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1、第六章肝脏病常用实验室检查1肝功能检查：1.蛋白质代谢检查2.胆红素代谢检查3.血清酶学检查2第一节蛋白质代谢检查（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定肝是合成蛋白质的主要器官，90%以上的血清总蛋白和全部的清蛋白是由肝脏合成的，因此血中清蛋白含量可作为反映肝功能的重要指标。球蛋白是免疫性蛋白，其增高表示免疫功能活跃，根据清蛋白与球蛋白的量可计算出清蛋白与球蛋白的比值，了解肝功能受损程度与机体免疫状态。3【参考值】血清总蛋白（STP）6080g/L；清蛋白（A）4055g/L；球蛋白（G）2030g/L；清蛋白与球蛋白的比值（A/G）1.52.5:1。4临床意义1血清总蛋白及清蛋白降低严重肝
2、细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成：如慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌等；吸收及营养不良：造成营养性低蛋白血症，如长期腹泻、短肠综合征等；蛋白丢失过多：如肾病综合征、渗出性肠炎、急性大出血等；消耗增加：见于慢性消耗性疾病，如慢性纤维空洞性肺结核、恶性肿瘤病人等；血液稀释：大量进水或补液后。52.血清总蛋白及清蛋白增高：当血清总蛋白80gL或球蛋白35gL，分别称为高蛋白血症(hyperproteinemia)或高球蛋白血症(hyperglobinemia)。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中又以球蛋白增高为主。血液浓缩导致蛋白相对增高，如大量出汗，腹泻、呕吐等；血浆蛋白合成增加：主要见于球蛋白合成增加
3、，多发性骨髓瘤患者。6临床意义(1)慢性肝脏疾病：包括自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。(2)M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。(3)自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎等。(4)慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。73.AG倒置清蛋白降低和或球蛋白增高均可引起AG倒置，见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。8(二)血清蛋白电泳在碱性环境中(pH86)血清蛋白质均
4、带负电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的负电荷多少不同，它们在电场中的泳动速度也不同。清蛋白分子质量小，所带负电荷相对较多，在电场中迅速向阳极泳动；球蛋白因分子质量大，泳动速度最慢。9血清蛋白经电泳后，先进行染色，再用光密度计扫描，即可对血清蛋白的电泳区带进行相对定量。电泳后从阳极开始依次为清蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和球蛋白五个区带，结果常用光密度计扫描图表示。10【参考值】醋酸纤维素膜法：清蛋白0.620.71(6271)1球蛋白0.030.04(34)2球蛋白0.060.10(610)球蛋白0.070.11(711)球蛋白0.090.18(918
5、)11临床意义1肝脏疾病急性及轻症肝炎时电泳结果多无异常。慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌(常合并肝硬化)时，清蛋白降低，1、2、球蛋白也有减少倾向；球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化增加尤为显著。2.其他肾病综合征、糖尿病、其他肾病由于血脂增高，可致2及球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及球蛋白降低。12(三)血浆凝血因子测定凝血因子几乎都在肝脏中合成。肝病患者也可表现为血小板数量减少或功能障碍。酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核细胞生成，引起血小板减少；肝硬化和急性暴发性肝功能衰竭患者，由于凝血抑制因子合成减少，激活的凝血因子清除减少，或组织促凝血酶原激酶的释放，可导致弥散性血管
6、内凝血(DIC)，DIC时多种凝血因子及血小板的消耗增加。故凝血因子的测定科用于评价肝功能的状态。13(四)血氨测定肠道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成的氨，及血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成的氨经肠道吸收入血，经门静脉进入肝脏。氨对中枢神经系统有高度毒性，家兔血中氨含量如果达到50mgL，即中毒死亡。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排出体外，一部分氨在肝、肾、脑等器官中与谷氨酸合成谷氨酰胺，肾脏泌氨中和肾小管腔中H+，形成铵盐随尿排出体外。肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰竭等严
7、重肝损害时，如果80以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。14【参考值】1872molL。【临床意义】1升高生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后。病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎、肝性脑病等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成。2降低低蛋白血症、贫血。15第三节胆红素代谢检查胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核一吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。胆红素代谢检查包括：1.STB2.CB3.UCB4.尿胆原5.尿胆红素测定16(一)血清总胆红素测定【参考值】新生儿01d34103molL12d103171molL35d68137m
8、olL成人34171molL血清结合胆红素06.8mol/L(00.4mg/dl)血清非结合胆红素1.710.2mol/L(0.10.6mg/dl)17【临床意义】1判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程当STB171molL，但342molL为重度黄疸。在病程中检测可以判断疗效和指导治疗。2根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸通常342molL。3根据总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型若STB增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。（见253页表4-6-1）18(二)尿胆红素测定非结合胆红素不能透过肾小球屏
9、障，因此不能在尿中出现；而结合胆红素为水溶性，能够透过肾小球基底膜而在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素，大约为34molL，通常的检验方法不能被发现。当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34mmolL)时，结合胆红素可自尿中排出。19【参考值】阴性。【临床意义】尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于：1胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压力升高，如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。2肝细胞损害，病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。3黄疸鉴别诊断（见书中253页表4-6-1）肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。先天性黄疸中
