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1、协和医科大学出版社协和医科大学出版社协和医科大学出版社协和医科大学出版社高职高专护理专业高职高专护理专业高职高专护理专业高职高专护理专业“ “十二五规划十二五规划十二五规划十二五规划” ”教材教材教材教材外科护理学外科护理学第十六章第十六章 肝胆、胰腺疾病病人的护理肝胆、胰腺疾病病人的护理2-22-2教学目标教学目标1 1掌握：肝胆、胰腺疾病病人的临床表现、掌握：肝胆、胰腺疾病病人的临床表现、护理护理措施。措施。 2 2熟悉：肝胆、胰腺疾病病人的治疗要点、熟悉：肝胆、胰腺疾病病人的治疗要点、辅助检查、辅助检查、病因。病因。 3 3了解：肝胆、胰腺疾病病人的解剖、了解：肝胆、胰腺疾病病人的解剖、
2、生生理。理。 第三节第三节 胆道疾病胆道疾病 胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊以及胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊以及OddiOddi括约肌。它起源于肝内毛细胆管，汇成左括约肌。它起源于肝内毛细胆管，汇成左右肝管，在肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆右肝管，在肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，胆总管终末端与胰管汇囊管汇合形成胆总管，胆总管终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有合，开口于十二指肠乳头，外有OddiOddi括约肌围括约肌围绕。绕。胆石症胆石症一、胆石症一、胆石症（一）护理评估（一）护理评估【病病因因】主主要与胆道感染和代谢异常等因素密切相关。要与胆道感染和代谢异常等
3、因素密切相关。 按化学成分分按化学成分分为胆为胆固醇固醇结石、胆结石、胆色素色素结石、混结石、混合合性性结石。结石。按部按部位分为胆位分为胆囊囊结石、胆结石、胆管管结石。结石。 【病理生理】【病理生理】 基基本本的的病病理理改改变变为为胆胆管管梗梗阻阻及及感感染染。胆胆管管梗梗阻阻并并感感染染可可引引起起肝肝细细胞胞损损害害，甚甚至至发发生生肝肝细细胞胞坏坏死死或或胆胆源源性性肝肝脓脓肿肿；胆胆管管炎炎症症反反复复发发作作可可致致胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化；胆胆石石嵌嵌顿顿于于壶壶腹腹时时可可引引起起急急、慢慢性性胰胰腺腺炎炎；胆胆道道长长期期受受结结石石、炎炎症症及及胆胆汁汁中中致癌物质的刺激
4、，可发生癌变。致癌物质的刺激，可发生癌变。【临床表临床表现现】 当当结石阻塞胆道并继发感染时，可表结石阻塞胆道并继发感染时，可表现型为典型的现型为典型的CharcotCharcot三联症：腹痛、寒战、三联症：腹痛、寒战、高热和黄高热和黄疸。疸。 1 1胆囊结石：胆囊结石： (1)(1)消化道症状消化道症状 (2)(2)胆绞痛胆绞痛 (3)(3)体征体征 (4)(4)胆囊积液胆囊积液 (5)Mirizzi (5)Mirizzi综合征综合征 2 2肝外胆管结石肝外胆管结石 （1 1）腹痛）腹痛 （2 2）寒战、高热）寒战、高热 （3 3）黄疸）黄疸 3 3肝内胆管结石肝内胆管结石 4 4其他：胆源
5、性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘胆道其他：胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘胆道癌变癌变 【辅助检查】【辅助检查】1 1实验室检查实验室检查（1 1）血常规）血常规（2 2）血清学检查血清学检查（3 3）大小便检查大小便检查2 2影像学影像学检查检查（1 1）B B超超（2 2）放射学检查放射学检查 1 1）腹部腹部X X线线 2 2）口服胆囊造影）口服胆囊造影 3 3）经皮肝穿刺胆管造影）经皮肝穿刺胆管造影 4 4）内镜逆行胰胆管造影）内镜逆行胰胆管造影 5 5）术中及术后胆管造影）术中及术后胆管造影 6 6）CTCT、MRIMRI或磁共振胰胆管造影（或磁共振胰胆管造影（MRCPMRCP） 7 7）核素扫
