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1、 肝硬化失代偿期护理查房肝硬化失代偿期护理查房聂秋兰病历回顾病历回顾 姓名：胡奇汉姓名：胡奇汉 性别：男性别：男年龄：年龄：3535岁岁 民族：汉族民族：汉族 主诉：门脉高压术后近主诉：门脉高压术后近2 2月，腹胀、尿少半月月，腹胀、尿少半月病史特点病史特点1.1.患者男性，患者男性，3535岁。以门脉高压术后岁。以门脉高压术后2 2月，腹胀尿少半月主诉入院。月，腹胀尿少半月主诉入院。2.2.长期乙肝肝硬化病史，接受长期乙肝肝硬化病史，接受ETV0.5mg/ETV0.5mg/日抗病毒治疗。日抗病毒治疗。3.20153.2015年年1212月月1515日本科室接受日本科室接受“脾切除脾切除+贲门
2、周围血管离断术贲门周围血管离断术”。4.4.术后术后1 1个半月出现腹胀、尿量减少、双下肢水肿而入院。个半月出现腹胀、尿量减少、双下肢水肿而入院。5.5.既往吸烟史既往吸烟史1010余年，戒烟余年，戒烟1 1年。否认与肝炎病人密切接触史，否认心脏年。否认与肝炎病人密切接触史，否认心脏病、糖尿病、肾病等其他疾病。病、糖尿病、肾病等其他疾病。体格检查体格检查 T 3 T 36 6，P P 7878次次次次/ /分，分，分，分， R R 1818次次次次/ /分，分，分，分，BP 1BP 12525/ /8787mmHgmmHg，神志清楚，精，神志清楚，精，神志清楚，精，神志清楚，精神较差。发育正常
3、，营养中等。慢性肝病面容，全身皮肤及巩膜未见黄染，神较差。发育正常，营养中等。慢性肝病面容，全身皮肤及巩膜未见黄染，神较差。发育正常，营养中等。慢性肝病面容，全身皮肤及巩膜未见黄染，神较差。发育正常，营养中等。慢性肝病面容，全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。未见肝掌、蜘蜘蛛痣。颈静脉未见怒张。右下肺浅表淋巴结未触及肿大。未见肝掌、蜘蜘蛛痣。颈静脉未见怒张。右下肺浅表淋巴结未触及肿大。未见肝掌、蜘蜘蛛痣。颈静脉未见怒张。右下肺浅表淋巴结未触及肿大。未见肝掌、蜘蜘蛛痣。颈静脉未见怒张。右下肺语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音低，右肺其余部位及左肺未闻及干湿性罗音。语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音低，
4、右肺其余部位及左肺未闻及干湿性罗音。语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音低，右肺其余部位及左肺未闻及干湿性罗音。语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音低，右肺其余部位及左肺未闻及干湿性罗音。腹部膨隆，左上腹部沿左肋缘下可见一斜行手术疤痕，长约腹部膨隆，左上腹部沿左肋缘下可见一斜行手术疤痕，长约腹部膨隆，左上腹部沿左肋缘下可见一斜行手术疤痕，长约腹部膨隆，左上腹部沿左肋缘下可见一斜行手术疤痕，长约15cm15cm，未见，未见，未见，未见腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛及反跳痛。墨菲氏征阴性。肝脾触诊不满腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛及反跳痛。墨菲氏征阴性。肝脾触诊不满腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛及反跳痛。墨菲氏征阴性。肝脾
5、触诊不满腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛及反跳痛。墨菲氏征阴性。肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音意。移动性浊音阳性，肠鸣音意。移动性浊音阳性，肠鸣音意。移动性浊音阳性，肠鸣音5 5次次次次/ /分，双下肢凹陷性水肿。分，双下肢凹陷性水肿。分，双下肢凹陷性水肿。分，双下肢凹陷性水肿。辅助检查辅助检查生化：谷丙转氨酶生化：谷丙转氨酶16U/L16U/L、 谷草转氨酶谷草转氨酶37U/L37U/L、 总胆红素总胆红素10.1mol/L10.1mol/L、直接胆红素直接胆红素2.8mol/L2.8mol/L、 总蛋白总蛋白44.2g/L44.2g/L、白蛋白、白蛋白19.2g/L19.2g/L、总胆
6、汁酸总胆汁酸50.31mol/L50.31mol/L、 钾钾4.07mmol/L4.07mmol/L、 钠钠140.6mmol/L140.6mmol/L、氯氯101.3mmol/L101.3mmol/L、 钙钙2.19mmol/L2.19mmol/L血细胞分析：白细胞血细胞分析：白细胞*10*109 9/L/L、红细胞、红细胞*10*101212/L/L、血红蛋白、血红蛋白g/L/g/L/血小板血小板*10*109 9/L/L彩超：彩超：初步诊断： 1 1、门静脉高压；、门静脉高压； 2 2、乙型肝炎肝炎后、乙型肝炎肝炎后 失代偿期失代偿期 3 3、低蛋白血症、低蛋白血症 4 4、右侧胸腔积液
