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1、缺血再灌注损伤与细胞凋亡缺血再灌注损伤与细胞凋亡(Apoptosis)美美国国科科学学情情报报研研究究所所（ISI）1997年年SCI（Science Citation Index）收收录录及及引引用用论论文文检检索索，全全世世界界自自然然科科学学研研究究中中论论文文发发表表最集中的三个领域分别是：最集中的三个领域分别是：细胞信号转导（细胞信号转导（signal transduction）；）；细胞凋亡（细胞凋亡（cell apoptosis）；）；基因组与后基因组学研究基因组与后基因组学研究（genome and post-genomic analysis）。内内 容容细胞凋亡的概念及其生物
2、学意义细胞凋亡的概念及其生物学意义细胞凋亡的形态学和生物化学特征细胞凋亡的形态学和生物化学特征细胞凋亡的分子调控机理细胞凋亡的分子调控机理细胞凋亡与疾病细胞凋亡与疾病缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤与细胞凋亡研究缺血再灌注损伤与细胞凋亡研究细胞凋亡细胞凋亡(Apoptosis)早在早在1972年年Kerr等已发现从细胞形态、超微结构和生化等已发现从细胞形态、超微结构和生化变化等方面来分析，细胞有二种死亡形式变化等方面来分析，细胞有二种死亡形式,一种是早被熟一种是早被熟知的细胞坏死知的细胞坏死（Necrosis），另一种是新提出的程序性，另一种是新提出的程序性细胞死亡细胞死亡（Prog
3、rammed cell death, PCD）学说。但该学学说。但该学说到九十年代初才进入研究高潮，进展极快，现在普遍说到九十年代初才进入研究高潮，进展极快，现在普遍称之为称之为细胞凋亡（细胞凋亡（Apoptosis）细胞凋亡细胞凋亡由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞死亡过程致的细胞死亡过程是一个由基因是一个由基因调控调控的细胞的细胞主动主动结束生命的过程结束生命的过程细胞凋亡与细胞坏死的区别细胞凋亡与细胞坏死的区别坏死坏死 凋亡凋亡1.性质性质2.诱导因素诱导因素强烈刺激，随机发生强烈刺激，随机发生较弱刺激，非随机发生较弱刺激，非随机发生
4、3.生化特点生化特点4.形态变化形态变化6.DNA电泳电泳5.炎症反应炎症反应7.凋亡小体凋亡小体8.基因调控基因调控被动过程被动过程，无新蛋白合成，无新蛋白合成，不耗能不耗能 主动过程主动过程，有新蛋白合成，有新蛋白合成，耗能耗能细胞结构全面溶解、破坏、细胞结构全面溶解、破坏、细胞肿胀细胞肿胀 胞膜及细胞器相对完整胞膜及细胞器相对完整细胞皱缩，核固缩细胞皱缩，核固缩弥散性降解，电泳呈均一弥散性降解，电泳呈均一DNA片状片状 DNA片段化（片段化（180-200bp），），电泳呈电泳呈“梯梯”状条带状条带溶酶体破裂，局部炎症溶酶体破裂，局部炎症反应反应溶酶体相对完整，局部溶酶体相对完整，局部无
5、炎症反应无炎症反应有有病理性，非特异性病理性，非特异性生理性或病理性，特异性生理性或病理性，特异性无无有有无无例如例如蝌蚪尾的消蝌蚪尾的消失失脊椎动物的脊椎动物的神经系统的神经系统的发育发育发育过程中发育过程中手和足的成手和足的成形过程形过程细胞凋亡的生理意义细胞凋亡的生理意义确保正常发育、生长确保正常发育、生长维持内环境稳定维持内环境稳定发挥积极的防御功能发挥积极的防御功能 细胞凋亡是正常的生理过程，但是凋亡可能会细胞凋亡是正常的生理过程，但是凋亡可能会引起疾病发生。因此，近年来对于细胞凋亡的研引起疾病发生。因此，近年来对于细胞凋亡的研究，已成为自然科学界的关注热点。究，已成为自然科学界的关
