脊柱结核及其护理.ppt

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1、脊柱结核及其护理脊柱结核及其护理第三军医大学大坪医院骨科第三军医大学大坪医院骨科杨晓蓉杨晓蓉 2008年年内容纲要内容纲要结核病的流行病学结核病的流行病学病因及发病机制病因及发病机制临床表现及诊断临床表现及诊断治疗治疗护理护理1720年年Benjamin Marten认认为为结结核核病病是是“由由一一种种奇奇特特的的活活着着的的生生物物引引起起的的，可可以通过患者肺内吐出的空气传播以通过患者肺内吐出的空气传播”1882年年3月月24日日Robert Kocher宣宣布布发现了结核病的致病原：结核分枝杆菌发现了结核病的致病原：结核分枝杆菌1982年年3月月24日日，WHO和和国国际际抗抗痨痨及及

2、肺肺病联合会宣布病联合会宣布3月月24日为世界结核病日日为世界结核病日结核病的流行病学结核病的流行病学历史回顾历史回顾结核病的流行病学结核病的流行病学- -全球疫情全球疫情在在20世世纪纪40年年代代中中期期引引进进有有效效的的抗抗结结核核药药物物之之前前的的数数百百年年间间，欧欧洲洲的的工工业业化化进进程程伴伴发着多次结核病的流行高潮。发着多次结核病的流行高潮。19世世纪纪末末期期，在在欧欧洲洲和和美美国国，结结核核病病造造成成的的死亡人数占全部死亡者的死亡人数占全部死亡者的14.3%。英国结核病死亡率达英国结核病死亡率达1%，占总死亡的，占总死亡的30%，目前，结核病仍然是传染病中的第一杀

3、手目前，结核病仍然是传染病中的第一杀手近近20余年来，结核病的发病率在全球呈明余年来，结核病的发病率在全球呈明显的上升趋势，大又死灰复燃之势显的上升趋势，大又死灰复燃之势l19821982年年3 3月月2424日日，国国际际抗抗痨痨和和肺肺病病联联合合会会（IUATLDIUATLD）召召开开第第一一次次会会议议，与与会会专专家家认认为为全全球球结结核核病病流流行行形形势势的的严严峻峻程程度度和和100100年前年前Robert Robert KocherKocher发现结核分枝杆菌时已无明显差异发现结核分枝杆菌时已无明显差异19891989年年19911991年年全全球球结结核核病病登登记记例

4、例数数较较1984198619841986年年增增加加了了28.7%28.7%WHO:1986WHO:1986年年19901990年年5 5年年内内41.5%41.5%发发展展中中国国家家和和25%25%的的发发达达国国家结核病疫情上升家结核病疫情上升19941994年年: :全球全球1919亿人感染结核，占总人口数亿人感染结核，占总人口数5757亿的亿的1/31/3全全球球现现症症病病人人20002000万万，每每年年新新发发病病患患者者800-900800-900万万，死死亡亡约约300300万万结核病患者人群地理分布结核病患者人群地理分布 发发达达国国家家和和地地区区发发病病情情况况及及

5、特特点点与与发发展展中中国国家家截截然不同然不同;发展中国家是重灾区发展中国家是重灾区 :1989/1990年年全全球球新新发发病病例例800万万人人，发发达达国国家家和和地地区区仅有仅有40万（万（5%），而发展中国家有），而发展中国家有760万（万（95%）发发达达国国家家结结核核感感染染者者中中80%以以上上为为50岁岁以以上上的的老老人人，而而发发展展中中国国家家75%的的结结核核感感染染者者为为50岁岁以以下下的的青青壮壮年年，严严重重影响其劳动力。影响其劳动力。发发达达国国家家的的年年感感染染率率为为0.1%-0.01%，发发展展中中国国家家则则为为0.5%-2.5%，是前者的，是

