产科出血的预防及救治进展

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1、 产科出血的预防及救治进展产科出血的预防及救治进展 提提 纲纲 p 重视产后出血重视产后出血p 产后出血的高危因素产后出血的高危因素p 产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程20132013年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要产科出血是孕产妇死亡的首位病因产科出血是孕产妇死亡的首位病因一一 、重视产后出血（、重视产后出血（PPHPPH） u 有预测有预测u 有准备有准备产后出血能消失吗？所有的产后出血都能预测吗？产后出血能消失吗？所有的产后出血都能预测吗？发生产后出血、子宫切除是我们决定的吗？发生产后出血、子宫切除是我们决定的吗？ 产后出血产后出血抢救包抢救包一一 、重视产后出血（、

2、重视产后出血（PPHPPH） 纠纠纷纷用用血血量量可避可避免死免死亡亡内忧内忧外患外患一一 、重视产后出血（、重视产后出血（PPHPPH） 减少出血减少出血保护生命保护生命保护卵巢、垂体保护卵巢、垂体一一 、重视产后出血（、重视产后出血（PPHPPH） 你是运动员？你是运动员？ 你是教练员？你是教练员？预防产后出血；培训、掌握产后止血技术；预防产后出血；培训、掌握产后止血技术；发掘止血器材、武器发掘止血器材、武器一一 、重视产后出血（、重视产后出血（PPHPPH） PPHPPH是指胎儿娩出后内出血量是指胎儿娩出后内出血量 （VDVD） 、出血量、出血量 (PC) (PC) ；严重产后出血（严重

3、产后出血（PPHPPH）: :胎儿娩出后内胎儿娩出后内出血量出血量 ；难治性产后出血难治性产后出血: :采取子宫收缩药、持续性子宫采取子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等按摩或按压等保守措施无法止血保守措施无法止血，需要，需要外科手外科手术、介入治疗，甚至切除子宫处理的严重产后术、介入治疗，甚至切除子宫处理的严重产后出血。出血。 一一 、重视产后出血（、重视产后出血（PPHPPH） p是我国孕产妇死亡的是我国孕产妇死亡的第一杀手；第一杀手；p发生率在发生率在5%5%以上以上; ;p且有许多不可预知的原因；且有许多不可预知的原因；一一 、重视产后出血（、重视产后出血（PPHPPH） 二二 、PPH

4、PPH高危因素高危因素 凡是可凡是可影响或导致影响或导致; ; 子宫收缩乏力子宫收缩乏力: : ToneTone 胎盘因素胎盘因素: : TissueTissue 软产道裂伤软产道裂伤: : TraumaTrauma 凝血功能障碍凝血功能障碍: :ThrombinThrombin 影响上述四大原因的不良因素均是高危因素。影响上述四大原因的不良因素均是高危因素。二二 、PPHPPH高危因素高危因素 凡是可凡是可影响或导致影响或导致; ; 子宫收缩乏力子宫收缩乏力: : ToneTonep 子宫子宫过度伸展过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）；（羊水过多、多胎、巨大儿）；p 产程异常（急产、产程延长

5、或滞产）；产程异常（急产、产程延长或滞产）； p 羊膜腔内感染羊膜腔内感染（发热、（发热、ROMROM延长）；延长）；p 子宫异常子宫异常（平滑肌瘤、剖宫产史、子宫畸形）等；（平滑肌瘤、剖宫产史、子宫畸形）等； 二二 、PPHPPH高危因素高危因素 凡是可凡是可影响或导致影响或导致; ; 胎盘因素胎盘因素: : TissueTissueo 胎盘异常：位置胎盘异常：位置（前置，副胎盘）、（前置，副胎盘）、结构结构异常异常（胎盘肿瘤、水肿等）、（胎盘肿瘤、水肿等）、黏连黏连（黏连、植入、穿透）（黏连、植入、穿透）等；等；o 胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留：胎盘嵌顿；残留；胎盘嵌顿；残留； 二二 、P

6、PHPPH高危因素高危因素 凡是可凡是可影响或导致影响或导致; ; 软产道裂伤软产道裂伤: : TraumaTraumao 宫颈、阴道或会阴宫颈、阴道或会阴撕裂、血肿：撕裂、血肿：急产、手术产、炎症；急产、手术产、炎症；o 子宫切口撕裂：子宫切口撕裂：胎位不正、胎位不正、 先露深入、手法不当；先露深入、手法不当；o 子宫破裂：子宫破裂：前次子宫手术史、梗阻性难产前次子宫手术史、梗阻性难产/ /手术产；手术产；o 子宫内翻：子宫内翻：产次多、胎盘粘连等；产次多、胎盘粘连等；二二 、PPHPPH高危因素高危因素 凡是可凡是可影响或导致影响或导致; ; 凝血功能障碍凝血功能障碍: :Thrombin

