常见不合理用药分析

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1、常见不合理用药情况解析药剂科范金荣不合理用药的类型f不良药物相互作用f药物选择不当f剂量、疗程、用法不适宜f重复用药 药物相互作用是指两种或两种以上的药物同时或先后应用时所发生的药效变化。 药物相互作用可以发生在药物吸收、分布、转化、排泄等各环节。一、不良药物相互作用药物相互作用的结果：1、增强疗效、减轻毒副作用；2、降低疗效、产生毒副作用或毒副作用增强等。 一不良药物相互作用一不良药物相互作用又如克林霉素联用罗红霉素，二者均作用于细菌蛋白合成过程中的核糖体50 s亚基，竞争相同结合靶位，因而产生拮抗。一不良药物相互作用1 药物相互拮抗1.1联用的药物可因作用于同一受体或结合位点而造成竞争拮抗

2、：如两种-内酰胺类药物联用，不论青霉素类还是头孢类，均作用于细菌细胞壁的粘肽合成过程，干扰细胞壁的形成，作用机制和位点一致，相互竞争，反不如只选用其中的一种有效； 也可能同药理作用相互拮抗：如益生菌制剂与抗菌药同时给药，活菌制剂可被后者灭活或抑制而失效；抗胆碱药山莨菪碱联用多潘立酮，可对抗多潘立酮促进乙酰胆碱释放的作用，从而降低多潘立酮促胃动力作用的疗效。 受影响受影响药药物物影响影响药药物物相互作用相互作用结结果果抗凝药抗凝药维生素维生素K K抗凝作用下降抗凝作用下降甘珀酸甘珀酸( (生胃酮生胃酮) )螺内酯螺内酯妨碍溃疡愈合妨碍溃疡愈合降糖药降糖药糖皮质激素糖皮质激素降糖作用下降降糖作用下

3、降催眠药催眠药咖啡因咖啡因阻碍催眠阻碍催眠左旋多巴左旋多巴抗精神病药抗精神病药抗震颤麻痹作用减弱抗震颤麻痹作用减弱部分药品拮抗作用结果 如头孢拉定、头孢唑林、氨基糖苷类、万古霉素等抗生素与强效利尿剂、右旋糖酐、顺铂合用，可增加肾毒性；氨茶碱或钙剂与洋地黄类药物联用，可增强心肌对洋地黄类的敏感性，使后者毒性增强，需监测血药浓度；氨基糖苷类与有肌肉松弛药作用的安定等合用，可增加神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱、呼吸抑制等。有些药物可抑制或诱导肝脏细胞色素酶，干扰其他药物的体内代谢，使其血药浓度升高或降低，对治疗窗较窄的药物影响较大。 下表是常见对肝脏细胞细胞色素酶有影响的药物由肝药酶（CYP3A等)

4、代谢的药物催眠镇静药催眠镇静药三唑仑三唑仑, 咪达唑仑咪达唑仑抗焦虑药抗焦虑药阿普唑仑阿普唑仑, 地西泮地西泮抗抑郁药抗抑郁药米帕明米帕明, 阿米替林阿米替林抗癫痫药抗癫痫药卡马西平卡马西平抗心律不齐药抗心律不齐药胺碘酮胺碘酮, 利多卡因利多卡因, 喹尼丁喹尼丁, 普罗帕酮普罗帕酮, 丙吡胺丙吡胺Ca拮抗剂拮抗剂硝苯地平硝苯地平, 地尔硫卓地尔硫卓, 维拉帕米维拉帕米抗高血脂药抗高血脂药辛伐他汀辛伐他汀, 西立伐他汀西立伐他汀(1997-2001)抗组胺药抗组胺药特非那丁特非那丁(1985-1998), 阿司咪唑阿司咪唑(1988-1999,部分国家部分国家) )抗溃疡药抗溃疡药奥美拉唑奥美拉

5、唑抗菌药抗菌药红霉素红霉素, 交沙霉素交沙霉素, 克拉霉素克拉霉素, 罗红霉素罗红霉素免疫抑制剂免疫抑制剂环孢菌素，环孢菌素， 他克莫司他克莫司激素类药物激素类药物十一烷酸睾酮十一烷酸睾酮, 可的松可的松, 黄体酮黄体酮, 他莫昔芬他莫昔芬, 乙炔雌二醇乙炔雌二醇抑制肝药酶的药物（肝药酶抑制药）硝基咪唑类抗真菌药：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑大环内酯类抗菌药物：红霉素、克林霉素喹诺酮类抗菌药物：诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等抗溃疡药： 西咪替丁、奥美拉唑抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪等肝药酶诱导剂主要有利福平、地塞米松、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥等 由肝药酶代谢的药物与肝药酶抑制剂合用其代

6、谢减慢，血药浓度升高、作用和副作用均增强；反之，与肝药酶诱导剂合用时，其代谢加快、血药浓度降低，作用减弱。2常见影响药动学过程不合理用药2.1酶促作用：某某些些药药物物可可促促使使肝肝药药物物酶酶活活性性加加强强, ,可可使使其其它它药药物物代代谢谢加加速速, ,失失效效也也加加快快。对对于于前前体体药药物物，则则酶酶促促作作用用使使其其加加速速转转化化为为活活性性物物质质而而加加强强作用。见下表作用。见下表酶促作用酶促药物酶促药物(A)(A)联用药物联用药物(B)(B)相互作用及后果相互作用及后果苯巴比妥苯巴比妥华法林等华法林等B药加速失效药加速失效苯巴比妥苯巴比妥多西环素多西环素B药的抗菌

