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1、神神 经经 系系 统统 查查 体体临 床 场 景n当你面当你面对一位在街上突然一位在街上突然晕倒的病人倒的病人他是心他是心脏病病发作作还是是脑卒中？卒中？n当你面当你面对一位感到下肢麻木无力的病人一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病他是脊髓疾病还是骨关是骨关节疾病？疾病？n当你面当你面对一位突一位突发恶心、呕吐的病人心、呕吐的病人是是应该去看消化科？神去看消化科？神经内科？内科？目的一、学一、学习颅神神经检查的内容和方法，重点掌握面神的内容和方法，重点掌握面神经和舌和舌下神下神经的中枢型的中枢型损害与周害与周围型型损害的特点。害的特点。二、掌握感二、掌握感觉、运、运动和神和神经反射的反射的检
2、查方法及方法及临床意床意义。三、了解植物神三、了解植物神经功能的功能的检查。四、复四、复习一般一般检查中的意中的意识障碍、失障碍、失语和步和步态观察。察。 需要的器具n叩诊锤叩诊锤n检眼镜检眼镜n棉签棉签n128 Hz 128 Hz 音叉音叉n笔式电筒笔式电筒n大头针大头针 等等等等神经系统查体和全身查体的关系全身查体全身查体神经系统查体神经系统查体神经系统查体的内容 1 1意意识及精神状及精神状态 2 2颅神神经3 3运运动系系统检查 4 4感感觉系系统检查 5 5反射系反射系统检查6 6自主神自主神经系系统一一. 意识及精神状态意识及精神状态1.1.意意识2.2.记忆,思思维,情感情感,智
3、能智能3.3.言言语1. 意识状态检查（）意（）意识状状态(consciousness): 人人对周周围环境和自身状境和自身状态的的认知和知和觉察能力察能力（）意（）意识障碍（障碍（disturbance of consciousness）人人对周周围环境和自身状境和自身状态的的认知和知和觉察能力出察能力出现障碍障碍（）定向力包括（）定向力包括时间，人物，地点定向力，人物，地点定向力1. 意识状态检查（）（）嗜睡嗜睡(somnolence)对轻的的语言刺激有反言刺激有反应可以配合可以配合查体体（）昏睡（）昏睡(stupor)对重的重的语言刺激才有反言刺激才有反应（）昏迷（）昏迷(coma) 对
4、语言刺激没有反言刺激没有反应浅昏迷浅昏迷对痛刺激有反痛刺激有反应中度昏迷中度昏迷深昏迷深昏迷对一切刺激均无反一切刺激均无反应（）意（）意识模糊模糊(confusion) 在意在意识清晰度下降的同清晰度下降的同时伴有伴有定向力的下降定向力的下降（）（）谵妄（妄（delirium）意）意识模糊伴模糊伴错觉和幻和幻觉记忆记忆,思维思维,情感情感,智能智能（）（）记忆（memory）瞬）瞬时记忆，短，短时记忆，长时记忆逆行性逆行性遗忘忘顺行性行性遗忘忘（）思（）思维（thinking）联想障碍，妄想想障碍，妄想（）情感（）情感（emotion）（）智能（）智能（intelligence ) 检查包括包
5、括记忆力，注意力，力，注意力，计算算力，判断力及普通常力，判断力及普通常识言语言语（）失（）失语（aphasia） 运运动性失性失语（motor aphasia）电报性性语言主言主侧额下回后下回后份份感感觉性失性失语（sensory aphasia）答非所）答非所问主主侧颞上回后上回后份份命名性失命名性失语（nominal aphasia）呼名）呼名丧失失主主侧颞中，下回后份中，下回后份（）失写症（）失写症（agraphia）主）主侧额中回后份中回后份（）失（）失读症（症（alexia）主）主侧顶叶角回叶角回（）失用症（）失用症（apraxia）主）主侧顶叶叶缘上回上回（）构音困（）构音困难（
