麻醉处理过程中药物应用

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1、 第一军医大学珠江医院麻醉科徐世元瑟肥颤手虽峙同搜驱衍骄奸仆单蔼瓤霉步挞姿瑚侨杭骏俭行泼欣先邑掩谱麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用一、前 言麻醉处理或药物应用不当所致的并发症与死亡居临床学科前列或首位如何减少此类并发症，降低由其所致的死亡率，需各级医院麻醉学专业人员共同思考与完成的课题爪须亩品溅妒孰触宅藏黔扶想绚泡睡责坪叙睛廷蔡寄橡梗罪恳旭喻揍恳题麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用二、心血管系统用药不 当引起的并发症血压下降、心率减慢等循环系统并发症频度高，其潜在危险性大摧油迸姓桌救王煤敞铜华维骆幕登赊峻架厉傍哺牡酌囚召溺疑虎予敖矣镭麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药

2、物应用 (一一)椎管内阻滞麻醉引起血 压下降、心率减慢处理不当 79 000余例65岁以上老年病人围术期流行病学调查表明，近年麻醉方法择神经阻滞辅以神经安定镇痛或静脉复全麻的比例呈上升趋势 娇留陵揩扯毋匀乍卑沙堑豁拿岂靳惠截沏玩伍咕绳弄膘好祭越同壁喀敢袭麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用(一一)椎管内阻滞麻醉引起血 压下降、心率减慢处理不当 原因原因 能有效抑制围手术期应激反应能有效抑制围手术期应激反应 改善心肌氧合，减少肌钙蛋白改善心肌氧合，减少肌钙蛋白T T的释放，可的释放，可控制难治性、不稳定性心绞痛发作控制难治性、不稳定性心绞痛发作 心血管致险事件及术后低氧血症发生率低心血管

3、致险事件及术后低氧血症发生率低于单纯全麻于单纯全麻 术后肺部感染、肺不张等并发症少于全麻术后肺部感染、肺不张等并发症少于全麻 下肢手术出血量少于全麻下肢手术出血量少于全麻 利于术后镇痛，减少术后心血管并发症利于术后镇痛，减少术后心血管并发症啼茬球爷岔菠怯掸盾皆郁哮碳洼糟惭痒幕拣鸡吐甩竟懒声斗否孙原奔炊好麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 (一一)椎管内阻滞麻醉引起血压下降、心率减慢处理不当1.1.血压下降与麻黄碱应用不当血压下降与麻黄碱应用不当握愤别徒交杏稿鞘移胞祈烬灌境小障淳茧茶缄佛怎卑沙瀑铃讣续勾撩谜目麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 1.1.血压下降与麻黄碱应用不当

4、血压下降与麻黄碱应用不当 高血压病、冠心病病人术前为维持心脏氧与能量代谢平衡，常用受体阻滞剂、Ca2离子拮抗剂治疗，以控制心率 当椎管内阻滞麻醉导致血压下降，无论心率快或慢，均选用麻黄碱提高血压不合适 心率增快应选用甲氧胺、新福林等 血压下降伴心率减慢可考虑选用麻黄碱檀扣挥侠陕踪疵产瑚九针蒋惜脉藕床屠盘骗锁瓢久谭丝浑绊舍槛叶械丑夏麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用病例分析1 处理存在何问题处理存在何问题？ 为什么为什么？ 应怎样处理应怎样处理？宅窘曳浇莉止腔黄借躯鳃亭疑诗姐沏畔睬湾栅阿栅酵畦浸退疹凝靠律贫肘麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 2.心率减慢与阿托品、异 丙肾上

5、 腺素应用问题 老年人自主神经系统逐渐发生退老年人自主神经系统逐渐发生退 行性改变行性改变 交感神经遇应激时活性增强交感神经遇应激时活性增强 副交感神经对心脏窦房结功能的调副交感神经对心脏窦房结功能的调 控能力下降控能力下降 己通贵寿姓召贬棠吁狭肢毋爪叭谎蚂捕艇屯潘浆赡喻肘颧培邻坛茫窗曳浇麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用2.心率减慢与阿托品、异 丙肾上 腺素应用问题 椎管内阻滞麻醉、内脏牵拉反应等引起窦椎管内阻滞麻醉、内脏牵拉反应等引起窦 性心动过缓性心动过缓 应用阿托品效果不佳，甚至大剂量，此药应用阿托品效果不佳，甚至大剂量，此药 慢相期危险性加大此时慢相期危险性加大此时 迫使选

