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1、院内感染性肺炎的诊治与预防院内感染性肺炎的诊治与预防（医院获得性肺炎的诊断和治疗指南读后感）（医院获得性肺炎的诊断和治疗指南读后感）什么是院内感染性肺炎也叫医院获得性肺炎（HAP）指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而是于入院48小时后在医院内（包括老年护理院、康复院等）发生的肺炎是因其他疾病或治疗而住院后所得到的一种肺部感染包括呼吸机相关性肺炎（VAP)和卫生保健相关性肺炎（HCAP）几个概念：HAP：无气管插管患者在入住医院病房48h后发生的肺炎VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP病情加重而 需要插管其处理与VAP相似。HCAP:下列肺炎病人 最近90天在急性护理医院住
2、过2-3天； 居住在护理之家或长期护理机构； 在医院或门诊部接受透析治疗。院内感染性肺炎的特点病情多较严重，耐药率高、治疗困难病情多较严重，耐药率高、治疗困难细菌是医院获得性肺炎（细菌是医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）最）最常见的病原，占常见的病原，占90%以上，真菌、病毒及其他病原体较少见以上，真菌、病毒及其他病原体较少见革兰阴性杆菌占革兰阴性杆菌占NP病原的病原的50%80%，主要为肠杆菌科细菌和非，主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌；发酵菌；3%26%NP由金葡菌引起；由金葡菌引起；三分之一为混合感染三分之一为混合感染HAP分为早发HAP和晚发H
3、AP。早发HAP指住院4天内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好；晚发HAP是指住院5天或5天以后发生的肺炎，致病菌常为多重耐药菌（MDR），病死率高；是目前医院获得性感染中最常见的种类，在美国占第二位，发病率为510例/每1000住院患者，占所有ICU内医院获得性感染的25%，占使用抗生素治疗患者总数的50%以上VAP在机械通气的患者中HAP发病率增加620倍，也即9%27%的气管插管的病人发生VAP，重症监护病房（ICU）内几乎90%的HAP发生于机械通气时。在气管插管早期发生VAP的危险性最高，前5天内VAP的发生率以每天增加3%的速度递增，510天VAP的发生率每天2%，10天后危险性
4、减低到每天1%，说明气管插管本身就是HAP感染的高危因素。病因及发病机制为什么会发生院内感染性肺炎患者因素：长期营养不良、潜在心肺疾病、胃酸缺乏及免疫疾病、患者因素：长期营养不良、潜在心肺疾病、胃酸缺乏及免疫疾病、病人及陪床人员聚集难以隔离等病人及陪床人员聚集难以隔离等医护因素：气管插管、呼吸机的使用、抗生素的不规范使用、医医护因素：气管插管、呼吸机的使用、抗生素的不规范使用、医护人员对手卫生不够重视、病房布局及消毒设施不完善、医院感护人员对手卫生不够重视、病房布局及消毒设施不完善、医院感染制度的不完善等染制度的不完善等其他：一般环境下无法生存的病原在医院却非常茂盛其他：一般环境下无法生存的病
5、原在医院却非常茂盛1、致病微生物的来源： 1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径。 2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染的气溶胶。 3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见2、病人内在因素和治疗的影响 患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与HAP或VAP的发病有关3、病原学 HAP病原学与C
6、AP的病原谱差异很大，细菌是HAP最常见的病原体，约占90%，三分之一为混合感染。不同发病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区、医院和部门，HAP病原谱均存在明显差异。（1）没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP的病人（I组）：常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）（2）迟发性、有MDR菌危险因素的HAP、VAP和HCAP的病人（II组）：常见病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，或合并甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）及嗜
7、肺军团菌。MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素包括：1、先前90天内接受过抗菌药物；2、住院5天；3、当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药；4、HCAP存在危险因素：最近90天内住院2次；居住在护理之家或扩大护理机构；家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）；30d内长期透析治疗；家庭伤口护理；家庭成员携带MDR病原体；5、免疫抑制性疾病和/或治疗。院内感染性肺炎的诊断1、临床表现A、临床表现变化较大，情况复杂，多见于年老体弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑制剂，行气管插管、气管切开机械通气，胸腹部手术、昏迷及全麻患者。B、一般病情重、进展快，会迅速转化为重症肺炎。C、临床症状不典
