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1、1医疗文书规范解读与管理探讨医疗文书规范解读与管理探讨潘华锋_年_月_日2什么是医疗文书v概念：医疗活动的记录概念：医疗活动的记录v主要目的：保存医疗证据；部门沟通或衔接主要目的：保存医疗证据；部门沟通或衔接诊疗诊疗v管理重点：门诊病历、住院病历、处方、护管理重点：门诊病历、住院病历、处方、护理文书、检查申请报告单。理文书、检查申请报告单。3病历最新版管理规定卫计委：国卫医发201331号医疗机构病历管理规定(_年版）为强化管理出发，_年_月_日起施行卫生部：卫医政发201011号病历书写基本规范为规范医疗行为出发，_年_月_日起施行4病历v包括：门(急)诊病历和住院病历v病案：病历归档以后形
2、成病案v病案编号：13年版病历管理规定第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。-普遍存在软件上缺陷，不利既往检普遍存在软件上缺陷，不利既往检索。索。5病历病历的保管：1、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。2、住院病历由医疗机构负责保管。3、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。6病案管理个人看法v现况：管理方式参差不齐，
3、各家各方式，特别是基层医院v追溯：近几年病案积累暴增，年代久远的病案易发生遗失、霉变等现象，与病案追溯的矛盾是个担忧，特别是设产科的医院v个人呼吁：通过行政手段或行业协会，规范病案室设置和集中开展微缩服务，统一配备检索软件或网络平台7缩微技术v利用专门的仪器和摄影的方法，将原件的缩小影像记录在缩微胶片上v中华人民共和国档案法实施办法，其中第21条规定：“各级种类档案馆提供利用的档案，应当逐步实现以缩微品代缩微品代替原件替原件，具有与档案原件同等的效力。”v缩微胶片预期寿命可在500年以上。即使在使用中损伤胶片如划痕、断裂等，也只是损失有限的画幅，大部分信息不受影响。这是现代数字产品无法替代的。
4、v缩微品的存储密度同目前光盘的信息存储密度相近似。一个馆藏几万卷的库房档案，缩微后只要一至两节档案柜就可以存放。8文书基本内容和格式书写：蓝黑墨水或碳素墨水规范第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。9文书基本内容和格式v诊断及手术名称：诊断及手术名称：依照ICD-10编码，但ICD编码只是对疾病的分类，代替诊断往往出现含糊，不能完全代替诊断，特别是尾号编码为“0”的，所以在编码基础上，可追加文字显得十分重要，如“左”“右”等（大部分医院软件上未充分支持）；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病
5、名称等可写外文原名。不用自造字如肺Ca、主A，外文书写规范格式为“外文（或译文）+病（或症）”，如墨菲症，Grave病，现格式不追加“氏”或S,如墨菲氏症，Graves病。10文书基本内容和格式v错字：不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，用双线划在错字上，加签名和日期，原字迹可辨认。v曾有提议：修改和签名一律用蓝墨水？11文书管理个人见解v各级质控组织各级质控组织：主要针对所有质量问题，从行业规范或专业角度，促进文书的持续改进v各级行政监督：各级行政监督：主要针对违规，甚至违法等情况，强制文书合理的形成12各类文书的细节从偏重行政监管的角度，来解读与探讨分享重点：v门急诊病历v住院病
6、历v处方13门急诊病历v第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目v最易遗漏的是过敏史、电话，以及地址不详14门急诊病历v第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。v初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。v复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。v急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。在检查中，急诊上班时间和距发病72小时就诊的都视
7、为急诊病历。15门急诊病历v第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。所以，一般都要求治疗前完成，除非是先行抢救等特殊情况。16门急诊病历监督中其它常见严重问题：u字迹不清，天书病历u内容空洞，极度简单u无签名，或与备案的签名不符，或备案的签名根本不规范u过度检查，过度用药，违规用药u治疗不规范，不按指南或违反操作规程17住院病历参照标准病历书写基本规范（2010版）医疗机构病历管理规定(_年版）浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）18住院病历19住院病历大病史书写时限u规范第十七条“入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当
8、于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。”u未在24小时内完成单项否决20住院病历大病史主要改动：在个人史中v增加了药物嗜好史v增加了粉尘接触史21住院病历首次病程录u规范第二十二条“首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。”u未在8小时小时内完成或由非执业医师书写单项否决22住院病历知情告知签字在医疗机构管理条例实施细则、中华人民共和国侵权责任法、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范等规文中均有明确表述v规范第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情
9、同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。23住院病历知情签字解读：v原试行版：患者签名v新规规范10版：改为“患者签署意见并签名”目前现况：部分医院部分同意书中未充分体现24住院病历知情签字解读：v知情签字授权，可以一次多人被授权；v不能签
