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1、心律失常的诊断与治疗心律失常的诊断与治疗 心律失常教学目的教学目的与要求与要求 1.1.掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准 2. 2.掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法 重重 点点 难难 点点 1. 1. 心律失常的产生机制心律失常的产生机制 2. 2. 复杂心律失常的诊断复杂心律失常的诊断 3. 3. 不同心律失常的药物选择不同心律失常的药物选择 本课题本课题新进展新进展 1.1.快速心律失常的射频消融治疗快速心律失常的射频消融治疗 2. 2.埋藏式自动复律除颤器的应用埋藏式自动复律除颤器的应用 复习思考题复习思考题
2、 阵发性室上性心动过速与室性心动过速的鉴别阵发性室上性心动过速与室性心动过速的鉴别 概念概念心律失常分类心律失常分类心律失常诊断心律失常诊断心律失常治疗心律失常治疗概概念念：心心律律失失常常是是指指由由于于心心脏脏兴兴奋奋起起源源及及节节律律性性异异常常，激激动动的的传传导导障障碍碍或或三三者者兼兼而而有有之之所所造成正常节律或速率的失调。造成正常节律或速率的失调。概念概念心律失常分类心律失常分类心律失常诊断心律失常诊断心律失常治疗心律失常治疗心律失常分类心律失常分类1. 病变部位病变部位2.发病机制发病机制心律失常病变部位分类心律失常病变部位分类1.窦性心律失常窦性心律失常2.房性心律失常房
3、性心律失常3.房室结性心律失常房室结性心律失常4.室性心律失常室性心律失常：5.传导障碍传导障碍6.预激综合征预激综合征心心律律失失常常激动起源异常激动起源异常激动传导异常激动传导异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏 被动性：逸搏与逸搏心律被动性：逸搏与逸搏心律异位心律异位心律 期前收缩期前收缩 主动性主动性 心动过速心动过速 扑动与颤动扑动与颤动生理性传导障碍：生理性传导障碍： 干扰与脱节干扰与脱节 窦房传导障碍窦房传导障碍 房内阻滞房内阻滞病理性传导障碍病理性传导障碍 房室传导阻滞房室传导阻滞 室内阻滞室内阻滞传导途径异常：预激综合征传导途径异常：预
4、激综合征心律失常分类心律失常分类病变部位：多用于心律失常的治疗病变部位：多用于心律失常的治疗发病机制：多用于心律失常的诊断发病机制：多用于心律失常的诊断概念概念心律失常分类心律失常分类心律失常诊断心律失常诊断心律失常治疗心律失常治疗 诊断步骤诊断步骤1. 认认真真询询问问病病史史，注注意意有有否否引引起起心心律律失失常常的的因因素素及及症状。症状。2. 查查体体：注注意意有有否否器器质质性性心心脏脏病病及及其其它它全全身身性性疾疾病病，注注意意心心脏脏大大小小，有有否否杂杂音音、三三音音律律及及附附加加音音，有有否大小循环瘀血表现等。否大小循环瘀血表现等。3. 进进行行必必要要的的检检查查如如
5、心心脏脏X线线、超超声声心心动动图图、心心电电图图、动动态态心心电电图图、肝肝肾肾功功能能、电电解解质质及及T3、T4、TSH等。等。 一、一、 窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停搏窦性停搏 窦性心律窦性心律概念：概念：起起源于窦房结源于窦房结的心律。为的心律。为正常心律。正常心律。特点：特点：P P波在波在I I、IIII、 aVFaVF、V V4-6 4-6 直立；直立；正常窦性心律：心正常窦性心律：心率率60-10060-100次次/ /分分窦性心动过速：心率窦性心动过速：心率100次次/分分窦性心动过缓：心率窦性心动过
6、缓：心率60次次/分分窦性心律不齐：窦性心律不齐：P-P间期之差间期之差0.12S 窦性停搏窦性停搏特点：特点：规则的规则的P-PP-P间距中突然出现间距中突然出现P P波脱落，形成长波脱落，形成长P-PP-P间间 距，且长距，且长P-PP-P间距与正常间距与正常P-PP-P间距不成倍数关系间距不成倍数关系 二、期前收缩二、期前收缩概念：概念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动机制：机制：折返激动；折返激动；触发活动；触发活动；异位起搏点的兴奋性异位起搏点的兴奋性 增高增高种类：种类：房性期前收缩；房性期前收缩； 交界性期前收缩；交界性期前
