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1、病情摘要既往史：体检：护理查房护理查房患者信息：患者信息：床号：床号：姓名：姓名：性别：性别：年龄：年龄：住院号：住院号：主动脉夹层概 述n n主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层 (Aortic Dissecction AD)(Aortic Dissecction AD) 系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内动脉壁内动脉壁内动脉壁内 ，导致血管壁分层，导致血管壁分层，导致血管壁分层，导致血管壁分层 n n发病率发病率发病率发病率 的平均年发病
2、率为的平均年发病率为的平均年发病率为的平均年发病率为 0.50.51 1万万万万/10/10万人口万人口万人口万人口, ,在美国在美国在美国在美国每年至少发病每年至少发病每年至少发病每年至少发病 20002000例例例例 最常发生在最常发生在最常发生在最常发生在 50507 07 0岁的男性岁的男性岁的男性岁的男性, ,男女性别比约男女性别比约男女性别比约男女性别比约 3 3 1 1，4040岁以下的比较罕见岁以下的比较罕见岁以下的比较罕见岁以下的比较罕见 ，此时应除外有家族史，此时应除外有家族史，此时应除外有家族史，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。者及马凡综合征或先天性心脏
3、病等。者及马凡综合征或先天性心脏病等。者及马凡综合征或先天性心脏病等。 4040岁以下的岁以下的岁以下的岁以下的患者患者患者患者 50%50%发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女 主动脉夹层病因病因学学发病机制病机制分型分型临床表床表现12345治治疗病因学 发生动脉夹层最重要的两个发病因素是：主发生动脉夹层最重要的两个发病因素是：主动脉中层疾病与高血压动脉中层疾病与高血压n n1.高血压高血压n n2.结缔组织病结缔组织病 : 典型的马凡氏综合征典型的马凡氏综合征n n3.动脉粥样硬化动脉粥样硬化 :发病年龄多在发病年龄多在60岁以上。岁以上。n n4.妊娠妊娠 : 主要
4、为主动脉中层坏死有关主要为主动脉中层坏死有关n n5.外伤外伤: 严重外伤可引起主动脉夹层局部撕严重外伤可引起主动脉夹层局部撕裂裂发病机制n n主动脉夹层形成的机制主动脉夹层形成的机制主动脉夹层形成的机制主动脉夹层形成的机制n n内膜撕裂后高压血流进内膜撕裂后高压血流进入中层；入中层；n n中层滋养动脉破裂产生中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高导致内膜撕血肿后压力高导致内膜撕裂裂n n内膜撕裂口好发生在主内膜撕裂口好发生在主动脉应力最强部位，主动动脉应力最强部位，主动脉近心端或降主动脉起始脉近心端或降主动脉起始端（左锁骨下动脉开口处端（左锁骨下动脉开口处下方下方2-5cm处）引起内膜处）引起内膜
5、撕裂，撕裂的长轴常与主撕裂，撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直动脉长轴相垂直 111111ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 111111Debakey 分型Debakey Debakey 将将将将ADAD分为三型：分为三型：分为三型：分为三型：I I型：型：型：型： ADAD起源于升主动起源于升主动起源于升主动起源于升主动脉并累及腹主动脉；脉并累及腹主动脉；脉并累及腹主动脉；脉并累及腹主动脉；IIII型：型：型：型： ADAD局限于升主动局限于升主动局限于升
6、主动局限于升主动脉脉脉脉型：型：型：型：ADAD起源于胸降主起源于胸降主起源于胸降主起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉，向下未累及腹主动脉，向下未累及腹主动脉，向下未累及腹主动脉者为动脉者为动脉者为动脉者为 a a，累及腹，累及腹，累及腹，累及腹主动脉者称主动脉者称主动脉者称主动脉者称 b b临床表现按发病时间分为：急性期：按发病时间分为：急性期：按发病时间分为：急性期：按发病时间分为：急性期：4848小时之内小时之内小时之内小时之内 亚急性期：亚急性期：亚急性期：亚急性期：4848小时至小时至小时至小时至6 6周内周内周内周内 慢性期：超过慢性期：超过慢性期：超过慢性期：超过6 6周周周周
7、n n疼痛疼痛74%74%90%90%的急性的急性的急性的急性ADADADAD患者首发症状为突发性患者首发症状为突发性患者首发症状为突发性患者首发症状为突发性剧烈剧烈剧烈剧烈“ “撕裂样撕裂样撕裂样撕裂样” ”或或或或“ “刀割样刀割样刀割样刀割样” ”胸痛胸痛胸痛胸痛 ，持续不持续不持续不持续不缓解缓解缓解缓解 ，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同不同不同不同，ADADADAD的疼痛往往有迁移的特征的疼痛往往有迁移的特征的疼痛往往有迁移的特征的疼痛往往有迁移的特征 ，提示夹提示夹提示夹提示夹层进