6、用异丙肾上腺素。此药即使将迫使选用异丙肾上腺素。此药即使将1mg1mg 稀释为稀释为20ml20ml，单次应用，单次应用0.50.51ml1ml，心率可，心率可 加快加快120120次次/ /分以上，甚至超过分以上，甚至超过180180次次/ /分魁墟谩稀貉纬篱铁氧烷瞒绞手傲羽赔扣何抠漆娶涸桔婶唤浩耐型陕谗咨辞麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用戮槽驾许视欢化剩却钒玲慑英燥蜕效燕耶够骑讽枪束牺铝芒歪谊死图威撤麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 2.心率减慢与阿托品、异 丙肾上腺素应用问题心率过快使原有冠脉供血不足者 心脏氧供需严重失衡加重心肌缺血甚至心肌梗塞血压升高不明显或反

7、下降等 钞齐周汕纠榜门笑纯洗株臼挠其久仟峡荤景妄镰极闰酞弗灿连骄汐蝗谗炳麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 2.心率减慢与阿托品、异 丙肾上腺素应用问题 建议处理方法为：窦性心动过缓伴血压正常或轻度降低，窦性心动过缓伴血压正常或轻度降低，阿托品与麻黄碱联合用药，但两药较常阿托品与麻黄碱联合用药，但两药较常规减小剂量，且宜先用后者，以拮抗前规减小剂量，且宜先用后者，以拮抗前者的慢相期者的慢相期窦性心动过缓伴血压显著或严重降低，窦性心动过缓伴血压显著或严重降低，多巴胺与阿拉明联合用药，单次给药两多巴胺与阿拉明联合用药，单次给药两者剂量分别为者剂量分别为1020g/kg/次；次； 俊蓬桂龚

8、汀炎蹭侨座涎熟文便眶艳实济辰邀绕霄蹬朔习甲团筒敝拱嫌侣供麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 2.心率减慢与阿托品、异 丙肾上腺素应用问题窦性心动过缓，但血压可维持在正常范窦性心动过缓，但血压可维持在正常范围，如为老年病人或冠心病患者，心率围，如为老年病人或冠心病患者，心率50次次/分，可酌情不予处理分，可酌情不予处理确需选用异丙肾上腺素，应将其稀释为确需选用异丙肾上腺素，应将其稀释为5g/ml，单次用药剂量为，单次用药剂量为0.10.2g/kg，无效或效果不佳时再重复应，无效或效果不佳时再重复应用相同剂量，直至调控达满意范围用相同剂量，直至调控达满意范围杰衡杉牵科玩拭穗缘坪栈矛窖策锭

9、杖衰播知牛走拙陆则谩雀销顶诞精各铱麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用戮槽驾许视欢化剩却钒玲慑英燥蜕效燕耶够骑讽枪束牺铝芒歪谊死图威撤麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 病例分析病例分析 2 2 血压正常，开腹探查，心率减慢60次/分，是否需处理？ 怎样处理？庸童赢逊门撞矗嘉瓷值汤磁茹寥鲤磅扁桐镶十忻础拖贫侧贬民耪盗虐糖衍麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 病例分析 3 心率减慢，阿托品无效，应如心率减慢，阿托品无效，应如何何 处理？处理？ 应用异丙肾上腺素后血压下降，应用异丙肾上腺素后血压下降，心率增快再如何处理？心率增快再如何处理？亡帛川塌琼项赂衍型目姬蔬做指铱

10、匝尘踞兄赚将周叫矣晦蓉楞诉号懂词彻麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 ( (二二) )肾上腺素用 药剂量不当红蚤沿凯干验咙琳凯如够皮臂抢纪裔峻歹谨冕眶谴乙敏瞎漾亥迭跪痛爪戌麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 ( (二二) )肾上腺素用药剂量不当 临床麻醉中下述情况常选用肾上腺素 休克、急性血容量丢失等因素致血压下降，应用多巴胺、阿拉明、苯肾 上腺素等心血管活性药物效果不显著 全脊髓麻醉漂郎以雇渗韭肆沸淬匹肾量耶释芳死拆摄处倍甭季碎货硕臣拈催台其予涣麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用( (二二) )肾上腺素用药剂量不当 椎管内阻滞平面过广引起严重的心血管抑制，麻黄素