7、Thrombinp 既往有基础疾病：既往有基础疾病：血友病血友病A A 、血小板减少血小板减少症、症、ICPICP、 子痫前期子痫前期、死胎死胎、严重感染、胎盘早剥、妊娠期脂肪肝、严重感染、胎盘早剥、妊娠期脂肪肝、重症肝炎、血液系统疾病、重症肝炎、血液系统疾病、 DIC DIC 等等凝血功能异常；凝血功能异常；p 产科产科DIC:DIC:羊水栓塞，羊水栓塞，II-IIIII-III度胎盘早剥，死胎滞留时度胎盘早剥，死胎滞留时间长，重度子痫前期及休克晚期；间长，重度子痫前期及休克晚期； 评分分者产后出血的阳性预报率评分分者产后出血的阳性预报率100%100%；分分分分分分分分妊高征妊高征无无 轻

8、轻中中重重宫宫 高高32 32 323235 35 4040刮宫次数刮宫次数血小板数量（万）血小板数量（万）88 22产前出血产前出血无无有有产程图产程图 正常正常潜伏期延长潜伏期延长活跃期阻滞活跃期阻滞分娩方式分娩方式正常正常助产助产剖宫产剖宫产 第三产程第三产程 1010101015152020二二 、PPHPPH高危因素高危因素 二二 、PPHPPH高危因素高危因素 凡是可凡是可影响或导致影响或导致; ; 子宫收缩乏力子宫收缩乏力: :局部局部/ /全身，全身，70%70%； 胎盘因素胎盘因素: :可预测及不可预测因素，可预测及不可预测因素，10%10%； 软产道裂伤软产道裂伤: :开放

9、型开放型/ /隐匿型，隐匿型，20%20%； 凝血功能障碍凝血功能障碍: :原发原发/ /继发，继发，1%1%； 一切因素均是产后出血的高危因素。一切因素均是产后出血的高危因素。二二 、PPHPPH高危因素高危因素 p 早期识别高危因素早期识别高危因素, ,作好产后出血的预防作好产后出血的预防/ /应急抢救措施应急抢救措施, ,将危险消除在将危险消除在萌芽萌芽状态状态; ;p 有准备有准备 有预防的分娩几乎可将产后出血有预防的分娩几乎可将产后出血 导致的死亡降为导致的死亡降为0;0;p 你你预防预防了吗了吗? ? 准备准备了吗了吗? ?三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程p

10、 原则：原则：早期识别、快速寻找原因、止血；早期识别、快速寻找原因、止血； 补充血容量，纠正休克补充血容量，纠正休克； 防止并发症；防止并发症；p 要求：要求：建立建立严重产后出血严重产后出血的救治制度的救治制度， 一步到位。一步到位。三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程休克程度休克程度代偿代偿轻度轻度中度中度重度重度失血量失血量500-1000mL1000-1500mL 1500-2000mL2000-3000mL丢失血容量丢失血容量1 0-15 15-25%25%-35%35-45%收缩压变化收缩压变化无无轻度下降轻度下降80-100mmHg明显下降明显下降70-80m

11、mHg极度下降极度下降50-70mmHg症状和体征症状和体征心悸头昏眼心悸头昏眼花心动花心动过速过速虚弱出冷汗心虚弱出冷汗心动过速动过速焦躁不安苍白焦躁不安苍白少尿少尿休克呼吸困难休克呼吸困难无尿无尿休克指数（脉率休克指数（脉率/收缩压）收缩压）111.52p 产后出血失血量的正确计算产后出血失血量的正确计算休克程度代偿轻度失血量1000mL1000-1500mL丢失血容量10-1515-25%收缩压变化无轻度下降80-100mmHg症状和体征心动过速出冷汗、心动过速休克指数（脉率/收缩压）11 复苏复苏静脉补液静脉补液面罩吸氧面罩吸氧监测监测BP,P,R,U/OBP,P,R,U/O+/- +