8、展的途径。层进展的途径。层进展的途径。层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛胸痛胸痛胸痛 可见于可见于可见于可见于 、型型型型 腹部剧痛腹部剧痛腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于常见于常见于型型型型 n n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流突发主动脉反流 是型是型AD常见并发常见并发症症目前认为其发病原因目前认为其发病原因可能系夹层引起可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累瓣环扩大或瓣叶受累 ，或撕裂的内膜或撕裂的内膜片突入左室流出道所致片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉
9、瓣关闭易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全不全n n急性心肌梗塞急性心肌梗塞冠冠状状动动脉脉开开口口受受累累，导导致致急急性性心心肌肌梗梗塞，以右冠多见塞，以右冠多见这这种种情情况况可可能能掩掩盖盖ADAD的的诊诊断断，如如进进行行溶溶栓栓治治疗疗会会引引起起严严重重后后果果，早早期期死死亡亡率率高高达达71% ，因因此此临临床床上上必必须须高高度度重重视视这这种种特特殊殊情情况况。急急性性心心肌肌梗梗塞塞尤尤其其是是下下壁壁梗梗塞塞的的患患者者，在在进进行行溶溶栓栓或或抗抗凝治疗前凝治疗前，首先要除外首先要除外ADAD n n心包填塞心包填塞 积积积积液液液液可可可可由由由由病病病病变变变变
10、主主主主动动动动脉脉脉脉周周周周围围围围炎炎炎炎性性性性渗渗渗渗出出出出反反反反应应应应引引引引起起起起 ，也也也也可可可可由由由由于于于于ADAD短短短短暂暂暂暂破破破破裂裂裂裂或或或或渗渗渗渗漏漏漏漏造造造造成成成成心心心心包包包包积积积积血血血血临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎n n休克休克 多由于多由于多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致易易易易误误误误诊诊诊诊为为为为消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡、肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化、支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张、肺结核和肿瘤等肺结核和
11、肿瘤等肺结核和肿瘤等肺结核和肿瘤等n n神经系统病变神经系统病变神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。发病机制发病机制发病机制发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤的的的的夹夹夹夹层层层层阻阻阻阻断断断断了了了了主主主主动动动动脉脉脉脉进进进进入
12、入入入脑脑脑脑脊脊脊脊髓髓髓髓的的的的直直直直接接接接分分分分支支支支开开开开口口口口 , ,或或或或夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤内内内内血血血血肿肿肿肿延延延延伸伸伸伸至至至至主主主主动动动动脉脉脉脉重重重重要要要要分分分分支支支支 , ,引引引引起起起起分分分分支支支支口口口口狭狭狭狭窄窄窄窄、闭闭闭闭塞塞塞塞而而而而致致致致脑脑脑脑脊脊脊脊髓髓髓髓急急急急性缺血。性缺血。性缺血。性缺血。n n严重的肾血管性高血压、严重的肾血管性高血压、肾衰竭肾衰竭 常见于常见于常见于常见于型型型型 , ,是由于主动脉夹层动脉瘤是由于主动脉夹层动脉瘤是由于主动脉夹层动脉瘤是由于主动脉夹层动脉瘤
13、病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄 ，造成急性肾衰竭，造成急性肾衰竭，造成急性肾衰竭，造成急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭其它罕见的临床表现n n声音嘶哑声音嘶哑n n上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞n n吞咽困难吞咽困难n n咳血或呕血等咳血或呕血等 影像学诊断 目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的
