状况况下下突突然然出出现现呕呕血血、黑黑便甚至休克者，便甚至休克者，应首先考虑应首先考虑SUBSUB的诊断的诊断辅助检查辅助检查 胃镜检查胃镜检查胃镜检查胃镜检查 阳性率阳性
5、率80%90% 选择性动脉造影选择性动脉造影选择性动脉造影选择性动脉造影 阳性率阳性率50%77% X X线钡餐透视线钡餐透视线钡餐透视线钡餐透视 有活动性出血不宜进行有活动性出血不宜进行 放射性核素扫描放射性核素扫描放射性核素扫描放射性核素扫描2005.3.2817解建v病变形态病变形态缺血、充血水肿、缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔。糜烂、溃疡、出血、穿孔。SU及及SUB胃镜特点胃镜特点v病变部位病变部位胃体最多，十胃体最多，十二指肠、食管、空肠。二指肠、食管、空肠。2005.3.2818解建SU胃镜所见胃镜所见2005.3.2819解建处理原发疾病、终止病理环节处理原发疾病、终止病
6、理环节对高危人群进行胃肠道早期监护对高危人群进行胃肠道早期监护(一一)一般性预防一般性预防胃液胃液 pH或胃黏膜或胃黏膜pHi。胃液、呕吐物、胃液、呕吐物、大大便便潜潜血。血。维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡SU的预防与治疗的预防与治疗2005.3.2820解建刺激消化液和胃肠道激素的分泌，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，提高提高免疫功能免疫功能，促进胃肠蠕动促进胃肠蠕动维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性，维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌、内毒素移位防止肠道细菌、内毒素移位明显减少明显减少肠源性感染肠源性感染的发生的发生早期肠内营养早期肠内营养改善
7、营养状况，改善营养状况，防止并发症防止并发症2005.3.2821解建应用谷氨酰胺应用谷氨酰胺保护肠屏障功能保护肠屏障功能防止内毒素、菌群易位防止内毒素、菌群易位提高免疫功能提高免疫功能免疫及胃肠细胞能量来源免疫及胃肠细胞能量来源2005.3.2822解建o呼吸衰竭呼吸衰竭(机械通气超过机械通气超过72)o凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史化道出血史o脊髓损伤脊髓损伤一般认为，一般认为，一般认为，一般认为，具有具有以下一项危险因素以上以下一项危险因素以上以下一项危险因素以上以下一项危险因素以上的患者的患者的患者的患者应采取药物预防措施应采取药
8、物预防措施oGCS评分评分10( (二二) )药物的应用药物的应用SU的预防与治疗的预防与治疗2005.3.2823解建o烧伤面积烧伤面积35%o器官移植，部分肝切除术器官移植，部分肝切除术o多发伤多发伤(创伤程度积分创伤程度积分16)o肝肾功能严重不全肝肾功能严重不全o应用大剂量皮质激素应用大剂量皮质激素对确诊或高度怀疑为对确诊或高度怀疑为SU者者应立应立即进行药物治疗即进行药物治疗2005.3.2824解建q抗酸剂抗酸剂氢氧化铝凝胶、氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠碳酸氢钠 质子泵拮抗剂质子泵拮抗剂质子泵拮抗剂质子泵拮抗剂(PPI)(PPI)奥美拉唑奥美拉唑( (洛赛克洛赛克洛赛克洛赛克) )、
9、兰索拉唑、潘拖拉唑兰索拉唑、潘拖拉唑 HH2 2受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂(H(H2 2-RA)-RA)西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁q黏膜保护剂黏膜保护剂硫糖铝硫糖铝硫糖铝硫糖铝、米索前列醇米索前列醇q抑酸剂抑酸剂抑酸、抗酸与胃粘膜保护剂抑酸、抗酸与胃粘膜保护剂SU的预防与治疗的预防与治疗2005.3.2825解建vPPI的抑酸作用最强的抑酸作用最强其疗其疗效明显优于效明显优于H2-RA、抗酸剂和抗酸剂和黏膜保护剂黏膜保护剂vH2-RA的疗效稍优于黏膜的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂保护剂和抗酸剂但医源性肺但医源性肺炎的发生率较高炎的发生率较高2005.
