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1、LOGO南京大学附属医学院鼓楼医院南京大学附属医学院鼓楼医院703703病区病区 周敏周敏检验标本分析前护理质量管理检验标本分析前护理质量管理影影 响响 力力 随着医学科学的不断发展，检验自动分析仪器的广泛随着医学科学的不断发展，检验自动分析仪器的广泛应用，分析中、分析后的质量控制不断提高，分析变应用，分析中、分析后的质量控制不断提高，分析变异不断减小，异不断减小，但是具不完全统计，目前临床反馈不满但是具不完全统计，目前临床反馈不满意的检验结果约有意的检验结果约有70%70%左右可以溯源到标本的质量不符左右可以溯源到标本的质量不符合要求。也就是合要求。也就是验检分析前变异情况突出验检分析前变异
2、情况突出。而患。而患者的准备、标本的采集及运送是检验分析前质量的重者的准备、标本的采集及运送是检验分析前质量的重要部分。目前在我国，护士仍然是检验分析前工作的要部分。目前在我国，护士仍然是检验分析前工作的主体，因此检验分析前护理质量的规范化管理对减少主体，因此检验分析前护理质量的规范化管理对减少试验误差，提高检验质量尤为重要。试验误差，提高检验质量尤为重要。Contents分析前质量管理的定义分析前质量管理的定义1分析前质量管理的目的分析前质量管理的目的234优化流程优化流程5护士所扮演的角色护士所扮演的角色常见的检验标本分析前质量问题常见的检验标本分析前质量问题一、什么是分析前质量管理一、什
3、么是分析前质量管理分析前质量管理分析前质量管理标本的采集标本的采集 标本的前处理标本的前处理标本的运输标本的运输标本的接收标本的接收患者的配合患者的配合二、检验分析前质量管理目的二、检验分析前质量管理目的 目的：目的：处理好各项质量环节的协调和配合，从而处理好各项质量环节的协调和配合，从而有效控制检验标本分析前的隐性误差因子，降低有效控制检验标本分析前的隐性误差因子，降低出错几率，为医生提供可靠的化验结果，作为临出错几率，为医生提供可靠的化验结果，作为临床诊断、治疗依据。床诊断、治疗依据。 后果后果: :任何一个退回的检验标本，会影响治疗时任何一个退回的检验标本，会影响治疗时间的延误，造成患者
4、重新留取标本的疼痛及害怕，间的延误，造成患者重新留取标本的疼痛及害怕，进而影响到医护之间与患者之间的信任关系进而影响到医护之间与患者之间的信任关系。 同时，材料成本及人力成本也跟着增加，故预防同时，材料成本及人力成本也跟着增加，故预防患者检验标本的异常是非常重要的。患者检验标本的异常是非常重要的。LOGO 三三、护士所扮演的角色护士所扮演的角色检验医嘱的检验医嘱的执行者执行者患者准备的患者准备的指导者指导者标本采集的标本采集的操作者操作者 标本运输的标本运输的督导者督导者护士护士护士护士（一）（一）检验医嘱的执行者检验医嘱的执行者掌握患者第一手临床信息。掌握患者第一手临床信息。了解所开检测项目
5、的临床意义。了解所开检测项目的临床意义。具有判断该项目组合是否经济、科学、规范、合理的能力。具有判断该项目组合是否经济、科学、规范、合理的能力。了解采集要求及注意事项并有协助医生或独立完成采集的能力。了解采集要求及注意事项并有协助医生或独立完成采集的能力。当检验医嘱有疑问时，能适时提出质疑。当检验医嘱有疑问时，能适时提出质疑。在在HISHIS系统中生成条形码作为唯一性标识以及做好采集前的准备系统中生成条形码作为唯一性标识以及做好采集前的准备。（二）患者准备的指导者（二）患者准备的指导者能够建立良好的护患关系，取得患者的信任和支持。能够建立良好的护患关系，取得患者的信任和支持。了解具体项目的正确