6、注热点。形态学特征形态学特征 凋亡的起始：细胞器、染色质等开始变化凋亡的起始：细胞器、染色质等开始变化 凋亡小体的形成：质膜包裹染色质和细胞器凋亡小体的形成：质膜包裹染色质和细胞器 凋亡小体的消化：被吞噬细胞消化凋亡小体的消化：被吞噬细胞消化生物化学特征生物化学特征胞浆内胞浆内Ca2+浓度升高。浓度升高。细胞内活性氧增多。细胞内活性氧增多。质膜通透性变大。质膜通透性变大。DNA内内切切酶酶活活性性被被激激活活升升高高，双双链链DNA在在核核小小体体之之间间切切断断形形成成180200bp为为基基数的有序片段。数的有序片段。型型谷谷氨氨酰酰胺胺转转移移酶酶和和需需钙钙蛋蛋白白酶酶（Calpain
7、）活活性性升升高。高。典型凋亡细胞典型凋亡细胞DNA琼脂糖凝胶电琼脂糖凝胶电泳呈现梯状条带泳呈现梯状条带细胞因子：细胞因子：IL-2，神经生长因子，神经生长因子某些激素某些激素某些二价金属阳离子、药物某些二价金属阳离子、药物凋亡相关因素凋亡相关因素诱导性因素：诱导性因素：激素和生长因子失衡激素和生长因子失衡理化因素：高温、强酸、强碱、抗癌药物理化因素：高温、强酸、强碱、抗癌药物免疫性因素免疫性因素微生物学因素：细菌、病毒微生物学因素：细菌、病毒抑制性因素抑制性因素凋亡的基因调控凋亡的基因调控抑制凋亡基因：抑制凋亡基因：Bcl-2，EIB， IAP促进凋亡基因：促进凋亡基因：P53，Bax，IC
8、E双向调控基因：双向调控基因：c-myc，Bcl-xCaspase家族家族凋亡的执行者凋亡的执行者Caspase活性位点是半胱氨酸，裂解靶蛋白位点是活性位点是半胱氨酸，裂解靶蛋白位点是天冬氨酸残基后的肽键，因此称为天冬氨酸残基后的肽键，因此称为Cysteine aspartic acic specific protease，即，即Caspase特点：前体形式存在特点：前体形式存在, 级联反应级联反应作用：作用：灭活凋亡抑制物灭活凋亡抑制物水解蛋白质结构，形成凋亡小体水解蛋白质结构，形成凋亡小体水解凋亡相关活性蛋白水解凋亡相关活性蛋白使抑制凋亡因子失使抑制凋亡因子失活，如活，如CAD/ICAD破
9、坏细胞结构，如破坏细胞结构，如Lamina将调节区与催化区将调节区与催化区分离，使蛋白失活，分离，使蛋白失活，如如GelsolinCaspase 如何杀死细胞？如何杀死细胞？Hengartner, M.O. 2000. Nature. 407:770.Green, D. and Kroemer, G. 1998. Trends Cell Biol. 8:267.Mitochondrial PathwayDeath Receptor PathwayFasLCaspase 3DDDDFas/Apo1/CD95FADDProcaspase 8Caspase 8BIDoxidants ceramide
10、othersBcl-2DCytochrome cdATPProcaspase 9Apaf -1dATPApaf -1Caspase 9Procaspase 3apoptosomeDNA damageCellular targets细胞凋亡的途径细胞凋亡发生的时间过程细胞凋亡发生的时间过程 细胞凋亡不足：细胞凋亡不足：肿瘤，自身免疫病肿瘤，自身免疫病细胞凋亡过度：细胞凋亡过度：心肌缺血，心力衰竭，神经元心肌缺血，心力衰竭，神经元 退行性疾病，病毒感退行性疾病，病毒感染染凋亡与疾病凋亡与疾病NATURE CELL BIOLOGY VOL 4 JUNE 2002细胞凋亡与肿瘤细胞凋亡与肿瘤细胞凋亡在