7、作用减弱药的抗菌作用减弱苯巴比妥苯巴比妥维生素维生素KB药减效可引起出血药减效可引起出血利福平利福平口服避孕药口服避孕药B药药加加速速代代谢谢失失效效，可可引引起起意意外怀孕或突破性出血外怀孕或突破性出血苯巴比妥苯巴比妥CTXB药药为为前前体体药药，代代谢谢为为醛醛磷磷酰酰胺而产生作用，细胞毒性胺而产生作用，细胞毒性2.2酶抑作用 有些药物具有抑制药物代谢酶活性的作用，可使其它药物的代谢受阻，消除减慢，血药浓度高于正常，药效增强，同时也有引发中毒的危险。见下表酶抑作用酶抑药物酶抑药物(A)(A)联用药物联用药物(B)(B)相互作用及后果相互作用及后果氯霉素氯霉素西咪替丁西咪替丁华法林等华法林等

8、磺脲类降糖药磺脲类降糖药B药代谢受阻，可引起出血药代谢受阻，可引起出血B药血药浓度药血药浓度低血糖休克低血糖休克环丙沙星环丙沙星红霉素红霉素茶碱茶碱环孢素环孢素AB药药血血药药浓浓度度升升高高,节节省省用用药药剂剂量，也可出现不良反应。量，也可出现不良反应。呋喃唑酮呋喃唑酮麻麻黄黄碱碱,间间羟羟胺胺B药药血血药药浓浓度度升升高高,血血压压异异常常升升高高别嘌醇别嘌醇巯巯嘌嘌呤呤,硫硫唑唑嘌呤嘌呤A药药抑抑制制黄黄嘌嘌呤呤氧氧化化酶酶,使使B的的代谢受阻代谢受阻,效应增强效应增强,有危险性有危险性示例( (1 1) )、CaCa拮抗剂与伊曲康唑拮抗剂与伊曲康唑患者：患者：6868岁，女性。高血压

9、。岁，女性。高血压。 经经过过：为为了了治治疗疗高高血血压压，3 3年年来来，一一直直服服用用硝硝苯苯地地平平和和美美托托洛洛尔尔，血血压压控控制制良良好好。为为了了治治疗疗脚脚气气，开开始始服服用用伊伊曲曲康康唑唑，200mg200mg，一一天天一一次次。开开始始服服用用伊伊曲曲康康唑唑 2-32-3天天后后，开开始始出出现现下下肢肢浮浮肿肿而而停停止止服服用用伊伊曲曲康康唑唑。停停药药后后2-32-3天，浮肿消失。天，浮肿消失。不良反应的机制不良反应的机制 1）二氢吡啶类钙拮抗剂剂量相关性地引起下肢浮肿 下肢浮肿是二氢吡啶类钙拮抗剂的特异性的不良反应，出现频率5%以下，也有报道10%以下。

10、这种药物不良反应，当血中药物浓度越高，出现的危险性越高。2 2）azoleazole类类抗抗真真菌菌药药抑抑制制钙钙拮拮抗抗剂剂的代谢的代谢 二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂的的代代谢谢，主主 要要 与与 药药 物物 代代 谢谢 酶酶 cytochrome cytochrome P450P450中中的的CYP3A4CYP3A4有有关关。伊伊曲曲康康唑唑通通过过抑抑制制肝肝药药酶酶的的活活性性使使硝硝苯苯地地平平代代谢谢减减慢慢，血血药药浓浓度度增增加加而而出出现现不不良良反应。反应。使用注意事项： 由由于于伊伊曲曲康康唑唑的的抑抑制制作作用用从从给给药药后后开开始始一一直直持持续续2424

11、小小时时，即即使使把把服服药药时时间间错错开开也也不不能能避避免免药药物物间间的的相相互互作作用用。由由于于可可能能引引起起除除以以上上不不良良反反应应外外，还还可可能能出出现现过过度度的的降降压压效效果，应尽量避免这些药物的合并用药。果，应尽量避免这些药物的合并用药。 在在必必需需合合并并应应用用的的场场合合，应应减减少少钙钙拮拮抗抗剂剂的的用用量量，并并密密切切观观察察不不良良反反应应的的发发生生。尤尤其其是是老老年年患患者者，由由于于其其生生理理上上代代谢谢酶酶活活性性减减低，药物降压作用会增强，因此要特别注意。低，药物降压作用会增强，因此要特别注意。 患者：患者：72岁，女性。原发性高

12、血压。 经经过过：从5年前开始，应用40mg/日硝苯地平缓释片治疗高血压，血压控制良好，保持在140-160/80-90mmHg。为了治疗腹膜结核，开 始 服 用 利 福 平 （ 450mg/日 ） ， 异 烟 肼（300mg/日），乙胺丁醇（750mg/日），血压在两周内升高到200/110mmHg。于是，又追加服用1受体阻断剂特拉唑嗪（逐渐增加剂量），血压下降并不理想。(2)、Ca拮抗剂和利福平 这时，开始怀疑是否存在硝苯地平和利福平的相互作用而停止服用利福平，停药后血压缓慢下降，停 药 后 第 10天 血 压 降 至 160-170/80-90mmHg。但是，再次服用利福平后，血压很快又