6、准备，采样方法及要求便于跟患者沟通了解具体项目的正确准备，采样方法及要求便于跟患者沟通嘱咐患者的内容要求简单、明了，使患者听得懂、记得住，嘱咐患者的内容要求简单、明了，使患者听得懂、记得住，必要时给予书面说明。必要时给予书面说明。需要患者自己留取的标本要详细交待留取方法及注意事项，需要患者自己留取的标本要详细交待留取方法及注意事项，以保证得到一份高质量的标本。以保证得到一份高质量的标本。（三）标本采集的操作者（三）标本采集的操作者需注意的问题需注意的问题采血时间采血时间采血部位采血部位采血体位采血体位止血带的应用止血带的应用采血量：采血量：根据项目要求选择合适的抗凝剂及防腐剂。根据项目要求选择
7、合适的抗凝剂及防腐剂。做好唯一性标识的粘贴，防止用错试管，采错体位、时间等。做好唯一性标识的粘贴，防止用错试管，采错体位、时间等。防止溶血：除溶血性疾病，主要由于使用劣质材料和不良采血习惯及采血防止溶血：除溶血性疾病，主要由于使用劣质材料和不良采血习惯及采血技术的差异有关。技术的差异有关。脂血脂血（四）标本运输的督导者（四）标本运输的督导者标本采集后尽快送检，尽快检测，储存时间越短标本采集后尽快送检，尽快检测，储存时间越短转运环节越少，标本检测的可靠性越高转运环节越少，标本检测的可靠性越高。需要做好：需要做好：组织标本运输人员的培训。组织标本运输人员的培训。做好与标本运输人员之间的标本交接，注
8、明采血时间、交做好与标本运输人员之间的标本交接，注明采血时间、交接时间并做好记录，以保证标本能及时送检。接时间并做好记录，以保证标本能及时送检。督促输送过程中的安全性要求：督促输送过程中的安全性要求： 在工作中我们是否怀疑过在工作中我们是否怀疑过 检验报告的可信度呢？检验报告的可信度呢？尤其当报告与临床不符合时。例如：检验尤其当报告与临床不符合时。例如：检验师说：师说：“某某床病人某某床病人k:5.9mmol/Lk:5.9mmol/L。”医生医生及护士说：及护士说：“怎么可能，病人没有任何症怎么可能，病人没有任何症状，你是不是做错了状，你是不是做错了? ?LOGO常见的检验标本分析前质量问题及
9、对策常见的检验标本分析前质量问题及对策常见问题常见问题血液标本血液标本采集过程采集过程中中血液标本血液标本存放与运存放与运送中送中151 1、标本溶血（原因及对策）、标本溶血（原因及对策） 标本采集量不足，管内剩余真空负压标本采集量不足，管内剩余真空负压的存在造成血细胞破裂。的存在造成血细胞破裂。 用注射器采血转装于真空采血管用注射器采血转装于真空采血管时，未卸下注射器针头时，未卸下注射器针头 使用不足量标本时，采血完毕后使用不足量标本时，采血完毕后开启管塞片刻，放出管内多余真开启管塞片刻，放出管内多余真空。空。 特殊情况需要注射器采血分装真特殊情况需要注射器采血分装真空采血管时，应卸下针头，
10、开塞，空采血管时，应卸下针头，开塞，沿管壁缓慢注入。沿管壁缓慢注入。 抗凝管在混匀抗凝剂时，摇匀方抗凝管在混匀抗凝剂时，摇匀方式错误或幅度太大，血样受到的式错误或幅度太大，血样受到的冲击力过大，破坏血细胞。冲击力过大，破坏血细胞。 使用干粉剂采血管时，不及时摇使用干粉剂采血管时，不及时摇匀（溶解接触面不均衡，界面温匀（溶解接触面不均衡，界面温度过高，出现溶解热和反应热）度过高，出现溶解热和反应热） 轻轻颠倒轻轻颠倒180摇匀摇匀5-8次，尽量减次，尽量减少血样受到的冲击力。少血样受到的冲击力。及时摇匀及时摇匀5-8次次162 2、抗凝血标本凝固、抗凝血标本凝固 使用注射器采血时，分装量超过采血
