乳腺癌的放射治疗

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1、乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗乳腺的应用解剖乳腺的应用解剖乳腺的位置：乳腺的位置：皮下浅筋膜的浅层与深层之间皮下浅筋膜的浅层与深层之间2-62-6前肋之间前肋之间内界：胸骨缘内界：胸骨缘外界：腋前线外界：腋前线乳腺的结构：乳腺的结构：15-2015-20个小叶个小叶CooperCooper韧带韧带浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的疏松结缔组织疏松结缔组织乳腺癌的自然病程乳腺癌的自然病程2. 2. 淋巴道播散淋巴道播散n n 临床与病理间的误差临床与病理间的误差临床与病理间的误差临床与病理间的误差22%-46%.22%-46%.22%-46%.22%-46%.n n 内乳

2、淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿 瘤所在象限有关瘤所在象限有关瘤所在象限有关瘤所在象限有关 n n 肿瘤直接侵犯胸壁时肿瘤直接侵犯胸壁时肿瘤直接侵犯胸壁时肿瘤直接侵犯胸壁时, , , , 肿瘤细胞可通过肋间淋巴肿瘤细胞可通过肋间淋巴肿瘤细胞可通过肋间淋巴肿瘤细胞可通过肋间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结管引流入胸导管和锁骨上淋巴结管引流入胸导管和锁骨上淋巴结管引流入胸导管和锁骨上淋巴结. . . .腋淋巴结转移规律腋淋巴结转移规律腋淋巴结循站转移规律腋淋巴结循站转

3、移规律第第I I站淋巴结转移数目站淋巴结转移数目第第IIII、第、第IIIIII站淋巴结转移站淋巴结转移的几率的几率( %)( %)1 18.08.02 225.325.33 330.230.24 4个以上个以上65.865.8腋淋巴结转移规律腋淋巴结转移规律n n腋淋巴结腋淋巴结“跳跃式跳跃式”转移发生率：转移发生率： 越过第一站：越过第一站：越过第一站：越过第一站： 1.2%1.2%1.2%1.2% 越过第一和第二站：越过第一和第二站：越过第一和第二站：越过第一和第二站：0.4%0.4%0.4%0.4% 总发生率总发生率总发生率总发生率: : : : 4%4%4%4%内乳淋巴结转移规律内乳

4、淋巴结转移规律n n 影响内乳淋巴结转移的主要因素：影响内乳淋巴结转移的主要因素： 1. 1. 腋淋巴结转移腋淋巴结转移 2. 2. 原发灶直径原发灶直径 3. 3. 原发灶象限原发灶象限内乳淋巴结转移规律内乳淋巴结转移规律原发灶位置原发灶位置原发灶位置原发灶位置腋淋巴结转移腋淋巴结转移腋淋巴结转移腋淋巴结转移内乳淋巴结转移几率内乳淋巴结转移几率内乳淋巴结转移几率内乳淋巴结转移几率外象限外象限外象限外象限 19-42%19-42%19-42%19-42%3-8%3-8%3-8%3-8%内象限内象限内象限内象限 44-65%44-65%44-65%44-65%12-14%12-14%12-14%

5、12-14%内乳淋巴结转移规律内乳淋巴结转移规律象限象限象限象限患者数患者数患者数患者数内乳淋巴结内乳淋巴结内乳淋巴结内乳淋巴结转移转移转移转移数目数目数目数目% % % %内侧内侧内侧内侧62062062062011811811811819.019.019.019.0中线中线中线中线1221221221222727272722.122.122.122.1外侧外侧外侧外侧3773773773776868686818.018.018.018.0111911191119111921321321321319.019.019.019.0内乳淋巴结转移规律内乳淋巴结转移规律尸检尸检521521枚内乳淋巴

6、结枚内乳淋巴结 1-31-3肋间肋间 80% 4-64-6肋间肋间 20%118118例乳腺改良根治术标本例乳腺改良根治术标本 1-31-31-31-3肋间肋间肋间肋间 65%65%65%65% 第第第第4 4 4 4肋间肋间肋间肋间 5%5%5%5%放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位n n乳腺保留手术后的根治性放疗乳腺保留手术后的根治性放疗乳腺保留手术后的根治性放疗乳腺保留手术后的根治性放疗n n高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗高危患者乳腺切除术后胸壁

7、和区域淋巴结的预防性放疗n n无手术指征的晚期乳腺癌的放疗无手术指征的晚期乳腺癌的放疗无手术指征的晚期乳腺癌的放疗无手术指征的晚期乳腺癌的放疗n n局部复发患者的放疗局部复发患者的放疗局部复发患者的放疗局部复发患者的放疗n n远处转移的姑息性放疗远处转移的姑息性放疗远处转移的姑息性放疗远处转移的姑息性放疗原位癌的治疗原位癌的治疗n n小叶原位癌小叶原位癌小叶原位癌小叶原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS)(Lobular carcinoma in situ, LCIS)(Lobular carcinoma in situ, LCIS)(Lobular carc