13、升高。不良反应机智 1） 利福平诱导药物代谢酶CYP 对CYP3A4的诱导作用较大。引起酶诱导后，利福平自身的代谢也加快，与由CYP3A4诱导的药物合并用药的话，后者的代谢促进效果会减弱。 2 2）二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂剂剂和和利利福福平平联联合合应用效果减弱应用效果减弱 硝硝苯苯地地平平，尼尼群群地地平平等等二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂，服服用用后后几几乎乎完完全全吸吸收收，但但由由于于肝肝脏脏代代谢谢比比例例大大，因因此此，生生物物利利用用度度很很低低。这这类类药药物物的的代代谢谢，主主要要与与CYP3A4CYP3A4有有关关。CYP3A4CYP3A4存存在在于于人人

14、的的肝肝脏脏和和消消化化道道中中，与与多多种种药药物物的的代代谢谢有有关关，而而利利福福平平正正好好可可以以诱诱导导这这种种酶酶的的活活性性，使使该该类类药药物物代代谢谢加加快快，血血药药浓浓度度降降低低，降压作用减弱。降压作用减弱。(3)、氨茶碱与喹诺酮类抗菌药物病例病例：氨茶碱和喹诺酮的联合应用：氨茶碱和喹诺酮的联合应用 患者：患者：10名患者。 经经过过：对正在服用氨茶碱的10名患者，合并服用依诺沙星（600mg/日），3、4天后，8名患者出现恶心、呕吐，2人心动过速，出现头痛。血中氨茶碱的浓度为17-41g/ml，高于正常值，停止服用氨茶碱后，症状消失。 病例病例：氨茶碱和环丙沙星的联

15、合应用：氨茶碱和环丙沙星的联合应用 患者：76岁，女性。 经过：因右大腿骨颈部骨折住院。服用缓释氨茶碱（600mg/日）治疗慢性阻塞性肺部疾病。开始服用后第5天，进行治疗骨折的手术，术后，开始给予华法令。肝、肾功能无异常。给予氨茶碱7、8天后，血中氨茶碱的浓度（次回用药前1小时的值）分别为18.6和16.6g/ml。 第12天时，出现胸痛、全身疲劳和食欲不振，检查出环丙沙星敏感菌绿脓杆菌100,000cfu/ml，开始服用环丙沙星（1000mg/日）。合并用药4天后，患者出现无反应、低血压，引起呼吸停止而死亡。最后一次给药后13小 时 时 的 血 中 氨 茶 碱 的 浓 度 为31.0g/ml

16、。不良反应的机制不良反应的机制1 1）氨茶碱治疗范围较窄，容易出现中毒）氨茶碱治疗范围较窄，容易出现中毒 一般来讲，氨茶碱的治疗浓度范围在10-20g/ml，与支气管扩张程度成正相关。伴随着氨茶碱浓度的升高，副作用出现的频率也增加。氨茶碱浓度到20g/ml以上时，容易出现中毒症状，先是出现消化道症状（恶心、呕吐），头疼，心悸等，然后出现心律不齐，痉挛，严重时也可出现心跳呼吸停止直至死亡。应依每个患者的状态来设计给药方案。2 2）氟氟喹喹诺诺酮酮类类药药物物抑抑制制氨氨茶茶碱碱的的代代谢谢，导导致致血药浓度升高血药浓度升高 大部分的氨茶碱（90%）在肝脏经细胞色素P450（CYP）代谢，变为1-

17、甲基化尿酸、3-甲基黄嘌呤和1，3-二甲基尿酸从尿中排泄。氨茶碱的代谢主要有CYP1A2参与，而氟喹诺酮类抗生素特异性地抑制CYP1A2。因此，氨茶碱和喹诺酮类抗生素合并使用时，氨茶碱的代谢被抑制，血药浓度升高，容易引起不良反应（消化道症状、心律不齐、痉挛等）(4)、氨茶碱和H2受体阻断剂病例：氨茶碱和西米替丁的联合应用病例：氨茶碱和西米替丁的联合应用 患患者者：80岁，男性。支气管哮喘，酒精中毒，肝脏疾病，前列腺癌（施行睾丸摘除术），吸烟。 经经过过：服用缓释氨茶碱（100mg/次，1日3次）治疗慢性阻塞性肺部疾病，给予西米替丁（300mg/次，1日1次）。为了简化服药方法，将缓释氨茶碱改为

18、200mg/次，1日2次。4天后，出现头痛、恶心、呕吐等症状，到急诊室治疗，增加西米替丁的用量（300mg/次，1日4次）。 3天后，又因恶心、呕吐和错乱入院，此后，出现痉挛。脉搏快而不规则，收缩压60mmHg。发现房颤、室性心动过速，胸部X光片诊断为肺气肿。为治疗错乱、心动过速、低血压，追加钾剂。入院24小时后，静脉注射洋地黄。开始痉挛，并因心动过缓死亡。此时血中氨茶碱的浓度为80g/ml。不良反应的机制不良反应的机制 西西米米替替丁丁的的结结构构中中有有咪咪唑唑环环，咪咪唑唑环环与与CYPCYP的的亚亚铁铁配配位位结结合合，引引起起CYPCYP酶酶抑抑制制。所所有有的的CYPCYP都都含含