14、诊断方法包括主动脉造影术主动脉造影术主动脉造影术主动脉造影术计算机体层摄影计算机体层摄影计算机体层摄影计算机体层摄影 ( (CTCTCTCT) )磁共振磁共振磁共振磁共振 ( (MRIMRIMRIMRI) )经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图( (UCGUCGUCGUCG) )血管内超声。是最近发展的一项新技术血管内超声。是最近发展的一项新技术血管内超声。是最近发展的一项新技术血管内超声。是最近发展的一项新技术 , ,可以确定可以确定可以确定可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。病变主动
15、脉的解剖细节和夹层分离的范围。病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。主动脉造影n n突出优点突出优点突出优点突出优点是确诊首要、准确、是确诊首要、准确、是确诊首要、准确、是确诊首要、准确、可靠的诊断方法可靠的诊断方法可靠的诊断方法可靠的诊断方法 ，早期早期早期早期报道其敏感性和特异性报道其敏感性和特异性报道其敏感性和特异性报道其敏感性和特异性为为为为 88%88%和和和和95%95%n n缺点缺点缺点缺点属于有创性检查属于有创性检查属于有创性检查属于有创性检查 ，有潜有潜有潜有潜在危险性在危险性在危险性在危险性 ，且准备及操且准备及操且准备及操且准备及操作费时作费时作费时作费时 ，已少用于急诊
16、已少用于急诊已少用于急诊已少用于急诊治疗 n n药物治疗n n手术n n血管内导管介入治疗药 物 治 疗n n的药物治疗的必要性的药物治疗的必要性的药物治疗的必要性的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确对于无并发症的远端夹层疗效明确对于无并发症的远端夹层疗效明确对于无并发症的远端夹层疗效明确 , ,不亚于外科治疗不亚于外科治疗不亚于外科治疗不亚于外科治疗. . . .长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。长期适当的药物治
17、疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。n n的药物治疗有二个主要目标的药物治疗有二个主要目标的药物治疗有二个主要目标的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平一是降低血压至患者能耐受的最低水平一是降低血压至患者能耐受的最低水平一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ，使主动脉壁压使主动脉壁压使主动脉壁压使主动脉壁压力尽可能低力尽可能低力尽可能低力尽可能低二是抑制心脏左室收缩二是抑制心脏左室收缩二是抑制心脏左室收缩二是抑制心脏左室收缩 ，降低降低降低降低/ /，使搏动性张力使搏动性张力使搏
18、动性张力使搏动性张力下降。下降。下降。下降。药物治疗n n较理想的药物为较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物抗高血压作用的药物抗高血压作用的药物抗高血压作用的药物抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压利尿剂控制血压利尿剂控制血压利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂镇静剂镇静剂镇静剂
19、镇静剂通便药通便药通便药通便药对症、支持治疗对症、支持治疗对症、支持治疗对症、支持治疗药物治疗 药物治疗指征药物治疗指征: :n n无并发症的无并发症的型型n n稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的孤立的主动脉弓夹层n n稳定的慢性夹层稳定的慢性夹层n n病情已不可能实施手术病情已不可能实施手术手术n n手术治疗指征手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗近端夹层分离首选手术治疗近端夹层分离首选手术治疗近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害进展的重要脏器损害进展
20、的重要脏器损害进展的重要脏器损害 局部压迫症状局部压迫症状局部压迫症状局部压迫症状 直径大于直径大于直径大于直径大于5 5厘米厘米厘米厘米 动脉破裂或接近破裂动脉破裂或接近破裂动脉破裂或接近破裂动脉破裂或接近破裂( (如囊状主动脉瘤形成如囊状主动脉瘤形成如囊状主动脉瘤形成如囊状主动脉瘤形成 ) ) 主动脉瓣反流主动脉瓣反流主动脉瓣反流主动脉瓣反流 逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉 马凡综合征的夹层分离马凡综合征的夹层分离马凡综合征的夹层分离马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。观察并无显著区别。观察并无显著区别。观察并无显著区别。 急性期应内科治疗急性期
21、应内科治疗急性期应内科治疗急性期应内科治疗, ,期间若出现主动脉破裂、主动期间若出现主动脉破裂、主动期间若出现主动脉破裂、主动期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压, ,则则则则必须立即中转手术。近年来必须立即中转手术。近年来必须立即中转手术。近年来必须立即中转手术。近年来, ,血管腔内介入技术的血管腔内介入技术的血管腔内介入技术的血管腔内介入技术的迅速发展迅速发展迅速发展迅速发展, ,使部分使部分使部分使部分型患者经血管型患者经血管型患者经血管型