8、inoma in situ, LCIS) 起源于起源于起源于起源于小叶和终末导管小叶和终末导管小叶和终末导管小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌的非浸润性乳腺癌的非浸润性乳腺癌的非浸润性乳腺癌特点：特点：特点：特点：1.1.1.1.无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现2.2.2.2.多中心多中心多中心多中心和和和和双侧性双侧性双侧性双侧性3.3.3.3.长期随访有长期随访有长期随访有长期随访有20%-30%20%-30%20%-30%20%-30%最终发生浸润性

9、导管或小叶癌最终发生浸润性导管或小叶癌最终发生浸润性导管或小叶癌最终发生浸润性导管或小叶癌多中心和多灶性定义多中心和多灶性定义n n多中心多中心 （Multicentricity) :Multicentricity) : 起源于起源于起源于起源于不同象限不同象限不同象限不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少的肿瘤，一般距离原发灶至少的肿瘤，一般距离原发灶至少的肿瘤，一般距离原发灶至少4-54-54-54-5cmcmcmcm。n n多灶性多灶性 （Multifocality)Multifocality)： 同一象限同一象限同一象限同一象限内残存癌灶，距原发灶内残存癌灶，距原发灶内残存癌灶，距原发灶内

10、残存癌灶，距原发灶4cm4cm4cm4cm以内。以内。以内。以内。小叶原位癌小叶原位癌n n意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是癌前期病变癌前期病变癌前期病变癌前期病变n n治疗手段选择：治疗手段选择：治疗手段选择：治疗手段选择：1.1.1.1.密切随访密切随访密切随访密切随访2.2.2.2.肿块切除加密切随访肿块切除加密切随访肿块切除加密切随访肿块切除加密切随访3.3.3.3.单纯乳房切除加对侧乳房密切随访单纯乳房切除加对侧乳房密切随访单纯乳房切除加对侧乳房密切随访单纯

11、乳房切除加对侧乳房密切随访4.4.4.4.预防性双侧乳房切除加预防性双侧乳房切除加预防性双侧乳房切除加预防性双侧乳房切除加I I I I期重建期重建期重建期重建5.5.5.5.化学预防（三苯氧胺）化学预防（三苯氧胺）化学预防（三苯氧胺）化学预防（三苯氧胺）放射治疗在放射治疗在LCIS中没有建立明确的地位中没有建立明确的地位导管原位癌导管原位癌（Ductal carcinoma in situ, DCISDuctal carcinoma in situ, DCIS）n n局限于基底膜内的导管上皮恶变局限于基底膜内的导管上皮恶变局限于基底膜内的导管上皮恶变局限于基底膜内的导管上皮恶变n n组织学亚

12、型：组织学亚型：组织学亚型：组织学亚型： 乳头型，筛型，实心型和乳头型，筛型，实心型和乳头型，筛型，实心型和乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型粉刺坏死型粉刺坏死型粉刺坏死型n n钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型n n早期患者早期患者早期患者早期患者80%80%80%80%仅有微钙化，无肿块仅有微钙化，无肿块仅有微钙化，无肿块仅有微钙化，无肿块n n多灶性和多中心性，但较多灶性和多中心性，但较多灶性和多中心性，但较多灶性和多中心性，但较LCISLCISLCISLCIS发生

13、率低发生率低发生率低发生率低n nDCISDCISDCISDCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达力越强（在发达国家该比例达力越强（在发达国家该比例达力越强（在发达国家该比例达15-20%15-20%15-20%15-20%） 导管原位癌导管原位癌n n治疗手段选择：治疗手段选择：治疗手段选择：治疗手段选择：1. 1.单纯肿块切除单纯肿块切除单纯肿块切除单纯肿块切除2. 2.肿块切除加术后乳腺放疗肿块切除加术后乳腺放疗

14、肿块切除加术后乳腺放疗肿块切除加术后乳腺放疗3. 3.乳腺切除乳腺切除乳腺切除乳腺切除手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗DCISDCIS保乳治疗前瞻性研究总结保乳治疗前瞻性研究总结研究名称研究名称研究名称研究名称病人数病人数病人数病人数同侧乳腺复发率同侧乳腺复发率同侧乳腺复发率同侧乳腺复发率% % % %手术手术手术手术手术手术手术手术+XRT+XRT+XRT+XRTNSABP-B17NSABP-B17NSABP-B17NSABP-B178088088088082727272717171717EORTC-EORTC-EORTC-EORTC-108531