6、前者的5-250倍。倍。在在每每年年结结核核病病死死亡亡的的300万万患患者者中中，发发达达国国家家仅仅占占1.4%，而发展中国家占，而发展中国家占98.6%。结核病全球回潮的原因结核病全球回潮的原因Majority Majority 大量耐药菌株的出现大量耐药菌株的出现结核病与结核病与HIVHIV双重感染（美国、非洲）双重感染（美国、非洲）MinorityMinority全球对结核病的忽视全球对结核病的忽视人口数量及流动性增加人口数量及流动性增加结核病治疗管理不善结核病治疗管理不善历史的经验告诉我们：历史的经验告诉我们：“结核病危害始终不渝地与结核病危害始终不渝地与贫穷、缺医少药、营养不良和

7、居住拥挤为伴贫穷、缺医少药、营养不良和居住拥挤为伴”我国的结核病疫情演变我国的结核病疫情演变建国初期，疫情流行严重，属于重灾区之一建国初期，疫情流行严重，属于重灾区之一19491949年年北北京京每每天天死死亡亡者者中中结结核核病病患患者者占占1/61/6，结核病患者的死亡率为结核病患者的死亡率为230/10230/105 5解解放放后后随随着着抗抗痨痨措措施施的的推推广广和和力力度度加加大大，我我国国的的结结核核病病疫疫情情得得到到了了有有效效控控制制。19571957年年全全国国大大城市结核病的死亡率降到城市结核病的死亡率降到54.6/1054.6/105 519791979年下降到年下降

8、到10/1010/105 519901990年下降到年下降到7.03/107.03/105 5我国的结核病流行趋势我国的结核病流行趋势我国结核病总流行趋势存在我国结核病总流行趋势存在5 5多多1 1高高结核菌感染人数多结核菌感染人数多患肺结核患者多患肺结核患者多结核病死亡人数多结核病死亡人数多耐药结核患者多耐药结核患者多农村结核患者多农村结核患者多传染性肺结核病疫情居高不下传染性肺结核病疫情居高不下影响我国疫情居高不下的原因影响我国疫情居高不下的原因病人发现不够病人发现不够发现后又缺乏管理发现后又缺乏管理经费无保障经费无保障结核病与结核病与HIVHIV双重感染在我国也呈明显上升趋势双重感染在我

9、国也呈明显上升趋势我国结核病的防治工作任重而道远我国结核病的防治工作任重而道远脊柱结核脊柱结核病因及发病机制病因及发病机制脊柱结核是一种继发病变脊柱结核是一种继发病变脊脊柱柱结结核核较较其其他他骨骨与与关关节节部部位位发发病病率率高高的的可可能能原原因因：椎椎体体负负重重大大、活活动动多多、椎椎体体的的滋滋养养动动脉脉多多为为终终末末动动脉脉、易易受受劳劳损损导导致致局局部部微微小小的的血血肿肿形形成成及及结核分枝杆菌滞留等结核分枝杆菌滞留等结结核核杆杆菌菌感感染染转转归归模模式式：机机体体抵抵抗抗力力强强时时，细细菌菌被被消消灭灭或或者者抑抑制制；在在营营养养不不良良、过过度度疲疲劳劳、潮潮

10、湿湿或或者者患患有有其其他他疾疾病病使使全全身身抵抵抗抗力力下下降降时时，结结核核杆杆菌菌可可以以迅迅速速繁繁殖殖，突突破破纤纤维维组组织织包包膜膜，形形成成一一个个有临床症状的病灶有临床症状的病灶临床表现及诊断临床表现及诊断全身症状全身症状起起病病缓缓慢慢，全全身身症症状状不不明明显显，其其典典型型症症状状可可有有午午后后低低热热、盗盗汗汗、乏乏力力、食食欲欲不不振振、消瘦及贫血等症状消瘦及贫血等症状少少数数儿儿童童患患者者起起病病急急骤骤，有有高高热热和和毒毒血血症症症状症状临床表现及诊断临床表现及诊断局部症状和体征局部症状和体征疼痛疼痛 畸形畸形 局部保护性姿势局部保护性姿势 寒性脓肿和