22、患者经血管腔内介入疗法治愈。腔内介入疗法治愈。腔内介入疗法治愈。腔内介入疗法治愈。手术n n根部替换：根部替换：根部替换：根部替换：Bentall术、术、术、术、David术、术、术、术、Cabrol术、术、术、术、 同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换n n升主动脉替换：升主动脉替换：升主动脉替换：升主动脉替换： WheatWheat术术术术n n弓部替换及象鼻手术：弓部替换及象鼻手术：弓部替换及象鼻手术：弓部替换及象鼻手术：Elephant trunkElephant trunkn n胸主动脉替换：胸主动脉替换：胸主动脉替换：胸主动脉替换：n n腹主动脉
23、替换：腹主动脉替换：腹主动脉替换：腹主动脉替换：n n胸、腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：n n全替换主动脉替换：全替换主动脉替换：全替换主动脉替换：全替换主动脉替换：n n主动脉夹层内膜开窗术：主动脉夹层内膜开窗术：主动脉夹层内膜开窗术：主动脉夹层内膜开窗术：血管内导管介入治疗n n优点优点导导导导管管管管介介介介入入入入手手手手术术术术创创创创伤伤伤伤小小小小、恢恢恢恢复复复复快快快快 , ,多多多多数数数数患患患患者者者者能能能能耐受耐受耐受耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症避免了外科手术过程可能导致的一些并发症避免了外科手术过程可能导致的一
24、些并发症避免了外科手术过程可能导致的一些并发症导管介入治疗方法n n对对无无导导管管介介入入禁禁忌忌症症的的型型夹夹层层患患者者主主要采取要采取 近近近近端端端端破破破破口口口口未未未未闭闭闭闭，有有有有血血血血液液液液流流流流入入入入假假假假腔腔腔腔者者者者用用用用带带带带膜膜膜膜支支支支架架架架封封封封闭闭闭闭破口，阻断真假腔之间的血流交通破口，阻断真假腔之间的血流交通破口，阻断真假腔之间的血流交通破口，阻断真假腔之间的血流交通 夹夹夹夹层层层层进进进进展展展展迅迅迅迅速速速速，夹夹夹夹层层层层血血血血肿肿肿肿压压压压闭闭闭闭真真真真腔腔腔腔导导导导致致致致重重重重要要要要脏脏脏脏器器器器
25、缺缺缺缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管血者，用支架开放真腔及重要分枝血管血者，用支架开放真腔及重要分枝血管血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 , ,重建血运重建血运重建血运重建血运 近近近近端端端端破破破破口口口口难难难难以以以以通通通通过过过过带带带带膜膜膜膜支支支支架架架架封封封封闭闭闭闭，夹夹夹夹层层层层继继继继续续续续扩扩扩扩展展展展者者者者，通通通通过过过过球球球球囊囊囊囊开开开开窗窗窗窗术术术术或或或或用用用用血血血血管管管管内内内内剪剪剪剪切切切切技技技技术术术术切切切切开开开开内内内内膜膜膜膜片片片片开开开开放放放放夹夹夹夹层层层层远远远远端端端端，与与与与真真真真腔腔腔腔
26、交交交交通通通通，改改改改善善善善重重重重要要要要脏脏脏脏器器器器缺缺缺缺血血血血，降降降降低假腔压力，防止夹层延伸增大低假腔压力，防止夹层延伸增大低假腔压力，防止夹层延伸增大低假腔压力，防止夹层延伸增大n n对于有远端并发症的型夹层患者对于有远端并发症的型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 术前护理术前护理n n一、大出血可能：一、大出血可能：一、大出血可能：一、大出血可能：与瘤体破裂有关。与瘤体破裂有关。与瘤体破裂有关。与瘤体破裂有关。n n预期目标：预期目
27、标：预期目标：预期目标：防止大出血。防止大出血。防止大出血。防止大出血。n n护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：医嘱下病危通知并告知家属，建立危重病医嘱下病危通知并告知家属，建立危重病医嘱下病危通知并告知家属，建立危重病医嘱下病危通知并告知家属，建立危重病人护理记录单。加强巡视，告知病人绝对卧床休息，人护理记录单。加强巡视，告知病人绝对卧床休息，人护理记录单。加强巡视，告知病人绝对卧床休息，人护理记录单。加强巡视，告知病人绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽。备好急救药械，随时做好抢救及急救避免剧烈咳嗽。备好急救药械，随时做好抢救及急救避免剧烈咳嗽。备好急救药械，随时做好抢救及急救避免剧烈咳嗽。备好急救药械，随时做好抢救及急救手术的准备。手术的准备。手术的准备。手术的准备。n n护理评价：护理评价：护理评价：护理评价：大出血未发生。大出血未发生。大出血未发生。大出血未发生。术前护理术前护理术前护理术前护理术前护理术前护理术前护理术前护理
