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1、导管相关性血栓的形成机理及处理导管相关性血栓的形成机理及处理浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管外科血管外科 刘震杰刘震杰静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（1 1） 解剖：解剖：最外的一层最外的一层弹性纤维及疏松组织弹性纤维及疏松组织支持和保护作用支持和保护作用包含血管，提供静脉自身包含血管，提供静脉自身营养营养静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（2 2）IV IV 相关因素：相关因素：穿透这一层时有突穿透这一层时有突破感破感“POPPOP” - - 对对静脉的损伤静脉的损伤静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（3 3）IV IV 成功因素：成功因素：脆性大，失去弹性脆性大，失去弹性(
2、(老龄老龄) )的静脉会影响穿刺的静脉会影响穿刺成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难。穿刺困难。止血带的应用止血带的应用1.1.不可扎得过紧，并及早松开止血带不可扎得过紧，并及早松开止血带2.2.也可用血压袖带作止血带也可用血压袖带作止血带3.3.弹性、充盈良好的静脉可不用止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带解剖：解剖：静脉的中层静脉的中层较厚，是静脉的较厚，是静脉的主要组成部分主要组成部分静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（1 1）静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（2 2）IVIV相关因素：相关因素：致密的组织，弹性纤致密的组织，弹性纤维，平滑肌，
3、神经维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛穿刺时感觉疼痛S1接口功能SAESAE承载业务管理功能，例如建立和释放承载业务管理功能，例如建立和释放UEUE在在LTE_ACTIVELTE_ACTIVE状态下的移动性功能，例如状态下的移动性功能，例如Intra-LTEIntra-LTE切换和切换和Inter-3GPP-RATInter-3GPP-RAT切换。切换。S1S1寻呼功能寻呼功能NASNAS信令传输功能信令传输功能S1S1接口管理功能，例如错误指示等接口管理功能，例如错误指示等网络共享功能网络共享功能漫游和区域限制支持功能漫游和区域
4、限制支持功能NASNAS节点选择功能节点选择功能初始上下文建立功能初始上下文建立功能LTE系统S1接口的信令过程S1接口的信令过程有：接口的信令过程有：SAE承载信令过程，包括承载信令过程，包括SAE承载建立和释放过程。承载建立和释放过程。切换信令过程切换信令过程寻呼过程寻呼过程NAS传输过程，包括上行方向的初始传输过程，包括上行方向的初始UE和下行链和下行链路的直传路的直传错误指示过程错误指示过程初始上下文建立过程初始上下文建立过程LTE系统静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（3 3）IVIV成功的因素：成功的因素：外界温度的变化、激动、物理刺激外界温度的变化、激动、物理刺激( (如输注冷如输注冷
5、液体液体) )会导致痉挛会导致痉挛热敷热敷舒张舒张血流流速血流流速止血带结扎过长止血带结扎过长过度膨胀过度膨胀挛缩挛缩扎止血带进间应扎止血带进间应22分钟分钟10/61静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（4 4）IVIV成功的因素：成功的因素：穿过这一层就能看到回血穿过这一层就能看到回血可能出现送管困难可能出现送管困难见回血后，压低穿刺角度，再进针见回血后，压低穿刺角度，再进针0.20.2cmcm11/61静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（5 5）IVIV相关因素相关因素：12/61静脉解剖静脉解剖 内膜内膜（1 1）解剖：解剖：最里层最里层, ,平滑的单层弹平滑的单层弹性内皮细胞组成性内皮细胞组成光滑
6、的表面，允许血光滑的表面，允许血液细胞顺利通过液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素分泌肝素及前列腺素抗凝作用抗凝作用13/61静脉解剖静脉解剖 内膜内膜（2 2）解剖：解剖：在光滑内膜的下层在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允是粗糙的表面，允许血小板聚集许血小板聚集形成静脉瓣形成静脉瓣14/61静脉解剖静脉解剖 静脉瓣静脉瓣由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处也可发生在静脉分岔处头颈部静脉没有静脉瓣头颈部静脉没有静脉瓣15/61不同部位血管的回血流量不同部位血管的回血流量
7、手背及前臂静脉手背及前臂静脉 1 - 95 1 - 95 ml/ml/分分肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉 100 - 300100 - 300ml/ml/分分锁骨下静脉锁骨下静脉1 - 1.5 1 - 1.5 L/L/分分上腔静脉上腔静脉2 - 2.5 2 - 2.5 L/L/分分16/61输液治疗的静脉输液治疗的静脉外周静脉外周静脉上肢静脉上肢静脉下肢静脉下肢静脉头皮静脉头皮静脉中心静脉中心静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈静脉颈静脉17/61输液治疗的静脉输液治疗的静脉头皮静脉头皮静脉多用于小儿多用于小儿下肢静脉下肢静脉成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞
8、的危险栓塞的危险18/61输液治疗的静脉输液治疗的静脉上肢静脉上肢静脉指端静脉指端静脉手背静脉手背静脉前臂头静脉前臂头静脉贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉前臂正中静脉前臂正中静脉19/61血管的选择血管的选择-指端静脉指端静脉在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。仅适用于短期治疗。静脉。仅适用于短期治疗。由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液。无刺激性药液。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端如果手背静脉近期被