6、dysphonia）声嘶，鼻音，）声嘶，鼻音，呐吃，吃，吟吟诗样语言，言言，言语徐徐缓二颅神经（二颅神经（cranial nerve）I 嗅神经 (olfactory nerve) 让患者用每一个鼻孔患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨不同气味并辨别. . n 禁用刺激性气味，因禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉它可能刺激鼻孔内三叉神神经痛痛觉纤维 n 除非除非怀疑疑颅前凹病前凹病变，否，否则临床上一般不床上一般不检查此神此神经II 视神经(optic nerve)n 视力力 减退，数指，手减退，数指，手动，光感，失明，光感，失明n视野双眼平野双眼平视前前方所能看到的范方所能看到的范围n眼底眼
7、底检查II 视神经眼底检查（）（）视乳乳头：形：形态，大小，色，大小，色泽，隆起，隆起，边缘等等（）血管：粗（）血管：粗细，弯曲度，弯曲度，动静脉粗静脉粗细，动静脉比例（：静脉比例（：），），动静脉交叉静脉交叉（）（）视网膜：水网膜：水肿，出血，渗出物，色素沉着，出血，渗出物，色素沉着正常眼底：正常眼底：视乳乳头为卵卵圆形，淡形，淡红色，色，边缘清楚，有一中央清楚，有一中央凹陷凹陷III 动眼神经(oculomotor nerve )n观察是否有上察是否有上睑下垂下垂 n是否有复是否有复视n眼球各向运眼球各向运动n瞳孔大小瞳孔大小, ,形状及光反射形状及光反射 ( (直接、直接、间接光反射接光
8、反射) )n瞳孔瞳孔调节反射反射 IV 滑车神经(trochlear nerve)检查眼外肌活动检查眼外肌活动(向下向外运动向下向外运动 受限受限,复视复视)VI 外展神经(abducent nerve)检查眼外肌活动检查眼外肌活动( (向外运动受限向外运动受限, ,复视复视) )V 三叉神经（trigeminal nerve）n 检查颞肌和咀嚼肌力量肌和咀嚼肌力量 n 检查三个分支区域的痛三个分支区域的痛觉 n 检查角膜角膜 反射反射V 三叉神经（trigeminal nerve）VII 面神经(facial nerve)n观察是否存在口角歪斜察是否存在口角歪斜 n让病人完成下列病人完成下列
9、动作作: :l皱眉、皱额皱眉、皱额 l抵抗阻力闭眼抵抗阻力闭眼 l鼓腮鼓腮 l示齿示齿面神经上运动神经元及下运动神经元损害的鉴别面神经上运动神经元及下运动神经元损害的鉴别u睑裂以上的面部表情肌由裂以上的面部表情肌由双双侧上运上运动神神经元支配元支配u上运上运动神神经元元损害害(如如脑卒中卒中)：引起：引起对侧睑裂以下表裂以下表情肌麻痹，而情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。裂以上的肌肉不受影响。u下运下运动神神经元元损害（如面神害（如面神经炎）：引起整个炎）：引起整个对侧表表情肌麻痹。情肌麻痹。闭眼及眼及皱额动作是关作是关键的的鉴别点之一点之一VIII 位听神经（auditory nerve）
10、n听力听力检查 n音叉音叉试验 Rinne 试验 Weber 试验IX 舌咽神经 (glossopharyngeal nerve)X 迷走神经(vagus nerve)n患者声音是否有鼻音或声音嘶患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？n让患者作吞咽患者作吞咽动作作n让患者患者发“啊啊”的音，并的音，并观察察软颚上抬度。上抬度。 n咽反射咽反射 XI 副神经(spinal accessory)n耸肩肩n转头XII 舌下神经(hypoglossal nerve)n 观察患者是否有构音障碍察患者是否有构音障碍: :呐吃吃n 让患者伸出舌患者伸出舌头，观察是否有偏斜，萎察是否有偏斜，萎缩及舌肌及舌肌颤动三.