19、有有亚亚铁铁，因因此此，西西米米替替丁丁非非特特异异性性地地抑抑制制所所有有的的CYPCYP，特特别别是是对对CYP3ACYP3A的的抑抑制制作作用最强。用最强。 氨氨茶茶碱碱的的主主要要经经由由CYPCYP代代谢谢，与与西西米米替替丁丁合合并并使使用用，代代谢谢受受到到抑抑制制，结结果果导导致致血血药药浓浓度度升升高高，出出现现中中毒毒症症状状（消消化化系系统统症症状状，心心动过速，痉挛等）。动过速，痉挛等）。 另一方面，同位H2受体阻断剂的雷尼替丁、法莫替丁等，因其没有咪唑环，对CYP基本没有什么影响，雷尼替丁尽管对CYP的亲和力只有西米替丁的1/10，但也有出现痉挛等中毒症状的病例报告。

20、研究发现，法莫替丁对氨茶碱的血中浓度没有影响。氨茶碱和H2受体阻断剂使用上的注意事项使用上的注意事项 避免氨茶碱和西米替丁合并应用，确有必要合并使用时，最好选择法莫替丁。此外，也可以选择质子泵抑制剂作为替代药物，但与奥美拉唑合并使用时，有报道氨茶碱的浓度下降14%，与兰索拉唑合并使用2周后，有病例报告，支气管哮喘症状加重，因此，选择使用这些药物时，要注意进行血药浓度监测。 (5)、地高辛和抗生素的相互作用 地高辛(digoxin)是临床上治疗心衰的首选药物，由于其安全范围窄，有效治疗量难以掌握，药动学和药效学个体差异大，即使给予常规剂量也易导致药物中毒，这就给临床应用地高辛造成一定困难，必须对

21、其血药浓度进行监测，特别是与其他药物合用时。 基层医疗机构由于条件限制，只能靠医护人员严密观察地高辛和抗生素的相互作用病例：地高辛和克拉霉素联合应用病例：地高辛和克拉霉素联合应用 患患者者：81岁，女性。心率不齐，高血压。 经经过过：治疗心房早搏服用地高辛（0.25mg/日）5年以上，后治疗高血压又口服阿替洛尔（25mg/日）。因支气管炎急性发作，服用克拉霉素（1次500mg，1日2次），开始给药第4天，出现呕气和错乱而住院。 服用克拉霉素前的地高辛血药浓度为1.0 ng/ml，在正常值范围内，入院时升高到3.7 ng/ml。血清肌苷浓度为0.7 mg/dl。心电图显示QTc间隔延长（0.44

22、秒）。停止服用地高辛和克拉霉素后，症状2日内改善。入院后第3天地高辛的血药浓度下降到为1.0 ng/ml，心电图也变为正常。不良反应的机制不良反应的机制 1 1）抗抗生生素素抑抑制制地地高高辛辛在在消消化化道道内内的的失失活活，使地高辛的生物利用度增加使地高辛的生物利用度增加 口口服服地地高高辛辛主主要要在在消消化化道道吸吸收收，约约10%10%的的患患者者，一一部部分分地地高高辛辛通通过过肠肠道道细细菌菌的的作作用用，转转变变为为无无活活性性作作用用的的还还原原体体排排除除体体外外。对对于于这这些些患患者者，和和并并使使用用红红霉霉素素类类和和四四环环素素类类时时，无无活活性性还还原原体体的

23、的排排出出量量明明显显减减少少，血血中中地地高高辛辛的的浓浓度度上上升升。这这是是由由于于抗抗菌菌作作用用导导致致肠肠内内细细菌菌数数减减少少，通通过过肠肠道道细细菌菌作作用用使使地地高高辛辛失失活活这这一一机机制制受受到到抑抑制制的的结结果果，地地高高辛辛的的吸吸收收增增加加。克克拉拉霉霉素素对对该该细细菌菌的的杀杀菌菌作作用用很很强强，与与红红霉霉素素同同样样的的作作用用机机制制导导致致地地高高辛辛的的吸吸收收量增加。量增加。 地高辛和抗生素的相互作用2 2）克拉霉素抑制地高辛的肾排泄）克拉霉素抑制地高辛的肾排泄 地地高高辛辛通通过过肾肾小小球球滤滤过过和和肾肾小小管管分分泌泌，主主要要由

24、由尿尿中中排排泄泄。肾肾小小管管刷刷子子缘缘膜膜存存在在的的P-P-糖糖蛋蛋白白与与肾肾小小管管分分泌泌有有关关。克克拉拉霉霉素素因因抑抑制制P-P-糖糖蛋蛋白白参参与与的的地地高高辛辛肾肾小小管管分分泌泌，减减少少了了地地高高辛辛尿尿中中排排泄量，导致血中地高辛浓度上升。泄量，导致血中地高辛浓度上升。使用时注意事项使用时注意事项（下次给药前的浓度），如超出2.0ng/ml，容易出现呕吐、心动过缓等中毒症状。地高辛和红霉素、克拉霉素等合并用药时，应注意地高辛中毒症状的出现，应对血中地高辛浓度和心电图进行监测。还应注意血清K+浓度的下降，不要使其下降到4mmol/l以下。如果地高辛血中浓度上升时