11、使用注射器采血时，分装量超过采血 管预置量，导致抗凝剂剂量不足。管预置量，导致抗凝剂剂量不足。 抗凝管没有摇匀或未及时摇匀，抗凝管没有摇匀或未及时摇匀，摇匀方式错误等摇匀方式错误等 特殊情况需要分装血样时，应以特殊情况需要分装血样时，应以采血管的预置量为准。采血管的预置量为准。及时轻轻颠倒及时轻轻颠倒180180摇匀摇匀5-85-8次。次。 血液粘稠度高的患者，选择采血血液粘稠度高的患者，选择采血针型号过小，采血速度过慢针型号过小，采血速度过慢。 异常的开塞操作异常的开塞操作 选择适宜的采血针，或采血量很选择适宜的采血针，或采血量很大时，边采边摇。大时，边采边摇。需要开塞操作时，先将采血管底需
12、要开塞操作时，先将采血管底部向下轻敲或将其适当轻甩，使部向下轻敲或将其适当轻甩，使得吸附在胶塞上的抗凝剂沿管壁得吸附在胶塞上的抗凝剂沿管壁落下，开塞操作完毕后，盖上胶落下，开塞操作完毕后，盖上胶塞轻轻颠倒塞轻轻颠倒180摇匀摇匀5-8次。次。173 3、血液标本稀释、血液标本稀释原因及解决方法：原因及解决方法：输液时采血会造成输入的液体成分在血浆中浓度的一时性增高，输液时采血会造成输入的液体成分在血浆中浓度的一时性增高，同时血液稀释也使其他需要检验的成分被稀释，造成检验值偏同时血液稀释也使其他需要检验的成分被稀释，造成检验值偏低。低。4 4、其他质量问题：、其他质量问题：错用容器、血液标本量不
13、足、脂血、血液标本标识不全、模糊、错用容器、血液标本量不足、脂血、血液标本标识不全、模糊、项目与标本不符、标本未贴标签、漏检。项目与标本不符、标本未贴标签、漏检。血液标本存放与运送中存在的主要问题：血液标本存放与运送中存在的主要问题：存存 放放运运 送送细胞代谢、细胞也易细胞代谢、细胞也易发生损伤和破坏；发生损伤和破坏；不同血液标本对存放不同血液标本对存放温度有不同的要求，温度有不同的要求，未用带盖的容器送血；未用带盖的容器送血；被日光照射、摇晃、震荡；被日光照射、摇晃、震荡；试管破裂、延时送检；试管破裂、延时送检；血气分析标本送检时，标本血气分析标本送检时，标本进空气等。进空气等。误误差差、
14、假假阳阳性性、假假阴阴性性五、优五、优 化化 流流 程程对患者的宣教对患者的宣教标本的采集标本的采集标本运送与接收标本运送与接收标本运送与接收标本运送与接收患者配合患者配合饮食指导饮食指导药物影响药物影响时间选择时间选择标本选择标本选择标本采集序标本采集序立即送检立即送检避免高温避免高温急查标识明显急查标识明显LOGO对患者的宣教对患者的宣教患者配合患者配合标本采集前注意事项的告知。标本采集前注意事项的告知。整个过程应指导患者保持在平静、休息状态下采集，特整个过程应指导患者保持在平静、休息状态下采集，特别是血液标本。患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可别是血液标本。患者处于激动、兴奋、恐惧状态时
15、，可使血红蛋白、白细胞增高使血红蛋白、白细胞增高.饮食指导饮食指导进食后可使血中三酰甘油、血糖、尿素氮及尿酸等增进食后可使血中三酰甘油、血糖、尿素氮及尿酸等增高，并易出现脂血，影响到许多检验测定的正确性。高，并易出现脂血，影响到许多检验测定的正确性。饥饿状态过久，会使血糖、蛋白质降低，胆红素升高饥饿状态过久，会使血糖、蛋白质降低，胆红素升高于采血前一日，告知患者：从晚间于采血前一日，告知患者：从晚间10点起开始禁食、点起开始禁食、禁水，直至次日晨采血结束，并挂文字提示牌于病人禁水，直至次日晨采血结束，并挂文字提示牌于病人床头，以示提醒。床头，以示提醒。 药物影响药物影响甲状腺素类制剂是治疗黏液
