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1、甲状腺腺瘤教学查房甲状腺腺瘤教学查房哈励逊国际和平医院 甲状腺腺瘤1、掌握甲状腺的解剖2、掌握甲状腺腺瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗本次教学查房的目的本次教学查房的目的外科病区10床 郭凤琴 右侧甲状腺肿物时间：2016-12-9 地点：医生办公室主持人：雷勇副主任医师参加人员：杨进强主任医师 雷勇副主任医师及全体住院医师及规陪人员示教病例示教病例患者10床 郭凤琴 ，女，47岁，因“发现右侧甲状腺肿块2月”由门诊医师拟诊“右侧甲状腺肿物（性质待查）“收入院，患者2月前无意中发现颈部右侧甲状腺较左侧肿大，无疼痛，无吞咽困难，无声音嘶哑，无面色潮红，无胸闷心悸，无头痛头晕，无肌肉震颤。入院时
2、查体：神清，精神可，颈软无强直，无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，右侧甲状腺可扪及肿块，大小约2.0*3.0cm，质中等，表面光滑，无结节，囊性感，界限尚清，无压痛，可随吞咽动作上下移动，左侧甲状腺未及明显异常。心肺听诊及腹部检查未见异常。甲状腺CT是：右侧甲状腺类圆形低密度影待查，考虑甲状腺囊腺瘤可能。既往史：否认有“糖尿病、冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有手术、外伤及输血史，否认有食物及药物过敏史。家族史：无遗传性及家族性疾病住院医师汇报病史住院医师汇报病史患者入院后完善相关检查，血常规、乙肝两对半、凝血常规、生化组合未见明显异常，心电图示左室高电压，全胸片正常。甲功五
3、项示FT36.59pmol/l，其余正常，甲状腺彩超是甲状腺右叶混合性团块。上级医师补充病史上级医师补充病史患者目前诊断：右侧甲状腺肿物（性质待查），患者颈部CT示右侧甲状腺类圆形低密度影待查，有手术指征，完善相关术前检查，未见明显手术禁忌症，决定行手术治疗，患者目前考虑甲状腺囊腺瘤可能较大，但仍不能排除恶性可能，患者甲状腺肿物较大，需行甲状腺次全切除术，必要时需术中快速病检，以指导进一步手术。术中需注意以下几点：1、术中避免损伤喉上神经、喉返神经及甲状旁腺；2、术后注意观察患者生命体征，防止出现呼吸困难及窒息、甲状腺危象等并发症。主持人总结主持人总结甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央
4、的峡部和左右两个侧叶构成，峡部一般位于第2-4气管软骨的前面，两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5-6气管环。甲状腺有两层被膜包裹着，内层的叫甲状腺固有被膜，很薄，外层的包绕并固定于气管和环状软骨上，又称为甲状腺外科被膜，两层被膜见有结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。甲状腺解剖甲状腺解剖甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外静脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲状腺有三条主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉，其中，甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血流入无名静脉。声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配，喉返神经行走在气管、食管之间的沟内，在甲状腺
5、下动脉的分支间穿过。喉上神经来自迷走神经，分为内支和外支。内支分布在喉粘膜上，外支与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌。 患者术后病理报告回示：甲状腺腺瘤囊性变 术后诊断：中医：颈瘿（气郁痰结证），西医：右侧甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤分类（按形态学）： 滤泡状：多见，周围有完整的包膜 乳头囊性腺瘤：少见，不易与乳头状癌区分。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤的病因未明，可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激、地方性甲状腺肿疾病有关。1.1.性别性别甲状腺腺瘤在女性的发病率为男性的56倍，提示性别因素可能与发病有关。2.2.癌基因癌基因甲状腺腺瘤中可发现癌基因c-myc的表达。腺瘤中