25、，应停止用药直至浓度下降到治疗范围以内。如在有必要持续服用的情况下，应减少用量或延长给药间隔。 （6）、地高辛与降糖药阿卡波糖病病例例: :王王某某，男男，5050岁岁，患患1 1型型糖糖尿尿病病并并发发高高血血压压、心心房房纤纤颤颤，每每日日使使用用胰胰岛岛素素控控制制血血糖糖，应应用用地地高高辛辛控控制制心心功功能能。因因对对午午前前高高血血糖糖、尿尿糖糖难难以以控控制制，增增服服阿阿卡卡波波糖糖（每每次次5050毫毫克克，每每日日3 3次次），3 3个个月月后后突突发发严严重重心心房房纤纤颤颤，急急送送医医院院。经经查查，血血浆浆中中地地高高辛辛浓浓度度仅仅为为每每毫毫升升0.23ng0

26、.23ng，低低于于有有效效量量（0.80.82.1ng2.1ng毫毫升升）。经经停停用用阿阿卡卡波波糖糖后后，地地高高辛辛浓浓升升至至1.6ng1.6ng毫毫升升。当当再再次次服服用用阿阿卡卡波波糖糖后后，血血浆浆中中地地高高辛辛浓浓度度又又再再次次下下降降。最最后后确确认认阿阿卡卡波波糖糖干干扰地高辛的作用，不再服用。扰地高辛的作用，不再服用。不良反应的机制与对策不良反应的机制与对策 阿卡波糖可使消化道运动功能亢进，使地高辛吸收减少；同时阿卡波糖可吸附地高辛，也必然影响后者吸收。如何处理阿卡波糖与地高辛的关系，一般认为，治疗心力衰竭时若使用地高辛，应不用或停用阿卡波糖，如必须同时使用时，应

27、在服用地高辛6小时后再服用阿卡波糖。3配伍禁忌 主要指将两种或两种以上药物配伍时发生不利于药品质量或治疗的理化反应。广义配伍禁忌包括药理性、物理性、化学性配伍禁忌，本讲座主要讲的是物理性和化学性配伍禁忌。 药物配伍恰当可以改善药剂性能，增强疗效，但若发生配伍禁忌，如降低药物溶解度、发生沉淀、氧化还原反应等，则使药物分解、失效。配伍禁忌示例氟喹诺酮类与碳酸氢钠联用氟喹诺酮类与碳酸氢钠联用 个个别别医医师师在在治治疗疗泌泌尿尿系系感感染染时时总总喜喜欢欢在在使使用用抗抗菌菌药药物物时时联联合合使使用用碳碳酸酸氢氢钠钠碱碱化化尿尿液液以以提提高高疗疗效效。确确实实，在在使使用用磺磺胺胺类类药药物物时

28、时联联用用碳碳酸酸氢氢钠钠治治疗疗泌泌尿尿系系感感染染时时可可以以使使磺磺胺胺类类药药物物以以原原型型从从泌泌尿尿系系排排出出提提高高疗疗效效，并并减减少少解解离离的的磺磺胺胺在在肾肾脏脏形形成成药药物物性性结结石石或或结结晶晶尿尿的的功功效效，但但并并不不是是所所有有的的抗抗菌菌药药物物都都需需要要碱碱化化尿尿液液，有有的的甚甚至至会会产产生生毒毒副副作作用用。如如喹喹诺诺酮酮类类药药物物与与碳碳酸酸氢氢钠钠联联用用时时后后者者可可碱碱化化尿尿液液而而减减低低前前者者在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。配伍禁忌3.2 3.2 维生素维生素C C和维生素和维

29、生素K K 从从药药理理学学和和病病理理学学的的角角度度讲讲两两者者在在止止血血治治疗疗时时有有协协同同作作用用，但但如如果果两两者者同同时时混混合合使使用用，其其作作用用强强度度将将减减弱弱或或消消失失。原原因因是是强强还还原原性性的的维维生生素素c c与与有有氧氧化化性性的的维维生生素素K3K3配配伍伍，可可产产生生氧氧化化还还原原反反应应，维维生生素素C C被被氧氧化化成成去去氧氧抗抗坏坏血血酸，维生素酸，维生素K3K3被还原成甲萘二酚。被还原成甲萘二酚。 因因此此，维维生生素素C C和和维维生生素素K K联联合合使使用用时时不不得得同瓶输注，连续使用需更换输液管或冲管。同瓶输注，连续使

30、用需更换输液管或冲管。 维生素维生素C C和胰岛素合用的原理与上述相同和胰岛素合用的原理与上述相同配伍禁忌甘露醇与其他药物同瓶输注甘露醇与其他药物同瓶输注 由由于于甘甘露露醇醇注注射射液液为为过过饱饱和和溶溶液液，其其稳稳定定状状态态容容易易受受影影响响，析析出出结结晶晶。当当加加入入其其他他药药物物时时即即可可能能破破坏坏过过饱饱和和溶溶液液的的稳稳定定状状态态，析析出出结结晶晶。因因此此甘甘露醇注射液中露醇注射液中禁止加入其他任何药物禁止加入其他任何药物。配伍禁忌3.4 3.4 四四环环素素类类避避免免与与抗抗酸酸药药、钙钙盐盐、铁铁盐盐及及其其他他含含重重金金属属离离子子的的药药物物配配