11、疾病防治中的意义细胞凋亡在疾病防治中的意义 可以通过不同的手段在不同的阶段进行干预而可以通过不同的手段在不同的阶段进行干预而治疗疾病治疗疾病 合理利用凋亡相关因素合理利用凋亡相关因素 干预凋亡信号转导干预凋亡信号转导 调节凋亡相关基因调节凋亡相关基因 控制凋亡相关酶学机制控制凋亡相关酶学机制动脉粥样硬化与细胞凋亡动脉粥样硬化与细胞凋亡人人AS冠状动脉和颈动脉病变内膜中冠状动脉和颈动脉病变内膜中TUNEL细胞数细胞数(34 6%)明显高于无病变的内膜明显高于无病变的内膜(8 3%)；AS斑块中斑块中可检出核苷酸片段，而无可检出核苷酸片段，而无AS的血管未检出此种片段。的血管未检出此种片段。Han
12、等观察等观察35例人例人AS冠状动脉标本，冠状动脉标本，25例证实有细胞例证实有细胞凋亡。凋亡。Isner等报道人原发性等报道人原发性AS病变中细胞凋亡检出率：冠状病变中细胞凋亡检出率：冠状动脉动脉29%，周围动脉未为，周围动脉未为43%动物实验也证明动物实验也证明AS斑块中有细胞凋亡发生斑块中有细胞凋亡发生Hegyi等研究提示等研究提示AS发病中某些细胞的增殖和凋亡活性都是增高发病中某些细胞的增殖和凋亡活性都是增高的的细胞凋亡可能是细胞凋亡可能是AS病变中细胞死亡的主要方式，病变中细胞死亡的主要方式，SMC凋亡失调和凋亡失调和凋亡小体消除不足可能是加剧凋亡小体消除不足可能是加剧AS发展的重要
13、因素发展的重要因素AS病变中细胞凋亡发生率虽然较低，但可致细胞数减少并贯穿于病变中细胞凋亡发生率虽然较低，但可致细胞数减少并贯穿于整个病变发展过程中整个病变发展过程中纤维帽中细胞凋亡增加可降低斑块稳定性而致急性临床事件发生纤维帽中细胞凋亡增加可降低斑块稳定性而致急性临床事件发生高血压病高血压病Hemet等报道，遗传性高血压病鼠的心、脑、肾等报道，遗传性高血压病鼠的心、脑、肾组织中实质细胞凋亡增多组织中实质细胞凋亡增多凋亡诱导剂对自发性高血压病大鼠主动脉凋亡诱导剂对自发性高血压病大鼠主动脉SMC的的作用明显强于正常血压鼠，提示原发性高血压病作用明显强于正常血压鼠，提示原发性高血压病的发病和高血压
14、所致靶器官损害的机制可能与细的发病和高血压所致靶器官损害的机制可能与细胞凋亡有关。胞凋亡有关。心脏压力符合增加可诱发心肌细胞凋亡增加，随心脏压力符合增加可诱发心肌细胞凋亡增加，随后发生心肌肥大，说明凋亡可能参与高血压心室后发生心肌肥大，说明凋亡可能参与高血压心室重构的发病过程。重构的发病过程。心肌病和心肌炎心肌病和心肌炎原发性心肌病终末期心衰患者心肌中脱氧核糖核酸酶原发性心肌病终末期心衰患者心肌中脱氧核糖核酸酶水平升高水平升高快速起搏心室导致的扩张型心肌病狗心肌中快速起搏心室导致的扩张型心肌病狗心肌中Fas表达增表达增加，心肌细胞凋亡增加加，心肌细胞凋亡增加上述研究提示，心肌细胞凋亡可能是心肌
15、病中心肌细上述研究提示，心肌细胞凋亡可能是心肌病中心肌细胞数减少的主要机制，病毒性心肌炎可能是通过激发胞数减少的主要机制，病毒性心肌炎可能是通过激发心肌细胞凋亡进而发展成心肌病的心肌细胞凋亡进而发展成心肌病的心律失常心律失常James用电镜观察了从反复发作室性心率失常用电镜观察了从反复发作室性心率失常伴晕厥的长伴晕厥的长QT综合症患者切除下来的窦房综合症患者切除下来的窦房结，发现有典型的细胞凋亡，认为其心率失常结，发现有典型的细胞凋亡，认为其心率失常反复发作可能是细胞凋亡反复发生所致反复发作可能是细胞凋亡反复发生所致房室交界区组织的细胞凋亡在维持心电稳定方房室交界区组织的细胞凋亡在维持心电稳定