15、08531085310853101010101010101016.616.616.616.69 9 9 9DCISDCIS局部复发高危因素局部复发高危因素n n年龄年龄年龄年龄n n肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径n n手术切缘手术切缘手术切缘手术切缘n n细胞分化程度细胞分化程度细胞分化程度细胞分化程度综合考虑各项因素综合考虑各项因素制定治疗策略制定治疗策略VAN NUYS PROGNOSTIC INDEXVAN NUYS PROGNOSTIC INDEX评分评分评分评分肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径手术切缘手术切缘手术切缘手术切缘细胞分化细胞分化细胞分化细胞分化1 1 1 115

16、 mm15 mm15 mm15 mm10 mm10 mm10 mm10 mmI,II I,II I,II I,II 级无粉刺坏死级无粉刺坏死级无粉刺坏死级无粉刺坏死2 2 2 216-40 mm16-40 mm16-40 mm16-40 mm1-9 mm1-9 mm1-9 mm1-9 mmI,II I,II I,II I,II 级伴粉刺坏死级伴粉刺坏死级伴粉刺坏死级伴粉刺坏死3 3 3 340 mm40 mm40 mm40 mm1 mm1 mm1 mm=5cm, T=5cm, T=5cm, T=5cm, 腋淋巴结腋淋巴结腋淋巴结腋淋巴结(ALN)+ =4(ALN)+ =4(ALN)+ =4(A

17、LN)+ =4个个个个 LRR 25-30%LRR 25-30%LRR 25-30%LRR 25-30%n n中危患者中危患者: : T2-5cm, ALN+1-3, T2-5cm, ALN+1-3, T2-5cm, ALN+1-3, T2-5cm, ALN+1-3, LRR 15-20%LRR 15-20%LRR 15-20%LRR 15-20%n n低危患者低危患者: : T2cm, N- T2cm, N- T2cm, N- T2cm, N- LRR 10%LRR 10%LRR 10%LRR =4ALN +=4ALN +=4ALN +=4美国美国美国美国98%98%98%98%99%99%

18、99%99%58%58%58%58%23%23%23%23%欧洲欧洲欧洲欧洲95%95%95%95%94%94%94%94%54%54%54%54%39%39%39%39%胸壁及区域淋巴结的照射胸壁及区域淋巴结的照射-共识共识n nT=5cmT=5cmT=5cmT=5cmn n腋淋巴结腋淋巴结腋淋巴结腋淋巴结+ 4+ 4+ 4+ 4个个个个 以上以上以上以上n n肿瘤切缘距离正常组织切缘不足肿瘤切缘距离正常组织切缘不足肿瘤切缘距离正常组织切缘不足肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm2mm2mm2mmn n原发灶位于内侧象限，腋淋巴结原发灶位于内侧象限，腋淋巴结原发灶位于内侧象限，腋淋巴结原发灶位

19、于内侧象限，腋淋巴结+1-3+1-3+1-3+1-3，一般认为，一般认为，一般认为，一般认为有淋巴结放射指征有淋巴结放射指征有淋巴结放射指征有淋巴结放射指征n n多中心性病灶多中心性病灶多中心性病灶多中心性病灶术后放疗靶区术后放疗靶区1. 1.胸壁胸壁胸壁胸壁2. 2.锁骨上淋巴引流区锁骨上淋巴引流区锁骨上淋巴引流区锁骨上淋巴引流区3. 3.内乳淋巴引流区内乳淋巴引流区内乳淋巴引流区内乳淋巴引流区4. 4.腋窝腋窝腋窝腋窝有争议有争议胸壁及区域淋巴结的照射胸壁及区域淋巴结的照射-争议争议n n肿瘤位于外侧象限肿瘤位于外侧象限肿瘤位于外侧象限肿瘤位于外侧象限, , , , 腋淋巴结转移数目腋淋巴

20、结转移数目腋淋巴结转移数目腋淋巴结转移数目1-31-31-31-3 争议最多，如果将放射治疗毒性降低，可能是争议最多，如果将放射治疗毒性降低，可能是争议最多，如果将放射治疗毒性降低，可能是争议最多，如果将放射治疗毒性降低，可能是潜在受益最大的人群潜在受益最大的人群潜在受益最大的人群潜在受益最大的人群n n淋巴结包膜外侵犯淋巴结包膜外侵犯淋巴结包膜外侵犯淋巴结包膜外侵犯n n脉管内见癌栓脉管内见癌栓脉管内见癌栓脉管内见癌栓可手术的局部晚期乳腺癌可手术的局部晚期乳腺癌n n术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不

