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1、病毒性脑炎护理查房607张烨娜查房目的查房目的v熟悉病毒性脑炎的临床表现，治疗要点熟悉病毒性脑炎的临床表现，治疗要点v了解病毒性脑炎的特殊检查了解病毒性脑炎的特殊检查v掌握病毒性脑炎的病情观察和护理掌握病毒性脑炎的病情观察和护理v病室内气管切开配合及气管切开病室内气管切开配合及气管切开术后后护理理观察察1.1.病例介病例介病例介病例介绍绍2.2.知知知知识链识链接接接接3.3.治治治治疗疗原原原原则则4.4.护护理要点理要点理要点理要点病例介绍患者患者：李李连连源，男性，源，男性，73岁岁，因，因“发热发热11天。意天。意识识模糊模糊2天天”入院入院现现病史：患者病史：患者8月月14号受凉后出
2、号受凉后出现发热现发热，发热发热伴伴头头痛，但痛，但头头痛性痛性质质不不剧剧烈，持烈，持续续性，体温最高至性，体温最高至38.2既往史：平素体健既往史：平素体健入院入院查查体：体：T：36.8，P：82次次/分，分，R：20次次/分，分，Bp：120/78mmHg。神神经经系系统查统查体：昏睡，精神萎靡，不能体：昏睡，精神萎靡，不能对对答，双答，双侧侧瞳孔等瞳孔等大等大等圆圆，直径，直径约约2.0mm，对对光反射存在。双光反射存在。双侧额纹侧额纹及及鼻唇沟等称，双鼻唇沟等称，双侧侧肢体肌肢体肌张张力正常。四肢腱反射（力正常。四肢腱反射（+），），双双侧侧病理征（病理征（-）。）。颈颈强强直，直
3、，脑脑膜刺激征阴性，其余膜刺激征阴性，其余检检查查不能配合。不能配合。病例介绍初步诊断：初步诊断：诊断：中枢神经系统感染。诊断：中枢神经系统感染。诊疗计划：诊疗计划：1 1、完善相关辅助检查。、完善相关辅助检查。2 2、目前予抗病毒、抗感、目前予抗病毒、抗感染、激素、丙球、脱水降颅压、营养神经等治疗等对症治染、激素、丙球、脱水降颅压、营养神经等治疗等对症治疗。疗。3 3、病情评估：患者老年男性，急性起病，需完善相、病情评估：患者老年男性，急性起病，需完善相关检查明确诊断，目前尚不能评估预后。关检查明确诊断，目前尚不能评估预后。4 4、健康宣教：、健康宣教：卧床休息，保持情绪平稳，家人留陪，防跌
4、倒坠床。卧床休息，保持情绪平稳，家人留陪，防跌倒坠床。病例介绍v2016-08-262016-08-26为进一步明确诊断，于病房行腰椎穿刺术：测为进一步明确诊断，于病房行腰椎穿刺术：测颅压显示为颅压显示为160mmH2O,160mmH2O,留取脑脊液分别送检常规、生化、留取脑脊液分别送检常规、生化、免疫、病理细胞学等。整个手术过程顺利，患者未诉有明免疫、病理细胞学等。整个手术过程顺利，患者未诉有明显躯体不适显躯体不适。v2016-08-2016-08-2626辅助检查示：；脑脊液生化辅助检查示：；脑脊液生化( (组合）：脑脊液组合）：脑脊液蛋白蛋白 :1.81 g/L :1.81 g/L ；脑
5、脊液免疫；脑脊液免疫( (组合）：脑脊液白蛋白组合）：脑脊液白蛋白 :699.0 mg/L ;:699.0 mg/L ;脑脊液免疫球蛋白脑脊液免疫球蛋白G :188.0 mg/L G :188.0 mg/L ；急查；急查血气分析示：氧分压血气分析示：氧分压68mmHg68mmHg；二氧化碳分压；二氧化碳分压34mmHg34mmHg；粪便；粪便常规：真菌孢子常规：真菌孢子v2016-08-262016-08-26下午血氧偏低，最低低至下午血氧偏低，最低低至80%80%，17:4517:45请麻醉科请麻醉科会诊，行气管插管术。插管过程顺利，插管后予气管套管会诊，行气管插管术。插管过程顺利，插管后予
6、气管套管内吸出大量痰，予套管内吸氧，指脉氧维持在内吸出大量痰，予套管内吸氧，指脉氧维持在95%95%左右。左右。v2016-08-272016-08-27辅助检查示：头颅辅助检查示：头颅MRIMRI示：多发性腔隙性脑梗示：多发性腔隙性脑梗死；颈胸椎死；颈胸椎MRIMRI示：颈示：颈3-73-7椎间盘突出，颈椎退行性变，胸椎间盘突出，颈椎退行性变，胸椎退行性变。椎退行性变。v2016-08-292016-08-29v患者患者14:3514:35测血压测血压183/114mmHg183/114mmHg，床边查看病人并复测血压，床边查看病人并复测血压183/114mmHg183/114mmHg，心电