6、还可发现癌基因H-ras的活化突变和过度表达。高功能腺瘤中还可发现TSH-G蛋白腺嘌呤环化酶信号传导通路所涉及蛋白的突变，包括TSH受体跨膜功能区的胞外和跨膜段的突变和刺激型GTP结合蛋白的突变。3.3.家族性肿瘤综合征家族性肿瘤综合征甲状腺腺瘤可见于一些家族性肿瘤综合征中，包括Cowden病和Catney联合体病等。4.4.外部射线照射外部射线照射幼年时期头、颈、胸部曾经进行过X线照射治疗的人群，其甲状腺肿瘤的发病率也增高。5.TSH5.TSH过度刺激过度刺激部分甲状腺腺瘤病人可发现其血TSH水平增高，可能与其发病有关。实验发现，TSH可刺激正常甲状腺细胞表达前癌基因c-myc，从而促使细胞
7、增生。病因病因颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发，稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，大部分病人无任何症状腺瘤生长缓慢当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。临床表现临床表现 部分甲状腺腺瘤可发生癌变。具有下列情者，应当考虑恶变的可能性：1.肿瘤近期迅速增大。2.瘤体活动受限或固定。3.出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状。4.肿瘤硬实、表面粗糙不平。5.出现颈淋巴结肿大。1.1.血血T3T3、T4T4在正常范围。各项功能检查多正常。2.B2.B超检查超检查可进一步明确肿物为实性或囊性，边缘是否清楚，肿物多为单发，也可多发，为23枚小肿物，同侧腺叶也
8、相应增大，实性为腺瘤，囊性为甲状腺囊肿。3.3.同位素扫描同位素扫描131I扫描示甲状腺为温结节，囊腺瘤可为凉结节。甲状腺核素扫描多为温结节，也可以是热结节或冷结节。4.4.颈部颈部X X线摄片线摄片若瘤体较大，正侧位片可见气管受压或移位，部分瘤体可见钙化影像。5.5.甲状腺淋巴造影甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘规则，周围淋巴结显影完整。检查检查 甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及B型超声等检查确定。 诊断诊断1.1.结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤主要与结节性甲状腺肿相鉴别。后者虽有单发结节但甲状腺多呈普遍肿大，在此情况下易于鉴别。一般来说腺瘤的单发结节
9、长期间仍属单发，而结节性甲状腺肿经长期病程之后多成为多发结节。另外甲状腺肿流行地区多诊断为结节性甲状腺肿，非流行地区多诊断为甲状腺腺瘤。在病理上，甲状腺腺腺瘤的单发结节有完整包膜，界限清楚。而结节性甲状腺肿的单发结节无完整包膜，界限也不清楚。2.2.甲状腺癌甲状腺癌甲状腺腺瘤还应与甲状腺癌相鉴别，后者可表现为甲状腺质硬结节，表面凹凸不平，边界不清，颈淋巴结肿大，并可伴有声嘶、霍纳综合征等。鉴别诊断鉴别诊断根据临床表现和患者意愿进行治疗选择，可选择密切观察或手术治疗。手术是最有效的治疗方法，甲状腺腺瘤有癌变的可能，并可引起甲状腺 功能亢进症，故应早期手术切除。无论肿瘤大小，目前多主张做患侧腺 叶
10、切除或腺叶次全切除，而不宜行腺瘤摘除术。其原因是临床上甲状腺 腺瘤和某些甲状腺癌，特别是早期甲状腺癌难以区别。另外约25%的甲 状腺瘤为多发，临床上往往仅能查到较大的腺瘤，单纯腺瘤摘除会遗留 小的腺瘤，日后造成复发。 中医治疗：患者舌质红、苔薄白、脉弦，证属气郁痰结，中医治疗上可 与“逍遥散合海藻玉壶汤”加减，具体方药有：柴胡、白芍、当归、白术、 茯苓、薄荷、海藻、陈皮、贝母、昆布、半夏、青皮、川芎、海带、甘 草，水煎服用治疗治疗 甲状腺腺瘤是甲状腺常见的良性肿瘤，切除后即可治愈，无须特殊治疗及随访，预后良好，偶有复发者，可再行手术治疗。 预后预后【宜】(1)宜多吃含碘量高的食物，如海带、紫菜、发菜、淡菜、干贝、蛏、海蜇、海参、龙虾、带鱼、鲐鱼、鱼肚、蚶、蛤、甲鱼。(2)宜多吃具有消结散肿作用的食物，包括菱、芋艿、油菜、芥菜、猕猴桃。(3)宜多吃具有增强免疫力的食物：香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、红枣、山药。【忌】1. 忌烟、酒。2. 忌辛辣刺激性食物，如葱、蒜、花椒、辣椒、桂皮、姜等。饮食保健饮食保健甲状腺术后有哪些并发症，该如何处理？甲状腺癌的临床表现、诊断、鉴别和治疗？思考题思考题 谢 谢