16、性水肿等药物，但它也能甲状腺素类制剂是治疗黏液性水肿等药物，但它也能促进糖的吸收和胆固醇转化，因而易造成血糖增高和促进糖的吸收和胆固醇转化，因而易造成血糖增高和胆固醇降低；胆固醇降低；醛固酮项目采样前停服抗高血压药一周、利尿剂三周醛固酮项目采样前停服抗高血压药一周、利尿剂三周标本的采集标本的采集1 1、时间选择、时间选择选择具有选择具有“代表性代表性”阳性检出率的时间：如血培养应尽可能在菌血症期（体温阳性检出率的时间：如血培养应尽可能在菌血症期（体温升高期）、抗生素使用前或停用抗生素升高期）、抗生素使用前或停用抗生素24h24h后采血。疟原虫则在高热、寒颤时后采血。疟原虫则在高热、寒颤时采集。
17、采集。最具诊断价值的时间：疑似急性心肌梗死者，肌红蛋白宜在胸痛最具诊断价值的时间：疑似急性心肌梗死者，肌红蛋白宜在胸痛2-6h2-6h、肌钙蛋、肌钙蛋白白I I（cTnIcTnI）宜在胸痛）宜在胸痛3-24h3-24h、肌酸激酶同工酶（、肌酸激酶同工酶（CK-MbCK-Mb）宜在）宜在7-24h7-24h采样。采样。2 2、标本选择、标本选择粪便的搜集要嘱患者取脓血、黏液等病理成分，若无病理成分可多部位取材，粪便的搜集要嘱患者取脓血、黏液等病理成分，若无病理成分可多部位取材，收集于清洁、干燥的有盖容器，收集于清洁、干燥的有盖容器，1h1h内送检。内送检。尿培养标本留取应嘱患者清洁外阴及尿道口周
18、围，自然排出留取中段尿于无菌尿培养标本留取应嘱患者清洁外阴及尿道口周围，自然排出留取中段尿于无菌容器内。容器内。3 3、标本采集顺序、标本采集顺序 推荐使用真空采血配套装置进行采血操作，以减少标本溶血、凝固、标本不推荐使用真空采血配套装置进行采血操作，以减少标本溶血、凝固、标本不符等的发生符等的发生。真空采血管的种类：血清类采血管（红头管、黄头管）；血浆真空采血管的种类：血清类采血管（红头管、黄头管）；血浆类采血管（绿头管、蓝头管、灰头管）；全血类采血管（紫头管、黑头管。类采血管（绿头管、蓝头管、灰头管）；全血类采血管（紫头管、黑头管。多项检测同时采血时推荐顺序如下：血培养；蓝头管、黑头管；黄
19、头管、红多项检测同时采血时推荐顺序如下：血培养；蓝头管、黑头管；黄头管、红头管；绿头管；紫头管；灰头管。头管；绿头管；紫头管；灰头管。重重 要要 性性总而言之，检验工作是临床医生的眼睛，检验总而言之，检验工作是临床医生的眼睛，检验结果是否准确直接关系到临床医生的诊治，而分结果是否准确直接关系到临床医生的诊治，而分析前质量控制直接关系到检验结果能否客观的反析前质量控制直接关系到检验结果能否客观的反映患者当前病情。映患者当前病情。而影响检验标本分析前质量的而影响检验标本分析前质量的因素有其复杂性、隐蔽性、后果难以估计性等特因素有其复杂性、隐蔽性、后果难以估计性等特点。点。 因此，护理人员需加强防患
20、意识，严格执行三查因此，护理人员需加强防患意识，严格执行三查七对，熟练掌握穿刺技术，规范检验标本的采集七对，熟练掌握穿刺技术，规范检验标本的采集流程，履行告知义务，扎实掌握理论知识，一定流程，履行告知义务，扎实掌握理论知识，一定会提高临床经验分析前质量，提高检验结果的准会提高临床经验分析前质量，提高检验结果的准确度，减少误诊和漏诊。确度，减少误诊和漏诊。是非题：是非题：空腹采血空腹时间越长越好（空腹采血空腹时间越长越好（ ）排序题：排序题：多项检测同时采血时的顺序多项检测同时采血时的顺序 请请 你你 来来 回回 答答A BCDEF填空题：抗凝管在混匀抗凝剂时，抗凝管在混匀抗凝剂时，应轻轻颠倒（应轻轻颠倒（ ）度，摇匀（）次。）度，摇匀（）次。选择题：选择题：血培养应尽可能在血培养应尽可能在( )时采集。时采集。A体温升高期体温升高期 B使用抗生素前使用抗生素前 C使用抗生素使用抗生素24小时后小时后D使用抗生素使用抗生素72小时后小时后 请请 你你 来来 回回 答答
