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1、急性淋巴细胞白血病预治疗急性淋巴细胞白血病预治疗并发凝血异常并发凝血异常1内容病例简介问题讨论122病例简介病例简介 013患者陈某，女，患者陈某，女，2828岁，籍贯山东，纺织工，于岁，籍贯山东，纺织工，于20182018年年2 2月月2323日入院。日入院。主主诉：低：低热伴腹泻伴腹泻2 2月余。月余。既往史：既往史： “甲状腺机能亢甲状腺机能亢进症症”6 6年，年，“他巴他巴唑” 等治等治疗，病情控制不佳。病情控制不佳。月月经史：史：LMPLMP：2018-2-202018-2-20，仍有少量阴道流血。，仍有少量阴道流血。查体：消瘦外观，躯干、下肢皮肤可见散在出血点，颈部查体：消瘦外观，
2、躯干、下肢皮肤可见散在出血点，颈部可触及多发淋巴结肿大，双侧甲状腺可触及多发淋巴结肿大，双侧甲状腺IIII 肿大，肿大，胸骨压胸骨压痛痛(+)(+)，心、肺、腹、神经系统查体阴性。，心、肺、腹、神经系统查体阴性。4血常规：血常规：白细胞白细胞 : :255.4255.4109/L109/L血红蛋白血红蛋白 :111g/L:111g/L，血小板血小板 : :5454109/L109/L，幼稚细胞幼稚细胞: : 86%86%。5凝血全套凝血全套凝血全套PT 15.6sPT 15.6s，APTT 23.2s APTT 23.2s Fib 2.23g/lFib 2.23g/l， D-DD-D 7.69
3、ug/ml 7.69ug/ml6甲功三项：甲功三项：FT3FT3 35pmol/L 35pmol/L FT4 FT4 100pmol/L100pmol/L TSHTSH 0.005mIU/L 0.005mIU/L ALT ALT 53IU/L53IU/L、 AST AST 93IU/L93IU/L、 LDHLDH 4875IU/L 4875IU/LHBDH 309IU/LHBDH 309IU/L、UA UA 627umol/l627umol/l 、 BUN 3.11mmol/LBUN 3.11mmol/LCr36umol/lCr36umol/l余项目正常余项目正常 生化全套8骨髓细胞学骨髓细胞
4、学9白血病免疫分型白血病免疫分型10融合基因融合基因11染色体核型分析12影像学检查消化系彩超：肝脾轻度肿大消化系彩超：肝脾轻度肿大ECG:ECG:窦性心动过速窦性心动过速胸部胸部CT:CT:双肺纹理增粗双肺纹理增粗13 入院诊断入院诊断u1 1、急性普通型、急性普通型B B淋巴细胞白血病（高危）淋巴细胞白血病（高危）u2 2、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症14日期日期WBCWBCPLTPLTPTPTAPTTAPTTFibFibD-DD-D2.262.26323323424215.615.623.223.22.232.237.77.72.272.276161313123.423.426.7
5、26.70.580.583535于于2 2月月2626、2727予予地塞米松地塞米松10mg10mg预治疗，辅以水化、碱预治疗，辅以水化、碱化预防溶瘤综合征及保胃、补钙等处理化预防溶瘤综合征及保胃、补钙等处理26272627日指标监测：日指标监测：皮肤出血及阴道出血较前皮肤出血及阴道出血较前加重加重治疗经过治疗经过15 凝血异常原因凝血异常原因 并发并发DICDIC？或原发纤溶亢进？或原发纤溶亢进？治疗经过治疗经过16 CDSS评分评分9分分存在导致存在导致DIC原发病原发病血小板计数血小板计数50109/LD-D9ml/l PT延长延长6s纤维蛋白原纤维蛋白原1.0g/L治疗经过治疗经过17
6、DIC抗抗凝凝治治疗疗不不抗抗凝凝治治疗疗18日期日期WBCWBCHBHBPLTPLTPTPTAPTTAPTTFibFibD-DD-D3.53.52.22.28383191911.511.520.920.91.51.51.681.682月月28日起予地塞米松减量至日起予地塞米松减量至5mg qd、补充新鲜冰冻补充新鲜冰冻血浆、间断输注血小板、并继续预防溶瘤等处理。血浆、间断输注血小板、并继续预防溶瘤等处理。3月月5日复查相关指标日复查相关指标3月月11日日 拒绝继续留院治疗，自动出院，失访拒绝继续留院治疗，自动出院，失访日期日期WBCWBCHBHBPLTPLTPTPTAPTTAPTTFibFi
7、bD-DD-D3.93.93.93.99393848411.611.619.719.71.61.61.111.11v3月月9日复查相关指标日复查相关指标治疗经过治疗经过19地塞米松地塞米松 10mg利尿、碱化、水利尿、碱化、水化化辅助检查提示肺辅助检查提示肺部双重感染（细部双重感染（细菌菌+真菌）真菌）2-27(d2)WBC：61GPLT：31GPT：23.7sFib:0.58g/lD-D：35.2ug/ml地塞米松地塞米松 10mg血浆：血浆：600ml利尿、碱化、水化利尿、碱化、水化皮肤出血皮肤出血+阴道出血阴道出血+皮肤出血皮肤出血+阴道出血阴道出血+2-28(d3)WBC:5.8GPL