21、术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不可分割的部分可分割的部分可分割的部分可分割的部分n n术后放疗可以将局部区域性复发率从术后放疗可以将局部区域性复发率从术后放疗可以将局部区域性复发率从术后放疗可以将局部区域性复发率从40%40%40%40%（23%-23%-23%-23%-58%58%58%58%）降低至降低至降低至降低至12%-15%12%-15%12%-15%12%-15%可手术的局部晚期乳腺癌可手术的局部晚期乳腺癌n n新辅助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的新辅助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的新辅助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的新辅助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治

22、疗中的意义：意义：意义：意义： 可以为部分患者提供乳腺保留的可能性，但迄今为止的可以为部分患者提供乳腺保留的可能性，但迄今为止的可以为部分患者提供乳腺保留的可能性，但迄今为止的可以为部分患者提供乳腺保留的可能性，但迄今为止的研究结果没有发现新辅助化疗可以提高生存率研究结果没有发现新辅助化疗可以提高生存率研究结果没有发现新辅助化疗可以提高生存率研究结果没有发现新辅助化疗可以提高生存率n n不提倡作术前放疗不提倡作术前放疗不提倡作术前放疗不提倡作术前放疗不可手术的局部晚期乳腺癌不可手术的局部晚期乳腺癌n nIIIBIIIB和和IIICIIIC期期改良根治或根治术改良根治或根治术辅助化疗辅助化疗术后

23、放疗，包括胸壁和术后放疗，包括胸壁和淋巴引流区淋巴引流区约约2/3患者转为可手术患者转为可手术仍然无手术仍然无手术指征指征单纯放疗单纯放疗新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗不可手术的局部晚期乳腺癌不可手术的局部晚期乳腺癌n n新辅助化疗的疗效是主要的预后因素新辅助化疗的疗效是主要的预后因素新辅助化疗的疗效是主要的预后因素新辅助化疗的疗效是主要的预后因素 n n部分新辅助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会部分新辅助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会部分新辅助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会部分新辅助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会 疗效疗效疗效疗效5Y OS5Y OS5

24、Y OS5Y OS（% % % %）CRCRCRCR88888888PRPRPRPR44444444PDPDPDPD24242424放射治疗技术放射治疗技术1. 1.体位固定体位固定体位固定体位固定2. 2.胸壁和乳房照射胸壁和乳房照射胸壁和乳房照射胸壁和乳房照射3. 3.锁骨上野照射锁骨上野照射锁骨上野照射锁骨上野照射4. 4.腋窝照射腋窝照射腋窝照射腋窝照射5. 5.内乳照射内乳照射内乳照射内乳照射6. 6.射野衔接射野衔接射野衔接射野衔接乳腺外照射治疗体位乳腺外照射治疗体位斜板应用目的：斜板应用目的：斜板应用目的：斜板应用目的：1.1.1.1.纠正胸廓斜度，纠正胸廓斜度，纠正胸廓斜度，纠

25、正胸廓斜度，避免切线野准直器避免切线野准直器避免切线野准直器避免切线野准直器转动转动转动转动2.2.2.2.使内切野的皮肤使内切野的皮肤使内切野的皮肤使内切野的皮肤投影尽可能平直投影尽可能平直投影尽可能平直投影尽可能平直体位固定体位固定n n乳腺托架为理想的固定装置乳腺托架为理想的固定装置乳腺托架为理想的固定装置乳腺托架为理想的固定装置 可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展909090900 0 0 0n n其它固定方法：其它固定方法：其它固定方法：其它固定方法： 真空垫真空垫真空垫真空垫 真空垫真空垫

26、真空垫真空垫+ + + +斜板斜板斜板斜板 真空垫固定真空垫固定乳腺和区域淋巴结照射射野乳腺和区域淋巴结照射射野示意图示意图1.1.腋锁骨上联腋锁骨上联合野合野2.2.腋后野腋后野3.3.切线野切线野4.4.内乳野内乳野5.5.肱骨头铅挡肱骨头铅挡保护保护6.6.喉铅挡保护喉铅挡保护照射野设定的依据照射野设定的依据n n乳腺组织及区域淋巴结的解剖乳腺组织及区域淋巴结的解剖乳腺组织及区域淋巴结的解剖乳腺组织及区域淋巴结的解剖n n乳腺癌淋巴结转移的规律乳腺癌淋巴结转移的规律乳腺癌淋巴结转移的规律乳腺癌淋巴结转移的规律乳腺癌照射野乳腺癌照射野n n切线野切线野切线野切线野 - - - - 乳腺乳腺

27、乳腺乳腺/ / / /胸壁胸壁胸壁胸壁, , , ,部分低位腋部分低位腋部分低位腋部分低位腋 淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结(I, II(I, II(I, II(I, II组组组组) ) ) )n n锁骨上野锁骨上野锁骨上野锁骨上野 - - - - 第第第第IIIIIIIIIIII组腋淋巴结和组腋淋巴结和组腋淋巴结和组腋淋巴结和 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结n n腋腋腋腋- - - -锁骨联合野锁骨联合野锁骨联合野锁骨联合野 - - - - 完整腋淋巴结完整腋淋巴结完整腋淋巴结完整腋淋巴结n n腋后野腋后野腋后野腋后野 - - - - 第第第第IIIIIIII和第和第和第和第II

