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1、临床医学概要临床医学概要第一章 诊断学基础目录目录第一节 常见症状第二节 病史采集第三节 体格检查第四节 医学影像学及器械检查第五节 实验室检查第六节 临床常用诊疗技术第一节 常见症状 症状症状（symptom）是患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。 如头痛、眩晕、呼吸困难、腹痛等。 体征体征（sign）是经体格检查发现的异常表现。 如心脏杂音、腹部包块、肝脾肿大等。 广义的症状包括了一些体征。 如发热、水肿等。一、发热一、发热 正常人体温一般为3637，在不同个体之间体温略有差异，并受昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪和环境等内外因素的影响。 儿童 VS 老人 早晨
2、VS 下午 在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使产热增多、散热减少，致使体温高出正常范围，即为发热发热（fever）。【病因与发生机制】 1病因 （1）感染性发热 病毒 病毒性上呼吸道感染、病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、 流行性感冒、SARS 细菌 伤寒、结核病、布鲁菌病、肺炎链球菌性肺炎 支原体 肺炎支原体肺炎 立克次体 斑疹伤寒、恙虫病 螺旋体 钩端螺旋体病、回归热 真菌 放线菌病、念珠菌病、隐球菌病 寄生虫 疟疾、急性血吸虫病、阿米巴肝病【病因与发生机制】 1病因 （2）非感染性发热（主要病因见表1-1）。 2发生机制 致热源性发热、非致热源性发热 【临床表现】 1发热的分度 低热：3
3、7.338。中等度热：38.139。高热：39.141。超高热：41以上。 2发热的临床过程及特点（见表1-2）3热型 不同病因所致的热型不同见表1-3。稽留热弛张热间歇热波状热回归热不规则热二、发绀二、发绀 发绀发绀（cyanosis）是指血液还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈现青紫色的现象。 多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等。 二、发绀二、发绀 【病因与发生机制】 1血液还原血红蛋白增多（真性发绀） 2血液中存在异常血红蛋白衍化物 高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症 【临床表现】发绀除了表现为皮肤黏膜青紫外，其他表现见表1-5。 三、皮
4、肤黏膜出血三、皮肤黏膜出血 皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是指皮肤、黏膜自发性出血或损伤后出血不易止血。 因止血或凝血功能障碍所致，以全身性皮肤黏膜自发性出血，或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为特征。 【病因与发生机制】 常见于出血性疾病、重症感染、某些血管损害性疾病、严重组织与器官的病变、毒物或药物中毒及外伤等。【临床表现】 瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，或鼻出血、牙龈出血、外伤后出血不止、手术后伤口出血或渗血、月经过多、穿刺或注射部位出血，以及关节出血和内脏出血。 瘀点：出血直径小于2mm 紫癜：出血直径35mm 瘀斑：出血直径大于5mm
5、血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起四、水肿四、水肿 水肿水肿（edema）是指人体组织中有过多的液体潴留，使组织发生肿胀。 当液体在组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时为局部性水肿局部性水肿。 【病因与发生机制】 全身性（如心源性、肾源性、肝源性、营养不良性等） 局限性（如局部炎症、静脉受阻等） 机制机制： 钠水潴留。毛细血管滤过压升高。毛细血管渗透性增高。血浆胶体渗透压降低。淋巴回流受阻。 【临床表现】 1全身性水肿 （1）心源性水肿：首先发生在身体下垂部位。 （2）肾源性水肿：首先出现在眼睑、颜面部等疏松组织，严重时蔓延到全身。 （3）肝源性水
6、肿：腹水 （4）营养不良性水肿 （5）其他：特发性水肿。黏液性水肿。 2局限性水肿局限性水肿 （1）局部炎症：如蜂窝组织炎、丹毒、痈、疖、过敏等。 （2）局部静脉、淋巴回流受阻：如血栓性静脉炎、上腔静脉梗阻综合征、丝虫病所致的象皮肿等。 五、咳嗽与咳痰五、咳嗽与咳痰 咳嗽咳嗽是人体的一种防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异物。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。 【病因与发生机制】 1病因 引起咳嗽和咳痰的病因较多。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的病因。 其他原因有胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经系统疾病、神经和精神因素等。 2发生机制 咳嗽是由
7、延髓咳嗽中枢受到刺激而引起。位于喉、气管和支气管黏膜的感受器，在各种原因刺激下，冲动由迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓咳嗽中枢，引起咳嗽反射，通过这种保护性的动作将呼吸道的病理性分泌物或异物排出体外。【临床表现】1咳嗽的性质与音色2痰液的性状变化3咳嗽出现的时间和规律变化 4咳嗽、咳痰对患者的影响 频繁、持久咳嗽的患者可有头痛、胸痛及乏力，由此而不敢或无力咳嗽，造成痰液潴留，加重呼吸道感染，阻塞呼吸道，引起呼吸困难、发绀，甚至发生窒息。也有患者因咳嗽发生自发性气胸。六、呼吸困难六、呼吸困难 呼吸困难（dyspnea）是患者主观感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重