11、窦道寒性脓肿和窦道 神经功能受损神经功能受损临床表现及诊断临床表现及诊断实验室检查实验室检查血血常常规规 轻轻至至中中度度贫贫血血 白白细细胞胞总总数数正正常常或或者者稍稍高高，淋淋巴巴细细胞胞分分类类正正常常或或者者增增高高，在在合合并混合感染时白细胞总数升高并混合感染时白细胞总数升高血血沉沉 活活动动期期升升高高明明显显，静静止止和和治治愈愈期期逐逐渐渐下下降降直直至至正正常常，如如再再次次升升高高说说明明有有复复发发的的可能，无特异性可能，无特异性结结核核菌菌素素试试验验 通通过过PPDPPD试试验验可可以以判判断断结结核核病灶是否处于活动期病灶是否处于活动期临床表现临床表现及诊断及诊断

12、影像学检查影像学检查 X X片片临床表现临床表现及诊断及诊断影像学检查影像学检查 CTCT 临床表现临床表现及诊断及诊断MRIMRI检查：检查：T1-WIT1-WI 临床表现临床表现及诊断及诊断MRI T2-WI治治 疗疗全身治疗全身治疗支持治疗支持治疗 抗结核化疗抗结核化疗局部治疗局部治疗局部制动局部制动手手术治治疗抗结核化疗抗结核化疗- -意义和原则意义和原则意义意义 抗抗结结核核药药物物化化学学治治疗疗对对于于结结核核病病的的控控制制起起着着决决定性的作用定性的作用化疗原则化疗原则 早期、早期、联用、适量、用、适量、规律和全程使用敏感律和全程使用敏感药物物常用抗痨药常用抗痨药常用抗结核药

13、物缩写及主要副反应常用抗结核药物缩写及主要副反应药药 名名缩缩 写写主要副反应主要副反应异烟肼异烟肼H，INH偶有肝功损害，周围神经炎偶有肝功损害，周围神经炎利福平利福平R，RFP肝功损害、过敏反应肝功损害、过敏反应链霉素链霉素S，SM听力障碍、眩晕、肾功能损害听力障碍、眩晕、肾功能损害乙胺丁醇乙胺丁醇E，EMB视神经炎，关节痛视神经炎，关节痛吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z，PZA胃肠道不适，肝功损害，尿酸血症胃肠道不适，肝功损害，尿酸血症对氨基水杨酸对氨基水杨酸P，PAS胃肠道不适，过敏反应胃肠道不适，过敏反应氨硫脲氨硫脲T，Tb1胃肠道不适，肝功损害，造血抑制胃肠道不适，肝功损害，造血抑制卡那霉素卡那

14、霉素K，KM听力障碍、眩晕、肾功能损害听力障碍、眩晕、肾功能损害卷曲霉素卷曲霉素Cp，CPM听力障碍、眩晕、肾功能损害听力障碍、眩晕、肾功能损害丙硫异烟肼丙硫异烟肼1321Th胃肠道不适，肝功损害胃肠道不适，肝功损害抗结核化疗抗结核化疗- -化疗方案化疗方案19441944年发现链霉素（年发现链霉素（SMSM）并在豚鼠的结核病治疗实验研究并在豚鼠的结核病治疗实验研究中取得显著疗效，中取得显著疗效，19461946年正式用于临床，由于许多病人单年正式用于临床，由于许多病人单独使用独使用SMSM，细菌很快产生了耐药性。细菌很快产生了耐药性。19491949年年SMSM和和PASPAS联合使用可以防

15、止和延缓耐药性的产生，联合使用可以防止和延缓耐药性的产生，从而开创了有效的联合药物疗法。从而开创了有效的联合药物疗法。19521952年证明了异烟肼（年证明了异烟肼（INHINH）的抗结核作用，并产生了联的抗结核作用，并产生了联合使用两或三种药物、为期合使用两或三种药物、为期18-2418-24个月的方案，用这种方个月的方案，用这种方案完成疗程使案完成疗程使90%90%以上的结核病患者得到长期治愈。以上的结核病患者得到长期治愈。19591959年肯定了不住院化疗的疗效优良，且不增加家庭接触年肯定了不住院化疗的疗效优良，且不增加家庭接触者感染的几率，改变了病人必须在疗养院进行化疗的传统者感染的几