31、伍伍，以以防防发发生生络络合合反反应应，阻阻滞滞四四环环素素类类的的吸收。牛奶也有类似的作用。吸收。牛奶也有类似的作用。依依达达拉拉奉奉注注射射液液不不宜宜与与葡葡萄萄糖糖注注射射液液配配伍伍稀释，如与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低，将使药物的疗效降低。本品原则上必须用生理盐水稀释。所所有有的的中中成成药药注注射射剂剂均均不不得得与与其其他他药药物物同同瓶瓶输输注注，原原因因是是中中成成药药注注射射剂剂成成分分复复杂杂，与与其其他他药药品品同同瓶瓶输输注注不能保证药品质量的稳定性。不能保证药品质量的稳定性。氨氨茶茶碱碱注注射射液液+ +氨氨溴溴索索注注射射液液+ +注注射射用

32、用糜蛋白酶雾化吸入糜蛋白酶雾化吸入 氨茶碱注射液PH近9.6，碱性较强，盐酸氨溴索在PH6.3的溶液中可导致氨溴索游离碱沉淀。糜蛋白酶水溶液以PH34时最稳定。氨茶碱+氨溴索、氨茶碱+糜蛋白酶均不宜混合配伍。f3.8头孢曲松钠、头孢哌酮钠与含钙、镁等高价金属粒子的药物联用同瓶配伍可能产生浑浊或沉淀，联合用药还可能在胆囊及肾脏集合管形成泥沙或结石。 更更多多有有关关配配伍伍禁禁忌忌大大家家可可以以复复习习一一下下前前年年华华能能主主任任所所做做的的临临床床常常见见药药物物配配伍伍变变化化及及禁禁忌忌的的讲讲座座以以及查看配伍禁忌表，此处不再累述。及查看配伍禁忌表，此处不再累述。二药物选择不当1

33、1、无指征使用抗菌药物、无指征使用抗菌药物 肾肾结结石石、上上呼呼吸吸道道感感染染（如如咽咽炎炎、咽咽峡峡炎炎、鼻鼻炎炎等等）、气气管管支支气气管管炎炎、慢慢性性胆胆囊囊炎炎、单单纯纯性性支支气气管管哮哮喘喘等等一一般般无无抗抗菌菌药药物物使使用用指指征征，给给予予抗抗菌菌药药物物治治疗疗并并不不能能缩缩短短病病程程，徒徒增增患患者者经经济济负负担担，甚至造成不必要的伤害。甚至造成不必要的伤害。2、所选药物与患者年龄、病理生理等状态不相适应 药药物物的的作作用用具具有有双双重重性性，表表现现为为治治疗疗效效果果和和不不良良反反应应，若若对对选选用用药药物物的的成成份份、药药理理和和毒毒副副作作

34、用用不不了了解解，往往会错误用药。往往会错误用药。示例：2.1给予未满18周岁患者或孕妇、哺乳期妇女使用喹诺酮类抗菌药物，会影响未成年人的软骨发育。2.2给予未满8周岁儿童使用四环素类抗生素，影响儿童骨、牙的成长，出现“四环素牙”等。2.3 2.3 给给予予合合并并高高钾钾血血症症的的高高血血压压患患者者使使用用依依那那普普利利等等ACEIACEI、ARBARB制制剂剂降降血血压，此类药品会加重高钾血症；压，此类药品会加重高钾血症；2.4 2.4 给给予予心心率率低低于于5555次次/ /分分或或收收缩缩压压低低于于90mmHg90mmHg的的患患者者或或支支气气管管哮哮喘喘等等慢慢阻阻肺肺患

35、患者者使使用用-受受体体阻阻滞滞剂剂可可能能导导致致死性不良反应；致致死性不良反应；2.5 给予血清肌酐225mmol/l的患者 使 用 ACEI， 或 给 予 血 清 肌 酐186mmol/l的患者使用醛固酮拮抗剂（螺内酯）将加重肾功能损害。2.6 给予消化性溃疡或其他胃肠道疾病患者解热镇痛药如阿司匹林、吲哚美辛、扑热息痛等止痛，这些药物可加重溃疡或出血。3、适应症不适宜f是是指指某某种种疾疾病病需需要要某某类类药药品品治治疗疗缓缓解解，但但医医师师选选择择的的具具体体药药品品品品种种因因该该病病的的发发病病机机理理或或合合并并其其他他疾疾病病的的原原因因不不适适宜宜用用于于该该患患者者。如

36、如同同为为疼疼痛痛，疼疼痛痛的的部部位位不不同同或或性性质质不不同同，需需要要不不同同的的止止痛药等。痛药等。示例：示例： 给给予予腰腰椎椎病病患患者者使使用用间间苯苯三三酚酚注注射射液液或或阿阿托托品品类类止止痛痛，该该类类为为平平滑滑肌肌解解痉痉药药，主主要要用用于于消消化化道道及及胆胆道道系系统统以以及及泌泌尿尿生生殖殖系系统统的的绞绞痛痛。对对腰腰椎椎病病、颈颈椎椎病病引引起起的疼痛无效。的疼痛无效。3.2 3.2 给给予予有有机机磷磷农农药药中中毒毒患患者者二二巯巯丙丙磺磺钠钠注注射射液液解解毒毒治治疗疗。二二巯巯丙丙磺磺钠钠注注射射液液为为金金属属中中毒毒解解毒毒药药，对对有有机机