16、方面起有益作用，但如果细胞凋亡过渡或不足则面起有益作用，但如果细胞凋亡过渡或不足则会引起有害作用会引起有害作用房室结的残存性胎块房室结的残存性胎块(persisting fetal pocket)退化清退化清除不全可能使残留的肌细胞具有异常搞的兴奋性而产除不全可能使残留的肌细胞具有异常搞的兴奋性而产生自律性心率失常生自律性心率失常胎儿出生后如果房室结组织退化消除过度，则会导致胎儿出生后如果房室结组织退化消除过度，则会导致正常房室传导途径的中断正常房室传导途径的中断有人观察到，心率失常患者致心率失常的内膜下心肌有人观察到，心率失常患者致心率失常的内膜下心肌有凋亡现象。故细胞凋亡失平衡可能是某些心
17、率失常有凋亡现象。故细胞凋亡失平衡可能是某些心率失常的发病基础的发病基础心力衰竭心力衰竭心肌细胞凋亡参与心衰的心肌重构，是心肌细胞凋亡参与心衰的心肌重构，是心衰发病学上的新观点。在扩张性心肌心衰发病学上的新观点。在扩张性心肌病和缺血性心脏病的充血性心衰患者和病和缺血性心脏病的充血性心衰患者和动物均已证实有心肌细胞凋亡。心肌细动物均已证实有心肌细胞凋亡。心肌细胞凋亡使心肌数目逐渐减少，纤维化进胞凋亡使心肌数目逐渐减少，纤维化进行性加重，从而心功能不全进行性发展行性加重，从而心功能不全进行性发展缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤缺血组织恢复血液灌注后反而引起损伤缺血组织恢复血液灌注后反而引起损伤加重的现
18、象。加重的现象。1935年年tennant和和wiggers室颤与再灌注室颤与再灌注1943年年harris再灌注心率失常概念提出再灌注心率失常概念提出1960年年jennings心肌再灌注损伤概念提出心肌再灌注损伤概念提出1980年以来再灌注损伤研究兴起年以来再灌注损伤研究兴起再灌注损伤与临床再灌注损伤与临床冠脉解痉（心绞痛扩冠后）冠脉解痉（心绞痛扩冠后）心脑血管栓塞再通（介入治疗、溶栓治心脑血管栓塞再通（介入治疗、溶栓治疗、自然再通）疗、自然再通）心肺手术体外循环后心肺复苏心肺手术体外循环后心肺复苏各种动脉搭桥术各种动脉搭桥术断肢再植、器官移植断肢再植、器官移植缺血再灌注损伤发生机制缺血再
19、灌注损伤发生机制自由基损伤自由基损伤 1979年年fridovich钙超载钙超载 1966年年zimmerman和和hulsmann白细胞介导损伤白细胞介导损伤 1984年年mullane什么是自由基什么是自由基自由基是指外层轨道上具有一个或多个不配对自由基是指外层轨道上具有一个或多个不配对电子的原子、原子团或分子的总称。电子的原子、原子团或分子的总称。自由基主要包括：脂自由基、氧自由基自由基主要包括：脂自由基、氧自由基 由氧衍生的自由基叫氧自由基。由氧衍生的自由基叫氧自由基。 氧自由基与多聚不饱和脂肪酸作用后生成的中氧自由基与多聚不饱和脂肪酸作用后生成的中间代谢产物烷自由基、烷氧自由基、烷过
20、氧自间代谢产物烷自由基、烷氧自由基、烷过氧自由基等均属脂自由基由基等均属脂自由基活性氧代谢物活性氧代谢物是氧的一些代谢产物和其衍生的含氧物是氧的一些代谢产物和其衍生的含氧物质，由于均含有氧，化学性质活泼，成质，由于均含有氧，化学性质活泼，成为为ROS氧自由基的清除氧自由基的清除生理情况下，仅有少量氧自由基生成，同时细生理情况下，仅有少量氧自由基生成，同时细胞内存在有胞内存在有SOD、谷胱甘肽过氧化物酶以及过、谷胱甘肽过氧化物酶以及过氧化氢酶等抗氧化酶类可以及时清除它们氧化氢酶等抗氧化酶类可以及时清除它们维生素维生素E、C、半胱氨酸、谷胱甘肽等也有助于、半胱氨酸、谷胱甘肽等也有助于清除自由基清除