28、IIIIIIIIII组腋淋巴结组腋淋巴结组腋淋巴结组腋淋巴结 乳腺和胸壁切线野乳腺和胸壁切线野消除切线野后缘散射消除切线野后缘散射方法：方法：方法：方法：n n加大机架角旋加大机架角旋加大机架角旋加大机架角旋转角度转角度转角度转角度n n半野技术半野技术半野技术半野技术切线野设野切线野设野n n上界：距乳腺组织最上缘约上界：距乳腺组织最上缘约上界：距乳腺组织最上缘约上界：距乳腺组织最上缘约2cm (2cm (2cm (2cm (如果有锁骨上野，则需如果有锁骨上野，则需如果有锁骨上野，则需如果有锁骨上野，则需与之衔接与之衔接与之衔接与之衔接) ) ) )n n下界：乳腺皱褶下下界：乳腺皱褶下下界

29、：乳腺皱褶下下界：乳腺皱褶下1-2cm1-2cm1-2cm1-2cm，n n后界：包括后界：包括后界：包括后界：包括1-2cm1-2cm1-2cm1-2cm肺组织，肺组织，肺组织，肺组织，n n前界：开放，留出前界：开放，留出前界：开放，留出前界：开放，留出1.5-2cm1.5-2cm1.5-2cm1.5-2cm空气以防止照射过程中因乳房空气以防止照射过程中因乳房空气以防止照射过程中因乳房空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。肿胀而使射野显得局限。肿胀而使射野显得局限。肿胀而使射野显得局限。n n核实手术疤痕在射野覆盖范围内。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。核实手术疤痕在射野覆盖范围内

30、。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。n n4-6MV X4-6MV X4-6MV X4-6MV X线线线线乳腺切线野图示乳腺切线野图示1-2cm的肺的肺胸壁切线野的注意事项胸壁切线野的注意事项1. 1.确认胸壁手术疤痕完整地包括在野内确认胸壁手术疤痕完整地包括在野内确认胸壁手术疤痕完整地包括在野内确认胸壁手术疤痕完整地包括在野内2. 2.需要使用组织等效填充物以提高皮肤剂量需要使用组织等效填充物以提高皮肤剂量需要使用组织等效填充物以提高皮肤剂量需要使用组织等效填充物以提高皮肤剂量锁骨上野锁骨上野n n靶区：靶区：靶区：靶区： 锁骨上和锁骨下淋巴结（第锁骨上和锁骨下淋巴结（第锁骨上和锁骨下淋巴结（第

31、锁骨上和锁骨下淋巴结（第IIIIIIIIIIII组腋淋巴结）组腋淋巴结）组腋淋巴结）组腋淋巴结）n n下界：锁骨头下缘下界：锁骨头下缘下界：锁骨头下缘下界：锁骨头下缘1cm1cm1cm1cm，相当于第一肋间水平，相当于第一肋间水平，相当于第一肋间水平，相当于第一肋间水平，n n内界：过体中线内界：过体中线内界：过体中线内界：过体中线n n上界：环甲膜水平上界：环甲膜水平上界：环甲膜水平上界：环甲膜水平n n外侧：肱骨头內缘相切。外侧：肱骨头內缘相切。外侧：肱骨头內缘相切。外侧：肱骨头內缘相切。 锁骨上野锁骨上野n n体位：头偏向健侧体位：头偏向健侧体位：头偏向健侧体位：头偏向健侧n n机架角向

32、健侧偏斜机架角向健侧偏斜机架角向健侧偏斜机架角向健侧偏斜101010100 0 0 0-15-15-15-150 0 0 0以保护气管和脊髓以保护气管和脊髓以保护气管和脊髓以保护气管和脊髓n n内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓n n4-6MV X4-6MV X4-6MV X4-6MV X线或线或线或线或X X X X线与电子线混合线与电子线混合线与电子线混合线与电子线混合n n参考剂量深度以锁骨下和第参考剂量深度以锁骨下和第参考剂量深度以锁骨下和第参考剂量深度

33、以锁骨下和第IIIIIIIIIIII组腋淋巴结深度为标准，组腋淋巴结深度为标准，组腋淋巴结深度为标准，组腋淋巴结深度为标准，一般在一般在一般在一般在3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm之间之间之间之间 腋窝照射腋窝照射n n腋腋腋腋- - - -锁骨联合前野：锁骨联合前野：锁骨联合前野：锁骨联合前野： 上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下界在腋窝外形成界在腋窝外形成界在腋窝外形成界在腋窝外形成1cm1cm1cm1cm1cm1cm1cm1cm开放区开放区