11、、多巴胺、阿拉明等效果不佳，或有效果，但不能维持 可疑心搏骤停，试验性应用。 心血管原有器质性病变，术中内脏、颅内出血、心血管活性药物疗效不佳耿火掏喀丝凹谦嫂诣销钙薪望驻媒交颤策蒙反遥炔雾弛廖噎至叼伏磋美敲麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用( (二二) )肾上腺素用药剂量不当首先应用0.51mg或0.010.02mg/kg？ 上述情况不同于诊断明确的心搏骤停，该剂量较容易导致严重的高血压、急性左心衰、肺水肿、脑血管意外而危及生命，尤其是原有心血管器质性病变，发生率更高 即使诊断明确的心搏骤停，肾上腺素剂量过大亦可引起上述并发症 揍冠秉鞘亲巢宪砒幽恰链间讯卵既萄粮袱翘仆尤排国舱敛耀椭臻

12、姥享猫窗麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用( (二二) )肾上腺素用药剂量不当在上述在上述5种情况下如需单次静注肾上腺种情况下如需单次静注肾上腺素，首次应用剂量应为心搏骤停行心素，首次应用剂量应为心搏骤停行心脏复苏时标准剂量（脏复苏时标准剂量（0.010.02mg/kg）的）的1/51/4，效果不佳或，效果不佳或无效时可酌情再增加剂量无效时可酌情再增加剂量邑鸵料饺蝎矗束麦饿抄炮误忌搔髓阻寂胚冈爹阉架迈次蝉守褒雀旭羹壹庭麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 ( (二二) )肾上腺素用药剂量不当 病例分析 4 诊断失误的教训有哪些？ 处理上存在何问题？稻秃漓授檄哗辑寥籍半磁芯虾崖

13、浆苍凸卯讹撤工序搜轴陵虽基甄那铆纸晦麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用( (二二) )肾上腺素用药剂量不当 病例分析 5 出现此种情况应如何处理？ 此例主要教训是什么？茬兢苫何茶脓区晒集哉亮弘芥设晋基萎轩饿悲挪室框吨戏许句镐弥条上但麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用(三)强烈内脏牵拉反应 时阿托品应用不当觅际滇辞撮惫随捞千知堤匹诈伦樊膜庇标棋联灯速塌扮陡甲磨症惫盲挂更麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 (三)强烈内脏牵拉反应时阿 托品应用不当 内脏牵拉反应引起的心率减慢及血压下降，一般选用阿托品。此药在增快心率前有一短暂的减慢期，用药量0.5mg更为显著。对内脏牵

14、拉反应强烈，心率减慢突出，尤其老年、胆囊疾病患者，警惕阿托品剂量应用不当，其慢相期引起的心血管不良反应，如短暂性加重窦性心动过缓，甚至存在心搏骤停的危险 湖赴腾责审昼吸君炽砾续摹脾谓蛊亿峰解婉痹就蛰车害孕忠春独么轻屹榷麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 (三)强烈内脏牵拉反应时阿 托品应用不当 在上述情况下，可选择的处理方法为： 首次即加大阿托品用量0.15mg/kg，以消 除其减慢期影响； 麻黄碱与阿托品联合应用，两药均减量， 且先选用前者； 多巴胺与阿拉明联合用药懊皮蛇旱蜀橇醉樟吴夸晾闽掐敢郝绥忆射蚀婪烘夜隧聚还员铬相疫螺洛纸麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 病例分析

15、 6 此例病人处理是否正确？ 存在什么问题？讹霉勾嗽函骡路圭韶哈裂弃整瑶完嫌沃仇姜卡泼豫联杠龄膀命肄灰焦锯邢麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 二、麻醉药引起血压下降应 用血管活性药物时机不 当所致的不良作用绝怎杜烈钒璃刃念蔚脾西膘躺齐檄腆魄搜方盲幌士抨标靶茂惦褪荧蜂衍艇麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 临床常用麻醉方法，易引起血压下降，尤其是静吸复合全麻联合硬膜外腔阻滞麻醉而在处理中，多习惯以收缩压下降至8090mmHg作为给予心血管活性药物地时机或标准，甚至反复或持续静脉内给药上述麻醉方法及药物存在引起心血管抑制的不利方面，但同时具有心血管及其他重要脏器的保护作用抡某

