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1、动脉血气分析六步法动脉血气分析六步法河南中医学院第一附属医院河南中医学院第一附属医院王海峰王海峰酸碱平衡酸碱平衡l机体调理酸碱物质含量及其比例，维持血液pH值在正常范围内的过程。酸碱失衡酸碱失衡l血液血液pH正常范围正常范围7.35-7.45l呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒血血 pHpH 低 7.35 - 7.45高酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱l酸碱负荷过度或调理机制妨碍导致体液酸碱度稳定性破坏。分型分型l根据血液pH的高低，7.45为碱中毒。lHCO3-浓度主要受代谢要素影响的，称代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。lCO2浓度主要受呼吸性
2、要素的影响而原发性增高或者降低的，称谓吸性酸中毒或者呼吸性碱中毒。l在单纯性酸中毒或者碱中毒时，由于机体的调理，虽然体 内的HCO3-/H2CO3值曾经发生变化，但pH仍在正常范围之内，称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。l假设pH异常，那么称为失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒。酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：l代代谢性酸中毒性酸中毒根据根据AG值又可分又可分为AG增高型和增高型和AG正常型。正常型。lAG增高型代酸：指除了含增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血以外的任何固定酸的血浆浓度增多度增多时的代的代谢性性酸中毒。特点：酸中毒。特点：AG增多，血增多，血氯正常
3、。正常。lAG正常型代酸：指正常型代酸：指HCO3-浓度降低，而同度降低，而同时伴有伴有Cl-浓度代度代偿性升高性升高时，那，那么呈么呈AG正常型或高正常型或高氯性代性代谢性酸中毒。特点：性酸中毒。特点：AG正常，血正常，血氯升高。升高。l呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒按病程可分按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。l呼吸性酸中毒是以体内呼吸性酸中毒是以体内CO2潴留、血潴留、血浆中中H2CO3浓度原度原发生增高生增高为特征的酸特征的酸碱平衡紊乱。碱平衡紊乱。l代代谢性碱中毒性碱中毒根据根据对生理生理盐水的水的疗效，将代效，将代谢性碱中毒分性碱中毒分为用
4、生理用生理盐水水治治疗有效的代有效的代谢性碱中毒和生理性碱中毒和生理盐水治水治疗无效的代无效的代谢性碱中毒两性碱中毒两类。l代代谢性碱中毒是血性碱中毒是血浆HCO3-浓度原度原发性升高性升高为根本特征的酸碱平衡紊乱。根本特征的酸碱平衡紊乱。l呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒按病程可分按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。急性和慢性呼吸性碱中毒。l呼吸性碱中毒主要是由于肺通气呼吸性碱中毒主要是由于肺通气过度所引起的以血度所引起的以血浆中中H2CO3浓度原度原发性减性减少少为特征的酸碱平衡紊乱。特征的酸碱平衡紊乱。l混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱l双重性酸碱平衡紊乱
5、有酸碱一致性和酸碱混合性之分。 此外还有两种方式三重性酸碱平衡紊乱。 l酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。 l酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。 l三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱。l混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。阴离子间隙阴离子间隙AGl 定义：AG 血浆中未测定阴离子UA) 未测定阳离子UC)l 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，l Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，l Na+ + UC HCO3- + CL- + UAl AG UA UC Na+ -HCO3- + CL-l 参考值：1014mmoll 意义：l
6、116mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、l 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 l 2AG增高还见于与代酸无关：脱水、运用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。l 3AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。l 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L l分析 ： 单从血气看，是“完全正常 ，但结合电解质程度，AG=26mmol，14mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。l阴离子间隙潜在潜在HCO3-l定定义：高：高AG代酸代酸继发性性HCO3-降低掩盖降低掩盖HCO3-
7、升高。升高。l潜在潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高，即无高AG代酸代酸时，体内，体内应有有的的HCO3-值。l意意义：1排除并存高排除并存高AG代酸代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AG代酸代酸时等量的等量的HCO3-下降。下降。l2提示被高提示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。在。ll例：例：pH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/Ll分析分析：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol14mm