7、、右侧胸腔积液 5 5、胆囊结石、胆囊结石肝硬化的相关知识肝硬化肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。一(多)种病因肝组织弥漫性纤维化、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成假小叶和再生结节形成（组织学改变）（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高肝功能损害、门脉压增高为主要症状的为主要症状的（临床表现）（临床表现）慢性肝病肝脏的生理功能uu分泌胆汁分泌胆汁 每日每日6006001000m11000m1uu代代谢谢功功能能 参参与与碳碳水水化化物物、蛋蛋白白质质和和脂脂肪肪化化谢谢、参参与与各各种种维维生生素素代代谢谢、
8、对对雌雌激激素素和和抗抗利利尿尿激激素素具具有灭能作有灭能作用用uu凝血功能凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场肝是合成或产生许多凝血物质的场所所uu解解毒毒作作用用 通通过过分分解解、氧氧化化和和结结合合等等力力式式而而成成为为无无毒毒uu吞吞噬噬或或免免疫疫作作用用 KupfferKupffer（库库弗弗）细细胞胞的的吞吞噬噬作作用用uu造血和调节血液循环造血和调节血液循环肝硬化病因 病毒性肝炎病毒性肝炎 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 胆汁淤积胆汁淤积 循环障碍循环障碍 化学毒物或药物化学毒物或药物 营养障碍营养障碍 代谢障碍代谢障碍肝硬化的临床表现代偿期代偿期症状轻，缺乏特异性症状轻，缺
9、乏特异性 症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、心，呕吐、厌油腻、 腹胀、腹泻、上腹不适等。腹胀、腹泻、上腹不适等。体征：肝、脾轻度肿大体征：肝、脾轻度肿大肝硬化的临床表现 失代偿期失代偿期症状明显症状明显 主要表现为主要表现为肝功能减退肝功能减退和和门静脉高压门静脉高压所致的全身多系统症状和体征所致的全身多系统症状和体征 肝功能减退临床表现：肝功能减退临床表现： 全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。消化道
10、症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。 出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。浮肿。 肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期症状明显症状明显1.1.门静脉高压症的临床表现：门静脉高压症的临床表现： 脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。细胞计数减少。 侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、侧支循环的建立和开放：食
11、管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。痔静脉扩张。 腹水、脐疝：腹水、脐疝： 门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔组织间液回吸收减少而漏入腹腔低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗液外渗淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加增加肝硬化 巨脾护理诊断
12、措施护理诊断措施 护理问题：护理问题：2016-22016-2月月 体液过多与肝功能减退有关体液过多与肝功能减退有关 诊断依据：腹胀、腹水、下肢重度浮肿诊断依据：腹胀、腹水、下肢重度浮肿 护理目标：病人主诉腹胀下肢浮肿减轻护理目标：病人主诉腹胀下肢浮肿减轻 具体护理措施具体护理措施 1.1.瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷 2.2.保持皮肤清洁，每日给予温水搽浴，避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。保持皮肤清洁，每日给予温水搽浴，避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。 3.3.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。 4.4.剪短指甲，防止抓伤
13、皮肤，谨慎使用胶布。剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布。 5.5.协助病人改变体位，限制纳水摄入。协助病人改变体位，限制纳水摄入。 6.6.监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。 7.7.测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。 评价：评价：20162016年年-2-2月患者腹胀有所好转，月患者腹胀有所好转，护理诊断措施护理诊断措施护理诊断措施护理诊断措施 护理问题护理问题 营养失调低于机体需要量，消化道淤血，消化吸收不良，营养失调低于机体需要量，消化道淤血，消化吸收不良，代谢障碍有关代谢障碍有关