34、开放区开放区n n使用使用使用使用4-6MV X4-6MV X4-6MV X4-6MV X线线线线n n参考深度同锁骨上野参考深度同锁骨上野参考深度同锁骨上野参考深度同锁骨上野n n铅挡保护肱骨头和喉铅挡保护肱骨头和喉铅挡保护肱骨头和喉铅挡保护肱骨头和喉 腋后野腋后野n n上界平锁骨下缘上界平锁骨下缘上界平锁骨下缘上界平锁骨下缘n n内界位于肋缘内内界位于肋缘内内界位于肋缘内内界位于肋缘内1.5cm1.5cm1.5cm1.5cmn n下界同腋下界同腋下界同腋下界同腋- - - -锁骨联合野的下界锁骨联合野的下界锁骨联合野的下界锁骨联合野的下界n n外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约外界与前野

35、肱骨头铅挡相接，可以包括约外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm 1cm 1cm 1cm 肱骨头。肱骨头。肱骨头。肱骨头。n n光栏转动以使射野各界符合条件。光栏转动以使射野各界符合条件。光栏转动以使射野各界符合条件。光栏转动以使射野各界符合条件。n n参考深度为第参考深度为第参考深度为第参考深度为第IIIIIIII组腋淋巴结，接近体厚组腋淋巴结，接近体厚组腋淋巴结，接近体厚组腋淋巴结，接近体厚1/21/21/21/2 内乳野内乳野n n上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接上界：锁骨头下缘或与锁

36、骨上野衔接n n内界：过中线，野宽内界：过中线，野宽内界：过中线，野宽内界：过中线，野宽5cm5cm5cm5cmn n下界：第下界：第下界：第下界：第3 3 3 3肋间下缘肋间下缘肋间下缘肋间下缘n n参考点深度根据参考点深度根据参考点深度根据参考点深度根据CTCTCTCT（胸骨柄后缘（胸骨柄后缘（胸骨柄后缘（胸骨柄后缘0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm，相当于内乳血管，相当于内乳血管，相当于内乳血管，相当于内乳血管位置）一般在位置）一般在位置）一般在位置）一般在2.5-3.5cm2.5-3.5cm2.5-3.5cm2.5-3.5cmn n电子线或电子线或电子线或电子线或6MV6MV6M

37、V6MV以下光子线与电子线混合，光子线比例不超以下光子线与电子线混合，光子线比例不超以下光子线与电子线混合，光子线比例不超以下光子线与电子线混合，光子线比例不超过过过过1/31/31/31/3射野衔接射野衔接消除切线野与锁骨上野的散射消除切线野与锁骨上野的散射-半野技术半野技术锁骨上野半野锁骨上野半野切线野切线野Y轴方轴方向半野向半野消除切线野与锁骨上野的散射消除切线野与锁骨上野的散射-转动治疗床转动治疗床切线野转治疗床切线野转治疗床内乳野与切线野衔接内乳野与切线野衔接- - 常规切线常规切线内乳照射剂内乳照射剂量不充分量不充分内乳淋巴结照射内乳淋巴结照射: : 扩大切线野扩大切线野肺受照容积

38、大肺受照容积大内乳淋巴结照射：内乳淋巴结照射： 单独设野单独设野1.切线野不包括内乳切线野不包括内乳切线野不包括内乳切线野不包括内乳2. 淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结2.内乳野使用垂直光内乳野使用垂直光内乳野使用垂直光内乳野使用垂直光3. 子束和斜入射电子束子束和斜入射电子束子束和斜入射电子束子束和斜入射电子束photonelectron内乳淋巴结照射：内乳淋巴结照射： -部分扩大切线野部分扩大切线野根据内乳淋巴结转移发生根据内乳淋巴结转移发生根据内乳淋巴结转移发生根据内乳淋巴结转移发生的规律的规律的规律的规律, ,在扩大切线野的在扩大切线野的在扩大切线野的在扩大切线野的基础上基础上基础上基础上,

39、 , 将第将第将第将第4 4肋间以下的肋间以下的肋间以下的肋间以下的心脏用个体化铅挡保护心脏用个体化铅挡保护心脏用个体化铅挡保护心脏用个体化铅挡保护乳腺癌放射治疗实施步骤乳腺癌放射治疗实施步骤确定放射治疗与其余综合治疗手确定放射治疗与其余综合治疗手段的配合段的配合模拟定位模拟定位治疗计划治疗计划治疗机验证及治疗的实施治疗机验证及治疗的实施 CTCT定位对常规定位的修正定位对常规定位的修正乳腺腺体及内乳静脉示意图乳腺腺体及内乳静脉示意图CTCT模拟实施步骤模拟实施步骤体位固定体位固定治疗位治疗位CTCT（带有体表标记）（带有体表标记）靶区勾画和治疗计划优化靶区勾画和治疗计划优化治疗机计划验证与实