8、ol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩盖了真代酸，掩盖了真实的的HCO3-值，需，需计算潜在算潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=24+AG=38mmol/L，高于正常高限，高于正常高限26mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代碱。代酸并代碱。酸碱来源酸碱来源l可经肺排出的挥发酸碳酸；是体内产生最多的酸性物质。H2CO3HCO3-+H+ l肾排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羟丁酸和乙酰乙酸等。 l碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。 机体调理机体调理l1、血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲才干最强含量最多；开放性 缓冲
9、系统 。两者的比值决议着pH值。正常 为20/1，此时 pH值为7.4。其次红细胞内的Hb-/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。l2、肺呼吸： PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋，PaCO2或PH使呼吸中枢抑制。经过调理使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定。3 3、肾脏排泄和重吸收：排泄和重吸收： H+H+分泌和重吸收：分泌和重吸收：CO2+H2O(CO2+H2O(在在CACA作用下作用下)H2CO3H+HCO3- )H2CO3H+HCO3- 近端小管和近端小管和远端集合小管端集合小管 泌泌氢，对碳酸碳酸氢钠进展重吸收。展重吸收。 肾小管腔内小管腔内缓冲
10、冲盐的酸化：的酸化：HPO42-+H+H2PO4-HPO42-+H+H2PO4- 氢泵自自动向管腔内泌向管腔内泌氢与与HPO42-HPO42-成成H2PO4- H2PO4- 。NH4+NH4+的分泌：的分泌：谷氨谷氨酰胺胺( (在谷氨在谷氨酰胺胺酶的作用下的作用下)NH3+HCO3- )NH3+HCO3- NH3+H+NH4+NH3+H+NH4+ 经过Na+/NH4+Na+/NH4+交交换，分泌到管腔中。集合管那么，分泌到管腔中。集合管那么经过氢泵泌泌氢与管腔中的与管腔中的NH3NH3结合成合成为NH4+NH4+。 4 4、细胞内外离子交胞内外离子交换： 细胞内外的胞内外的H+-K+H+-K+
11、、H+-Na+H+-Na+、Na+-K+Na+-K+、Cl-HCO3-Cl-HCO3-，多位于，多位于红细胞、肌胞、肌细胞、骨胞、骨组织。酸中毒。酸中毒时常伴有高血常伴有高血钾，碱中毒，碱中毒时，常伴有低血常伴有低血钾。 阐明阐明l血液缓冲迅速，但不耐久；肺调理 作用效能大，30分钟达顶峰，仅对H2CO3有效；细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引起血钾浓度改 变；肾调理较慢，在1224小时才发扬作用，但效率高，作用耐久 。引见动脉血气分析六步法引见动脉血气分析六步法l判别酸碱平衡紊乱的根本原那么 l1、以pH判别酸中毒或碱中毒； l2、以原发要素判别是呼吸性还是代谢性失衡； l3、根据代偿情况判别
12、是单纯性还是混合性酸碱失衡。 第一步第一步 根据根据 Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach公公式式评价血气数价血气数值的内在一致性的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-H+=24(PaCO2)/HCO3-假假设 pH pH 和和 H+ H+数数值不一致，不一致，该血气血气结果能果能够是是错误的，必需重新的，必需重新测定。定。pHpH估测估测 HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.3
13、07.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222 第二步第二步 能否存在碱血症或酸血症？能否存在碱血症或酸血症？ pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症碱血症通常通常这就是原就是原发异常。异常。记住：即使住：即使pHpH值在正常范在正常范围7.357.357.45 7.45 ，也能，也能够存在酸中毒或碱存在酸中毒或碱中毒。中毒。他需求核他需求核对PaCO2PaCO2，HCO3- HCO3- ，和阴，和阴离子离子间隙。隙。 第三步第三步 能否存
14、在呼吸或代谢紊乱能否存在呼吸或代谢紊乱？pHpH值改动的方向与值改动的方向与PaCO2PaCO2改动方向改动方向的关系如何？的关系如何？在原发呼吸妨碍时，在原发呼吸妨碍时，pHpH值和值和PaCO2PaCO2改改动方向相反；在原发代谢妨碍时，动方向相反；在原发代谢妨碍时，pHpH值和值和PaCO2PaCO2改动方向一样。改动方向一样。pHpH值改动的方向与值改动的方向与PaCO2 PaCO2 改动的方向及改动的方向及HCO3-HCO3-、BEBE的关系的关系酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2
15、 2 HCOHCO3 3- -BEBE碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -BEBE 第四步第四步 针对原发异常能否产针对原发异常能否产生适当的代偿？生适当的代偿？通常情况下，代偿反响不能使通常情况下，代偿反响不能使pH恢复正常恢复正常7.35 - 7.45，假设，假设察看到的代偿程度与预期代偿反察看到的代偿程度与预期代偿反响不符，很能够存在一种以上的响不符，很能够存在一种以上的酸碱异常。酸碱异常。异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代偿极限代偿极限代谢