7、监护示：，心电监护示：Hr:98Hr:98次次/ /分；分；R R：2828次次/ /分；分； SPO2:85-96%SPO2:85-96%。予加强吸痰。吸出较多黄白色痰液，此时。予加强吸痰。吸出较多黄白色痰液，此时患者血氧饱和度进行性下降，心率也逐渐下降，给予胸外患者血氧饱和度进行性下降，心率也逐渐下降，给予胸外心脏按压，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：心脏按压，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：SIMV+PCVSIMV+PCV，潮气，潮气量：量：500ml500ml；呼吸频率：；呼吸频率：2424次次/ /分；吸呼比：分；吸呼比：1:1.51:1.5。v2016-08-312016-08-31v1111
8、点点0808分接检验科汇报；心梗组合分接检验科汇报；心梗组合4 4项：项：MYO MYO 肌红蛋白肌红蛋白 :301.8 ng/ml ;TNI :301.8 ng/ml ;TNI 肌钙蛋白肌钙蛋白-I :0.19 ng/ml -I :0.19 ng/ml ；肌钙蛋；肌钙蛋白为危值，床边观察患者情况，心电监护示：白为危值，床边观察患者情况，心电监护示：HR83HR83次次/ /分，分，SPO2SPO2：96%96%；呼吸；呼吸2020次次/ /分；呼吸机辅助呼吸。予以急查心分；呼吸机辅助呼吸。予以急查心电图，请心脏科会诊，进一步协助诊治。电图，请心脏科会诊，进一步协助诊治。v2016-08-31
9、2016-08-31v心内科医师会诊：目前考虑心跳骤停后心肌损伤可能性大，心内科医师会诊：目前考虑心跳骤停后心肌损伤可能性大，低氧血症。心肌酶提示肌钙蛋白轻度升高，心电图未见明低氧血症。心肌酶提示肌钙蛋白轻度升高，心电图未见明显改变。建议：显改变。建议：1.1.动态复查心肌酶、心电图；动态复查心肌酶、心电图；2.2.继续贵科继续贵科治疗，纠正低氧血症；治疗，纠正低氧血症；3.3.有情况再联系。有情况再联系。v2016-09-05 2016-09-05 v神经外科医师会诊：患者目前气管插管，呼吸机辅助呼吸，神经外科医师会诊：患者目前气管插管，呼吸机辅助呼吸，血氧较平稳，患者目前肺部感染仍较重，难
10、以脱离呼吸机，血氧较平稳，患者目前肺部感染仍较重，难以脱离呼吸机，需行气管切开。在局麻下行气管切开术拔除气管插管，置需行气管切开。在局麻下行气管切开术拔除气管插管，置入气管套管。入气管套管。v2016-09-062016-09-06v辅助检查：急诊生化辅助检查：急诊生化 2 2 （干化学）：谷草转氨酶（干化学）：谷草转氨酶 :67 :67 U/L ;U/L ;谷丙转氨酶谷丙转氨酶 :165 U/L ; :165 U/L ;超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白 :4.88 mg/L :4.88 mg/L；治治疗措施措施v静滴药物静滴药物v1 1、阿昔洛韦、阿昔洛韦0 0、5g5gQ8HQ8Hv2 2、
11、奥西康、奥西康40mg40mgBIDBIDv3 3、注射用、注射用1212种复合维生素种复合维生素QDQDv4 4、氟康唑、氟康唑0.2g0.2gQDQDv5 5、20%20%甘露醇甘露醇100ml100mlQ12HQ12Hv6 6、甲强龙、甲强龙40mg40mgQDQDv7 7、胎盘多肽、胎盘多肽8ml8mlQDQDv8 8、丹红、丹红30ml30mlQDQDv9 9、奥拉西坦、奥拉西坦4g4gQDQDv1010、注射用美罗培南、注射用美罗培南1.0g1.0gQ8HQ8Hv1111、注射用万古霉素、注射用万古霉素1.0g1.0gQ12HQ12Hv静推药物静推药物v1 1、伊诺舒、伊诺舒60m
12、g60mgBIDBIDv2 2、凯时、凯时10ug10ugQDQDv口服药口服药v1 1、复方甘草酸苷胶囊、复方甘草酸苷胶囊2 2粒粒TIDTIDv2 2、易善复胶囊、易善复胶囊2 2粒粒TIDTIDv3 3、倍他乐克、倍他乐克0.025g0.025gQDQDv4 4、恩必普、恩必普0.2g0.2gTIDTIDv5 5、氯化钾、氯化钾2g2gBIDBIDv6 6、钙尔奇、钙尔奇-D-D片片QDQD知识链接-定义定义病毒性脑炎（病毒性脑炎（viral encephalitisviral encephalitis）是指由多种病毒引）是指由多种病毒引起的以发热、头痛、精神和意识障碍为突出表现的中枢神