8、T：22GPT：20.1Fib：0.8g/lD-D：35.2ug/ml地塞米松地塞米松 5mg血浆：血浆：250ml利尿、碱化、水化利尿、碱化、水化皮肤出血皮肤出血+阴道出血阴道出血+Hb120107g/l3.2(d5)地塞米松地塞米松 5mg血浆血浆 300ml利尿、碱化、水化利尿、碱化、水化皮肤出血皮肤出血+阴道出血阴道出血+Hb 94g/l辅助检查提示肺辅助检查提示肺部双重感染（细部双重感染（细菌菌+真菌）真菌）2-26（d1）WBC:0.9GPLT：42GPT：12sFib：0.97g/lD-D：14.91ug/ml治疗经过治疗经过203-04(d7)WBC:2.3GPLT：20GPT
9、：12.0Fib：1.2D-D：2.3地塞米松地塞米松 5mg血浆：血浆：300ml利尿、碱化、水化利尿、碱化、水化皮肤出血皮肤出血+/-阴道出血阴道出血+/-Hb 85g/l3-05(d8)地塞米松地塞米松 5mg预约预约PLT1治疗量治疗量利尿、碱化、水化利尿、碱化、水化皮肤出血皮肤出血+/-阴道出血阴道出血-Hb 83g/lWBC：2.2GPLT：19GPT：11.5Fib：1.51D-D:1.68地塞米松地塞米松 5mg利尿、碱化、水利尿、碱化、水化化3-09(d12)WBC：3.9GPLT：84GPT：11.6Fib:1.59D-D：1.1地塞米松地塞米松 5mg利尿、碱化、利尿、碱
10、化、水化水化皮肤出血皮肤出血-阴道出血阴道出血-Hb 91g/l皮肤出血皮肤出血-阴道出血阴道出血-Hb 93g/l3-07(d10)治疗经过治疗经过21FFPFFP指标趋势指标趋势地地塞塞米米松松血血小小板板d-3d1d2d3d4d5d6d7d8d10d12051015202530PTAPTTd-3d1d2d3d4d5d6d7d8d10d1200.511.522.5FibFib22经积极治疗后出血症经积极治疗后出血症状控制，状控制，CDSS评分评分逐步下降，凝血功能逐步下降，凝血功能异常得到纠正异常得到纠正动态评分动态评分d-3d1d2d3d4d5d6d7d8d10d120123456789
11、10CDSS评评分分CDSS评分23日期日期WBCWBCHBHBPLTPLTUAUABUNBUNCREACREALDHLDHHBDHHBDHASTASTD-3D-32352351091095858- - - - - - -D-2D-225525511111154546276273.13.13636487048703093099393d1d132332310610642427037034.264.2639.739.7- - - -d2d26161120120313153253212.3712.3748.848.852125212 40034003 7777 d3d35.85.8107107222
12、27997999.659.6538.738.7- - - -d4d41.71.789891313419419- -56015601438143817373d5d50.90.9949442422572574.634.63292912611261124812482929d6d62 285852626- - - - - -1616d7d72.32.385852020- - - - - - -d8d82.22.283831919208208- - -568568665665- -d10d103.13.1919126262262263.393.3934.634.6- - - -d12d123.93.99
13、39384842442444.674.6738.638.6- - - -溶瘤相关指标回顾溶瘤相关指标回顾24日期日期APTTPTFibD-D皮肤出皮肤出血血阴道出阴道出血血地地米米FFP/PLTCDSSD-323.215.62.237.69+/4d1/+10/d226.723.40.5835.2+106009d325.720.10.835.2+52509d423.614.30.6735.2+5500/17d521.512.40.9714.91+53007d623.912.40.964.83+53004d722.9121.292.23+/-+/-53003d820.911.51.511.68-5
14、/3d1020.211.81.671.02-5/13d1219.711.61.591.11-5/2凝血相关指标回顾凝血相关指标回顾25病例总结病例总结1.年轻女性，甲亢病史，口服抗甲亢药物治年轻女性，甲亢病史，口服抗甲亢药物治疗疗2.本次急性起病，激素敏感型急性本次急性起病，激素敏感型急性B淋巴细淋巴细胞白血病胞白血病3.激素预治疗中合并凝血异常，经补充血浆激素预治疗中合并凝血异常，经补充血浆及血小板，凝血异常纠正，外周血部分缓及血小板，凝血异常纠正，外周血部分缓解。解。26 问题讨论问题讨论0227Q1该患者预治疗中凝血异常为该患者预治疗中凝血异常为DIC或原发纤溶亢进或原发纤溶亢进？Q2急淋诱发凝血异常的类型及其特征？急淋诱发凝血异常的类型及其特征？Q3急性白血病并发急性白血病并发DIC肝素抗凝治疗的利与弊？肝素抗凝治疗的利与弊？Q4急淋并发凝血异常是否与远期预后相关？急淋并发凝血异常是否与远期预后相关？Q5血液病患者并发血液病患者并发DIC诊断的注意事项？诊断的注意事项？28感感谢聆听聆听Thank you!29