16、性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=1.5xHCO=1.5xHCO3 3- -+8+82210mmHg10mmHg急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+0.1x(=24+0.1x(PaCOPaCO2 2) )1.51.530mmol/L30mmol/L慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+0.35x(=24+0.35x(PaCOPaCO2 2) )5.585.5842-45mmol/L42-45mmol/L代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9x(=40+0.9x(HCOHCO3 3- -) )5555mmHg5
17、5mmHg急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-0.2x(=24-0.2x(PaCOPaCO2 2) ) 2.52.518mmol/L18mmol/L慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3- -=24-0.5x(=24-0.5x(PaCOPaCO2 2) ) 2.52.512-15mmol/L12-15mmol/L 第五步第五步 计算阴离子算阴离子间隙假隙假设存在代存在代谢性酸中毒性酸中毒AG =Na+-Cl-HCO3-AG =Na+-Cl-HCO3-正常的阴离子正常的阴离子间隙隙约为122 mmol/L122 mmol/L对于低白蛋白血症患者于低白蛋白血
18、症患者, , 阴离子阴离子间隙正常隙正常值低于低于 12mmol/L12mmol/L低白蛋白血症患者血低白蛋白血症患者血浆白蛋白白蛋白浓度每下降度每下降10g/L10g/L，阴，阴离子离子间隙隙“正常正常值下降下降约2.5mmol/L 2.5mmol/L 第六步第六步 假假设阴离子阴离子间隙升高，隙升高，评价阴离子价阴离子间隙升隙升高与高与HCO3-HCO3-的关系的关系计算阴离子算阴离子间隙改隙改动AGAG与潜在与潜在HCO3-HCO3-的的值： AG=AG-12AG=AG-12潜在潜在 HCO3- = HCO3- = AG +AG +实测HCO3-=NA+-Cl-12HCO3-=NA+-C
19、l-12假假设为非复非复杂性阴离子性阴离子间隙升高高隙升高高AGAG代代谢性酸性酸中毒中毒, , 潜在潜在 HCO3- HCO3- 的的值该当介于当介于2222和和2626之之间。假假设这一比一比值在正常在正常值以外以外, , 那么存在其他代那么存在其他代谢紊乱。紊乱。假假设潜在潜在HCO3- 22HCO3- 26HCO3- 26，那么并存代，那么并存代谢性碱中毒。性碱中毒。记住患者阴离子住患者阴离子间隙的隙的预期期“正常正常值非常重要，非常重要，且且这一正常一正常值须根据低白蛋白血症情况根据低白蛋白血症情况进展校正。展校正。见第五步第五步表表1 1：酸碱失衡的特征：酸碱失衡的特征异常异常pH
20、pH原发异常原发异常代偿反应代偿反应代偿极限代偿极限代谢性酸中毒代谢性酸中毒HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2 10mmHg10mmHg代谢性碱中毒代谢性碱中毒HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2 55mmHg55mmHg呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 急性急性30mmol/L30mmol/L慢性慢性42-42-45mmol/L45mmol/L呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 急性急性18mmol/L18mmol/L慢性慢性12-12-15mmol/L15mmol/L表表2 2：部分混合性和
21、复杂性酸碱失衡特征：部分混合性和复杂性酸碱失衡特征异常异常特点特点部分病因部分病因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代谢性酸中伴代谢性酸中毒毒 心跳骤停心跳骤停 中毒中毒 多器官功能衰竭多器官功能衰竭呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒伴代谢性碱中伴代谢性碱中毒毒 肝硬化应用利尿剂肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐妊娠合并呕吐 COPD COPD过度通气过度通气呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代谢性碱中伴代谢性碱中毒毒 COPD COPD应用利尿剂应用利尿剂, , 呕吐呕吐 NG NG吸引吸引 严重低钾血症严重低钾血症呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒伴代谢性酸中伴代谢性酸中毒毒 全身性感染全身性感染 水杨酸中毒水杨酸中毒 肾功能衰
22、竭伴肾功能衰竭伴CHFCHF或肺炎或肺炎 晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病代谢性酸中毒代谢性酸中毒伴代谢性碱中伴代谢性碱中毒毒 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐, NG, NG吸引吸引, ,利尿剂等利尿剂等pHpHHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpHHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -正常正常 表表3：反映酸碱平衡的常用目的：反映酸碱平衡的常用目的常用指标常用指标中文名称中文名称概念概念正常值正常