10、3.2826解建v抗酸剂抗酸剂已被黏膜保护剂取代，已被黏膜保护剂取代，临床应用逐渐减少临床应用逐渐减少v黏膜保护剂黏膜保护剂通过吸附胃蛋白通过吸附胃蛋白酶和胆酸、改善胃黏膜血流、保护酶和胆酸、改善胃黏膜血流、保护胃黏膜屏障来达到防治胃黏膜屏障来达到防治SU的目的。的目的。由于对胃内酸度影响较小，因此其由于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低医源性肺炎发生率低2005.3.2827解建胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂PPIH2RA 西咪替丁西咪替丁西咪替丁西咪替丁口服口服200mg或或或或静滴静滴400mg， qid，连续连续4周周 雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁口服口服150mg或或或或静滴
11、静滴50mg， bid，连续连续3周周 法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁口服口服20mg或或或或静滴静滴20mg， bid，连续连续2周周药物具体使用方法药物具体使用方法洛赛克洛赛克40mg静滴，静滴，q12h，连续，连续12周周硫糖铝硫糖铝1g，tidqid，连续，连续46周周2005.3.2828解建17.9%0胃内胃内pH4201612840预防预防SU，胃内，胃内pH一定要一定要4Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically il
12、l;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68溃疡发溃疡发生率生率%2005.3.2829解建不同胃内不同胃内pH时时SUB发生率发生率Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59例数例数 SUB发生率发生率(%) pH 4.039例例 55077例例 1802005.3.2830解建预防应激性溃疡，全面预防应激性溃疡，全面持久抑酸是关键。持久抑酸是关键。2005.3.2831解建中国应激性溃疡防治建议中国应激性溃疡防治建议中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议. 中
13、华中华医学杂志医学杂志 2002;82(14):1000-1001对严重创伤、高危人群应作为对严重创伤、高危人群应作为预防的重点，预防的重点，应在疾病发生后应在疾病发生后静脉滴注静脉滴注PPI(如洛赛克如洛赛克40mg q12h )，使胃内使胃内pH迅速上升迅速上升至至4以上。以上。2005.3.2832解建微循环改善剂微循环改善剂w硝酸甘油硝酸甘油w莨菪碱类莨菪碱类SU的预防与治疗的预防与治疗w前列腺素前列腺素E12005.3.2833解建SUB一一旦旦发发生生病病情情凶凶险险，必必须须高高度度警警惕惕、及及早早治治疗疗。一一旦旦发发现现胃胃液液呈呈咖咖啡啡色色、鲜鲜红红色色或或大大便便为为
14、柏柏油油样样，即即使使生生命命体体征征平稳，平稳，也应立即开始治疗。也应立即开始治疗。2005.3.2834解建一般治疗一般治疗适当应用止血剂，适当应用止血剂，纠正凝血障碍纠正凝血障碍加强营养支持，加强营养支持，大量出血者应禁食大量出血者应禁食放置胃管，放置胃管，充分引流胃液充分引流胃液停用胃黏膜损害药物停用胃黏膜损害药物维持有效血容量维持有效血容量( (输血、补液输血、补液) )2005.3.2835解建l迅速提高胃内迅速提高胃内pH，使之使之6药物治疗药物治疗药物治疗的目的药物治疗的目的l迅速止血并防止溃疡进一迅速止血并防止溃疡进一步出血步出血2005.3.2836解建使胃内使胃内pH持续
15、维持在持续维持在6以上可以以上可以持续阻止胃酸分泌持续阻止胃酸分泌使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使凝血反应得以正常进行使凝血反应得以正常进行部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能2005.3.2838解建病灶处血栓形成是止血的关键病灶处血栓形成是止血的关键，而而胃蛋白酶胃蛋白酶可以溶解血栓，但可以溶解血栓，但胃胃蛋白酶的活性呈蛋白酶的活性呈pH依赖性。依赖性。胃蛋白酶在胃蛋白酶在pH为为14时才有活性，时才有活性，pH为为46时失活，时失活，pH6时被彻时被彻底破坏。底破坏。2005.3.2839解建= pH 1 4 之间之间 有两个最适有两个最适pH，
16、 可溶解血栓可溶解血栓= pH = 4 时时 活性明显降低活性明显降低= pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大胃蛋白酶最大活性活性 %1234胃液胃液 pHpH与胃蛋白酶活性与胃蛋白酶活性2005.3.2840解建血小板的聚集对血栓形成起重要血小板的聚集对血栓形成起重要作用。作用。血小板聚集血小板聚集也呈高度的也呈高度的pH依赖性，血小板在依赖性，血小板在pH6时才能时才能聚集，血小板聚集的最佳状态为聚集，血小板聚集的最佳状态为pH78，血栓才能有效形成。因，血栓才能有效形成。因此，此，只有使胃液的只有使