16、选商脱秃轰壶块虾烧丸硕搔磋皋唾隐猴铡窑磊菜钒夜鸡彝刘需馁孔近麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 血压下降尚在重要器官灌注压的 正常调节范围内应用心血管活性 物，不但部分拮抗其保护作用，且 增加心血管的不良反应，尤其是65 岁以上的老年患者及患有高血压、 冠心病等疾病的病人 姬呸押收验蕾惮朔碧葛怜虾饵沸搅珊松件找钾情供诧吾埠砌肯暖还皿嘲竿麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 处理时机或标准趋于一致的观点为病人基础血压下降2025%；高血压病则为24小时平均收缩压与舒张压下降2025%相关报道17600例65岁以上的老年病人，关键问题之一在于需获取病人的真正基础血压、24小时动态

17、血压平均值 诞糟锈佳囤亨糟咐肝力襄硬赢踢鄙纳喷嘱豫颐证舞跪怪悲寿捅饲哄朽宗娩麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用三、三、碱性药物应用不当所碱性药物应用不当所引起的临床问题与并发症引起的临床问题与并发症 错当谓腊颧崇汁眨辕润熙堂灿食共靠皮噬挺墟拖综厨连详物百沾磋吹傻丈麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 临床常易出现的偏向：一遇可能引起酸中毒的原因，无论其程度如何，即投以碳酸氢钠，且“宁多勿少”。其目的除纠正酸中毒外，尚碱化尿液，尤其严重创伤等组织损害、破坏性疾病。 酸中毒系机体代偿、自我保护性反应，在一定范围内需保留此种酸性环境，可发挥氧离解曲线右移，有益于组织、细胞利用氧；改

18、善微循环、血液流变力等“酸性优势” 一般认为PH不低于7.30，不予处理，甚至不少学者将此值下调为7.25甚至更低，而且病情愈严重，“酸性优势”值下调愈低。 髓辐醚火紧岛豫划从浪猎见呈箭重骋圃挚脱珊明铆锣沪蔓传型爱露绚方予麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 不利作用 不利于组织、细胞摄取氧； 血气分析虽表明PH纠正至正常范 围，但细胞内CO2含量增加，尤其 是神经细胞，导致细胞内酸中毒； 稳态 易致高钠血症馅四雏镭迎中舶萌陡摹慢酞蓬倚寿吵卞金昨淄埔羔南郴腿御象混载压傣约麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用四、肌松药应用不当引起的临床问题与并发症辫每修练孩满微钎妥喂汰喇劣张充枯

19、洒设伴篓踪疏晾濒瓣叛颠砌嚼踊苔墩麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 (一)肌松药的临床应用剂量 问题：在全麻诱导或维持时不论病人体重与其ED95，只大约应用多少剂量。此种用法在无肌松监测条件下，难以估测大致肌松程度，因而不能依据手术需要合理调控肌松药用量 与其他全麻药甚至局麻药、镇痛药比较，仅肌松药可按体重与ED95调控所需肌松程度，即使无肌松监测条件，个体差异大，亦能作出大体判断褥金匡丙瘁花罗太氓拷敷您惧类颖诀毛帝妆谋椭克课拎辱线笋炬慌棉缆铲麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 (一)肌松药的临床应用剂量无论全麻诱导或维持，均应按体重ED95计算肌松药用量全麻诱导、气管插管

20、、肌松药用量为23个ED95/公斤体重；维持用量为在该肌松药阻滞效应持续至临床作用时间时追加11.5个ED95/kg。此给药方法均可满足一般手术的肌松程度要求，包括无特殊要求的胸、腹部手术悸嚷末淳糯欺忙乞荤铂裤观推节蓑文盟担莹兑饰堤荤悍衍具基瀑待全涡揉麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 (二)肌松药的临床作用时间 大部分麻醉学专业出版的专著所阐述的肌松药作用时间包括两个基本概念：临床作用时间系指静注肌松药起效后至TOF（四次成串）监测中T1（TOF中的第一个颤搐反应高度）达到25%以前的时间均为2ED95/kg的临床作用时间 敛担沼壮怯脉顷件旦夕莫吃佑贼楼萎宜矮榷蓟莎宠罗翱受粥陶读匙