13、起的以发热、头痛、精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统的急性感染性疾病，主要累及脑实质炎症，如果脑经系统的急性感染性疾病，主要累及脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎 。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。病程多具有自限性。临床表现。病程多具有自限性。知识链接知识链接-病因病因约约80%80%以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起，主要经粪以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起，主要经粪- -口途径传口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播：播，少数通过呼吸道分泌物传播：1 1、主要为柯萨奇病毒，
14、埃可病毒等肠道病毒；、主要为柯萨奇病毒，埃可病毒等肠道病毒；2 2、其次为单纯疱疹病毒，腮腺炎病毒以及虫媒病毒（如：乙脑、其次为单纯疱疹病毒，腮腺炎病毒以及虫媒病毒（如：乙脑病毒）；病毒）；3 3、临床上仅约、临床上仅约1 14 4的病例可查出确切的致病病毒。的病例可查出确切的致病病毒。知识链接-临床表现本病以夏秋季为高发季节，在热带和亚热；特地区可终年本病以夏秋季为高发季节，在热带和亚热；特地区可终年发病。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，出现病发病。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，出现病毒感染的全身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、毒感染的全身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌
15、痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等，并可有脑膜刺激征。呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等，并可有脑膜刺激征。病程在儿童常超过病程在儿童常超过1 1周，成人病程可持续周，成人病程可持续2 2周或更长时间。周或更长时间。临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异。不同而异。知识链接-临床表现1.1.前驱症状：前驱症状：急性全身感染症状：发热、头痛、呕吐、腹泻等。急性全身感染症状：发热、头痛、呕吐、腹泻等。2.2.中枢神经系统症状中枢神经系统症状 惊厥：可为局限性，多为全身性，严重者可呈惊厥持续状惊厥：可为局限性，多为全身性，严
16、重者可呈惊厥持续状态。态。意识障碍：轻者反应淡漠、迟钝、嗜睡或烦躁，重者谵妄、意识障碍：轻者反应淡漠、迟钝、嗜睡或烦躁，重者谵妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。昏迷、甚至呈深度昏迷。颅内压增高：头痛、呕吐，四肢肌张力增高、血压增高、颅内压增高：头痛、呕吐，四肢肌张力增高、血压增高、患儿前囟饱满，严重者发生脑疝。患儿前囟饱满，严重者发生脑疝。运动功能障碍：根据受损部位不同，出现偏瘫、不自主运运动功能障碍：根据受损部位不同，出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽障碍等。动、面瘫、吞咽障碍等。知识链接-临床表现精神障碍：病变累及额叶底部，颞叶边缘系统，可发生幻觉、精神障碍：病变累及额叶底部，颞叶边缘系统，可发生幻
17、觉、失语、定向力障碍等精神情绪异常。失语、定向力障碍等精神情绪异常。3.3.累及脑膜：累及脑膜： 烦躁不安，易被激惹，头痛、脑膜刺激征阳性（颈强直、烦躁不安，易被激惹，头痛、脑膜刺激征阳性（颈强直、 KeringKering、B rudzninski)B rudzninski)4.4.病程病程 一般一般2 2到到3 3周多数病例可完全恢复，少数患者可遗留某些周多数病例可完全恢复，少数患者可遗留某些后遗症如癫痫、听力障碍、肢体瘫痪以及不同程度的智力后遗症如癫痫、听力障碍、肢体瘫痪以及不同程度的智力低下等低下等知识链接知识链接-辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查1 1、脑脊液常规检查：压力正常或
18、增高，外观清亮，白细胞总、脑脊液常规检查：压力正常或增高，外观清亮，白细胞总数轻度增多可达（数轻度增多可达（101010001000）10106 6/L/L，蛋白可轻度增高，蛋白可轻度增高，糖和氯化物含量正常。糖和氯化物含量正常。2 2、病毒学检查：脑脊液进行病毒分离及特异性抗体测试均为、病毒学检查：脑脊液进行病毒分离及特异性抗体测试均为阳性，恢复期患儿血清特异性抗体滴度较急性期高阳性，恢复期患儿血清特异性抗体滴度较急性期高4 4倍以上倍以上时具有诊断意义。时具有诊断意义。其他检查其他检查1 1、脑电图检查：脑炎时早期即有脑电图改变。、脑电图检查：脑炎时早期即有脑电图改变。2 2、影像学检查：