8、时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，并伴有呼吸频率、深度和节律的异常。 【病因与发生机制】 引起呼吸困难的病因较多，主要为呼吸系统和循环系统疾病。 呼吸困难的类型与发生机制见表1-7。 【临床表现】 1肺源性、心源性呼吸困难 2中毒性呼吸困难3神经精神性呼吸困难4血源性呼吸困难七、咯血七、咯血 咯血（hemoptysis）是指喉部及喉部以下的呼吸道和肺组织出血，血液随咳嗽从口腔咯出。 【病因与发生机制】 咯血常见的病因有支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、造血系统疾病或急性传染病、出血性疾病等，但仍有30%的咯血原因不明。青壮年咯血常见于肺结核病、支气管扩张症、二
9、尖瓣狭窄等，40岁以上、有长期大量吸烟史者应考虑支气管肺癌；中老年、有慢性潜在疾病时，若出现砖红色胶胨样血痰时多考虑肺炎克雷白菌肺炎等。 【临床表现】 1症状和体征 小量咯血（小于100ml/d）多无症状； 中等量以上咯血（100500ml/d），咯血前患者可有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状； 大咯血（大于500ml/d或一次咯血100500ml）时常表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，常伴呛咳、脉搏加快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安或恐惧感。 2咯血的颜色和性状 鲜红色见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病、支气管内膜结核等。 铁锈色可见于肺炎球菌性肺炎。 砖红色胶冻样见于肺炎克
10、雷白菌肺炎。 暗红色多见于二尖瓣狭窄肺淤血。 浆液性粉红色泡沫样多见于左心衰竭肺水肿。 黏稠的暗红色多见于肺梗死的咯血。咯血与呕血的鉴别见表1-10。八、心悸八、心悸 心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸时心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。 【病因与发生机制】 心悸的原因见表1-10-2。心悸常与心动过速、心搏出量改变和心律失常有关，也与个人敏感性、精神因素、注意力是否集中、心律失常的时间长短有关。 【临床表现】 患者自觉心跳或心慌，可有撞击感、跳动感、转动感、扑动感或漏跳及停跳。 当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有
11、力。常伴有头晕、晕厥、呼吸困难、胸痛、出冷汗、手足冰冷、麻木、恐惧等。 部分患者可无阳性体征，部分患者有原发病的体征，或有心率异常或心律失常。九、胸痛九、胸痛 胸痛（chest pain）是临床上常见的症状，其程度因个体痛阈的差异而不同，与病情严重程度也不完全一致。 【病因与发生机制】 引起胸痛的病因主要为胸部疾病（表1-11-1）。 各种化学、物理因素均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢而引起胸痛。 【临床表现】 1胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位及特点（表1-11）。2胸痛程度与性质、持续时间 4影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。
12、劳累或精神紧张时可诱发心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油后12分钟内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则无效。 在进食时发作或加剧多见于食管疾病，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。 因咳嗽或用力呼吸而加剧的胸痛则见于胸膜炎及心包炎。十、恶心与呕吐十、恶心与呕吐 恶心（nausea）为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等迷走神经兴奋的症状。呕吐（vomiting）是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物，通过食管逆流经口腔排出体外的现象。 【病因与发生机制】 1病因 反射性呕吐、中枢性呕吐的原因见表1-11-3，表1-11-4。 2发生机制 延髓的呕吐中枢接受来自
13、消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作；化学感受器触发带接受各种外来的化学物质、药物或内源性代谢产物的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐中枢而引发呕吐。【临床表现】十一、腹泻与便秘十一、腹泻与便秘 腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄、水分增加，或带有未消化的食物、黏液、脓血等。腹泻可分为急性腹泻与慢性腹泻，病程超过2个月者为慢性腹泻。 便秘是指7天内排便次数少于23次，粪便干结伴排便困难。 【病因与发生机制】 1腹泻 与胃肠黏膜分泌过多的液体、肠内容物渗透压增高、胃肠黏膜炎症、溃疡、浸润性病变、肠蠕动亢进、肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍等有关。 便秘的
14、发生机制 （1）摄入食物过少或纤维素及水分不足，致肠内食糜和粪团的量减少不足以刺激肠道的正常蠕动。 （2）各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱。 （3）肠蠕动受阻致肠内容物滞留而不能下排，如肠梗阻。 （4）排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排便反射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈收缩力减弱等。 【临床表现】 1腹泻 正常排便次数因人而异，每天23次或每23天1次。每天自粪便排出的水分约为100200ml。当某些病因引起胃肠分泌增加、吸收障碍，或肠蠕动亢进时，均可导致腹泻。 2便秘 不同病因的便秘常有原发病的表现，各种病因的肠梗阻多有呕吐、腹胀、肠绞痛等；结肠肿瘤、肠结核及Crohn病可