37、磷磷农农药药中中毒毒无效。无效。给给高高血血压压患患者者使使用用甘甘露露醇醇降降压压。甘甘露露醇醇为为组组织织脱脱水水药药，有有一一定定的的降降压压作作用用，可可降降低低颅颅内内压压，对对颅颅内内压压升升高高引引起起的的症症状状有有缓缓解解治治疗疗作作用用，如如高高血血压压合合并并颅颅内内压压升升高高、脑脑水水肿肿等等症症状状可可使使用用甘甘露露醇醇注注射射液液治治疗疗，普普通通高高血血压压患患者者可可能引起低颅内压性头痛。能引起低颅内压性头痛。3.4 3.4 将将激激素素作作为为退退热热药药使使用用，可可能能掩掩盖盖患者病情或肾上腺皮质功能。患者病情或肾上腺皮质功能。、给予癫痫患者脑蛋白水解

38、物注射液：癫痫由神经异常放电引起，并非脑细胞功能退化。给予脑蛋白水解物非但不能改善疾病还可能导致癫痫发作频率增加；给予除脑水肿外的外伤或手术引起的肿胀甘露醇注射液消肿：由于其强大的组织脱水作用可以起到消肿作用，但同时也使颅内压降低，可能导致低颅内压性头痛。4、无适应症用药示例、给给予予痛痛风风、面面神神经经麻麻痹痹、高高血血压压、上上呼呼吸吸道道感感染染等等非非细细菌菌感感染染疾疾病病使使用用抗抗菌药物；菌药物；、给给予予癫癫痫痫患患者者甘甘露露醇醇注注射射液液降降低低颅颅内内压压：癫癫痫痫并并非非颅颅内内压压升升高高引引起起，降降低低颅颅内内压压不不能能改改善善癫癫痫痫发发作作；但但颅颅脑脑

39、损损伤伤刺刺激激脑脑细细胞胞功功能能紊紊乱乱引引发发的的癫癫痫痫合合并颅内压升高者除外。并颅内压升高者除外。、诊断咽峡炎给予奥美拉唑静脉滴注；、诊断高血压给予抗病毒药物利巴韦林注射液静脉滴注；、诊断中暑给予利巴韦林和青霉素治疗；、诊断支气管肺炎给予金双歧及健胃消食片治疗；、多发性皮下脂肪瘤给予灯盏生脉胶囊治疗；、诊断甲亢给予丙戊酸钠缓释片治疗 三剂量、疗程、用法用量不适宜1.剂量不合理用药示例1.1 给予体重6kg患儿利巴韦林注射液100mg ivgtt qd+50mg雾化吸入一日二次，总量达200mg/日。为超剂量用药。1.2 给予肾功能衰竭伴严重感染的患者头孢哌酮舒巴坦钠2g ivgtt

40、q8h。未根据血清肌酐清除率制定给药剂量及给药频次。1.3 1.3 急急性性心心肌肌梗梗死死患患者者初初始始抗抗凝凝治治疗疗仅仅给予阿司匹林给予阿司匹林100mg100mg。围围手手术术期期用用药药不不规规范范及及预预防防用用药药时时间间过过长长。主主要要表表现现形形式式为为术术前前预预防防用用药药过过早早及及术术后后用用药药时时间间过过长长，过过度度依依赖赖抗抗菌菌药药物物。未未正正确确掌掌握握围围手手术术期期预预防防用用药原则。药原则。 按按照照抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用指指导导原原则则给给药药方方法法应应为为：接接受受清清洁洁手手术术者者，在在术术前前0 05-5-1 1 h h内

41、内给给药药，或或麻麻醉醉开开始始时时给给药药，使使手手术术切切口口暴暴露露时时局局部部组组织织中中已已达达到到足足以以杀杀灭灭手手术术过过程程中中入入侵侵切切口口细细菌菌的的药药物物浓浓度度；如如果果手手术术时时间间超超过过3 3 h h，或或失失血血量量1500 1500 mLmL，可可术术中中给给予予第第2 2剂剂；手手术术时时间间较较短短(2 (2 h)h)的的清清洁洁手手术术，术术前前用用药药一一次次即即可可。二二类类切切口口手手术术预预防防用用药药时时间间也也为为2424小时，最多不超过小时，最多不超过4848小时。小时。2.2 扁桃体炎患者抗感染治疗时间仅两三天，未能根除链球菌，易

42、复发或引起风湿热。根据国家抗微生物指南：急性咽炎/扁桃体炎抗感染治疗至少10天，以根除A组链球菌防止风湿热。2.3 心肌梗塞、心力衰竭（特别是手术治疗者）等患者在没有禁忌症时仅在住院期间给予阿司匹林等抗凝治疗，出院后未按医嘱长期服用，有再次梗死或深静脉血栓形成的可能。2.4 感染性疾病在其症状、体征、辅助检查结果等恢复正常后继续使用抗菌药物超过4天，疗程过长，徒增使用强度。3.1 3.1 将将控控释释制制剂剂掰掰开开服服用用：破破坏坏了了其其恒恒速速释释放放系系统统，可可造造成成大大剂剂量量药药物物快快速速释释放放，起不到长效作用还可能造成药害事件。起不到长效作用还可能造成药害事件。3.2 3

