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1、PPH手术简介手术简介1PPH手术Procedure for Prolapse and Hemorrhoids “针对脱垂和痔的治疗方法” 2痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团扩张而形成的隆起静脉团 1975年，年，Thomson，首次提出肛垫学说，首次提出肛垫学说 核心：正常人在肛管和直肠末端的黏核心：正常人在肛管和直肠末端的黏膜下有一圈纤维结缔组织，称之为膜下有一圈纤维结缔组织，称之为“肛垫肛垫”，它与肛门括约肌一起，协助肛门的闭，它与肛门括约肌一起，协助肛门的闭合和节制排便。合和节制排便。31994年，年，Lorder等提出
2、肛垫下移学说等提出肛垫下移学说正常情况下，肛垫疏松地附着在直肠正常情况下，肛垫疏松地附着在直肠肛管肌壁上，排便时受腹压作用被推肛管肌壁上，排便时受腹压作用被推向下，排便完后借助其自身的收缩功向下，排便完后借助其自身的收缩功能，缩回到肛管内。能，缩回到肛管内。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之即形成痔。张，久而久之即形成痔。45针对这一新的理论和学说，针对这一新的理论和学说，1998年意年意大利大利 Longo提出通过直肠下端粘
3、膜及提出通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗粘膜下层组织环形切除治疗,期内期内痔和脱垂的新方法痔和脱垂的新方法(procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH)， 6传统手术方式传统手术方式外剥内扎术，疗效确外剥内扎术，疗效确切，但术后肛门部位切，但术后肛门部位疼痛时间长，创面疼痛时间长，创面愈合慢愈合慢，部分手术病人出现：，部分手术病人出现：肛门失禁、肛门失禁、肛管狭窄肛管狭窄等并发症。等并发症。 7手术原理手术原理 在脱垂内痔的上方环形在脱垂内痔的上方环形切除直肠下端肠壁粘膜和粘膜下层组织，切除直肠下端肠壁粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进
4、行吻合，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，回复到正常的解剖位置，不再脱垂。回复到正常的解剖位置，不再脱垂。同时，由于位于粘膜下层来自直肠上动同时，由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断脉供给痔的动脉被切断 ，血流量减少，血流量减少，使痔核逐渐萎缩。使痔核逐渐萎缩。8内痔程度分级内痔程度分级有显著的痔血管，没有脱出有显著的痔血管，没有脱出脱出，能自行复位脱出，能自行复位脱出，需手法复位脱出，需手法复位长期脱出，手法不能复位长期脱出，手法不能复位9大多数大多数、或或度痔可以采用度痔可以采用痔痔胶圈套扎术，胶圈套扎术
5、，简单，有效。其他方简单，有效。其他方法包括硬化疗法、红外线凝固、双法包括硬化疗法、红外线凝固、双极电凝和冷冻疗法。极电凝和冷冻疗法。 10 PPH PPH适应证：适应证：1、环状脱垂的、环状脱垂的、度痔度痔，反，反复出血的复出血的度内痔度内痔2、导致功能性出口梗阻型便秘、导致功能性出口梗阻型便秘的的直肠前膨出、直肠内脱垂直肠前膨出、直肠内脱垂3.一般不用于孤立的脱垂性内痔。一般不用于孤立的脱垂性内痔。11 禁禁 忌忌 症症1.一般情况差、凝血机制差、严重肝肾功一般情况差、凝血机制差、严重肝肾功能不全、大量腹水等能不全、大量腹水等2.恶性肿瘤晚期病人；恶性肿瘤晚期病人；3.吻合器手术治疗大型外
6、痔无效吻合器手术治疗大型外痔无效 ；4.既往行既往行PPH手术手术12 PPHPPH术前准备：术前准备：1.一般准备：血常规、凝血功能检测、一般准备：血常规、凝血功能检测、心电图、胸片等；心电图、胸片等；2、肠道准备：术前日晚口服药物清洁、肠道准备：术前日晚口服药物清洁肠道，或术日晨灌肠；肠道，或术日晨灌肠；3、麻醉：采用骶麻、腰麻、低位硬膜、麻醉：采用骶麻、腰麻、低位硬膜外麻醉，术日晨禁饮食。外麻醉，术日晨禁饮食。13 操作过程：操作过程：1、体位：折刀位或截石位，肛门括约肌要确、体位：折刀位或截石位，肛门括约肌要确保松弛；保松弛；2、常规消毒、铺巾，留置导尿管；、常规消毒、铺巾，留置导尿管
7、；3、扩肛后，将、扩肛后，将PPH手术配套的透明环形肛管手术配套的透明环形肛管扩张器插入肛管，取出内栓，充分显露痔上粘扩张器插入肛管，取出内栓，充分显露痔上粘膜；膜；3、在齿状线上约、在齿状线上约4cm处，用处，用2-0进口缝线或国进口缝线或国产产7号丝线通过旋转缝扎器顺时针做号丝线通过旋转缝扎器顺时针做1圈或圈或2圈圈粘膜下荷包缝合；粘膜下荷包缝合； 4、若行双荷包缝合，其间距应在、若行双荷包缝合，其间距应在1.01.5cm左右。荷包缝线应全部潜行粘膜下层并保持在左右。荷包缝线应全部潜行粘膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针。同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针。141