8、型，当出现精神萎靡、发热、不能解释的呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物增加时，应考虑到HAP可能，尽早行胸部X线检查。典型的高热、寒战、胸痛等急性感染症状不常见。D、肺部听诊可以闻及散在的中小水泡音，多见于肺底，也可闻及干性罗音和痰鸣音。一般很难见到肺实变的体征。合并肺不张时表现为持续性呼吸困难、呼吸频率加快、吸气性三凹征及低氧血症，查体时发现气管向患侧移位，患侧呼吸音消失。并发症医院获得性肺炎多由革兰阴性杆菌所致，部分患者可并发肺化脓症、胸膜炎、败血症及感染中毒性休克，甚至并发呼吸循环衰竭。在长期卧床、胸腹部外科手术后、气管插管等患者，由于细菌感染后痰量较多，咳嗽反射减弱，容易发生痰液引流不畅，
9、并发一侧肺不张。病毒感染时可引起心肌炎、脑炎、神经根炎及格林-巴利综合征等并发症。嗜肺军团菌肺炎常伴有严重低钠血症，部分患者并发急性肾功能衰竭、休克和DIC。实验室检查细菌性肺炎外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上，并伴有核左移，细胞内可见中毒颗粒。老年体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎白细胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集试验阳性。军团菌肺炎可有肝酶升高、血钠降低。另外动脉血氧饱和度、动脉血气分析、肝肾功能、电解质均有助于诊断影像学检查胸X线片或胸部CT显示两肺散在斑点状、小片状及结节状浸润阴影或间质性改变，以两下肺
10、多见，也可表现为弥漫性小片状模糊影。随病情的发展病灶密度可以增高或融合，或形成小空洞。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性,肺孢子菌肺炎有10%20%患者X线检查完全正常病原学检查不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。鉴别诊断1、肺不张： A病因：多为肿瘤或痰栓阻塞或者肿瘤、肿大淋巴结压迫管腔 B临床表现：肺不张 缓慢发生或面积小时症状不明显，痰栓阻塞通常发病急，突发胸闷、气急、呼吸困难。合并感染也可出现咳嗽、脓痰、发热、 咯血 ， C
11、影像学检查：X线表现密度增高，体积缩小，出现尖端指向肺门扇形、三角形，患肺体积缩小，纵膈向患侧移位的典型表现，同时也可见原发肿瘤的占位 D纤维 支气管镜检查 对 肺不张 有较大的诊断价值鉴别诊断2、心衰和肺水肿 A病因：多有 高血压 、冠心病、风湿性 心脏病 的病史 B临床表现：突发严重呼吸困难、端坐位、紫绀、大汗、咳出粉红色泡沫痰，两肺闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部闻及奔马律 C影像学检查：X线检查心界增大，肺门呈蝴蝶状，两肺大片融合的阴影 D强心、利尿、扩血管等积极治疗能快速缓解鉴别诊断肺血栓栓塞症 A病因：常有血栓性 静脉炎 、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期
12、卧床和肿瘤病史，具有 深静脉血栓形成 的高危因素 B临床表现：患者突发剧烈胸痛、 咯血 、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞 C影像学检查：X线胸片示区域性肺纹理减少，典型改变出现尖端指向肺门的楔形阴影 D动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断鉴别诊断急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） A病因：有ARDS的高危因素，包括直接 肺损伤 因素（严重感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入毒气、 淹溺 、氧中毒等）和间接 肺损伤 因素（感染中毒症、严重的非胸部创伤、重症 胰腺炎 、大量 输血 、 体外循环 、 弥散性血管内凝血
13、等） B临床表现：表现为急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫 C影像学检查：X线检查显示两肺浸润阴影 D低氧血症（ALI时氧合指数PaO2 / FiO2300，ARDS时PaO2/ FiO2200）。院内感染性肺炎的治疗初始经验性抗菌药物的选择1、没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP的患者（I组） 可能的病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等） 可选择药物：头孢曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、或环丙沙星，或氨卞西林/舒巴坦，或厄它培南初始经验性抗菌药物的选择2、迟发性、有MDR菌危险因素的HAP