7、收缩； 室性期室性期 前收缩前收缩房性期前收缩房性期前收缩：特点：特点：提早出现的提早出现的P波与窦性不同；波与窦性不同；P-R0.12S，QRS与窦与窦 性相同，代偿间期为不完全性性相同，代偿间期为不完全性交界性期前收缩：交界性期前收缩：特点：特点：提早出现的提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行波群与窦性相同，逆行P波可在波可在QRS 波前、中、后，则波前、中、后，则P- R0.12S，=0或或R-P0.20S，少少数数可可达达0.5-0.8S。来来自自窦窦房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，二度房室传导阻滞（二度房室传导阻滞（A-VB） 是是
8、激激动动自自心心房房至至心心室室的的传传导导有有中中断断，即即部部分分心心房房激动不能下传至心室。激动不能下传至心室。 一一般般以以心心房房和和心心室室激激动动的的比比例例来来说说明明传传导导阻阻滞滞情情况，如为况，如为3:2，即，即3QRS波中有波中有2个下传心室。个下传心室。 二二度度房房室室传传导导阻阻滞滞又又分分为为氏氏型型（Mobit 型型）及及氏氏型（型（Mobit 型）。型）。1. 度度型型A-VB （文氏现象）：（文氏现象）：特点：特点：P- R间期随每次心搏逐渐延长直至间期随每次心搏逐渐延长直至P波完全被阻断，出现波完全被阻断，出现QRS波群脱落。波群脱落。2 度度 型型A-
9、VB （又称莫氏现象）：（又称莫氏现象）： 特特点点：心心电电图图上上呈呈P波波周周期期性性的的突突然然不不能能下下传传心心室室，但但P-R间间 期期是是固固定定不不变变的的，即即在在心心室室波波脱脱漏漏前前没没有有PR延长。延长。三度房室传导阻滞（三度房室传导阻滞（-AVB） 特点：特点：心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而匀齐的心室搏动匀齐的心室搏动,形成心电图上形成心电图上P波与波与QRS波完全无波完全无关的各自搏动现象，关的各自搏动现象，P波的频率比波的频率比
10、QRS波快。波快。概念概念心律失常分类心律失常分类心律失常诊断心律失常诊断心律失常治疗心律失常治疗 抗心律失常治疗的常用药物抗心律失常治疗的常用药物房性：房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、辛、ATP室性：室性：慢心律、慢心律、利多卡因利多卡因房性、室性（广谱）：房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、心律平、安律酮、 索他洛尔索他洛尔 早搏的治疗对策早搏的治疗对策1. 大大多多数数早早搏搏（有有或或无无器器质质性性心心脏脏病病），可可不不给给予予特特殊殊处处理理，主主要要消消除除引引起起早早搏搏的的原原因因和和诱诱因因。必必要要时时给给予予镇镇静静剂剂及及钾钾
11、盐。盐。 2. 药物治疗药物治疗:早早搏搏频频发发引引起起明明显显心心悸悸、影影响响生生活活、工作者（有或无器质性心脏病）工作者（有或无器质性心脏病）器器质质性性心心脏脏病病并并有有较较重重的的心心功功不不全全（LVEF50次次/分，无症状者不必治疗；分，无症状者不必治疗； 型型A-VB，室室率率50次次/分分，伴伴头头晕晕、心心悸悸者者， 阿阿托托品品0.3-0.6mg皮皮下下或或肌肌肉肉注注射射，或或口口服服麻麻黄黄素素25mg-75mg，一日三次，一日三次,异丙肾上腺素异丙肾上腺素1-2 g/分静脉滴注。分静脉滴注。 型型A-VB或或A-VB有有明明显显头头晕晕、晕晕厥厥等等脏脏器器供供
12、血血不不足足者者，宜宜用用异异丙丙肾肾上上腺腺素素静静脉脉滴滴注注，使使心心室室率率维维持在持在60-70次次/分为宜。分为宜。(三三)起起搏搏器器治治疗疗 型型A-VB有有明明显显症症状状或或药药物物疗疗效效不不见见好好转转者者,或或A-VB有有晕晕厥厥及及阿阿斯斯综综合合征征发发作作者者应应植植入入起起搏搏器器，若若估估计计为为暂暂时时严严重重A-VB，可可先先植植入入临临时时起起搏搏器器，积积极极治治疗疗原原发发病病，观观察察变变化化。若若为为不不可可逆性则应植入永久性起搏器。逆性则应植入永久性起搏器。房性：房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、辛、ATP室性：室性：慢心律、慢心律、利多卡因利多卡因房性、室性（广谱）：房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、心律平、安律酮、 索他洛尔索他洛尔房性：房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、辛、ATP室性：室性：慢心律、慢心律、利多卡因利多卡因房性、室性（广谱）：房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、心律平、安律酮、 索他洛尔索他洛尔