10、名的，要留指印，并注明指印者的姓名及哪只手指的指印；v慈溪文书质控中心建议：无民事行为能力难以行使知情选择权的，在知情选择书中注明原因。25住院病历知情谈话包括特殊检查、特殊治疗v中华人民共和国侵权责任法第七章第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。26住院病历特殊检查、特殊治疗v规范规范第三十五条第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照特殊检查、特殊治疗
11、按照医医疗机构管理条例实施细则疗机构管理条例实施细则(1994年卫生部令第年卫生部令第35号号)有关规定执行。有关规定执行。有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。生不良后果的危险的检查和治疗。临床试验性检查和治疗。临床试验性检查和治疗。可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。27住院病历特殊检查、特殊治疗v浙江省医院住院病历质量检查评分表（浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）版） ：
12、 1特殊检查是指一些费用单项超过特殊检查是指一些费用单项超过200元的检查项目，元的检查项目，如如CT、MRI、ECT、电子胃镜和肠镜、电子胃镜和肠镜、24小时心电图、骨扫小时心电图、骨扫描等检查。描等检查。 2特殊治疗是指费用单次超过特殊治疗是指费用单次超过300元的治疗项目，如安元的治疗项目，如安装人工器官、肾脏移植和骨髓移植、体外冲击波碎石、心脏装人工器官、肾脏移植和骨髓移植、体外冲击波碎石、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成型术及支架植入术、心脏射频消融瓣膜置换术、冠状动脉成型术及支架植入术、心脏射频消融术等。术等。v 浙江省医院住院病历质量检查评分表（浙江省医院住院病历质量检查评分表（201
13、4版）版） ：已：已未明确费用。未明确费用。28住院病历知情告知签字v14版评分表明确：授权书重大缺陷而无效的，视为缺失，而且，缺知情同意单项否决v自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，10版评分表无患方签名的扣10分，14版评分表增加了”患方拒绝签字的要说明原因”,意味着拒绝签字可以说明原因来代替，更人性化，特别有利于基层开展工作。29住院病历围术期记录v14版评分表明确：手术记录必须主刀签字，但外院医师主刀可由一助书写签字；术后48小时内必须主刀查房，但院外专家可由一助代替。v10版中仅仅术后48小时内必须有主刀医生查房的记录（外院专家主刀可由一助代替）。30住院病历
14、医嘱v规范：医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。v评分表新规：使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签名。31处方由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。32处方主要参照标准处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号_年_月_日起施行33处方内容：前记、正文、后记一、前记：v包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。v格式要点：1、地址：写现住址，要写“镇+村”，外地原籍
15、贯用括号注于后面。2、年龄：2足岁以上写“几岁”，2足岁以下写“几月”，一个月内写“几日”，24小时内写“几小时”。34处方3、临床诊断：v使用药品要与诊断相符合。v诊断要与病历记录相符合。此环节存在质控相对薄弱，临床上医生为了自我方便或规避用药，乱打诊断现象比较普遍，一旦发生纠纷查证，难逃渎职，要引起监控的重视。处方的定义处方的定义调配、 核对， 并作为患者用药35处方内容：前记、正文、后记二、正文：v以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量v部分医院在打印的处方中未显示Rp或R，不符规范。处方的定义处方的定义调配、 核对， 并作为患者用药
16、36处方其它正文常出现的不规范情况：1、品种超量，每张处方超过5种药品。2、不按说明书超剂量使用，不按说明书给药途径使用，不按说明书推荐的疾病使用；3、实际应当合并使用的药物，未在处方中体现；4、非药品信息出现在处方中；5、开具2种以上相同药理作用药物；6、数量太多，疗程太长，属大处方7、与诊断相比较用药不合理，指征不强37处方内容：前记、正文、后记二、后记：l医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名l常出现的不规范：无药师双签名，或出现代签名，或电脑上调剂药师姓名与签章的不一致。核对， 并作为患者用药38处方颜色：l普通处方的印刷用纸为白色；l急诊处方印刷用纸为淡
17、黄色，右上角标注“急诊”；l儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”；l麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；l第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。39处方监督管理l第四十五条第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。l第四十六条第四十六条医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：（一）被责令暂停执业；（二）考核不合格离岗培训期间；（三）被注销、吊销执业证书；（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（五）不按照规
18、定使用药品，造成严重后果的；（六）因开具处方牟取私利。处方的定义处方的定义：是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、 核对， 并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单40处方监督管理l第五十条第五十条处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。l反兴奋剂条例反兴奋剂条例第十五条蛋白同化制剂、肽类激素。处方应当保存2年。（睾酮类、促红素、促性素、生长因子、生长激素类、胰岛素类等，建议单独保留处方。）调配、 核对， 并作为患者用药41以上很多表示个人的理解，敬请以上很多表示个人的理解，敬请大家斟酌，恳切提出宝贵意见！大家斟酌，恳切提出宝贵意见！