12、/- 导尿管导尿管+/- +/- 监测氧饱和度监测氧饱和度 查找病因查找病因探查子宫探查子宫探查生殖道探查生殖道检查病史记录检查病史记录观察血凝块观察血凝块实验室检查实验室检查血常规血常规凝血功能检查凝血功能检查交叉配血等交叉配血等三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤1 1产后出血患者补充血容量建议：产后出血患者补充血容量建议： 在在急性失血初期急性失血初期选用选用晶体液与胶体液晶体液与胶体液同时同时 输注，二者比例为（输注，二者比例为（ ）：）： ； 注意对患者注意对患者保温保温，液体和血液加温后输注，液体和血液加温后输注 。三三 、产后出血的有效救治及流程产后出

13、血的有效救治及流程输注红细胞悬液指征是：输注红细胞悬液指征是： 水平水平 时应考虑输注时应考虑输注， 水平为水平为 时应根据是否继续时应根据是否继续 出出 血血 及及 心、肺心、肺 功功 能能 等等 情情 况况 决决 定，定， 水水 平平 1 1时不考虑输注时不考虑输注； 三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程血小板输注指征为：血小板输注指征为： 急性出血者将血小板计数为急性出血者将血小板计数为 作作为安全阈值，为安全阈值， 必须输注必须输注。 建议输建议输机采血小板机采血小板， 袋为袋为 , , 个治疗剂个治疗剂量，可提升血小板计数（量，可提升血小板计数（ ） . .三三

14、、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程冷沉淀应用时机为：冷沉淀应用时机为： 且且 ，或或大量输血发生患者大量输血发生患者；如；如 不必输注。不必输注。 与相比，冷沉淀与相比，冷沉淀无扩容作用无扩容作用，尤其适合心，尤其适合心脏病等不适合扩容的凝血功能障碍患者。脏病等不适合扩容的凝血功能障碍患者。三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆：几乎保存了血液中所有的：几乎保存了血液中所有的凝血因子、凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为。应用剂量为10-15ml/kg.1

15、0-15ml/kg.纤维蛋白原纤维蛋白原：输入：输入1g1g纤维蛋白原可提升血液中纤维纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白原蛋白原0.25g/L,10.25g/L,1次可输入次可输入4-6g.4-6g.补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均化凝血酶原时间均1.51.5倍平均值，并维持纤维蛋倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在白原水平在1g/L1g/L以上。以上。三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程产科大量输血产科大量输血 （ ） 按照国内外推荐方案，建议按照国内外推荐方案，建议红细胞、血浆、血小板以红细胞、血浆、血小板

16、以的比例的比例（如（如 红细胞悬液红细胞悬液 机采血小板）输注。机采血小板）输注。 有条件者，有条件者，可考虑及早使用重组活化可考虑及早使用重组活化 凝凝 血血 因因 子子 。 血液包血液包: : 红细胞悬液、和袋机采红细胞悬液、和袋机采血小板，血小板，( (输注红细胞悬液输注红细胞悬液 时，启用时，启用 .).)三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程胎盘胎盘滞留滞留 宫缩欠佳宫缩欠佳 软产道裂伤软产道裂伤 （嵌顿）（嵌顿）胎盘部分残留胎盘部分残留 产后出血产后出血 胎盘下段附胎盘下段附着着子宫乏力子宫乏力凝血功能障碍凝

17、血功能障碍 胎盘植入胎盘植入步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗 宫缩乏力（宫缩乏力（Tone Tone ）：可联合应用）：可联合应用按摩：按摩：经腹、经阴道；经腹、经阴道；药物：药物：缩宫素、米索、卡前列氨丁三醇、缩宫素、米索、卡前列氨丁三醇、 垂体后叶素等；垂体后叶素等；加压：加压：纱条纱条/ /水囊填塞、缝合、捆扎等；水囊填塞、缝合、捆扎等；p血管结扎、阻断，甚至切除子宫；血管结扎、阻断，甚至切除子宫；三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗 胎盘残留（胎盘

18、残留（TissueTissue） p 已娩出，已娩出，残留残留：刮宫术；：刮宫术；p 已剥离嵌顿，立即取出；已剥离嵌顿，立即取出；p未剥离或部分剥离未剥离或部分剥离：人工剥离，剥离困难或有植入，：人工剥离，剥离困难或有植入，出血者压迫、捆扎、血管结扎出血者压迫、捆扎、血管结扎/ /阻断止血、切除子宫；阻断止血、切除子宫；三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗 胎盘残留（胎盘残留（TissueTissue） p 胎盘黏连、植入、穿透：胎盘黏连、植入、穿透：胎盘黏连面渗血以压迫止血为主；胎盘黏连面渗血以压迫止血为主；视视植入植入的面积、出血量等采用