19、可发现脑水肿，脑软化灶，脑膜炎。、影像学检查：可发现脑水肿，脑软化灶，脑膜炎。知识链接-诊断诊断本病诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜本病诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、刺激征、CSFCSF淋巴细胞轻、中度增高，结合脑电图变化淋巴细胞轻、中度增高，结合脑电图变化，确诊需确诊需CSFCSF病原学检查。病原学检查。支持治支持治疗高高压氧氧治疗治疗康康复复锻炼对症治症治疗 综合治合治疗治疗原则治疗原则抗感染抗感染治疗原则治疗原则本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持治疗和防治并本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。发症。1 1、抗病毒治疗、抗病
20、毒治疗(1) (1) 阿昔洛韦可用于治疗疱疹病毒脑炎。阿昔洛韦可用于治疗疱疹病毒脑炎。(2) (2) 利巴韦林可用于治疗麻疹病毒脑炎。利巴韦林可用于治疗麻疹病毒脑炎。(3)(3)更昔洛韦对巨细胞病毒脑炎有效。更昔洛韦对巨细胞病毒脑炎有效。 2 2、支持治疗、支持治疗（1 1）保证足够热量和水分供给。）保证足够热量和水分供给。（2 2）维持体内电解质平衡。）维持体内电解质平衡。（3 3）病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白或白蛋白。）病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白或白蛋白。治疗原则治疗原则3 3、对症治疗、对症治疗（1 1）退热：物理降温或药物降温，若高热不退、）退热：物理降温或药物降温，
21、若高热不退、 惊厥持续惊厥持续状态可予亚冬眠疗法。状态可予亚冬眠疗法。（2 2）积极控制惊厥）积极控制惊厥 安定：静脉注射或肌肉注射；安定：静脉注射或肌肉注射； 苯巴比妥钠苯巴比妥钠( (鲁米那鲁米那) )：肌肉注射；：肌肉注射；（3 3）减轻脑水肿，降低颅内压：）减轻脑水肿，降低颅内压：20%20%甘露醇：降低颅内压安甘露醇：降低颅内压安全有效的首选药；全有效的首选药；（4 4）给氧：常规给氧，保持呼吸道通畅，维持正常血压以保）给氧：常规给氧，保持呼吸道通畅，维持正常血压以保证脑内灌注压和脑部供氧。证脑内灌注压和脑部供氧。治疗原则治疗原则4、恢复期及康复治疗至恢复期可选用促进脑细胞代谢药易遗
22、留各种神经系统后遗至恢复期可选用促进脑细胞代谢药易遗留各种神经系统后遗症，应及时给予相应症，应及时给予相应康复治疗，减少和减轻各种神经系统后遗症康复治疗，减少和减轻各种神经系统后遗症5、高压氧治疗：v高压氧能提高血氧分压，增加血氧含量，从而增加病损区高压氧能提高血氧分压，增加血氧含量，从而增加病损区的氧供和促进脑细胞代谢的氧供和促进脑细胞代谢v高压氧下椎动脉血流增加，脑干网状激活系统氧含量增加，高压氧下椎动脉血流增加，脑干网状激活系统氧含量增加，促进昏迷患者苏醒促进昏迷患者苏醒v高压氧能降低颅内压，高压氧能降低颅内压，2 2个大气压下颅内压可降低个大气压下颅内压可降低35%35%v高压氧可促进
23、脑功能恢复，脑电波的慢波减少高压氧可促进脑功能恢复，脑电波的慢波减少6 6、抗生素治疗、抗生素治疗 在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素治疗。治疗。 及早、足量、足疗程；对致病菌不详者，主张选用第三及早、足量、足疗程；对致病菌不详者，主张选用第三代头孢菌素代头孢菌素预后病毒性脑炎病毒性脑炎的病程一般在的病程一般在2 2周左右。周左右。病情较轻时，其预后往往良好；病情较轻时，其预后往往良好；如昏迷持续如昏迷持续 的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；精神的后遗症；危重者呈急进性
24、过程可导致死亡。危重者呈急进性过程可导致死亡。单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%30%以上。以上。针对这个患者可以提出的护理诊断体温过高体温过高: :与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关急性意识障碍急性意识障碍: :与脑实质炎症有关与脑实质炎症有关营养失调营养失调: :与摄入不足有关与摄入不足有关潜在并发症潜在并发症: :颅内压增高颅内压增高清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染有压疮发生的危险有压疮发生的危险: :病人不能自行改变体位，局部长时间病人不能自行改变体位，局部长时间受压受