21、自由基朝氧化物岐化酶的种类朝氧化物岐化酶的种类缺血再灌注时自由基的来源缺血再灌注时自由基的来源黄嘌呤氧化酶形成增多黄嘌呤氧化酶形成增多中性粒细胞呼吸爆发中性粒细胞呼吸爆发线粒体呼吸链电子传递异常线粒体呼吸链电子传递异常儿茶酚胺的自身氧化儿茶酚胺的自身氧化花生四烯酸代谢花生四烯酸代谢自由基的损伤作用自由基的损伤作用膜脂质损伤膜脂质损伤蛋白质损伤蛋白质损伤核酸损伤核酸损伤细胞成分间的广泛交联细胞成分间的广泛交联炎症介质产生炎症介质产生钙超载钙超载 1966年年zimmerman细胞内细胞内Ca2+大量聚集超过正常限量的现大量聚集超过正常限量的现象叫钙超载。象叫钙超载。钙超载发生机制：钙超载发生机制
22、：1.Na+- Ca2+交换增加交换增加2.细胞膜通透性增高，细胞膜通透性增高， Ca2+内流内流3.线粒体受损，钙泵转运障碍线粒体受损，钙泵转运障碍Na+- Ca2+交换增加交换增加缺血缺氧时能量供应不足，钠泵转运障碍，胞内缺血缺氧时能量供应不足，钠泵转运障碍，胞内Na+浓度升高。浓度升高。缺血期无氧代谢，酸性代谢产物积聚，细胞内缺血期无氧代谢，酸性代谢产物积聚，细胞内pH降低降低(酸中毒酸中毒)，再灌注时细胞外，再灌注时细胞外H+迅速带走，迅速带走，形成细胞内外形成细胞内外H+浓度梯度，浓度梯度，Na+-H+交换，使胞交换，使胞内内Na+增加。增加。再灌注时随血液带来大量再灌注时随血液带来
23、大量Ca2+，通过，通过Na+- Ca2+交换机制使细胞外钙大量内流而造成细胞钙超载交换机制使细胞外钙大量内流而造成细胞钙超载细胞膜通透性增高，细胞膜通透性增高， Ca2+内流内流Na+- Ca2+交换使胞内钙增加，进而激活交换使胞内钙增加，进而激活磷脂酶，降解膜磷脂，提高细胞膜通透磷脂酶，降解膜磷脂，提高细胞膜通透性，形成恶性循环。性，形成恶性循环。再灌注时氧自由基大量产生，引发细胞再灌注时氧自由基大量产生，引发细胞膜的脂质过氧化，膜受损，通透性增高。膜的脂质过氧化，膜受损，通透性增高。线粒体受损，钙泵转运障碍线粒体受损，钙泵转运障碍缺血时线粒体结构的功能障碍出现最早，再缺血时线粒体结构的功
24、能障碍出现最早，再灌注损伤加重，灌注损伤加重，ATP生成障碍。生成障碍。ATP减少使肌减少使肌膜及肌浆网膜钙泵功能障碍。钙泵不能排出膜及肌浆网膜钙泵功能障碍。钙泵不能排出和摄取胞浆中过多的钙，胞浆中游离钙浓度和摄取胞浆中过多的钙，胞浆中游离钙浓度增加而钙超载。胞浆中过多的钙最终形成磷增加而钙超载。胞浆中过多的钙最终形成磷酸盐沉积于线粒体，对线粒体结构及功能进酸盐沉积于线粒体，对线粒体结构及功能进一步破坏。一步破坏。钙超载损伤的机制钙超载损伤的机制导致导致线粒体功能障碍线粒体功能障碍，ATP生成减少生成减少Ca2+激活磷脂酶，促进激活磷脂酶，促进膜磷脂水解膜磷脂水解，造成细胞，造成细胞膜及细胞器
25、质膜受损膜及细胞器质膜受损引起引起心率失常，心率失常，通过通过Na+- Ca2+交换形成一过性交换形成一过性内向离子流，在心肌动作电位后形成短暂除极内向离子流，在心肌动作电位后形成短暂除极（迟后除极）而引起心率失常。（迟后除极）而引起心率失常。4. 促进氧自由基生成促进氧自由基生成：钙超负荷使钙敏蛋：钙超负荷使钙敏蛋白水解酶活性增高，促使黄嘌呤脱氢酶白水解酶活性增高，促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶，使自由基生成增转变为黄嘌呤氧化酶，使自由基生成增加。加。5. 使使肌原纤维挛缩、断裂肌原纤维挛缩、断裂：生物膜机械损：生物膜机械损伤，细胞骨架破坏伤，细胞骨架破坏白细胞介导损伤白细胞介导损伤 1