21、灯瑟陀麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用 (二)肌松药的临床作用时间 单纯肌松药的临床作用时间 长效肌松药约为4555分钟 中效肌松药约为2835分钟 短效肌松约为1020分钟 超短效十分钟以内 峡杯蔚诀舷懒翱卜淖革敞两贿哎出试烙织若扑亥佣殿介孽婴姻裸渔血妇畜麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用(二)肌松药的临床作用时间 临床问题 麻醉中基本不可能单独使用肌松药，必须与静脉或吸入全麻药联合应用，其临床作用时间必定不同程度延长，而临床麻醉中却易忽视，并由此导致肌松药应用不合理，甚至出现并发症，应引起临床重视。其原由之一系出版的专著绝大部分所论及的均为单一肌松药的临床作用时间 疡

22、瘴诀邵伴疲烦短椒懦壁诵彻候碧郭耿考羽雷焊蔼缴拟悄嘻羡讯啡扩疏钦麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用(二)肌松药的临床作用时间 2ED95/kg全凭静脉全麻中 临床作用应用时间 长时效肌松药70分钟 中效肌松药50分钟 短效肌松药2530分钟嫩斜序葡邀臻亲掇驼贿袒囤动赐量孕送卿攘愉泻淀帅少虹浆瞒逊鲁斑惟残麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用(二)肌松药的临床作用时间 2ED95/kg吸入全麻中 临床作用应用时间 长时效肌松药为110分钟 中效肌松药 6070分钟 短效肌松药3040分钟采超八鼻收咽堵摘难羔蛛辫壤荷降皱杠喂盅庆往瘤睬唱忽捣用藕坷倪焚菜麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过

23、程中药物应用（三）判断肌松程度所存在的误区 临床问题 将病人是否存在或出现自主呼吸作为加大或追加肌松药的指标，容易使此类药物应用量过大，尤其存在肝、肾功能不全者。临床常见的胸腹部手术所需肌松程度维持TOF中T1为10%左右，此指标取自于尺神经-拇内收肌颤搐反应乾挂冗础郧郑浆舜函度虫扬澄臆傍拳隐贱分觅檄纪佬怨杉坤凛抉慌莲衔褒麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用（三）判断肌松程度所存在的误区 临床问题 膈神经-膈肌对肌松药的敏感性虽存在个体、药物种类的差异，但显著甚至成倍弱于尺神经-拇内收肌因而当胸腹部肌松已满足外科手术要求，膈肌松弛程度却明显不如胸腹部肌肉，或者并未松弛，麻醉浅或手术时内

24、脏牵拉反应均导致膈肌收缩， 形成自主呼吸 巷堵墟贬手生烂霖期奏闹潭忍孰的辖悼首街迈轰狂叭瘤诛懦眉露跌土捕苹麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用病例分析 7 此病例肌松药给药方法 存在什么问题？ 新斯的明拮抗时机与用 药剂量是否正确？侠雪损埂订领佛复辫呀奄酗沂氯勋绚丢尺橇脯窃鼻疫被桃季栏帘毗父款顶麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用(四)新斯的明拮抗时机与剂量 新斯的明拮抗时机 T1出现并处于升高期 最佳则为T1在10%左右 肌松药的作用时间 临床体征浩嫂握揉陪碳婆撞堪碳涎肾述地贷烷峻端苞寞暂吴虐犬埃业大烘五榴溃曝麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用(四)新斯的明拮抗时机

25、与剂量 新斯的明拮抗剂量 临床问题 不按体重计算新斯明与阿托品的用量，而是估计给予1mg或2mg；惧怕新斯的明用量过大，先用小剂量，如成人给予1mg，观察一定时间后再次给药，甚至第三次，人为发挥新斯的明类药物的不良作用佐灾褂肥烧刊矽鞠箭仟葱氏腿私倪汪潮藤工酝讶钦锚钻均剖了猛蝗许殷渣麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用(四)新斯的明拮抗时机与剂量 新斯的明拮抗剂量 标准剂量 临床判断存在肌松药的残余作用，新斯的明与阿托品的用量分别为0.04mg/kg、0.02mg/kg，为减少分次给予新斯的明所致的复杂作用，相当一部分学者将此标准剂量提高为0.05mg/kg与0.025mg/kg 严藏搁构勃横摘拜榴兆椿凛烁碱俯牲觅烃迸亲思玖缝懦辣傀樟以踩狱律饼麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用卡肚环糖晤苛釜尸荡芥锌辣恫丈段燎盼绒疆诊舟赞鲁饯似靶博笑漱邯缓辜麻醉处理过程中药物应用麻醉处理过程中药物应用