19、保守的面积、出血量等采用保守/ /切除子宫等；切除子宫等；穿透性胎盘穿透性胎盘：多为切口妊娠发展的结果，术前：多为切口妊娠发展的结果，术前血管血管阻断、术中切除子宫，甚至盆腔压迫。阻断、术中切除子宫，甚至盆腔压迫。三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗 软产道裂伤软产道裂伤: : TraumaTrauma ，按按层次层次、超出顶端超出顶端、消除消除死腔死腔缝合，必要时缝合，必要时压迫、引流或腹会阴联合修补压迫、引流或腹会阴联合修补。p 阴道、宫颈裂伤阴道、宫颈裂伤的缝合：的缝合：p 子宫内翻纠正子宫内翻纠正：内翻时间、坏死内翻时间、坏死p 子宫

20、破裂子宫破裂的修复：的修复：待手术时间待手术时间p 产道血肿产道血肿的处理：血肿大小、变化的处理：血肿大小、变化三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗 软产道裂伤软产道裂伤: :隐性隐性裂伤的识别裂伤的识别 子宫破裂子宫破裂 诱因：诱因：梗阻、疤痕、手术助产、宫缩剂使用不当等；梗阻、疤痕、手术助产、宫缩剂使用不当等； 表现：表现：病理性缩复环、病理性缩复环、强宫缩突然消失、胎儿窘迫、强宫缩突然消失、胎儿窘迫、患者休克与外出血不成比例患者休克与外出血不成比例、可伴腹痛及压痛；、可伴腹痛及压痛；超声检查、超声检查、腹穿腹穿：腹腔积血；腹腔积血；三三

21、 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗 软产道裂伤软产道裂伤: :隐性隐性裂伤的识别裂伤的识别子宫翻出子宫翻出原因：原因：过度挤压宫底、牵拉脐带、脐带过短、子宫过度挤压宫底、牵拉脐带、脐带过短、子宫 壁过度松弛等；壁过度松弛等；表现：表现：疼痛、失血、不平行的休克、宫底下凹、甚疼痛、失血、不平行的休克、宫底下凹、甚 至阴道脱出肿物；至阴道脱出肿物；三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗 软产道裂伤软产道裂伤: :隐性隐性裂伤的识别裂伤的识别产道血肿产道血肿原因：原因：急产、难产、手术产、凝血障碍等；

22、急产、难产、手术产、凝血障碍等；表现：表现：阴道、肛门或臀部等疼痛，失血表现（与外阴道、肛门或臀部等疼痛，失血表现（与外 出血不平行）；出血不平行）； 三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗 凝血功能障碍凝血功能障碍:Thrombin:Thrombinp 围分娩期围分娩期积极纠正凝血障碍、治疗原发病积极纠正凝血障碍、治疗原发病；p 术中术中严密缝合、止血，预防出血及血肿形成严密缝合、止血，预防出血及血肿形成；p 子宫切除、压迫、填塞；子宫切除、压迫、填塞； 成分血的补充：成分血的补充：6 6：4 4：1 1原则原则步骤步骤3-3-难治性难治性P

23、PHPPH 求助求助 -产科/外科医师 -麻醉师 -实验室/ICU医师 局部治疗局部治疗 +/- 压迫止血 +/- 捆扎 +/- 动脉栓塞BP和凝血功能 -晶体 -血制品三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程血管结扎血管结扎- - 子宫血管- 髂内动脉- 卵巢血管子宫切除子宫切除盆腔填塞盆腔填塞盆腹腔加压包扎盆腹腔加压包扎步骤步骤4-4-难治性难治性PPHPPH 三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程 p 阴道分娩：阴道分娩： 胎儿娩出后出血，胎儿娩出后出血，促宫缩、剥胎盘促宫缩、剥胎盘；仍出血，；仍出血，查查宫缩宫缩+ +胎盘胎盘+ +产道产道，再促宫缩，再促宫缩+ +纱条纱条/ /水囊填塞、水囊填塞、清宫、缝合裂伤等；清宫、缝合裂伤等；仍出血仍出血查凝血功能、合血、查凝血功能、合血、行子宫切除、血管结扎等行子宫切除、血管结扎等；产后出血的救治体会产后出血的救治体会 p 产前产前评估出血的风险；评估出血的风险；p 产时产时严密观察变化、及时预防；严密观察变化、及时预防；p 尽早尽早采取止血的措施；采取止血的措施；p 产后产后关注关注2424小时；小时； 重视每一个不寻常的细节！重视每一个不寻常的细节！小小 结结欢迎指正！欢迎指正！