26、984年年mullane1.中性粒细胞再灌注区增多的的机制中性粒细胞再灌注区增多的的机制中性粒细胞再灌注区增多的的机制中性粒细胞再灌注区增多的的机制心脏缺血期，血管内皮损伤，释放心脏缺血期，血管内皮损伤，释放PAF、LTB4、补体等活性物质，对中性粒细胞、补体等活性物质，对中性粒细胞起趋化作用。再灌注后，自由基可以引起趋化作用。再灌注后，自由基可以引起内皮细胞膜磷脂降解，花生四烯酸代起内皮细胞膜磷脂降解，花生四烯酸代谢产物增多，起趋化作用。谢产物增多，起趋化作用。中性粒细胞再灌注区增多的的机制中性粒细胞再灌注区增多的的机制白细胞本身释放具有趋化作用的炎性介白细胞本身释放具有趋化作用的炎性介质，
27、如质，如PAF、LTB4等，使微循环中白细等，使微循环中白细胞进一步增加。胞进一步增加。中性粒细胞再灌注区增多的的机制中性粒细胞再灌注区增多的的机制自由基和各种炎症介质诱导内皮细胞和自由基和各种炎症介质诱导内皮细胞和白细胞表面粘附分子表达，促进二者相白细胞表面粘附分子表达，促进二者相互作用。如互作用。如imegrin，selectin、intracellular adhesion molecule，从而使，从而使中性粒细胞粘附、聚集、游离出血管进中性粒细胞粘附、聚集、游离出血管进入组织，入组织，白细胞与内皮细胞的相互作用白细胞与内皮细胞的相互作用滚动（滚动（rolling）：在趋化因子作用下，
28、白细胞）：在趋化因子作用下，白细胞大量随血流到达再灌注区，白细胞表面的大量随血流到达再灌注区，白细胞表面的L-selectin 与内皮细胞表面与内皮细胞表面P-selectin、E-selectin作用，白细胞流动速度下降，在血管内皮表作用，白细胞流动速度下降，在血管内皮表面发生滚动。面发生滚动。粘着（粘着（adherence）：白细胞表面）：白细胞表面imegrin CD11/CD18与内皮细胞表面与内皮细胞表面intracellular adhesion molecule相互作用，使滚动停止，相互作用，使滚动停止，白细胞与内皮粘着固定。白细胞与内皮粘着固定。白细胞通过内皮进入组织间。白细胞
29、通过内皮进入组织间。白细胞在缺血白细胞在缺血-再灌注损伤中的作用再灌注损伤中的作用释放自由基释放自由基被激活的中性粒细胞脱颗粒，大量释放被激活的中性粒细胞脱颗粒，大量释放蛋白水解酶类如弹性蛋白酶、胶原酶、蛋白水解酶类如弹性蛋白酶、胶原酶、磷脂酶、脂氧酶等。磷脂酶、脂氧酶等。白细胞活化，产生白细胞活化，产生PAF、LTB4、TNF- 、IL-1、IL-8、IFN- 等炎症介质等炎症介质引起无复流现象（当缺血组织恢复血液引起无复流现象（当缺血组织恢复血液供应后，部分缺血区组织并不能得到充供应后，部分缺血区组织并不能得到充分的血液灌流，成为无复流）。分的血液灌流，成为无复流）。各器官的再灌注损伤各器
30、官的再灌注损伤心脏缺血再灌注损伤心脏缺血再灌注损伤脑缺血再灌注损伤脑缺血再灌注损伤肠缺血再灌注损伤肠缺血再灌注损伤心脏缺血再灌注损伤心脏缺血再灌注损伤代谢改变代谢改变超微结构变化超微结构变化临床表现临床表现代谢改变代谢改变ATP、CP大量分解，能量供应不足大量分解，能量供应不足ATP分解产物聚集、流失：分解产物聚集、流失：AMP、肌苷、肌苷、腺苷、次黄嘌呤腺苷、次黄嘌呤酸性代谢产物聚集，细胞内酸中毒酸性代谢产物聚集，细胞内酸中毒细胞内细胞内Na+、Ca2+增多，细胞水肿增多，细胞水肿超微结构改变超微结构改变细胞肿胀，膜结构破坏细胞肿胀，膜结构破坏线粒体损伤：极度肿胀、嵴断裂、溶解，空线粒体损伤