25、压。焦虑焦虑/ /恐惧恐惧有误吸的危险有误吸的危险躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解护理措施护理措施体温过高体温过高-与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关调节室内温度为调节室内温度为18-2218-22为宜。为宜。体温未超过体温未超过38.538.5，进行物理降温。如温水或酒精擦浴。，进行物理降温。如温水或酒精擦浴。嘱患者多鼻饲饮水。嘱患者多鼻饲饮水。遵医嘱给予药物降温。遵医嘱给予药物降温。出汗后及时更换衣服及被褥。出汗后及时更换衣服及被褥。监测体温
26、变化，每监测体温变化，每4 4小时一次并记录小时一次并记录护理措施护理措施急性意识障碍急性意识障碍-与脑实质炎症有关与脑实质炎症有关评估和观察患者的意识变化。评估和观察患者的意识变化。保持室内安静，避免强光刺激。保持室内安静，避免强光刺激。防止窒息。防止窒息。保持口腔清洁。保持口腔清洁。遵医嘱用脱水剂遵医嘱用脱水剂抽搐时遵医嘱应用镇静药。抽搐时遵医嘱应用镇静药。观察记录患者的呼吸、神志、瞳孔、体温、抽搐等情况观察记录患者的呼吸、神志、瞳孔、体温、抽搐等情况护理措施护理措施营养失调营养失调-与摄入不足有关与摄入不足有关根据需要及时调整营养液，保证营养充足。根据需要及时调整营养液，保证营养充足。注
27、意口腔清洁注意口腔清洁护理措施护理措施潜在并发症潜在并发症-颅内压增高颅内压增高密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。安置舒适的体位，保持病房安静舒适。安置舒适的体位，保持病房安静舒适。根据医嘱予脱水剂的使用根据医嘱予脱水剂的使用, ,并观察药物的疗效和副作用。并观察药物的疗效和副作用。如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。v清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾
28、病、感染v应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；v保持每日充分的水分摄入；保持每日充分的水分摄入；v听到痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作听到痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。v有压疮发生的危险有压疮发生的危险: :病人不能自行改变体位，局部长时间病人不能自行改变体位，局部长时间受压。受压。v翻身并按摩骨突部，每翻身并按摩骨突部，每2 2小时小时1 1次。次。v保持衣被清洁、干燥，床单平整保持衣被清洁、干燥，床单平整v及时更换汗湿、渗湿的衣被及时更换汗湿
29、、渗湿的衣被v焦虑焦虑/ /恐惧恐惧v评估焦虑程度及原因。评估焦虑程度及原因。v帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。v转移患者注意力，减轻焦虑的措施转移患者注意力，减轻焦虑的措施v有误吸的危险有误吸的危险v评估患者是否存在误吸的危险评估患者是否存在误吸的危险v体位：抬高床头体位：抬高床头v在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注v减少胃内容物的潴留，促进胃排空减少胃内容物的潴留，促进胃排空v及时清理口腔及呼吸道分泌物及时清理口腔及呼吸道分泌物v躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关躯体移动障碍与
30、意识障碍，肢体瘫痪等有关v保证病人舒适体位。保证病人舒适体位。v翻身拍背，每翻身拍背，每2 2小时一次。小时一次。v做好生活护理。做好生活护理。v躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。v保持肢体功能位置，并行肢体按摩。保持肢体功能位置，并行肢体按摩。v补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。v知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解v采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。v创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾
31、听述说，并创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。健康指导v1 1知识宣教；向患者家属介绍疾病相关知识，减轻其焦虑知识宣教；向患者家属介绍疾病相关知识，减轻其焦虑和不安。提供心理支持，树立她们战胜疾病的信心和不安。提供心理支持，树立她们战胜疾病的信心v2 2康复训练；指导家属做好患者智力训练和瘫痪肢体的功康复训练；指导家属做好患者智力训练和瘫痪肢体的功能康复训练。能康复训练。健康宣教健康宣教v三短三短: :头发短、指甲短、胡须头发短、指甲短、胡须短短v九洁：头发、颜面、皮肤、九洁：头发、颜面、皮肤
32、、眼、耳、口、鼻、指（趾）眼、耳、口、鼻、指（趾）甲、会阴。甲、会阴。v病室内气管切开配合及气管切开病室内气管切开配合及气管切开术后后护理理观察察v疾病疾病观察察病室内气管切开配合及气管切开病室内气管切开配合及气管切开术后后护理理v操作前准备操作前准备v 1. 1.要向病人及家属交待做气管切开的必要性和可要向病人及家属交待做气管切开的必要性和可能发生的意外，使病人及家属有心理准备，并在手术知情能发生的意外，使病人及家属有心理准备，并在手术知情同意书上签字。同意书上签字。v 2. 2.护士要正确评估病人呼吸困难程度、对气管切护士要正确评估病人呼吸困难程度、对气管切开知识了解程度，对意识清醒病人要
33、做好心理护理，耐心开知识了解程度，对意识清醒病人要做好心理护理，耐心解答病人提出的问题，鼓励及指导其配合手术。解答病人提出的问题，鼓励及指导其配合手术。v 3. 3.操作者两人，医生、护士各一人，按无菌操作操作者两人，医生、护士各一人，按无菌操作要求，穿工作服、戴帽子、口罩、洗手。要求，穿工作服、戴帽子、口罩、洗手。v用物准备用物准备v 气管切开包、手套、选择合适型号的气管套管、气管切开包、手套、选择合适型号的气管套管、2 2利多卡因利多卡因1 1支、棉签、消毒液、吸引器、吸痰管、无菌支、棉签、消毒液、吸引器、吸痰管、无菌生理盐水、多参数监护仪、照明灯，必要时备抢救药物。生理盐水、多参数监护仪
34、、照明灯，必要时备抢救药物。v环境准备环境准备v 环境要安静、清洁，注意调节室内温度，减少人环境要安静、清洁，注意调节室内温度，减少人员流动，要遮挡病人，劝说病人家属离开操作区域。员流动，要遮挡病人，劝说病人家属离开操作区域。v操作配合操作配合v 1. 1.操作配合护士用枕头垫高病人肩部，使头向后操作配合护士用枕头垫高病人肩部，使头向后仰，以充分暴露气管轮廓。仰，以充分暴露气管轮廓。v 2. 2.协助操作医生进行颈部皮肤消毒，消毒范围是协助操作医生进行颈部皮肤消毒，消毒范围是以切口为中心。以切口为中心。v 3. 3.操作配合护士协助打开气管切开包、操作医生操作配合护士协助打开气管切开包、操作医
35、生戴手套、铺治疗巾、暴露颈部、行局部麻醉。戴手套、铺治疗巾、暴露颈部、行局部麻醉。v 4. 4.在操作医生手术进行中，护士要密切观察病情，在操作医生手术进行中，护士要密切观察病情，发现异常报告医生及时处理。如病人痰多应及时吸痰，严发现异常报告医生及时处理。如病人痰多应及时吸痰，严格无菌操作，要备吸痰专用盘，吸痰管要一用一废弃。格无菌操作，要备吸痰专用盘，吸痰管要一用一废弃。v5.5.手术后护士要协助固定好气管套管于颈部，松紧适度，手术后护士要协助固定好气管套管于颈部，松紧适度，如过松套管易脱出，过紧造成局部皮肤损伤。并用呼吸过如过松套管易脱出，过紧造成局部皮肤损伤。并用呼吸过滤器覆盖气管套管，
36、以达到湿化呼吸道的目的。滤器覆盖气管套管，以达到湿化呼吸道的目的。v6.6.术毕后护士将病人安排舒适卧位，一般是平卧位；整理术毕后护士将病人安排舒适卧位，一般是平卧位；整理用物，按垃圾分类丢弃废弃物。用物，按垃圾分类丢弃废弃物。v7.7.术后密切观察病情并认真记录。术后密切观察病情并认真记录。术后后护理理v1. 1. 保持内套管通畅：是术后护理的关键。一般每隔保持内套管通畅：是术后护理的关键。一般每隔4 46 6小时清洗内套管小时清洗内套管1 1次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清晰次。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开晰次。取出内套管的方法是，左手按