15、有腹部包块；肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征常出现便秘与腹泻交替的表现。 （1）排便障碍。 （2）局部或全身变化。十二、腹痛十二、腹痛 腹痛（abdominal pain）是临床常见的症状，多由腹部疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛。 【病因与发生机制】 1病因 急性腹痛常见病因见表1-12-1。 慢性腹痛常见病因见表1-12-2。 2发生机制 可分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛，但不少腹痛涉及多种机制（表1-12-3）。 【临床表现】 1腹痛部位、性质和程度 一般腹痛部位多为病变所在部位（表1-12），其程度、性质变化的临床意义见表1-13。2诱发因素3发作时间及体位 见表
16、1-13-1。十三、黄疸十三、黄疸 黄疸（jaundice）是由于血清胆红素浓度升高致使皮肤、黏膜和巩膜黄染。当胆红素浓度为17.134.2mol/L时，出现临床不易察觉的黄疸称为隐性黄疸，超过34.2mol/L时才出现黄疸。 【病因与发生机制】 1病因 引起黄疸的疾病较多，根据病因不同，黄疸可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸。 2发生机制 见下图。 正常胆红素代谢溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸 【临床表现】 不同原因所致黄疸的临床表现各不相同（表1-14）。十四、呕血与便血十四、呕血与便血 呕血是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口
17、腔呕出。 消化道出血后，血液由肛门排出，粪便带血或全为血液，色鲜红、暗红或黑色，称为便血。 少量出血不会引起粪便颜色改变，需通过粪便隐血试验才能确定者，称为隐血。【病因与发生机制】呕血的常见病因见表1-15-1。便血的常见病因见表1-15-2。发生机制有： 黏膜的炎症或溃疡。 肿瘤的破溃与浸润。 血管的损伤与畸形。 凝血功能障碍。 血液灌注下降激发的一系列黏膜病变和凝血功能障碍等。 【临床表现】 呕血、便血。除了呕血及黑便外，结合其他临床表现可估计出血量（表1-15）。另外还有血液学改变，但早期不明显，由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。十五、血尿十五、血尿
18、 血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。肉眼观察尿液无血色，而显微镜检查红细胞3/HPF，称为镜下血尿。1000ml尿液中含有1ml以上血液，且尿液外观呈红色，称为肉眼血尿。 【病因与发生机制】 98%的血尿是由泌尿系统疾病引起，2%由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致（表1-15-3）。 【临床表现】 根据出血量多少，肉眼血尿呈不同颜色。尿液一般呈淡红色，像洗肉水样。严重出血时尿液可呈血性。十六、头痛十六、头痛 头痛（headache）是指额、顶、颞及枕部的疼痛，可见于多种疾病，大多数无特异性，但反复发作或持续性头痛可能是某些器质性疾病所致。 【病因与发生机制】 1病因 头痛的病因有颅脑病变、颅外病
19、变、全身性疾病、神经症等（表1-15-5）。 2发生机制 各种病因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展。 脑膜受刺激或牵拉。 具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉。 头部、颈部的肌肉收缩。 面部器官和颈椎病变。 内分泌功能紊乱。 神经功能紊乱。 【临床表现】 1起病情况 急性起病、长期反复发作性头痛或搏动性头痛、慢性进行性头痛的特点。 2头痛的部位特点。 3头痛的程度与性质 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。 脑肿瘤的疼痛多为中度或轻度。 高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往伴有搏动性。 神经性头痛多呈电击样痛或尖锐的针刺痛，有时也较为剧烈。 肌肉收缩性头痛多为
20、重压感、紧箍感或钳夹样痛。 4头痛出现的时间与持续时间 5加重、减轻或激发头痛的因素 十七、眩晕与晕厥十七、眩晕与晕厥 眩晕（vertigo）是患者感到自身或周围环境物体呈旋转、摇动、直线运动、倾斜等的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。 晕厥（syncope）是由于一时性脑供血不足所致的短暂意识丧失，发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。【病因与发生机制】1病因 眩晕与晕厥的病因见表1-16-1，表1-16-2。 2发生机制 眩晕和晕厥的发生机制可因病因不同而异，见表1-16-3，表1-16-4。 【临床表现】 周围性眩晕症
21、状较明显，其常见的临床表现见表1-16。 晕厥的主要表现为突然发生的一过性意识丧失，持续数秒或数分钟，常先表现为眩晕。不同病因晕厥的临床表现见表1-17。十八、抽搐与惊厥十八、抽搐与惊厥 抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时称为惊厥。惊厥表现的抽搐常为全身性、对称性，可伴有或不伴有意识丧失。 【病因与发生机制】 抽搐与惊厥的病因可分为特发性与症状性，特发性常由于先天性脑部不稳定状态所致。症状性病因见表1-17-1。 目前抽搐与惊厥的发生机制尚未完全明了，可能系大脑运动神经元异常放电所致。 【临床表现】 1全身性抽搐 以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫全面性发作。 2局限性抽搐 以身体某一局部肌肉收缩为主要表现。低钙血症所致手足抽搐发作时，可呈“助产士手”或“芭蕾舞足”。助产士手