31、：极度肿胀、嵴断裂、溶解，空泡形成、基质内致密物增多。泡形成、基质内致密物增多。心肌挛缩，出现过度收缩带（肌纤维过度收心肌挛缩，出现过度收缩带（肌纤维过度收缩，肌节明、暗带分界不清，粗细肌丝过度缩，肌节明、暗带分界不清，粗细肌丝过度重合）甚至肌丝断裂、溶解，肌原纤维结构重合）甚至肌丝断裂、溶解，肌原纤维结构破坏破坏临床及大体表现临床及大体表现心脏功能下降心脏功能下降-心肌顿抑心肌顿抑再灌注心率失常：室性心动过速、室颤再灌注心率失常：室性心动过速、室颤心肌细胞死亡心肌细胞死亡-心肌梗塞心肌梗塞 细胞坏死细胞坏死 细胞凋亡细胞凋亡心肌顿抑心肌顿抑指心肌短暂缺血后，当冠脉血流恢复正常或指心肌短暂缺血
32、后，当冠脉血流恢复正常或接近正常时，心肌形态和超微结构正常，但接近正常时，心肌形态和超微结构正常，但心功能和心肌代谢异常却长时间持续存在的心功能和心肌代谢异常却长时间持续存在的状态。缺血后心室功能障碍状态。缺血后心室功能障碍“缺血心肌血流缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配恢复与机械功能恢复不匹配”。 特点：特点：发生于短时缺血发生于短时缺血(2-20min)再灌注后再灌注后心功能障碍是可逆的心功能障碍是可逆的局部心肌血流正常或几乎正常局部心肌血流正常或几乎正常心肌局部能量物质储备降低心肌局部能量物质储备降低 机制：机制：氧自由基损伤氧自由基损伤钙超载钙超载心肌能量心肌能量(缺氧缺氧)利用障碍
33、利用障碍冠脉内皮细胞功能失调冠脉内皮细胞功能失调热休克蛋白释放热休克蛋白释放心肌冬眠心肌冬眠指由于冠状动脉血流减少或指由于冠状动脉血流减少或/心肌需氧心肌需氧量增加，引起静息时左室功能持久性减量增加，引起静息时左室功能持久性减退，当心肌再灌注或氧需求减少，氧供退，当心肌再灌注或氧需求减少，氧供求重新恢复平衡后，心肌功能可完全恢求重新恢复平衡后，心肌功能可完全恢复正常的现象。复正常的现象。心肌血流与机械功能的低匹配。心肌血流与机械功能的低匹配。 特点：特点：持续性收缩功能障碍持续性收缩功能障碍心功能障碍是可逆的心功能障碍是可逆的降低的心肌血流尚足以维持组织存活降低的心肌血流尚足以维持组织存活糖代
34、谢正常甚至略有增高糖代谢正常甚至略有增高 机制机制建立侧枝循环建立侧枝循环心肌低代谢：心脏缺血后，心肌通过主动心肌低代谢：心脏缺血后，心肌通过主动调节机制降低心功能，进而降低缺血心肌调节机制降低心功能，进而降低缺血心肌对代谢底物的需求量。此时残余血流所能对代谢底物的需求量。此时残余血流所能提供的营养物甚至可以超过心肌对代谢底提供的营养物甚至可以超过心肌对代谢底物的需求量，能量物质产生大于消耗，而物的需求量，能量物质产生大于消耗，而防止心肌坏死。防止心肌坏死。多发生在冠脉搭桥手术前后，是一种心肌多发生在冠脉搭桥手术前后，是一种心肌的保护性机制。的保护性机制。主要特征：血流减少不严重但持续时间长主
35、要特征：血流减少不严重但持续时间长的供养量减少，心肌需要亦随之减少，在的供养量减少，心肌需要亦随之减少，在低水平维持一个脆弱得到心肌代谢平衡，低水平维持一个脆弱得到心肌代谢平衡，即维持最低的功能状态。，继之则会引起即维持最低的功能状态。，继之则会引起缓慢的心肌功能失代偿表现。缓慢的心肌功能失代偿表现。当冠脉血供改善或心肌需氧量降低达到供当冠脉血供改善或心肌需氧量降低达到供需平衡时，心肌可能部分或全部恢复。需平衡时，心肌可能部分或全部恢复。心肌顿抑需与心肌缺血或梗塞过程中的收心肌顿抑需与心肌缺血或梗塞过程中的收缩功能异常相区别：顿抑的心肌在血流恢缩功能异常相区别：顿抑的心肌在血流恢复后，功能可以