17、胃液的pH 持续持续6才才能控制能控制SUB。2005.3.2841解建(From green FW， et al， 1978不同不同pH下血小板的聚集率下血小板的聚集率0 0202040406060808010010077241307.36.85.96.1(pH)血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集集集集率率率率( (%) )2005.3.2842解建药物种类药物种类PPIPPIHH2 2RARA黏膜保护剂黏膜保护剂抗酸剂抗酸剂抗酸剂抗酸剂止血剂止血剂2005.3.2844解建20042004年年中国急性非静脉曲张性上消中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出化道出血诊治指南明确指出:
18、 :诊断明诊断明确后推荐使用大剂量确后推荐使用大剂量PPI(如如洛赛克洛赛克洛赛克洛赛克80mg静推后，以静推后，以8mg/h输注持续输注持续72h)PPI洛赛克洛赛克首剂首剂80mg静推后，静推后，40mg静静推，推，q8h2005.3.2845解建04812162012.632.32(h)19.481.63(h)洛赛克洛赛克洛赛克洛赛克40mg40mg，q8hq8h洛赛克洛赛克洛赛克洛赛克80mg+8mg/h24h胃内胃内pH6的时间的时间(P0.006)两种不同剂量两种不同剂量洛赛克洛赛克治疗治疗SUB比较研究比较研究LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous om
19、eprazoie in crtically ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with *) mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-52005.3.2846解建05152025治疗后治疗后3d内内治疗后治疗后7d内内治疗后治疗后30d内内洛赛克洛赛克显著减少显著减少SUB再再出血率出血率10再再出出血血率率(%)洛赛克洛赛克洛赛克洛赛克80mg+8mg/h安慰剂安慰剂Lau JY,Sung JJ,Lee KK,et al.Effect o
20、f intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treament of bleeding peptic ulcers.N Engl J Med.2000,343:310-6P6q46h，1g/次次粘膜保护剂粘膜保护剂-硫糖铝硫糖铝抗酸剂抗酸剂- 5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液2005.3.2858解建肾上腺素肾上腺素12mg+冰水冰水50ml/次，次，34次次/d，胃管注入，多用于出血量较大时胃管注入，多用于出血量较大时凝血酶凝血酶5001000U胃管内注入，胃管内注入，46次次/d局部局部止血剂止血剂-凝血酶、肾上
21、腺素凝血酶、肾上腺素2005.3.2859解建4343岁，女性，岁，女性，因车祸伤入因车祸伤入院院v低血容量性休克低血容量性休克 诊断诊断v腹部外伤腹部外伤胃破裂胃破裂十二指肠破裂十二指肠破裂两侧肾脏搓裂伤两侧肾脏搓裂伤vARDS胰腺搓裂伤胰腺搓裂伤v多处软组织搓裂伤多处软组织搓裂伤2005.3.2860解建术后发生术后发生MODS、肾、肾性高血压并性高血压并反复反复SUB在应用质子泵拮抗剂、在应用质子泵拮抗剂、黏膜保护剂、止血剂黏膜保护剂、止血剂及生长抑素的同时局及生长抑素的同时局部应用凝血酶，胃腔部应用凝血酶，胃腔内虽形成大量的血凝内虽形成大量的血凝块，但出血并未停止块，但出血并未停止20
22、05.3.2861解建其他治疗不变，改凝血其他治疗不变，改凝血酶为肾上腺素酶为肾上腺素2mg+冰冰水水50ml，q6h，胃管注，胃管注入。入。24h后出血明显减后出血明显减少，少，72h后出血基本停后出血基本停止，肾上腺素止，肾上腺素+冰水连冰水连续应用续应用10d2005.3.2862解建2005.3.2863解建生长抑素生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌及胃泌素的释放分泌收缩内脏血管，收缩内脏血管，降低门脉压力，减少出血降低门脉压力，减少出血减少组胺等应激性因素的作用减少组胺等应激性因素的作用刺激胃黏液释放，刺激胃黏液释放，保护胃粘膜保护胃粘膜2005.3.28
23、64解建善宁善宁0.1mg皮下注射，皮下注射，q8q6h思他宁思他宁250ug静脉注射，然后静脉注射，然后250ug/h静滴静滴和宁和宁250ug静脉注射，然后静脉注射，然后250ug/h静滴静滴2005.3.2865解建生长抑素治疗生长抑素治疗SUB的临床效果的临床效果0246810输血量输血量止血时间止血时间生长抑素雷尼替丁生长抑素控制生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁效果优于雷尼替丁J L Balibrea Cancere et al 12P0.06P4pH4，可预防可预防SU的发生的发生PPIPPI是防治是防治是防治是防治SUSU、SUBSUB的理想药物的理想药物对出血量较大者对出血量较大者对出血量较大者对出血量较大者可可联合应用联合应用联合应用联合应用生长抑生长抑素及局部应用肾上腺素素及局部应用肾上腺素胃内胃内胃内胃内pH6pH6，可治疗可治疗SUB2005.3.2877解建 谢谢谢谢2005.3.2878解建