16、率，改变了病人必须在疗养院进行化疗的传统观点。顿服血药浓度高于分服，疗效亦优于后者。观点。顿服血药浓度高于分服，疗效亦优于后者。19641964年临床研究证实间歇疗法（年临床研究证实间歇疗法（2-32-3次次/ /周）与每日疗法具周）与每日疗法具有同样的疗效。有同样的疗效。19651965年具有强大杀菌和灭菌作用的利福平研制成功，使结年具有强大杀菌和灭菌作用的利福平研制成功，使结核病化疗产生了质的飞跃，核病化疗产生了质的飞跃， 进入了一个崭新的阶段。进入了一个崭新的阶段。抗结核化疗抗结核化疗- -化疗方案化疗方案标准化疗标准化疗 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素

17、（INH+RFP+EMB+SMINH+RFP+EMB+SM）（）（3SHRE/63SHRE/615HRE15HRE）短程化疗短程化疗 连续组：连续组：4SHRE/5HRE4SHRE/5HRE 间隙组：间隙组：4SHRE/5H3R3E34SHRE/5H3R3E3抗结核化疗抗结核化疗- -化疗方案化疗方案耐多药结核病（耐多药结核病（MDR-TBMDR-TB）化疗）化疗定义定义 对所有抗结核药物中的两种或者两种以上产生对所有抗结核药物中的两种或者两种以上产生耐药的结核病耐药的结核病 至少对异烟肼和利福平两种或者两种以上药物至少对异烟肼和利福平两种或者两种以上药物产生耐药的结核病产生耐药的结核病WHO

18、WHO推荐化疗方案推荐化疗方案耐耐HRHR同时耐或不耐同时耐或不耐SMSM者可予以者可予以3ThOEZKM (AMK3ThOEZKM (AMK、CPM)/18ThOE CPM)/18ThOE 耐耐HREHRE同时耐或不耐同时耐或不耐SMSM者可选用者可选用3ThOCS(P)ZKM(AMK3ThOCS(P)ZKM(AMK、CPM)/18ThOCS(P)CPM)/18ThOCS(P)无药敏试验结果前以无药敏试验结果前以3ThKM(AMK3ThKM(AMK、CPM) ZO/18ThOZO/18ThO治疗治疗 化疗管理化疗管理 直接督导下的短程化疗（直接督导下的短程化疗（ directory obse

19、rved directory observed treatmenttreatment，short course DOTSshort course DOTS）： WHOWHO推荐的全球结核病控制策略。推荐的全球结核病控制策略。DOTSDOTS要求看着病人每次把药服下，在住院期间一要求看着病人每次把药服下，在住院期间一般由医护人员执行，在家庭治疗时，也可以由能般由医护人员执行，在家庭治疗时，也可以由能够真正负起责任的病人亲属来执行。够真正负起责任的病人亲属来执行。目前在我国，对于城市患者这一点相对容易做到，目前在我国，对于城市患者这一点相对容易做到，对于广大农村患者，对于广大农村患者，DOTSDO

20、TS执行起来有诸多实际困执行起来有诸多实际困难，医护人员应重点加强对患者及其亲属的健康难，医护人员应重点加强对患者及其亲属的健康教育教育手术治疗手术治疗意义和目的意义和目的 绝大部分脊柱结核患者通过正规的全身绝大部分脊柱结核患者通过正规的全身支持治疗、抗结核化疗和严格的局部制支持治疗、抗结核化疗和严格的局部制动，均可以获得治愈。但对于患者而言，动，均可以获得治愈。但对于患者而言，这个治疗过程太过漫长、痛苦，在治疗这个治疗过程太过漫长、痛苦，在治疗期间受到种种限制导致生活质量低下，期间受到种种限制导致生活质量低下，而且即使长期卧而且即使长期卧疗效好、疗程短疗效好、疗程短手术治疗手术治疗手术适应症