14、、VAP和HCAP的患者（II组） 可能的病原菌：铜绿假单胞菌、产超广谱内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等 可选择药物：抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）、碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦），加用一种抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星），或氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，或妥布霉素 怀疑MRSA时加用利奈唑胺或万古霉素；怀疑嗜肺军团菌加用大环内酯类，或氟喹诺酮类 初始经验性抗菌药物的注意事项1、不适当的初始经验性治疗可以增加抗生素耐药性、HAP死亡率和医疗费用，延长住院时间。而且，即使以后根据细菌培养结果调整抗生素治疗也
15、不能降低初始不适当抗生素治疗相关的高死亡率。2、对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以保证广谱复盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性。但应当注意，如果患者新近曾使用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使用同一种抗生素，否则易产生对同类抗生素的耐药性。所有治疗都必须根据当地抗生素的耐药情况来选择药物，建立自己的“最佳经验治疗方案”，才能真正做到适当治疗。初始经验性抗菌药物的使用时机、剂量和疗程美国ATS和IDSA的指南要求患者入院4小时或感染发生4小时内即开始正确的经验性抗生素治疗。为了达到充分治疗HAP的目的，不仅需要使用正确的抗生素，而且需要使用合理的剂量、疗程和正确的给药途径。严重H
16、AP或VAP患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗效。如果患者接受了适当的初始抗生素方案，临床反应好，应努力将抗生素的疗程从传统的1421天缩短为78天，以避免导致新的细菌寄殖，但铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌感染例外，后者疗程过短容易复发。特殊病原体感染的抗生素治疗方案 1、铜绿假单胞菌 推荐联合治疗，主要是使用内酰胺类联合氨基糖苷类，可替代后者的是氟喹诺酮类，主要为环丙沙星或左氧氟沙星。2、不动杆菌属 最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E和多粘菌素B以及替加环素。3、产ESBLs肠杆菌科细菌：避免使用第三代头孢菌素单药治疗，尤其肠杆菌属细菌应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药
17、物是碳青霉烯类。4、MRSA 可选用万古霉素或去甲万古霉素。利奈唑烷与万古霉素的疗效相当，有肾功能不全的患者或正在接受其他肾毒性药物，可以优先考虑利奈唑胺。其他治疗HAP患者较CAP患者一般年龄较大，体质较差，病情复杂，常合并器官功能障碍，因此对症、支持治疗尤其重要，如祛痰、平喘、维持水电解质平衡、纠正酸碱紊乱、保护脏器功能等。对治疗反应的评价1、对HAP进行初始抗生素治疗后，应密切观察患者对治疗的反应，一但获得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应，应及时对经验性抗生素治疗进行调整。2、如果没有发现MDR病原菌（例如铜绿假单胞菌或不动杆菌属），或分离到的病原菌至少对一种比初始方案中使用
18、的药物不太广谱的抗生素敏感，应采用降阶梯治疗。3、病情恶化或无改善可能有以下原因：如将非感染疾病误诊为HAP；或一开始感染的就是耐药菌，或为其他病原体如结核杆菌、真菌、或呼吸道病毒；以及出现了并发症。院内感染性肺炎的预防1、尽可能避免使用气管插管及反复插管，必须机械通气，应尽可能选用无创方式，经口插管优于经鼻插管。2、气管内插管的水囊压力应保持在20cmH2O以上，以防水囊周围的病原菌漏入下呼吸道。采用声门下分泌物持续吸引。3、及时清除呼吸及循环中污染的冷凝剂。4、应尽量避免使用麻痹性药物，并尽量减少使用镇静剂，争取尽快脱机。5、患者采用半卧位3045，避免仰卧位，可减少误吸，对于肠内营养患者
19、尤其如此。6、肠内营养优于肠外营养，因为肠内营养能减少中心静脉导管相关的并发症，预防小肠黏膜绒毛萎缩，减少细菌定植转移。7、口服抗菌药（选择性消化道去污染），能减少ICU患者HAP的发生，帮助抑制MDR病原菌的爆发，但不推荐常规使用，尤其对于有MDR病原菌定植的患者。8、预防性全身使用抗菌药能减少HAP的发生，但如在病原菌潜伏期内使用抗菌药，则MDR病原菌感染的可能性增高。有证据表明在闭合性颅脑损伤患者急症气管插管后24小时内预防性全身应用抗菌药，能预防ICU获得性HAP。9、尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。硫糖铝能减少HAP发生，但消化道大出血的发生率稍高。10
20、、输注红细胞及其他人血制品应严格掌握指征。11、强化胰岛素治疗使血糖维持在4.56mmol/L，能减少ICU患者发生院内感染的概率、肺炎发病率和病死率，缩短其通气治疗时间和入住ICU时间。12、对于已经存在MDR菌感染病人做好床边隔离，避免耐药菌的播散。13、诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。14、对于免疫力低下，如需要接受免疫抑制治疗、粒细胞减少、糖尿病、严重营养不良等患者，应该重点隔离，避免交叉感染，有条件时入住层流病房。15、加强气道护理，适当活动，做好翻身叩背，促进排痰。对于气管插管和气管切开病人做好气道湿化，加强吸痰。16、尽可能减少各种有创管道的留置，如深静脉置管、鼻胃管、导尿管、动脉测压管等，同时尽量缩短留置时间。