37、住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。 v2. 2. 维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者温度宜再件者温度宜再22 22 左右，湿度在左右，湿度在90%90%以上，用蒸汽吸入疗以上，用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生素药物。法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生素药物。 v vv3. 3. 防止套管阻塞或脱出：气管切开后，呼吸应通畅无阻。防止套管阻塞或脱出：气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生呼吸困难，应考虑一下种原因，并针对原如病人再度发生呼吸困难，应
38、考虑一下种原因，并针对原因，及时处理：因，及时处理： 内套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁内套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。后再放入，呼吸即可改善。 外套管阻塞：滴入抗生素外套管阻塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。 外套管脱出：外套管脱出：立即将原套管再度插入气管内。立即将原套管再度插入气管内。v4. 4. 防止感染：每日换药防止感染：每日换药1 1次，保持伤口清洁，酌情应用抗次，保持伤口清洁，酌情应用抗生素，控制感染。生素，控制感染。 v5. 5. 拔管：若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考拔管：若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状
39、解除，可考虑拔管。拔管前先堵虑拔管。拔管前先堵1 12 2昼夜，如病人于活动、睡眠时呼昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢，吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢， v伤口都能自愈。拔管伤口都能自愈。拔管1 12 2天内应加严密观察。天内应加严密观察。疾病疾病观察察v（一）初始评估（一）初始评估v1.1.有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征象有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征象v2.2.神志、瞳孔、生命体征、肢体活动、言语交流能力神志、瞳孔、生命体征、肢体活动、言语交流能力v3.3.呼吸系统评估：咳嗽、咳痰、呼吸音等呼吸系统评估：咳嗽、咳痰、呼吸
40、音等v4.4.局部皮肤、粘膜情况，有无出现疱疹局部皮肤、粘膜情况，有无出现疱疹v5.5.有无无人格改变、反应迟钝、记忆力及计算力下降或丧有无无人格改变、反应迟钝、记忆力及计算力下降或丧失等精神症状失等精神症状v6.6.头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直v7.7.有无癫痫发作有无癫痫发作v8.8.营养状况营养状况v9.9.活动能力，坠床活动能力，坠床/ /跌倒风险评估跌倒风险评估v10.10.家庭支持和经济情况家庭支持和经济情况v（二）持续评估（二）持续评估v1.GCS1.GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语交流、瞳孔大小及对光反应、肌力、
41、肌张力、言语交流能力能力v2.2.生命体征及主要症状，注意有无头痛、意识障碍加重，生命体征及主要症状，注意有无头痛、意识障碍加重，血压上升，心率、呼吸减慢等颅高压表现血压上升，心率、呼吸减慢等颅高压表现v3.3.咳嗽、咳痰情况，呼吸频率、节律和呼吸音情况咳嗽、咳痰情况，呼吸频率、节律和呼吸音情况v4.4.精神症状、心理状况精神症状、心理状况v5.5.有无癫痫发作及发作时的表现有无癫痫发作及发作时的表现v6.6.营养状况：进食、进出量情况营养状况：进食、进出量情况v7.7.辅助检查结果：血常规、脑脊液、脑电图、头颅辅助检查结果：血常规、脑脊液、脑电图、头颅CTCT和和MRIMRI、脑活检等、脑活检等v8.8.安全措施安全措施v9.9.药物作用和副作用药物作用和副作用v10.10.康复的介入及效果康复的介入及效果Thankyou!