21、手术适应症死骨和椎旁冷脓肿形成死骨和椎旁冷脓肿形成窦道形成，经久不愈窦道形成，经久不愈合并有脊髓或者神经根受压合并有脊髓或者神经根受压有脊柱畸形和不稳有脊柱畸形和不稳经过正规化疗效果不佳者经过正规化疗效果不佳者手术治疗手术治疗手术禁忌症手术禁忌症合并其他脏器结核病变处于活动期合并其他脏器结核病变处于活动期有混合感染，体温高，中毒症状明显者有混合感染，体温高，中毒症状明显者合并有其他重要脏器疾病难以耐受手术者合并有其他重要脏器疾病难以耐受手术者手术治疗手术治疗手术时机手术时机 正规抗痨治疗正规抗痨治疗2-4周周肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定骨骨病病灶

22、灶基基本本稳稳定定，脓脓肿肿不不再再增增大大，混混合合感感染染得得到控制到控制体体重重、食食欲欲增增加加，血血沉沉降降低低，贫贫血血纠纠正正，血血色色素达到素达到100g/L100g/L以上以上糖糖尿尿病病、高高血血压压经经治治疗疗后后控控制制在在基基本本正正常常范范围围内，无其它系统严重合并症内，无其它系统严重合并症近期心、肺、肝、肾功能以及电解质均无异常近期心、肺、肝、肾功能以及电解质均无异常手术治疗手术治疗- -手术方式手术方式病灶清除术病灶清除术手术治疗手术治疗- -手术方式手术方式香港术式香港术式（前路病灶清除、自体骨植骨融合术）（前路病灶清除、自体骨植骨融合术）7070年代的年代的

23、“香港术式香港术式”是在经前路病灶清除的基是在经前路病灶清除的基础上，使用自体骨进行椎间植骨融合，结合术后础上，使用自体骨进行椎间植骨融合，结合术后使用外固定，以减少脊柱后凸畸形的发生率。使用外固定，以减少脊柱后凸畸形的发生率。该术式有种种弊端：包括植骨块吸收、塌陷、折该术式有种种弊端：包括植骨块吸收、塌陷、折断、假关节形成、矫正角度丢失、后凸畸形加重，断、假关节形成、矫正角度丢失、后凸畸形加重，甚至发生植骨块突入椎管压迫脊髓的严重并发症。甚至发生植骨块突入椎管压迫脊髓的严重并发症。 手术治疗手术治疗- -手术方式手术方式病灶清除、植骨融合、内固定术病灶清除、植骨融合、内固定术病灶清除后，行内

24、固定的主要适应症病灶清除后，行内固定的主要适应症 脊柱后凸畸形严重脊柱后凸畸形严重 脊柱稳定功能丧失脊柱稳定功能丧失 窦道形成的脊柱结核窦道形成的脊柱结核 有明确恶化倾向者，有明确恶化倾向者，期病灶清除植骨；期病灶清除植骨；积极行病灶清除术，调整化疗方案；积极行病灶清除术，调整化疗方案；期行内固定重建稳定性期行内固定重建稳定性 已有明显成角畸形已有明显成角畸形 手术治疗手术治疗- -手术方式手术方式 内固定的选择内固定的选择对于颈椎、胸椎、胸腰椎结核可以通过一个入路对于颈椎、胸椎、胸腰椎结核可以通过一个入路同时完成病灶清除、植骨及内固定术；同时完成病灶清除、植骨及内固定术；对于腰骶椎结核，尤其

25、是在下腰段和骶骨，应尽对于腰骶椎结核，尤其是在下腰段和骶骨，应尽量避免病灶内植入内固定。量避免病灶内植入内固定。术前如发现脓肿范围大，结核病灶控制不够满意术前如发现脓肿范围大，结核病灶控制不够满意时，应先经后路内固定及后外侧植骨融合，再经时，应先经后路内固定及后外侧植骨融合，再经前路病灶清除及椎间植骨，这样更有利于降低结前路病灶清除及椎间植骨，这样更有利于降低结核复发率，减少切口窦道形成德发生率核复发率，减少切口窦道形成德发生率 手术治疗手术治疗- -手术方式手术方式微创手术微创手术 电视辅助胸腔镜技术治疗胸椎结核电视辅助胸腔镜技术治疗胸椎结核 创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求创