14、诊断依据：饮食差，食欲减退诊断依据：饮食差，食欲减退 护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。具体护理措施具体护理措施1 1给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。2 2肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。3 3病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4 4限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在1
15、0001000毫升左右，如有低纳血症，则限制在毫升左右，如有低纳血症，则限制在500500毫升以内。毫升以内。5 5卧床休息，增加营养，少量多餐，加强支持治疗。卧床休息，增加营养，少量多餐，加强支持治疗。6 6多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。评价：评价：20162016你年你年- -。护理诊断措施护理诊断措施护理诊断措施护理诊断措施 护理问题：护理问题：2016-22016-2月月 主诉活动无耐力与腹水、营养摄入不足、吸收不良，代谢障碍有关主诉活动无耐力与腹水、营养摄入不足、吸收不良，代谢障碍有关 诊断依据：腹水、腹胀、乏力诊断依据：腹水、腹
16、胀、乏力 护理目标：病人活动耐力增加护理目标：病人活动耐力增加具体护理措施具体护理措施1 1嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝细胞的恢复嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝细胞的恢复2 2协助病人日常基本生活。协助病人日常基本生活。3 3与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。评价：评价：2016-2016-患者体力有所增加，仍感腹胀，乏力患者体力有所增加，仍感腹胀，乏力护理诊断措施护理诊断措施护理诊断措施护理诊断措施 护理问题护理问题2016-2016- 潜在并发症：感染潜在并发症：感染 诊断依据：患者诊断依据：患者2016-
17、2016-发热发热 护理目标：病人不发生并发症或发生时能及时处理护理目标：病人不发生并发症或发生时能及时处理 具体护理措施具体护理措施1 1加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况2 2保证身心两方面休息，减少交流时间保证身心两方面休息，减少交流时间3 3保持大便通畅，保持大便通畅， 进食清淡易消化的食物进食清淡易消化的食物评价：评价：20162016患者表示已知晓患者表示已知晓 目前存在的问题目前存在的问题 仍感腹胀仍感腹胀 食欲不佳食欲不佳 仍有全身水肿仍有全身水肿健康指导 1 1、疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的、疾病知识指导
18、：帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理的方法。树立治病信心，有关知识和自我护理的方法。树立治病信心，保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则和计划。保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则和计划。 2 2、休息指导：保证睡眠充足，生活起居有规律。、休息指导：保证睡眠充足，生活起居有规律。活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。 3 3、用药指导：按医师处方用药，向病人介绍所、用药指导：按医师处方用药，向病人介绍所用药物的名称，剂量，时间和方法。用药物的名称，剂量，时间和方法。 4 4、照顾者的指导：指导家属理解和关心病人，、照顾者的指导：指导家属理解和关心病人，给予精
19、神支持和生活照顾。信心观察，及时识给予精神支持和生活照顾。信心观察，及时识别病情变化，及时就诊。别病情变化，及时就诊。相关定义相关定义 肝性脑病肝性脑病 严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷。能失调的综合征。主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷。 肝性面容肝性面容 面部皮肤色泽逐渐变暗，脸色发黑没有光泽弹性差，皮面部皮肤色泽逐渐变暗，脸色发黑没有光泽弹性差，皮肤干燥、粗糙。肤干燥、粗糙。 蜘蛛痣蜘蛛痣 也称蜘蛛状毛细血管扩张症或动脉性蜘蛛痣，形态似蜘蛛，也称蜘蛛状毛细血管扩张症或动脉性蜘蛛痣，形态似蜘蛛，痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张。本病的发生可能与雌激素水痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张。本病的发生可能与雌激素水平增高有关。好发于躯干以上部位，尤以面、颈和手部多见。平增高有关。好发于躯干以上部位，尤以面、颈和手部多见。