10、Dubin-Johnson和Rotor综合征尿内胆红素阳性，而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。4碱中毒胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。20(三)尿中尿胆原测定在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环从肾脏排出。【参考值】定量：0.8442molL24h；定性：阴性或弱阳性。21【临床意义】尿内尿胆原在生理情况下仅有微量，但受进食和尿液酸碱度的影响，在餐后或碱性尿中，由于肾小管对尿胆原重吸收减少和肠道尿胆原生成增加，故尿中尿胆原稍增加；相反在酸性尿中则减少。若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。22临床意义1尿胆原增多肝细胞受损，如病毒性肝炎
11、、药物或中毒性肝损害及某些门脉性肝硬化患者。循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫血及巨幼细胞贫血。内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排出随之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。其他，如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原重吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。232尿胆原减少或缺如胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、Vater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加。新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。24第三节血清酶学检查肝脏是人体含酶最丰富的器官
12、。血清中的酶活性变化能反映肝脏的病理状态，是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域。(一)血清转氨酶测定氨基转移酶(aminotransferases)简称转氨酶(transaminase)，用于肝功能检查主要是丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferase，ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase，AST）25ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中；AST主要分布在心肌，其次在肝脏、骨骼肌和肾脏组织中，当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，致使血清ALT与AST的酶活性升高，在中等程度肝细
13、胞损伤时，ALT漏出率远大于AST。26【参考值】终点法(赖氏法)速率法(37)ALT1040uIAST1040UIALTAST127【临床意义】在肝炎病毒感染后12周，转氨酶达高峰，在第3周到第5周逐渐下降，ALTAST比值逐渐恢复正常。但转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关。在急性肝炎恢复期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎转为慢性。急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。28【临床意床意义】(1)急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常上限
14、的2050倍，甚至100倍，但ALT升高更明显。通常ALT300UL、AST200UL，ALTAST1，是诊断急性病毒性肝炎重要的检测手段。29【临床意义】(2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100200UL)或正常，ALTAST1。若AST升高较ALT显著，即ALTAST1，提示慢性肝炎可能进入活动期。(3)肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。(4)急性心肌梗死后68h，AST增高，1824h达高峰，其值可达参考值上限的410倍，与心肌坏死范围和程度有关，45天后恢复，若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。（5）其他疾病：胆汁淤积、骨骼肌疾病
15、(皮肌炎、进行性肌萎缩)、肺梗死、肾梗死、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高(50200UL)。30(二)碱性磷酸酶测定碱性磷酸酶(alkalinephosphatase，ALP)ALP在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸。ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中ALP以游离的形式存在，极少量与脂蛋白、免疫球蛋白形成复合物。由于血清中大部分ALP来源于肝脏与骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一。胆道疾病时可能由于ALP生成增加而排泄减少，而引起血清中ALP升高。31【参考值】磷酸对硝基苯酚速率法(37)：男性：112岁500UL1215岁700UL25岁以上：4015
16、0UL女性：112岁1时多为病毒性肝炎、肝细胞性黄疸，而铁铜比值1时，多见于胆汁淤积性黄疸。40第五节肝脏病实验室检查项目的选择与应用肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往需到肝脏损害至相当严重的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。血清酶学指标的测定虽然在反映肝细胞损伤及坏死时敏感性很高，但均缺乏特异性。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整和特异地反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须具有
17、科学的l临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。肝脏病检查项目选择原则如下：411健康体格检查时可选择ALT、AST、一GT、AG比值及肝炎病毒标志物。必要时可增加ALP、STP及血清蛋白电泳。2怀疑为无黄疸性肝病时对急性患者可查ALT、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、一GT、STP、AG比值及血清蛋白电泳。3对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时应查STB、CB、尿内尿胆原与胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。4怀疑为原发性肝癌时除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，应加查AFP、一GT及其同工酶，ALP及其同工酶。5怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时，ALT、AST、STB、AG、蛋白电泳、ICGR为筛检检查，此外应查MAO、PH及PP等。6疗效判断及病情随访急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、STB、尿内尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察ALT、AST、STB、PT、血清总蛋白、AG比值及蛋白电泳等，原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。42