6、描检查）核素扫描检查 8 8）纤维胆道镜检查）纤维胆道镜检查【治疗原则】【治疗原则】1 1胆囊结石：胆囊切除胆囊结石：胆囊切除、保胆取石、保胆取石2 2肝内外胆管结石：胆总管切开取石加肝内外胆管结石：胆总管切开取石加T T形管引形管引流；胆肠吻合术；流；胆肠吻合术；OddiOddi括约肌形成术；经内镜括约肌形成术；经内镜下括约肌切开取石术；肝部分切除术等。下括约肌切开取石术；肝部分切除术等。3 3中西医结合治疗中西医结合治疗4 4残石的处理残石的处理二、护理诊断二、护理诊断 1 1疼痛疼痛 2 2体温升高体温升高 3 3营养失调营养失调 4 4有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 5
7、5潜在并发症：出血、胆瘘、感染、胆道结石潜在并发症：出血、胆瘘、感染、胆道结石残留等残留等三、护理措施三、护理措施 （一）术前护理（一）术前护理 1 1疼痛护理疼痛护理 2. 2. 发热护理发热护理 3 3病情观察病情观察 4 4改善和维持营养状态改善和维持营养状态 （二）手术后护理（二）手术后护理 1.1.一般护理一般护理 2. 2.密切观察病情变化密切观察病情变化 3. 3.保持引流管固定、通畅保持引流管固定、通畅 4. 4.观察引流液的情况观察引流液的情况 5.T 5.T形管引流的护理形管引流的护理四、健康教育四、健康教育 1 1合理安排作息时间，避免过度劳累及精神高合理安排作息时间，避
8、免过度劳累及精神高度紧张。度紧张。2 2养成良好的饮食养成良好的饮食习惯。习惯。3 3按按期到医院期到医院复查。复查。4 4带带T T形管出院的病人告知形管出院的病人告知T T形管的重要性，交形管的重要性，交待出院后的注意事待出院后的注意事项。项。二、胆道感染二、胆道感染 胆胆道感染分为急性、亚急性和慢性炎道感染分为急性、亚急性和慢性炎症。根据炎症发生的部位分为胆囊炎和胆症。根据炎症发生的部位分为胆囊炎和胆管炎。管炎。一、护理一、护理评估评估【病因】【病因】 1 1胆囊炎胆囊炎：主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关感染和收缩排空功能减退有关 2
9、 2急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(A0SC)(A0SC)：多与胆汁：多与胆汁淤滞、细菌感染和脂类代谢异常有关淤滞、细菌感染和脂类代谢异常有关【病理生病理生理理】1 1胆囊炎：急性单纯性胆囊炎；急性化脓胆囊炎：急性单纯性胆囊炎；急性化脓性胆囊炎；急性坏疽性胆囊炎；坏疽性性胆囊炎；急性坏疽性胆囊炎；坏疽性胆囊炎胆囊炎；胆囊萎缩。胆囊萎缩。2 2急性梗阻性化脓性胆管炎：胆道梗阻后急性梗阻性化脓性胆管炎：胆道梗阻后, ,胆管胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血、水肿，炎性细胞侵润，黏膜上皮管黏膜充血、水肿，炎性细胞侵润，黏膜上皮
10、糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大, ,镜下肝细镜下肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞侵润，胆小管胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞侵润，胆小管胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死，胆胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管静脉瘘，可在肝内形成小管可破裂形成胆小管静脉瘘，可在肝内形成多发性脓肿及引起胆道出血。肝瘘扩张，内皮多发性脓肿及引起胆道出血。肝瘘扩张，内皮细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓。大量细菌和细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓。大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身性化脓感染毒素经肝静脉进入体循环引起全身性化脓感染和多器官功能损害或衰竭。和多器官功能损
11、害或衰竭。【临床表现临床表现】1 1胆囊炎：胆囊炎：（1 1）疼痛疼痛（2 2）查体有）查体有右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，MurphyMurphy征阳性。征阳性。（3 3）黄疸。黄疸。2 2急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：（1 1）CharcotCharcot三联症三联症( (腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸) )（2 2）ReynoldsReynolds五联症。五联症。（3 3）查体有）查体有腹膜刺激症以及肝肿大、肝区叩击腹膜刺激症以及肝肿大、肝区叩击痛和痛和MurphyMurphy征阳性。征阳性。【辅助检查】【辅助检查】1 1实验室检查实