40、施治疗机计划验证与实施乳房切线野剂量均匀性乳房切线野剂量均匀性n n楔型滤片的合理运用楔型滤片的合理运用楔型滤片的合理运用楔型滤片的合理运用n n剂量参考点的选取剂量参考点的选取剂量参考点的选取剂量参考点的选取切线野切线野 1 1参考点正确参考点正确, , 无楔形滤片无楔形滤片参考点参考点105%剂量线剂量线切线野切线野 2 2参考点正确参考点正确, , 加楔形滤片加楔形滤片参考点参考点100%等剂量线等剂量线切线野切线野 3 3参考点不正确参考点不正确, , 无楔形滤片无楔形滤片160%剂量线剂量线参考点参考点切线野切线野 4 4参考点不正确参考点不正确, , 加楔形滤片加楔形滤片160%剂

41、量线剂量线参考点参考点放射治疗和辅助化疗的时间配合放射治疗和辅助化疗的时间配合n n延迟放疗开始时间可能降低局部控制率延迟放疗开始时间可能降低局部控制率延迟放疗开始时间可能降低局部控制率延迟放疗开始时间可能降低局部控制率n n延迟化疗开始时间可能增加远处延迟化疗开始时间可能增加远处延迟化疗开始时间可能增加远处延迟化疗开始时间可能增加远处 转移发生率转移发生率转移发生率转移发生率, , , , 并影响生并影响生并影响生并影响生存率存率存率存率n n时间配合上目前仍然有争议时间配合上目前仍然有争议时间配合上目前仍然有争议时间配合上目前仍然有争议n n放化疗同期会增加正常组织毒性反应放化疗同期会增加

42、正常组织毒性反应放化疗同期会增加正常组织毒性反应放化疗同期会增加正常组织毒性反应放射治疗和辅助化疗的时间配合放射治疗和辅助化疗的时间配合目前的主流意见目前的主流意见目前的主流意见目前的主流意见: : : :1.1.1.1.如果没有局部复发的高危因素如果没有局部复发的高危因素如果没有局部复发的高危因素如果没有局部复发的高危因素, , , , 建议首先开始辅助化疗建议首先开始辅助化疗建议首先开始辅助化疗建议首先开始辅助化疗. . . .2.2.2.2.术后放疗开始时间最迟不超过术后术后放疗开始时间最迟不超过术后术后放疗开始时间最迟不超过术后术后放疗开始时间最迟不超过术后20-2420-2420-2

43、420-24周周周周3.3.3.3.如果存在局部复发高危因素如果存在局部复发高危因素如果存在局部复发高危因素如果存在局部复发高危因素, , , , 如切缘阳性或接近如切缘阳性或接近如切缘阳性或接近如切缘阳性或接近, , , ,则需则需则需则需要提前开始放疗时间要提前开始放疗时间要提前开始放疗时间要提前开始放疗时间4.4.4.4.在没有辅助化疗指征的情况下在没有辅助化疗指征的情况下在没有辅助化疗指征的情况下在没有辅助化疗指征的情况下, , , , 建议术后放疗开始时间建议术后放疗开始时间建议术后放疗开始时间建议术后放疗开始时间在术后在术后在术后在术后8 8 8 8周内周内周内周内乳腺癌放射治疗常

44、见放射损伤乳腺癌放射治疗常见放射损伤n n放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎n n放射性心血管损伤放射性心血管损伤放射性心血管损伤放射性心血管损伤n n上肢淋巴水肿上肢淋巴水肿上肢淋巴水肿上肢淋巴水肿n n臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经损伤乳腺照射有关的重要脏器乳腺照射有关的重要脏器主要并发症与照射剂量与容积的关系主要并发症与照射剂量与容积的关系n n症状性放射性肺炎，发生率在症状性放射性肺炎，发生率在症状性放射性肺炎，发生率在症状性放射性肺炎，发生率在1%-6%1%-6%。n n受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切受照射容积

45、，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为0.5%0.5%和和和和3%3%。n n序贯和同期化疗者发病率分别为序贯和同期化疗者发病率分别为序贯和同期化疗者发病率分别为序贯和同期化疗者发病率分别为1.3%1.3%和和和和8.8%8.8%。晚期心血管损伤晚期心血管损伤n n作用机制作用机制作用机制作用机制: : : : 作用于血管内皮细胞作用于血管内皮细胞作用于血管内皮细胞作用于血管内皮细胞, , , , 尤其是冠状