8、516174、将抵钉座置于荷包线之上，收紧荷包线并、将抵钉座置于荷包线之上，收紧荷包线并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。中拉出。5、适度牵拉荷包线，旋紧吻合器，、适度牵拉荷包线，旋紧吻合器，6、击发吻合器，静待、击发吻合器，静待30秒。将吻合器旋松秒。将吻合器旋松后移出，检查切除粘膜的完整性。后移出，检查切除粘膜的完整性。7、检查吻合口，有活动性出血的部位必须检查吻合口，有活动性出血的部位必须用用3-0可吸收线可吸收线8字缝扎止血。字缝扎止血。8、 创面压迫碘仿纱条（石蜡油纱条），创面压迫碘仿纱条（石蜡油纱条），以利伤口止血、愈合。以利伤口止
9、血、愈合。18注意：粘膜下缝合，避免损伤女性病人误伤阴道粘膜下缝合，避免损伤女性病人误伤阴道后壁和男性病人的前列腺和尿道；后壁和男性病人的前列腺和尿道；19PPH术后处理1、重点观察有无出血（包括早期及延、重点观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。迟性出血）。2、对尿潴留、疼痛等给予相应处理。、对尿潴留、疼痛等给予相应处理。3、术后当天给予静脉补液和抗生素。、术后当天给予静脉补液和抗生素。4、手术当日禁食，次日起开始半流质、手术当日禁食，次日起开始半流质饮食，应避免刺激性食物饮食，应避免刺激性食物20PPH术的优点：术的优点：操作简单，时间短，出血少；操作简单，时间短，出血少； 术后控便能力不
10、受影响；术后控便能力不受影响；由于肛管及肛门部皮肤没有创面，术后不由于肛管及肛门部皮肤没有创面，术后不需换药，没有传统手术后常见的肛门部疼痛、需换药，没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症，术后患者能够很水肿、肛门狭窄等并发症，术后患者能够很快的恢复正常的生活。快的恢复正常的生活。 （4）对一些大型的、复杂性的混合痔、环状）对一些大型的、复杂性的混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等，痔、严重痔脱垂、脱肛等，PPH显示了其独显示了其独特的治疗优势。特的治疗优势。趋势：趋势：PPH痔切除术现在应用的越来越广泛痔切除术现在应用的越来越广泛21 缺点：缺点：痔疮吻合器，价格较贵；痔疮吻合
11、器，价格较贵；既往行既往行PPH手术后复发病例，不手术后复发病例，不主张再次行主张再次行PPH手术。手术。22常见的并发症主要有：常见的并发症主要有：尿潴留，男性多于女性，腰麻、术后肛门疼痛刺尿潴留，男性多于女性，腰麻、术后肛门疼痛刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关；激反射性引起尿道括约肌收缩有关；肛门部疼痛：手术中要扩肛及钳夹肛周皮肤，常肛门部疼痛：手术中要扩肛及钳夹肛周皮肤，常引起肛门部皮肤的撕裂和损伤，与传统的外剥内扎引起肛门部皮肤的撕裂和损伤，与传统的外剥内扎手术相比疼痛较轻，持续时间短手术相比疼痛较轻，持续时间短下腹痛：发生几率下腹痛：发生几率1/5，发生机理尚不明确，可能，发生机理尚
12、不明确，可能与腰麻和肠道的牵拉反射有关；与腰麻和肠道的牵拉反射有关；出血：较常见，主要位于吻合口部位，大部分出出血：较常见，主要位于吻合口部位，大部分出血较少，不需特殊处理。有报道部分患者因搏动性血较少，不需特殊处理。有报道部分患者因搏动性出血引起失血性休克。预防方法出血引起失血性休克。预防方法吻合后认真检吻合后认真检查吻合口；另外，吻合口出血的数量和严重程度与查吻合口；另外，吻合口出血的数量和严重程度与吻合口距齿状线的距离有关，距离愈往上出血愈少；吻合口距齿状线的距离有关，距离愈往上出血愈少；23少见可能严重的并发症包括少见可能严重的并发症包括直肠直肠阴道瘘、肛门狭窄、手术后大出血、阴道瘘、
13、肛门狭窄、手术后大出血、肛瘘、肛周感染、腹膜后脓肿以及肛瘘、肛周感染、腹膜后脓肿以及直肠穿孔。直肠穿孔。 ，避免前壁荷包缝合时过深，损伤避免前壁荷包缝合时过深，损伤直肠阴道壁，可用手探查阴道。直肠阴道壁，可用手探查阴道。24应注意以下几个问题：荷包缝合线应在齿线以上约4cm处，吻合口在齿线状线12cm为宜，位置过低，由于肛垫内血管较多，容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效；荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容量引起粘膜的撕裂，过深容量损伤肠壁肌层；缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉；25肠壁
14、切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包；相反，脱垂较轻的患者可以只做个荷包；相反，脱垂较轻的患者可以只做1个荷包缝个荷包缝合；合；26手术后注意事项（1）出院后要病人必要时随访）出院后要病人必要时随访（2）注意饮食清淡和卫生，避免腹泻、饮酒及）注意饮食清淡和卫生，避免腹泻、饮酒及辛辣食物，如火锅等辛辣食物，如火锅等 （3）养成良好的排便习惯，保持大便通畅，便）养成良好的排便习惯，保持大便通畅，便意时即排便，不等不忍意时即排便，不等不忍 （4）注意肛门部的清洁卫生）注意肛门部的清洁卫生（5）适量休息，避免过劳）适量休息，避免过劳（6）少量出血，可应用痔疮栓之类的药物）少量出血，可应用痔疮栓之类的药物2728293031323334 谢 谢！35