12、验室检查（1 1）血常规血常规（2 2）凝血酶原时间）凝血酶原时间 2 2影像检查影像检查（1 1）B B超超 （2 2）CT CT （3 3）ERCP ERCP 【治疗原则】【治疗原则】 1 1非手术治疗非手术治疗 （1 1）引流）引流 （2 2）禁食）禁食（3 3）抗感染）抗感染 （4 4）抗休克）抗休克 2. 2.手术治疗手术治疗二、护理诊断二、护理诊断1 1疼痛：疼痛：2 2体温过高体温过高3 3体液不足体液不足 4 4营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量5 5焦虑、恐惧焦虑、恐惧6 6潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍障碍三、
13、护理措施三、护理措施 1 1非手术治疗及术前护理非手术治疗及术前护理（1 1）一般护理）一般护理（2 2）病情观察）病情观察（3 3）防治休克）防治休克（4 4）疼痛护理）疼痛护理（5 5）防治感染）防治感染（6 6）引流管的护理）引流管的护理（7 7）心理护理）心理护理2 2术术后后护理护理（1 1）一般护理）一般护理（2 2）病情观察）病情观察（3 3）用药护理）用药护理（4 4）引流管的护理）引流管的护理3 3T T形管引流的护理形管引流的护理四、健康教育四、健康教育1 1饮食饮食指导指导：选择低脂、高糖、高蛋白、高维选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免油腻食物及暴饮暴食。生
14、素易消化饮食，避免油腻食物及暴饮暴食。避免劳累及精神高度紧张。避免劳累及精神高度紧张。2 2按时服药、定期复查。按时服药、定期复查。3 3带带T T形管出院的病人形管出院的病人，告知告知T T形管的重要性，形管的重要性，交待出院后的注意事项。交待出院后的注意事项。第四节第四节 胰腺疾病胰腺疾病 胰腺胰腺分为胰头、颈、体、尾四部分。胰管分为胰头、颈、体、尾四部分。胰管（WirsungWirsung）也称主胰管，直径）也称主胰管，直径2 23cm3cm，约，约85%85%的人胰管与胆管汇合形成的人胰管与胆管汇合形成“共同通道共同通道”称为称为VaterVater壶腹，开口于十二指肠乳头（也称十二壶
15、腹，开口于十二指肠乳头（也称十二指肠大乳头），内有指肠大乳头），内有OddiOddi括约肌。胰腺具有外括约肌。胰腺具有外分泌和内分泌分泌和内分泌2 2种功能。种功能。一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎 急急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官及其周围组织产生自我消化作用后对自身器官及其周围组织产生自我消化作用所引起的急性化学性炎症反应，为外科常见急所引起的急性化学性炎症反应，为外科常见急腹诊之一。按病理分类可分为单纯性（水肿性）腹诊之一。按病理分类可分为单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎。和出血坏死性（重症）胰腺炎。（一）护理评估（一）护理评估【病
16、因病因】1 1胆道疾病胆道疾病2 2大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食3 3十二指肠液反流十二指肠液反流4 4损伤或手术损伤或手术5 5其他因素其他因素【病理生病理生理理】 急急性胰腺炎的基本病理改变是胰腺呈现不性胰腺炎的基本病理改变是胰腺呈现不同程度的水肿、充血、出血和坏同程度的水肿、充血、出血和坏死。死。 按按病程及病情严重程度可分为：轻型急性病程及病情严重程度可分为：轻型急性胰腺炎（又称急性水肿性胰腺炎）、重型急性胰腺炎（又称急性水肿性胰腺炎）、重型急性胰腺炎（又称急性出血坏死性胰腺炎）、暴发胰腺炎（又称急性出血坏死性胰腺炎）、暴发性胰腺炎（又称猝死性胰腺炎性胰腺炎（又称猝死性胰腺炎