36、恢复，但坏死的心肌不能复后，功能可以恢复，但坏死的心肌不能恢复。恢复。脑的缺血再灌注损伤脑的缺血再灌注损伤脑一旦缺血时间较长即可引起严重的不脑一旦缺血时间较长即可引起严重的不可逆损伤。可逆损伤。脑缺血时生物电发生改变，出现病理性脑缺血时生物电发生改变，出现病理性慢波，缺血一定时间后再灌注，慢波持慢波，缺血一定时间后再灌注，慢波持续并加重。续并加重。脑富含磷脂，缺血后游离脂肪酸明显增脑富含磷脂，缺血后游离脂肪酸明显增加。加。大鼠断头大鼠断头1min后脑内游离脂肪酸含量增后脑内游离脂肪酸含量增加加2倍以上。倍以上。随缺血时间延长持续增加，增加最显著随缺血时间延长持续增加，增加最显著的是花生四烯酸及
37、硬脂酸。的是花生四烯酸及硬脂酸。再灌注后游离脂肪酸的增加更为显著，再灌注后游离脂肪酸的增加更为显著，恢复血流恢复血流90min，反而有更多的游离脂肪，反而有更多的游离脂肪酸贮留。酸贮留。血流重新恢复时游离脂肪酸的增加，是血流重新恢复时游离脂肪酸的增加，是由于来源于游离脂肪酸的过氧化物进一由于来源于游离脂肪酸的过氧化物进一步损伤膜的同时，由步损伤膜的同时，由cAMP介导膜磷脂继介导膜磷脂继续降解的结果（续降解的结果（cAMP激活磷脂酶）。激活磷脂酶）。脑缺血后短时间内脑缺血后短时间内ATP，CP、葡萄糖、葡萄糖、糖原等均减少，乳酸明显增加。糖原等均减少，乳酸明显增加。结扎沙鼠两侧颈总动脉致缺血结
38、扎沙鼠两侧颈总动脉致缺血30min，cAMP增加增加2.2倍，倍，cGMP减少减少53%。恢复。恢复血流血流15min后后cAMP进一步增加，为缺血进一步增加，为缺血前前21倍，倍，cGMP进一步下降进一步下降21%。上述研究提示：缺血及再灌注时过氧化上述研究提示：缺血及再灌注时过氧化反应增强，因反应增强，因cAMP上升激活磷脂酶，降上升激活磷脂酶，降解磷脂，游离脂肪酸增多；解磷脂，游离脂肪酸增多；缺血后血流再灌注时，自由基产生增加，缺血后血流再灌注时，自由基产生增加，与游离脂肪酸作用而使过氧化脂质生成与游离脂肪酸作用而使过氧化脂质生成增多，引起细胞和组织的损伤。增多，引起细胞和组织的损伤。缺
39、血时脑的最明显的组织学变化为脑水缺血时脑的最明显的组织学变化为脑水肿及脑细胞坏死（二者常互为因果）。肿及脑细胞坏死（二者常互为因果）。脑水肿是各种脑血管意外的常见病理过脑水肿是各种脑血管意外的常见病理过程。缺血及再灌注过程肿脑含水量持续程。缺血及再灌注过程肿脑含水量持续增加。增加。缺血时水中的产生是膜脂降解，游离脂缺血时水中的产生是膜脂降解，游离脂肪酸增加的结果。肪酸增加的结果。细胞膜脂质过氧化使膜结构破坏，从而细胞膜脂质过氧化使膜结构破坏，从而使再灌注后水中持续加重。使再灌注后水中持续加重。肠缺血再灌注损伤肠缺血再灌注损伤肠管缺血时，液体通过毛细血管滤出而肠管缺血时，液体通过毛细血管滤出而形
40、成间质水中。缺血后再灌注，肠管毛形成间质水中。缺血后再灌注，肠管毛细血管通透性更加升高。细血管通透性更加升高。严重肠管缺血所致损伤的形态学特征变严重肠管缺血所致损伤的形态学特征变化为粘膜病变（粘膜损伤）。化为粘膜病变（粘膜损伤）。人和动物在出血性休克及局部肠管缺血人和动物在出血性休克及局部肠管缺血后均出现肠粘膜损伤。后均出现肠粘膜损伤。粘膜损伤的特点：广泛的上皮与绒毛分离，上皮坏死，固有层破坏，出血及溃疡形成；进而致功能障碍，如吸收障碍及粘膜屏障的通透性增高，大分子得以通过。缺血再灌注损伤的防治缩短脏器缺血时间缩短脏器缺血时间采用低压、低温低钙再灌注液采用低压、低温低钙再灌注液清除自由基及活性氧清除自由基及活性氧钠钙交换体抑制剂的应用钠钙交换体抑制剂的应用抑制中性粒细胞药物抑制中性粒细胞药物补充能量及促进能量生成补充能量及促进能量生成辅助治疗，使用预适应等措施辅助治疗，使用预适应等措施