46、动脉尤其是冠状动脉尤其是冠状动脉尤其是冠状动脉, , , , 使得冠使得冠使得冠使得冠脉粥样硬化发生年龄提前脉粥样硬化发生年龄提前脉粥样硬化发生年龄提前脉粥样硬化发生年龄提前, , , , 程度加重程度加重程度加重程度加重心脏剂量和后期心血管并发症心脏剂量和后期心血管并发症StockholmStockholmStockholmStockholm研究剂量研究剂量研究剂量研究剂量曲线重建曲线重建曲线重建曲线重建上图：术前放疗切线上图：术前放疗切线上图：术前放疗切线上图：术前放疗切线野包括双侧内乳野包括双侧内乳野包括双侧内乳野包括双侧内乳下图：术前放疗切线下图：术前放疗切线下图：术前放疗切线下图：术

47、前放疗切线野包括患侧内乳野包括患侧内乳野包括患侧内乳野包括患侧内乳上肢淋巴水肿上肢淋巴水肿n n在单纯手术和单纯放射治疗的患者中发生率在在单纯手术和单纯放射治疗的患者中发生率在在单纯手术和单纯放射治疗的患者中发生率在在单纯手术和单纯放射治疗的患者中发生率在6%6%6%6%以下以下以下以下( ( ( (无继发感染时无继发感染时无继发感染时无继发感染时) ) ) )n n腋清扫腋清扫腋清扫腋清扫+ + + +腋窝放射治疗后发生率为腋窝放射治疗后发生率为腋窝放射治疗后发生率为腋窝放射治疗后发生率为40%40%40%40%左右左右左右左右局部区域性复发的治疗局部区域性复发的治疗n n乳腺保留治疗后的同

48、侧乳腺局部复发乳腺保留治疗后的同侧乳腺局部复发乳腺保留治疗后的同侧乳腺局部复发乳腺保留治疗后的同侧乳腺局部复发: : : : 补救性乳腺切除为主要治疗手段补救性乳腺切除为主要治疗手段补救性乳腺切除为主要治疗手段补救性乳腺切除为主要治疗手段 大多数发生在原发灶附近大多数发生在原发灶附近大多数发生在原发灶附近大多数发生在原发灶附近 局部复发一般不影响生存率局部复发一般不影响生存率局部复发一般不影响生存率局部复发一般不影响生存率 约约约约10%10%10%10%患者同时合并远处转移患者同时合并远处转移患者同时合并远处转移患者同时合并远处转移乳腺切除术后复发乳腺切除术后复发n n包括胸壁和区域淋巴结的

49、复发包括胸壁和区域淋巴结的复发n n局部复发者远处转移率显著增加局部复发者远处转移率显著增加n n5 5年生存率在年生存率在10%-50%10%-50%n n相对预后良好的包括相对预后良好的包括: : 无病间期无病间期11年年, , 孤立性胸壁或腋下复发孤立性胸壁或腋下复发, , 原发原发灶为灶为T1-2,N0T1-2,N0局部区域性复发的治疗局部区域性复发的治疗 放射治疗的几项原则放射治疗的几项原则放射治疗的几项原则放射治疗的几项原则: : : :1.1.1.1.胸壁复发者使用全胸壁照射胸壁复发者使用全胸壁照射胸壁复发者使用全胸壁照射胸壁复发者使用全胸壁照射2.2.2.2.锁骨上复发照射野必

50、须充分包括锁骨下淋巴结锁骨上复发照射野必须充分包括锁骨下淋巴结锁骨上复发照射野必须充分包括锁骨下淋巴结锁骨上复发照射野必须充分包括锁骨下淋巴结3.3.3.3.内乳和锁骨上复发时内乳和锁骨上复发时内乳和锁骨上复发时内乳和锁骨上复发时, , , , 综合患者整体预后因素考虑作胸综合患者整体预后因素考虑作胸综合患者整体预后因素考虑作胸综合患者整体预后因素考虑作胸壁预防性照射壁预防性照射壁预防性照射壁预防性照射4.4.4.4.复发灶完整切除后放射剂量复发灶完整切除后放射剂量复发灶完整切除后放射剂量复发灶完整切除后放射剂量50Gy50Gy50Gy50Gy以上以上以上以上5.5.5.5.单纯放疗的剂量必须在单纯放疗的剂量必须在单纯放疗的剂量必须在单纯放疗的剂量必须在60Gy60Gy60Gy60Gy以上以上以上以上6.6.6.6.胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量 局部区域性复发的治疗局部区域性复发的治疗n n全身治疗全身治疗全身治疗全身治疗: : : : 有争议有争议有争议有争议 ER/PR+, ER/PR+, ER/PR+, ER/PR+, 内分泌治疗首选内分泌治疗首选内分泌治疗首选内分泌治疗首选