23、值意义意义备注备注PHPH 7.35-7.457.35-7.45，平均平均7.407.40升高：失代偿酸中毒升高：失代偿酸中毒降低：失代偿碱中毒降低：失代偿碱中毒正常：代偿酸碱中毒、正常、相消性酸正常：代偿酸碱中毒、正常、相消性酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱 PaCOPaCO2 2动脉血二动脉血二氧化碳分氧化碳分压压血浆中物理溶解状态的二氧化碳分子血浆中物理溶解状态的二氧化碳分子所产生的张力所产生的张力33-46mmHg33-46mmHg平均平均40mmHg40mmHg升高：呼酸或代偿后的代碱升高：呼酸或代偿后的代碱降低：呼碱或代偿后的代酸降低：呼碱或代偿后的代酸 SBSB标准碳酸标准碳酸氢盐氢盐全血
24、在标准条件下全血在标准条件下(PaCO(PaCO2 2=40mmHg,=40mmHg,温温度度3838，血红蛋白氧饱和度为，血红蛋白氧饱和度为100%)100%)测得的血浆的浓度测得的血浆的浓度22-27mmHg22-27mmHg平均平均24mmHg24mmHg升高：代碱或肾代偿后的呼酸升高：代碱或肾代偿后的呼酸降低：代酸或肾代偿后的呼碱降低：代酸或肾代偿后的呼碱 ABAB实际碳酸实际碳酸氢盐氢盐隔绝空气的条件下，实际隔绝空气的条件下，实际PaCOPaCO2 2、体温、体温和血氧饱和度条件下，测得的血浆的和血氧饱和度条件下，测得的血浆的浓度浓度正常人和正常人和SBSB相等相等SBABSBAB：
25、代酸：代酸SBSBABAB：代碱：代碱SBSB：N ABN AB SBSB：COCO2 2潴留，呼酸潴留，呼酸SBSB：N ABSBN ABSB：COCO2 2排出过多，呼碱排出过多，呼碱N N：正常：正常BBBB缓冲碱缓冲碱血液中一切具有缓冲作用的负离子血液中一切具有缓冲作用的负离子( (、HbHb- -、HbOHbO2 2、PrPr- -和和HPOHPO4 42-2-) )的总和。的总和。45-52mmol/L45-52mmol/L平均平均48mmol/L48mmol/L升高：代碱升高：代碱降低：代酸降低：代酸 BEBE剩余碱剩余碱标准条件下，用酸或碱滴定全血标本标准条件下，用酸或碱滴定全
26、血标本至至PH7.40PH7.40时所需酸或碱的量。时所需酸或碱的量。-3.0-+3.0-3.0-+3.0BEBE：代碱：代碱BEBE：代酸：代酸酸滴定酸滴定BEBE为正值为正值碱滴定碱滴定BEBE为负值为负值AGAG阴离子间阴离子间隙隙血浆中未测定阴离子与未测定阳离子血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值的差值122mmol/L122mmol/LAGAG: :固定酸增多如：磷酸盐、硫酸盐潴固定酸增多如：磷酸盐、硫酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过多及水杨酸中毒、留、乳酸堆积、酮体过多及水杨酸中毒、甲醇中毒等甲醇中毒等AGAG：常见于低蛋白血症：常见于低蛋白血症 酸碱失衡举例分析酸碱失衡举例分析病例一
27、病例一pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.191510261285.994324男性男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染 酸碱数据能否一致？酸碱数据能否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？ 原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？ 代偿情况如何？代偿情况如何？ 假设有代谢性酸中毒，是正常假设有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高代酸还是高AG代酸？代酸？ 对于高对于高AG代酸，能否存在其他酸碱失衡？代酸，能否
28、存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 15 / 6 = 60酸碱数据根本符合Step2l 是酸中毒还是碱中毒？lpH 7.45 碱中毒lpH 7.35 酸中毒lpH = 7.19 7.35 酸中毒 Step3l 原发变化是什么？l 原发变化大于代偿变化l 原发变化决议了pH的变化方向l pH = 7.19 酸中毒l PCO2 = 15 mm
29、Hg pH 偏碱 l HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸l 原发变化是代谢性酸中毒Step4l 代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性碱中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg)
30、 = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5Step4l 代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 6 + 8 2 = 17 2患者paco2 为 15mmHg ，在估计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化 Step5-AGl 阴离子间隙 AG ：未测定阴离子 UA 与未测定阳离子 UC 之差l根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。lNa+UC=CL- +HCO3- + UAlAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) l正常范围：8-16m
31、mol/l lAG = 128 94 6 = 28l高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AGStep6- AGl HA = H+ + A-l H+ + HCO3- = H2CO3l H2CO3 = H2O + CO2l A-的添加值等于HCO3-的下降值l AG = HCO3-lAG = 28 12 = 16l 估计HCO3- = 16 + 6 = 22l 单纯性代谢性酸中毒NaClHCO3AGStep7临临床解床解释释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛
32、中毒诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒临床缘由：临床缘由： 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒病例二病例二pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。常，入院前因腹痛进食。 酸碱数据能否一致？酸碱数据能否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？原发失衡是什么？ 代偿情况如何？代偿情况如何？ 假设有代谢性
33、酸中毒，是正常假设有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高代酸还是高AG代酸？代酸？ 对于高对于高AG代酸，能否存在其他酸碱失衡？代酸，能否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？Bun 14mmol/l 血酒精浓度血酒精浓度106，尿常规：蛋白，尿常规：蛋白-，酮体，酮体-，有尿结晶，有尿结晶Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60酸碱数据根本符合Step2l
34、是酸中毒还是碱中毒？lpH 7.45 碱中毒lpH 7.35 酸中毒lpH = 7.25 7.35 酸中毒 Step3l 原发变化是什么？l 原发变化大于代偿变化l 原发变化决议了pH的变化方向l pH = 7.25 酸中毒l PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱 l HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸l 原发变化是代谢性酸中毒Step4l 代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性碱中毒HCO3- =24
35、 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5Step4l 代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 为 10mmHg ，超出估计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒 Step5-A
36、Gl 阴离子间隙 AG ：未测定阴离子 UA 与未测定阳离子 UC 之差l根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。lNa+UC=CL- +HCO3- + UAlAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) l正常范围：8-16mmol/l lAG = 132 82 4 = 46l高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AGStep6- AGl HA = H+ + A-l H+ + HCO3- = H2CO3l H2CO3 = H2O + CO2l A-的添加值等于HCO3-的下降值l AG = HCO3-lAG = 46 12 = 34l 估计HCO3- = 34 + 4 = 38l 代
37、谢性碱中毒NaClHCO3AGStep7临临床解床解释释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒临床缘由：临床缘由： 乙二醇中毒导致代谢性酸乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。呼吸过度代偿。病例三病例三pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol
38、/lMg/dl7.154945181402.99696女性女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院 酸碱数据能否一致？酸碱数据能否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？原发失衡是什么？ 代偿情况如何？代偿情况如何？ 假设有代谢性酸中毒，是正常假设有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高代酸还是高AG代酸？代酸？ 对于高对于高AG代酸，能否存在其他酸碱失衡？代酸，能否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体 4+Step1pH7.07.057.1
39、07.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 49 / 18 = 65酸碱数据根本符合Step2l 是酸中毒还是碱中毒？lpH 7.45 碱中毒lpH 7.35 酸中毒lpH = 7.15 7.35 酸中毒 Step3l 原发变化是什么？l 原发变化大于代偿变化l 原发变化决议了pH的变化方向l pH = 7.15 酸中毒l PCO2 = 49 mmHg pH 偏酸 l HCO3 = 18 mmol/l pH 偏酸l 呼吸性、代谢性酸中
40、毒同时存在Step5-AGl 阴离子间隙 AG ：未测定阴离子 UA 与未测定阳离子 UC 之差l根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。lNa+UC=CL- +HCO3- + UAlAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) l正常范围：8-16mmol/l lAG = 140 96 18 = 26l高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AGStep6- AGl HA = H+ + A-l H+ + HCO3- = H2CO3l H2CO3 = H2O + CO2l A-的添加值等于HCO3-的下降值l AG = HCO3-lAG = 26 12 = 14l 估计HCO3- = 14 + 18 = 32l 代谢性碱中毒NaClHCO3AGStep7临临床解床解释释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒临床缘由： 肺炎导致呼酸，酗酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐可导致代谢性碱中毒