11、运动系统检查1.观察n不自主运动不自主运动 n患者的姿势患者的姿势n是否有肌肉萎缩是否有肌肉萎缩 n步态步态2. 肌张力n嘱患者放松嘱患者放松 n伸、屈患者的腕、肘、肩关伸、屈患者的腕、肘、肩关节 n伸、屈患者的膝、踝关伸、屈患者的膝、踝关节. . n正常被正常被动活活动关关节时，一直存在适当的阻，一直存在适当的阻力，力，为正常肌正常肌张力。力。n观察是否存在观察是否存在阻力增高（肌张阻力增高（肌张力高）、阻力降力高）、阻力降低（肌张力低）。低（肌张力低）。肌张力增高 类型型 病灶定位病灶定位折刀折刀样 - - 上运上运动神神经元元( (锥体束系体束系统) )铅管管样 - - 基基 底底 节(
12、 (锥体外系体外系统) )3.肌 力n嘱患者抵抗阻力活嘱患者抵抗阻力活 动肌肉，检查肌力。动肌肉，检查肌力。 n检查时需双侧对比。检查时需双侧对比。 n肌力分级从肌力分级从05级。级。 肌肌 力力 分分 级级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动， 但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是是是肌萎缩否否是是肌束震颤肌束震颤否否是是腱反射亢进亢进减弱减弱肌张力增高增高下降下降瘫痪痉挛性痉挛性驰缓性驰缓性4. 共济运动n 快速轮替运动快速轮替
13、运动n 指鼻试验指鼻试验n 跟膝胫试验跟膝胫试验n 昂昂 伯伯 氏氏 征征共济失调类型定位肢体共肢体共济失失调小小脑半球及半球及其其(指鼻指鼻试验、轮替运替运动) 联系通路系通路躯干共躯干共济失失调小小脑蚓部及蚓部及其其(昂伯氏征昂伯氏征) 联系通路系通路四. 感觉系统检查检查原则n每一步每一步检查前向病人解前向病人解释检查目的和方法目的和方法 n检查过程中始程中始终要求患者要求患者闭上眼睛上眼睛 n 左右左右对比比n肢体近端和肢体近端和远端端对比比 n检查感感觉障碍障碍时，尽量勾勒出感，尽量勾勒出感觉障碍范障碍范围1. 浅感觉n痛觉n 温度温度觉n轻触觉2. 深感觉（1）运动觉握住病人大脚趾
14、的两握住病人大脚趾的两侧，并上下活，并上下活动，由患者由患者说出向上或向下的方向出向上或向下的方向 （2）位置）位置觉将患者自体放于某一位置，嘱患将患者自体放于某一位置，嘱患者者说出所放的位置，或用另一肢体模出所放的位置，或用另一肢体模仿。仿。（3）振动觉n 将振将振动的音叉的音叉头放在病人中指或大脚放在病人中指或大脚趾的关趾的关节处。n让病人判断是否有振病人判断是否有振动感。感。 感觉平面五. 反射系统检查检查原则n检查前病人必前病人必须保持放松，肢体自然放置。保持放松，肢体自然放置。n腱反射的腱反射的强度和敲度和敲击的力量有关，因此敲的力量有关，因此敲击力量要适中。力量要适中。 n病人病人
15、紧张影响腱反射的影响腱反射的检查时可以嘱其同可以嘱其同时用力收用力收缩其他肌肉以其他肌肉以转移注意力，有利于移注意力，有利于顺利引出腱反射。利引出腱反射。 n纪录时用用0404个个 + + 描述反射描述反射强度。度。腱反射敲击手法腱反射敲击手法1. 深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+ or +反射减弱2+ or +正常3+ or +反射增强，无阵挛4+ or +反射增强，有阵挛深腱反射的定位反射反射涉及的神经根涉及的神经根肱二头肌肱二头肌颈颈5,颈颈6桡骨膜桡骨膜颈颈6肱三头肌肱三头肌 颈颈7膝反射膝反射腰腰4踝反射踝反射骶骶1肱二头肌反射肱二头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射桡桡 反反
16、射射膝膝 反反 射射跟腱反射跟腱反射跖反射n 用棉用棉签从后向前从后向前轻划足底划足底外外侧缘n注意大脚趾的运注意大脚趾的运动，正常，正常向足底屈曲向足底屈曲n异常异常时大脚趾背屈，伴其大脚趾背屈，伴其他四指的散开他四指的散开（巴彬斯基征Babinski sign)深 腱 反 射霍夫曼征 (Hoffmanns sign)n 握住病人的中指，向下握住病人的中指，向下弹击中指指甲，中指指甲，如果出如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，其余四指的屈曲，大拇指的内收，即即为阳性。阳性。巴彬斯基征 n 提示上运动神经元损害，锥体束损害 霍夫曼征n 提示上运动神经元损害，累及上肢 2. 浅反射n腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。腹肌收缩。 n提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。侧睾丸上提。3. 病 理 反 射BabinskiOppenheimGordon4. 脑膜刺激征n颈项强直颈项强直nKernig SignnBrudzinski Sign六.自主神经系统检查1 1眼心反射眼心反射2 2卧立位反射卧立位反射3 3皮肤划痕皮肤划痕试验4 4竖毛反射毛反射5 5发汗汗试验
