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1、外科补液外科补液何志宇南充中心医院老年科一、相关的基本概念体液细胞內液男性40%女30%细胞外液20%体液总量成年男性60%15%女性50%15%儿童，新生儿80%，14岁接近成人水平。细胞内液肌肉组织含水 75%-80%，心脏 94%脂肪组织 10-30%阳离子：K+， Na+阴离子：HPO42-，蛋白质细胞外液血浆5%组织间液15%：功能性细胞外液13.5%，其余第三间液如脑脊液，关节液，消化液1.5%细胞外液阳离子：Na+,阴离子：Cl-，Hco3-，蛋白质渗透压290-310mmol下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统肾素-醛固酮系统水代谢1、肾：一般每日尿量约1000-1500mL。至少
2、为500mL。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺：正常人每日从呼气中丧失水份约350mL。4、消化道排水：胃肠分泌消化液8200mL，只有150mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3-5倍。 其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水叫不显性失水。电解质1、Na+：细胞外液主要阳离子。维持细胞外液渗透压和容量。肾排泄;多钠多排，少钠少排，没钠不排。生理需要量也为4.56g。2、Cl-，HCO3-细胞外液主要阴离子。二者常常发生相互代偿作用。3、K+：细胞内液主要阳离子。维持神经-肌肉应激性和心肌张力与
3、兴奋性及细胞合成代谢必须。肾一直保持排钾状态。生理需要量35g酸碱平衡 正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3二者之比为20/1肺调节：肾调节：a H+与Na+的交换、NaHCO3的重吸收；b 分泌HN4+以带出H+；c 直接排出H2SO4和HCl等。 二、体液失衡高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水定义：血钠大于150mmol/L 原因：进水量不足、排汗量过多造成。表现：1、细胞内脱水:由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态。 2 、尿量减少。抗利尿激素分泌增多。严重度轻度：明显口渴，失水占体重的2%-4%；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性
4、减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%-6% 重度：症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。治疗高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。高渗补液总量=（实测血清钠正常血清钠）现体重0.6正常血清钠低渗性脱水定义：血钠135mmoll的脱水。原因：急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕 吐造成。表现： 早期尿量增多，血容量不足：失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。抗利尿激素分泌减少 后期：尿量减少：抗利尿激素、醛固酮分泌增加严重度轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减。血钠135mmol/L，失盐约为0.5g/kg中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压
5、偏低，尿量减少。血钠小于130mmol/L，失盐约为0.5-0.75g/kg，重度：除上述症状外，出现休克。血钠120mmol/L，失盐约为0.751.25g/kg。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。低渗补钠量=(142mmol/L实测血清钠）0.2体重速度：0.5-1mmollh等渗性脱水定义：血钠在正常范围的脱水。原因：急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。临床表现为血容量不足。细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。治疗以补充平衡盐液为主严重度轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%-4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性
6、，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%-6%重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。治疗补充平衡盐液为主细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转 变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。钾平衡低血钾血清钾3.5mmol/L为高血钾。高血钾 血清钾5.5mmol/L为高血钾。低血钾原因：摄入不足：长期禁食；丢失过多：呕吐、腹泻，利尿剂；胞外钾内移：碱中毒。临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。 低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。
7、补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。 低血钾的治疗病因治疗。补钾。注意事项：能口服不静脉给药，见尿补钾。静脉给药：浓度不可过高：一般要求0.3%速度不可过快：静脉补钾20至40mmolh剂量不可过大：200mmol/d高血钾高血钾原因：钾摄入过多钾排出减少体内钾分布异常：如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾外移临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常-神经兴奋性改变。心律失常，心跳缓慢，血压偏低等 治疗先要停止一切钾的进入；其次应及时 抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）； 降钾（碱化血液，转入细胞）； 排钾（透析或应用阳离子交换树脂）。三、
8、补液(一)制定补液计划 1、补多少？估计病人入院前丢失量；估计病人继续丢失量（依据昨日丢失量做 参考），如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要量，以2000mL计算。 2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质) ：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液；胶体液：血、血浆、右旋糖酐；补充热量：碱：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当
9、于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。补液原则1、补充液体的顺序：先盐后糖（先扩容），见尿补钾。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。2、酸碱的调整：除幽门梗阻外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。损失多少，补充多少。 安全补液1、中心静脉压(
10、CVP)及血压：正常CVP为510cm水柱。和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。TPN应用准则1、 TPN作为常规治疗的一部分： 病人不能从胃肠道
11、吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、 TPN对治疗有益：710天内不能从胃肠道获得足够营养。 大手术，中等度应激。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超过57天。需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人或正在大剂量化疗病人的3、 TPN价值不大： 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等
12、。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4、 TPN不宜应用： 胃肠功能正常 估计TPN少于5天。 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。热卡计算1、 葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、 蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋
13、白质热量（NPC）。基础需要量：热卡2530Kcal/kg d，氮0.120.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。基础需要量：热卡2530Kcal/kg d，氮0.120.2 /kg d ；NPC/N=150Kcal/kg临床补液分析50kg的人，禁食，液体2500ml一。量：1。根据体重调整2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。质：1。糖，一般指葡萄糖，250300g 2。盐，一般指氯化钠，45g 3。钾，一般指氯化钾，34g 4.蛋白质、脂肪：
14、禁食3天内，可不补。大于3天，应补。处理60Kg体重一般：等渗液2/3张1500-2000ml容量不足表现者等渗液2/3张3000ml加生理需要量2000ml及钠4.5g举例急性胰腺炎由于液体丢失在第三间隙，不 容易计算，补液应该根据血压，外周循环，中心静脉压，口干的 程度来决定。可以在1-2小时内补入1000ml-2000ml，再视情况而定。同时注意酸碱，电解质平衡。如果存在休克，注意胶体的 补入。糖尿病酮症酸中毒PH7.1或TCO25mmol/l，补碱50mmol。按体重10%脱水补给2小时输入1000-2000mlNS2-6小时再1000-2000mlNS24小时4000-5000mlNS同时胃肠道补液。抗休克治疗。降血糖治疗。补k+高渗性昏迷体重的12%