17、）。）。【临床表临床表现现】1 1腹痛腹痛2 2呕心、呕吐呕心、呕吐3 3发热发热4 4腹胀腹胀5 5腹膜刺激征腹膜刺激征6 6其它其它【辅助检查】【辅助检查】 1 1实验室检查实验室检查（1 1）胰酶测定）胰酶测定（2 2）电解质测定）电解质测定（3 3）腹腔穿刺）腹腔穿刺2 2影像学检查影像学检查（1 1）B B超检查超检查（2 2）X X线线（3 3）CTCT【治疗原则】【治疗原则】1.1.非手术综合治疗非手术综合治疗2 2微创手术治疗微创手术治疗3 3手术治疗手术治疗（二）护理诊断（二）护理诊断1 1疼痛疼痛2 2组织灌注不足组织灌注不足3 3气体交换受损气体交换受损 4 4营养失调（
18、低于机体需要量营养失调（低于机体需要量）5 5体温过高体温过高 6 6有感染的危险有感染的危险 7 7潜在并发症：休克、出血、胰瘘、肠瘘。潜在并发症：休克、出血、胰瘘、肠瘘。（三）护理措施（三）护理措施 1 1疼痛的护理疼痛的护理 2 2维持有效的呼吸功能维持有效的呼吸功能 3 3防治休克、维持水电平衡防治休克、维持水电平衡 4 4维护肾功能维护肾功能 5 5饮食的护理饮食的护理 6 6预防感染预防感染 7 7营养支持治疗与护理营养支持治疗与护理 8 8各种管道的护理各种管道的护理 9 9并发症的观察与护理并发症的观察与护理（四）健康教育（四）健康教育 1 1饮食指导。饮食指导。 2 2急性期
19、嘱病人严格卧床休息。急性期嘱病人严格卧床休息。 3 3心理护理。心理护理。 4. 4. 控制血糖。控制血糖。 5. 5. 做好出院指导，教会病人学习自我观察。做好出院指导，教会病人学习自我观察。二胰腺癌二胰腺癌 （一）护理评估（一）护理评估【病因】【病因】（1 1）高蛋白和高脂肪饮食高蛋白和高脂肪饮食（2 2）糖尿病、慢性胰腺炎有钙化灶的病人和行糖尿病、慢性胰腺炎有钙化灶的病人和行胃大部切除后胃大部切除后病人病人（3 3）吸烟吸烟【病理生理】【病理生理】 90%90%的胰腺癌为导管细胞癌，少见粘液性的胰腺癌为导管细胞癌，少见粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌。囊腺癌和腺泡细胞癌。 常见淋巴转移和癌浸润。
20、部分经血行转移常见淋巴转移和癌浸润。部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等，还可发生腹腔种植转移。至肝、肺、骨、脑等，还可发生腹腔种植转移。【临床表现临床表现】1 1腹痛腹痛2 2黄疸黄疸3 3乏力和消瘦乏力和消瘦4 4其它其它【辅助检查】【辅助检查】 1 1实验室检查实验室检查 （1 1）血清生化学检查）血清生化学检查 （2 2）免疫学检查）免疫学检查 2 2影像学检查影像学检查 （1 1）B B超超 （2 2）CTCT、MRI MRI （3 3）PTCPTC （4 4）内窥镜逆行胰胆管造影）内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP) （5 5）腹腔镜检查）腹腔镜检查【治疗原则】【治疗原则】 1
21、 1根治性手术根治性手术 2 2姑息性手术姑息性手术 3 3辅助治疗辅助治疗（二）护理诊断（二）护理诊断1 1疼痛疼痛2 2营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量）3 3焦虑焦虑4 4活动无耐力活动无耐力5 5潜在并发症：出血、胰瘘、胆瘘、低血糖。潜在并发症：出血、胰瘘、胆瘘、低血糖。（三）护理措施（三）护理措施1 1疼痛护理疼痛护理2 2心理支持心理支持3 3监控血糖监控血糖4 4营养支持营养支持5 5术后并发症的观察与护理术后并发症的观察与护理（四）健康教育（四）健康教育1 1对对4040岁以上，近期出现持续上腹部疼痛、黄岁以上，近期出现持续上腹部疼痛、黄疸、消瘦明显等症状的应
22、对胰腺作进一步的检疸、消瘦明显等症状的应对胰腺作进一步的检查。查。2 2饮食指导。饮食指导。3.3.定期检测血糖、尿糖定期检测血糖、尿糖。4.4.坚持计划放疗或放疗坚持计划放疗或放疗。小小 结结1 1胆道系统胆道系统概述概述 胆道系统的胆道系统的解剖生理解剖生理2. 2. 胆道疾病特殊检查胆道疾病特殊检查3 3胆石症、胆道感染的胆石症、胆道感染的护理评估护理评估 病因、病理生理、病因、病理生理、临床表现临床表现、辅助检查、治疗原则、辅助检查、治疗原则4 4胆石症、胆道感染胆石症、胆道感染的护理诊断及护理措施、健康教育的护理诊断及护理措施、健康教育4 4. . 胰腺疾病胰腺疾病概述概述 肝脏的解剖肝脏的解剖特点特点6 6. . 急性胰腺炎、胰腺急性胰腺炎、胰腺癌的护理评估癌的护理评估 病因、病理生理、病因、病理生理、临床表现临床表现、辅助检查、治疗原则、辅助检查、治疗原则7 7急性胰腺炎、胰腺癌急性胰腺炎、胰腺癌的护理诊断及护理措施、健康教育的护理诊断及护理措施、健康教育