26、伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求 微创手术局部持续化疗和局部持续引流治疗脊微创手术局部持续化疗和局部持续引流治疗脊柱结核柱结核 - -张西峰等张西峰等 替代病灶清除术替代病灶清除术- -通过微创手术持续灌注引流使病灶缩小，为局部吸通过微创手术持续灌注引流使病灶缩小，为局部吸收奠定了基础收奠定了基础- -持续局部化疗可以有效、迅速的杀灭结核分枝杆菌，持续局部化疗可以有效、迅速的杀灭结核分枝杆菌，抑制了窦道形成的致病因素抑制了窦道形成的致病因素 - -适应症较少适应症较少疗效评价疗效评价脊柱结核的治愈标准脊柱结核的治愈标准术后病人经药物治疗半年以上，全身情况良好，术后病人经药物治疗半年

27、以上，全身情况良好，无发热，食欲正常，局部无疼痛无发热，食欲正常，局部无疼痛血沉多次复查均在正常范围血沉多次复查均在正常范围X线片示病变椎体已骨性愈合，植入骨块生长良线片示病变椎体已骨性愈合，植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚，无异常阴影好。病变区域轮廓清楚，无异常阴影恢复正常活动和轻度工作恢复正常活动和轻度工作36月，无症状复发月，无症状复发护护 理理术前护理术前护理心理护理心理护理 病人的心理状态有：情绪易激动、易兴奋，性格病人的心理状态有：情绪易激动、易兴奋，性格暴躁，易发怒、烦躁不安，情绪波动大。还有自卑暴躁，易发怒、烦躁不安，情绪波动大。还有自卑感、恐惧感等心理感、恐惧感等心理饮食调

28、理饮食调理 加强营养，必要时遵医嘱给予氨基酸、脂肪乳等加强营养，必要时遵医嘱给予氨基酸、脂肪乳等药物，以改善全身营养状况药物，以改善全身营养状况用药护理用药护理介绍常用一线抗结核药物及其不良反应介绍常用一线抗结核药物及其不良反应 术前护理术前护理限制活动限制活动 术前绝对卧床休息术前绝对卧床休息适应性训练适应性训练 床上排便训练床上排便训练 训练有效咳嗽，训练有效咳嗽， 锻炼呼吸肌功能锻炼呼吸肌功能 术后护理术后护理呼吸功能的观察与护理呼吸功能的观察与护理1 1、窒息、窒息相关因素相关因素 气管插管，可引起呼吸道粘膜损伤，喉头水肿气管插管，可引起呼吸道粘膜损伤，喉头水肿 颈部手术者，术后伤口内

29、出血可压迫气道颈部手术者，术后伤口内出血可压迫气道 麻醉反应所致的呕吐物可误入气道麻醉反应所致的呕吐物可误入气道护理措施护理措施 术后密切观察病人生命体征术后密切观察病人生命体征 床旁备气管切开包；准备好中心负压引流装置床旁备气管切开包；准备好中心负压引流装置保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 麻醉清醒后鼓励患者咳嗽排痰麻醉清醒后鼓励患者咳嗽排痰术后护理术后护理呼吸功能的观察与护理呼吸功能的观察与护理2 2、呼吸道功能低下呼吸道功能低下 相关因素相关因素 因怕伤口疼痛，患者刻意控制咳嗽因怕伤口疼痛，患者刻意控制咳嗽 术中创伤可能导致血气胸术中创伤可能导致血气胸 长期卧床，易并发坠积性肺炎长期卧床，易

30、并发坠积性肺炎 护理措施护理措施 术后术后1 12 2天内行床旁心电、氧饱和度监测天内行床旁心电、氧饱和度监测 持续吸氧，缺氧严重者，可采取面罩吸氧持续吸氧，缺氧严重者，可采取面罩吸氧 翻身拍背，指导和鼓励病人咳嗽拍痰翻身拍背，指导和鼓励病人咳嗽拍痰 痰液粘稠时，可采取蒸汽雾化吸入痰液粘稠时，可采取蒸汽雾化吸入 保持室内空气新鲜，注意保暖，预防感冒保持室内空气新鲜，注意保暖，预防感冒 术后护理术后护理体位的护理体位的护理 全麻术后卧位全麻术后卧位硬膜外麻醉者卧位硬膜外麻醉者卧位腰麻患者术后绝对卧床腰麻患者术后绝对卧床6 68h8h，方可翻身，方可翻身 老年病人术后卧位老年病人术后卧位置胸腔闭式