9、穿刺过，应放弃使用指端静脉。静脉。建议使用规格：建议使用规格：2424G G20/61血管的选择血管的选择手背静脉手背静脉可作为首选静脉进行穿刺。可作为首选静脉进行穿刺。应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。腕关节。导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。于导管的固定。建议使用规格：建议使用规格：2
10、2-2422-24G G21/61血管的选择血管的选择前臂头静脉前臂头静脉此部位为最佳静脉输液通路。此部位为最佳静脉输液通路。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。输液速度快。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。前臂骨骼如同天然夹板。穿刺时静脉易滚动。穿刺时静脉易滚动。建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G22/22血管的选择血管的选择贵要静脉贵要静脉多用于静脉取血多用于静脉取血用于置入用于置入PICCPICC由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难困难只用做静脉输液治疗的储备穿刺点只用做静脉输液治疗的储备穿刺
11、点建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G23/22血管的选择血管的选择肘正中静脉肘正中静脉头静脉与贵要静脉的交通支头静脉与贵要静脉的交通支一般用于临时或短期输液一般用于临时或短期输液多用于静脉取血多用于静脉取血用于置入用于置入PICCPICC手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉期不易察觉建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G24/22血管的选择血管的选择前臂正中静脉前臂正中静脉头静脉与贵要静脉的交通支头静脉与贵要静脉的交通支一般用于临时或短期输液一般用于临时或短期输液多用于静脉取血多用于静脉取血用于置入用于置入PIC
12、CPICC手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉期不易察觉建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G导管相关性血栓形成及处理导管相关性血栓形成及处理血栓形成的条件和过程PICC管置管患者血栓形成的原因深静脉血栓深静脉血栓（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolismpulmonary embolism
13、，PEPE），），合称为静脉血栓合称为静脉血栓栓塞症栓塞症（venous thromboembolismvenous thromboembolism，VTEVTE）下肢深静脉血栓的病因下肢深静脉血栓的病因 18461846年年 VirchowVirchow三三大要素，大要素，100100多年多年来一致认可来一致认可血流郁滞，血流郁滞，血管内皮损伤血管内皮损伤高凝状态高凝状态 Neuer fall von todlicher Emboli der Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterielungenarterieArch Pathol A
14、nat1856;10:225-8导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度血流缓慢血流缓慢卧床不起，脱水，血管收缩卧床不起，脱水，血管收缩患者状态患者状态凝血异常凝血异常疾病状态疾病状态静脉内膜损伤静脉内膜损伤药物的刺激性药物的刺激性血栓形成的影响因素血栓形成的影响因素PICC管置管后血栓形成的常见部位和临床表现手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。或心动过速。左侧置管左侧置管血栓形成后的处理通知医生通知医生血管血管B超
15、超抗凝治疗抗凝治疗拨管或不拔（医嘱）拨管或不拔（医嘱）抬高患肢抬高患肢nDVTDVT诊断的诊断的“金标准金标准” n经病人足部静脉注射经病人足部静脉注射造影剂使腿部静脉显造影剂使腿部静脉显像。像。 n并发症并发症n注射部位周围组织造影剂泄注射部位周围组织造影剂泄漏。漏。n注射造影剂时腿部疼痛，有注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏时病人会对造影剂过敏。静脉顺行造影静脉顺行造影 DVT的无创伤检查Duplex ScanDuplex Scan检查的准确性检查的准确性与与静静脉脉造造影影相相比比Duplex Scan检检查查诊诊断断DVT的的准准确确性性90%一般治疗：抬高患肢，休息一般治疗
16、：抬高患肢，休息拔管问题拔管问题药物选择：肝素、尿激酶、巴曲酶、辅助药物药物选择：肝素、尿激酶、巴曲酶、辅助药物华法林的使用华法林的使用肺栓塞的预防肺栓塞的预防血栓的预防无菌操作无菌操作动作轻柔，避免反复穿刺动作轻柔，避免反复穿刺正确封管正确封管肢体保暖肢体保暖适当活动，避免肢体过度体位适当活动，避免肢体过度体位对于高凝状态病人适当使用抗凝药物对于高凝状态病人适当使用抗凝药物及时发现及时发现症状以利早期治疗症状以利早期治疗血栓的转归及后遗症的处理转归转归滋长和繁衍滋长和繁衍血栓溶解血栓溶解 几天几天激发炎症反应激发炎症反应 一周一周机化再通机化再通 数周后数周后肝肝素素： 作作用用快快，时时间
17、间短短，随随时时调调节节剂剂量量，通通过抗凝血酶而增强对过抗凝血酶而增强对XaXa镶嵌凝血酶的抑制镶嵌凝血酶的抑制静推静推 静滴静滴微泵微泵 静推静推 7-107-10天天用前测生理值用前测生理值 6 6小时小时2424小时小时2323天测天测APTTAPTT注意个体化注意个体化 抗凝治疗 低分子肝素低分子肝素对对血血小小板板功功能能和和黏黏附附性性影影响响比比肝肝素素小小，出出血血并并发发症症少少，不不需需要要检检测测主主要要用用于于预预防防和和术术后后持持续续抗凝抗凝祛聚药预预防防不不单单独独用用于于治治疗疗，可可辅辅助助使使用用以以增增强强抗抗凝效果凝效果溶栓治疗促促进进纤纤维维蛋蛋白白活活力力使使纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原转转变变为为活活性性纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶，引引起起血血栓栓内内部部崩崩解解和和表表面面溶溶解解链链激激酶酶、重重组组链链激激酶酶、尿尿激激酶酶、重重组组组组织织纤纤溶溶酶原激活剂（酶原激活剂（rt-PA）谢谢谢谢