43、.2 肠肠溶溶片片掰掰开开服服用用：药药物物在在胃胃中中释释放放，或或被被胃胃酸酸破破坏坏或或对对胃胃黏黏膜膜产产生生刺刺激激，丧丧失失了肠溶制剂的优势。了肠溶制剂的优势。f3.3 3.3 妈妈咪咪爱爱等等活活菌菌制制剂剂空空腹腹服服用用或或用用开开水水溶溶解解后后服服用用：双双歧歧杆杆菌菌是是革革兰兰氏氏阳阳性性厌厌氧氧菌菌，对对氧氧极极为为敏敏感感，在在低低pHpH值值或或高高温温下下很很快快失失活活，活活菌菌数数会会因因胃胃酸的作用而大幅下降。酸的作用而大幅下降。3.4 3.4 未按照药物的作用特点给药未按照药物的作用特点给药3.4.1 3.4.1 氨氨基基糖糖苷苷类类每每日日多多次次给

44、给药药：该该类类药药属属于于浓浓度度依依赖赖性性抗抗菌菌药药，具具有有较较长长的的抗抗生生素素后后效效应应和和可可诱诱导导细细菌菌产产生生适适应应性性耐耐药药等等药药效效学学特特点点，宜宜一一日日量量1 1次次给给药药，有有利利于于恢恢复复细细菌菌敏敏感感性性和和减少毒副作用。减少毒副作用。f3.4.2 3.4.2 一一内内酰酰胺胺类类属属于于时时间间依依赖赖型型抗抗生生素素，半半衰衰期期往往往往较较短短( (头头孢孢曲曲松松例例外外) )，其其杀杀菌菌效效果果主主要要取取决决于于血血药药浓浓度度超超过过最最低低抑抑菌菌浓浓度度的的时时间间，一一般般用用药药应应将将一一日日剂剂量量等等量量分分

45、成成3434次次给给药药以以维维持持有有效效的的血血药药浓浓度。度。3.4.3 3.4.3 未未按按照照时时辰辰药药理理学学给给药药：如如他他汀汀类类药药物物通通过过抑抑制制胆胆固固醇醇合合成成的的限限速速酶酶HMGCoAHMGCoA发发挥挥降降脂脂作作用用，该该酶酶夜夜间间活活性性高，宜晚上服用效果较好。高，宜晚上服用效果较好。3.5 3.5 将将专专供供肌肌注注用用的的注注射射剂剂做做静静脉脉滴滴注注：如如某某村村卫卫生生室室将将复复方方氨氨林林巴巴比比妥妥注注射射液液与与氯氯霉霉素素注注射射液液联联合合用用葡葡萄萄糖糖注注射射液液稀稀释释后后静静脉脉滴滴注注，可可能能产产生生致致死死性性

46、药药害害事事件。件。四重复用药1 1、同一种药物重复使用同一种药物重复使用：1.1 1.1 不不同同商商品品名名：菌菌必必治治和和罗罗氏氏芬芬为为头头孢孢曲曲松松的的不不同同商商品品名名，除除此此以以外外头头孢孢曲曲松松钠钠还还有有其其他他别别名名如如：头头孢孢氨氨噻噻三三嗪嗪、头头孢孢三三嗪嗪、菌菌必必治治、氨氨噻噻三三嗪嗪、罗罗氏氏芬芬、安塞隆、罗噻嗪等；安塞隆、罗噻嗪等；1.2 1.2 不不同同剂剂型型同同一一种种药药物物合合用用：如如硝硝苯苯地地平平控控释释片片与与硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片合用；合用；1.3 1.3 物物中中的的复复方方成成分分重重复复。由由于于医医师师对对药药物物

47、复复方方成成分分不不熟熟悉悉而而造造成成某某一一成成分分过过量量，如如速速效效感感冒冒胶胶囊囊( (含含对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚) )与与对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚联联用。用。 2 2、同同一一类类药药物物重重复复使使用用，如如：两两个个抗抗H1H1受受体体药药物物依依巴巴斯斯汀汀片片和和氯氯雷雷他他定定片片合合用用治治疗疗过过敏敏。两两个个H2H2受受体体阻阻断断剂剂如如法法莫莫替替丁丁联联合合西西咪咪替替丁丁使使用用治治疗疗消消化性溃疡等。化性溃疡等。 3 3、药药理理作作用用相相同同的的药药物物重重复复使使用用，如如：青青霉霉素素钠钠联联合合头头孢孢唑唑林林抗抗感感染染，由由于于其其作作用

48、用位位点点相相同同产产生生拮拮抗抗作作用用，抗菌效果不如单用。抗菌效果不如单用。五、辅助药品滥用f辅辅助助药药品品滥滥用用除除增增加加患患者者经经济济负负担担、浪浪费费医医疗疗资资源源外外，还还可可能能造造成成不不必必要要的的医医疗疗纠纠纷纷，增增加加药药害害事事件件。国国家家对对辅辅助助药药品品的的管管理理已已出出台台了了相相关关政政策策进进行行严严格格管管理理。我我们们将将另另作作专专题题进进行行讲讲解学习，此处不累述。解学习，此处不累述。结束语f促进合理用药是每个医师和药师的共同责任f医药沟通是促进合理用药的基础f感谢各位老师的聆听，由于准备仓促以及本人学识不够，以上如有错误和不足，恳请各位老师指出并赐教谢谢大家