31、引流管的患者，可给予半卧位置胸腔闭式引流管的患者，可给予半卧位 术后护理术后护理引流管护理引流管护理 1、引流不畅引流不畅 相关因素相关因素 引流管折曲引流管折曲 引流管堵塞引流管堵塞 引流管脱落引流管脱落护理措施护理措施 引流管妥善固定引流管妥善固定 改变体位时，注意引流管管理改变体位时，注意引流管管理 挤压引流管近端，防止血块堵塞挤压引流管近端，防止血块堵塞 放置胸腔闭式引流管者注意观察有无皮下气肿放置胸腔闭式引流管者注意观察有无皮下气肿 术后护理术后护理引流管护理引流管护理2 2、引流量过多、引流量过多 相关因素相关因素 伤口内出血伤口内出血 脑脊液漏脑脊液漏护理措施护理措施 术后密切观

32、察引流量的变化术后密切观察引流量的变化 准确记录引流液的量、颜色和气味准确记录引流液的量、颜色和气味 观察有无脑脊液漏，并给予相关处理观察有无脑脊液漏，并给予相关处理 及时进行电解质的检测，维持水电解质平衡及时进行电解质的检测，维持水电解质平衡 观察伤口观察伤口术后护理术后护理神经功能的观察及护理神经功能的观察及护理 1、肢体感觉、运动障碍、肢体感觉、运动障碍 相关因素相关因素 手术中损伤脊髓或脊神经手术中损伤脊髓或脊神经 术后血肿或水肿压迫引起神经系统症状术后血肿或水肿压迫引起神经系统症状护理措施护理措施 术后术后6h6h之内，病人肢体活动障碍之内，病人肢体活动障碍 术后术后3d 3d 内内

33、, ,密切观察患者双下肢的感觉、运密切观察患者双下肢的感觉、运动、肌张力及腱反射等情况动、肌张力及腱反射等情况 还应注意观察术中或术后并发脑血管意外引还应注意观察术中或术后并发脑血管意外引起的肢体活动障碍起的肢体活动障碍术后护理术后护理神经功能的观察及护理神经功能的观察及护理2、小便潴留小便潴留 相关因素相关因素 椎管内麻醉，可引起尿潴留椎管内麻醉，可引起尿潴留 术中损伤脊髓神经，可引起尿潴留术中损伤脊髓神经，可引起尿潴留 体位不适，可引起排尿障碍体位不适，可引起排尿障碍护理措施护理措施 术前训练床上大小便术前训练床上大小便 术前留置导尿，术后夹管训练术前留置导尿，术后夹管训练 拔尿管后仍有尿

34、潴留时，可先行诱导排尿法拔尿管后仍有尿潴留时，可先行诱导排尿法 导尿操作时注意事项导尿操作时注意事项术后护理术后护理深静脉血栓的预防及护理深静脉血栓的预防及护理 1、相关因素、相关因素血流淤滞血流淤滞血管损伤血管损伤化学刺激化学刺激血液的高凝状态血液的高凝状态术后护理术后护理深静脉血栓的预防及护理深静脉血栓的预防及护理2、下肢深静脉血栓形成判断标准、下肢深静脉血栓形成判断标准重度：患肢周径健肢周径重度：患肢周径健肢周径7cm中度：患肢周径健肢周径中度：患肢周径健肢周径46cm轻度：患肢周径健肢周径轻度：患肢周径健肢周径3cm术后护理术后护理深静脉血栓的预防及护理深静脉血栓的预防及护理3、预防措

35、施预防措施物理预防措施物理预防措施药物抗凝疗法药物抗凝疗法保持大便通畅保持大便通畅 术后护理术后护理深静脉血栓的预防及护理深静脉血栓的预防及护理4 4、护理措施、护理措施观察病情观察病情体位体位保护静脉保护静脉饮食护理饮食护理 行介入后护理：行介入后护理：经锁骨静脉、颈静脉穿刺者，经锁骨静脉、颈静脉穿刺者，术后局部用沙袋压迫术后局部用沙袋压迫6h6h，观察有无胸痛、胸闷及，观察有无胸痛、胸闷及呼吸方式的改变，防止血胸、气胸的形成；呼吸方式的改变，防止血胸、气胸的形成；经经股静脉穿刺者，绷带加压包扎，局部用沙袋压迫股静脉穿刺者，绷带加压包扎，局部用沙袋压迫6h6h，平卧，平卧4h4h，24h24

36、h后即可根据病情下床活动后即可根据病情下床活动术后护理术后护理疼痛的观察和护理疼痛的观察和护理 1 1、相关因素、相关因素手术创伤引起的化学性刺激手术创伤引起的化学性刺激引流管的留置或固定不当引起的机械性刺激引流管的留置或固定不当引起的机械性刺激体位不当引起疼痛体位不当引起疼痛2 2、护理措施、护理措施预防性使用止痛药物预防性使用止痛药物使用镇痛泵，如血压低、呼吸抑制、头晕、呕使用镇痛泵，如血压低、呼吸抑制、头晕、呕吐、尿潴留等，反应严重时应立即停用镇痛泵吐、尿潴留等，反应严重时应立即停用镇痛泵协助翻身时，动作轻柔协助翻身时，动作轻柔可用胸带或腹带固定伤口可用胸带或腹带固定伤口术后护理术后护理

37、腹胀和便秘的护理腹胀和便秘的护理 1 1、相关因素、相关因素麻醉或手术后胃肠功能抑制麻醉或手术后胃肠功能抑制手术牵拉或术中损伤迷走神经手术牵拉或术中损伤迷走神经腹膜后血肿抑制了胃肠蠕动功能腹膜后血肿抑制了胃肠蠕动功能术后过早进食了高糖等易产气的食物术后过早进食了高糖等易产气的食物长期卧床，使肠蠕动减慢长期卧床，使肠蠕动减慢电解质失衡，低钾血症可导致肠麻痹，引起腹胀电解质失衡，低钾血症可导致肠麻痹，引起腹胀大便秘结。大便秘结。术后护理术后护理腹胀和便秘的护理腹胀和便秘的护理2、护理措施、护理措施指导病人术后饮食指导病人术后饮食腹部按摩：以肚脐为中心，进行顺时针按摩腹部按摩：以肚脐为中心，进行顺时

38、针按摩摄入粗纤维食物，促进排便摄入粗纤维食物，促进排便有便秘时应积极处理有便秘时应积极处理定期检测电解质，维持电解质平衡，防低钾血症定期检测电解质，维持电解质平衡，防低钾血症腹胀明显者，应积极处理腹胀明显者，应积极处理 术后护理术后护理高热的护理高热的护理 1 1、相关因素、相关因素结核病人本身低热盗汗结核病人本身低热盗汗手术创伤后可出现外科吸收热手术创伤后可出现外科吸收热脓肿切开排出后可致毒素吸收脓肿切开排出后可致毒素吸收内固定术后可出现异物热内固定术后可出现异物热切口感染可引起高热。切口感染可引起高热。2 2、护理措施、护理措施密切观察体温的变化密切观察体温的变化高热时处理措施高热时处理措施补充液体补充液体注意保暖，预防感冒注意保暖，预防感冒 复习思考题复习思考题世界结核病日是哪天？世界结核病日是哪天？脊柱结核多继发于哪个部位的结核？脊柱结核多继发于哪个部位的结核？局部症状和体征有哪些？局部症状和体征有哪些？PPDPPD试验方法和结果观察？试验方法和结果观察？化疗原则？化疗原则？标准化疗方案？标准化疗方案？手术前护理内容？手术前护理内容？手术后护理内容？手术后护理内容？