急性胰腺炎教学查房

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1、 九病区 徐海兰徐海兰 2011.012011.01教学查房教学查房 -急性胰腺炎急性胰腺炎1 1、掌握、掌握急性胰腺炎的临床表现、并发症和护理措施急性胰腺炎的临床表现、并发症和护理措施2 2、熟悉、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理变化、急性胰腺炎的病因和病理生理变化、熟悉腹部体检熟悉腹部体检3 3、能运用护理程序对该类病人进行护理、能运用护理程序对该类病人进行护理4 4、了解了解胰腺的解剖特点和生理功能胰腺的解剖特点和生理功能教学目标教学目标 (teaching objects)胰腺解剖学胰腺解剖学v胰腺横卧于第胰腺横卧于第1-21-2腰椎前方，前面被后腹膜腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约

2、所覆盖，全长约15-20cm15-20cm，宽，宽3-4cm3-4cm，厚，厚，分为头、颈、体、尾四部分为头、颈、体、尾四部v主胰管（主胰管（WirsungWirsung管）直径约管）直径约2-3mm2-3mm，约，约85%85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（十二指肠乳头（VaterVater乳头）乳头）v副胰管（副胰管（SantoriniSantorini管），一般较细而短，管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。单独开口于十二指肠。 胰腺解剖学胰腺解剖学胰腺解剖学胰腺解剖学是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后，在脾脏、左肾上级和

3、十二指肠之间胰腺解剖学胰腺解剖学胰腺胰腺生理生理v胰腺具有外分泌和内分泌两种功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能v、胰腺外分泌：胰液，、胰腺外分泌：胰液，PHPH：，分泌量每日约：，分泌量每日约750-1500ml750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无机成，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。分和有机成分。v无机成分无机成分: : 胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：Na+Na+、K+K+ 主要的阴离子：主要的阴离子：HCO3-HCO3-、 CL- CL-v有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶

4、（胰蛋白淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。胰腺胰腺生理生理2 2、胰腺内分泌：、胰腺内分泌： 源于胰岛源于胰岛, ,在胰体尾部较多。在胰体尾部较多。v A A细胞产生胰高糖素细胞产生胰高糖素v B B细胞最多，产生胰岛素细胞最多，产生胰岛素v D D细胞产生抑生长激素细胞产生抑生长激素v D1 D1细胞产生胰血管活性肠肽细胞产生胰血管活性肠肽v F F细胞产生胰多肽细胞产生胰多肽定义定义 (definition)急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis） v是多种病因导致胰腺分是多种病

5、因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反至坏死的化学性炎症反应。临床以应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。病史病史v20102010年年1212月月2020日因日因“上腹痛伴恶心呕吐上腹痛伴恶心呕吐4 4天天”入院。于入院。于4 4天天前进食大量油腻食物后出现上腹部疼痛，尤以上腹部明显，前进食大量油腻食物后出现上腹部疼痛，尤以上腹部明显，呈持续性胀痛，并向腰背部放射，伴有恶心呕吐胃内容物呈持续性胀痛，并向腰背部放射，伴有恶心呕吐胃内容物数次，无肛门排气，排便停止

6、，数次，无肛门排气，排便停止，12-1712-17我院急诊血常规：我院急诊血常规：WBC14.4WBC14.4109/L109/L，N 73%N 73%，腹部彩超：餐后胆囊。给予对，腹部彩超：餐后胆囊。给予对症治疗（胃复安、奈替米星、氟罗沙星、山莨菪碱），症治疗（胃复安、奈替米星、氟罗沙星、山莨菪碱），12-1812-18右上腹痛减轻，仍有恶心呕吐，剑突下及左中腹部右上腹痛减轻，仍有恶心呕吐，剑突下及左中腹部胀痛，再次查血淀粉酶：胀痛，再次查血淀粉酶：912U/L912U/L，腹部彩超：胆囊偏大，腹部彩超：胆囊偏大，胆囊炎，腹腔少量积液，因患者拒绝住院，门诊予以禁食胆囊炎，腹腔少量积液，因患者

7、拒绝住院，门诊予以禁食等对症治疗（奥西康、泛生舒复、左克）等对症治疗（奥西康、泛生舒复、左克）2 2天患者仍有腹天患者仍有腹痛，伴频繁呕吐清水，伴乏力头昏，痛，伴频繁呕吐清水，伴乏力头昏，12-2012-20再次复查尿淀再次复查尿淀粉酶：粉酶：1379U/L1379U/L，拟，拟“急性胰腺炎急性胰腺炎”收住入院。收住入院。v患者年轻时有患者年轻时有急性肝炎急性肝炎病史，女性病史，女性 52 52岁岁 农民农民 小小学文化学文化 夫妻和睦，育有一子。夫妻和睦，育有一子。查体查体入院查体：入院查体：v T T：37.5 37.5 vP P：100100次次/ /分分 vR R：2020次次/ /分

8、分 vBp130/80mmHg Bp130/80mmHg v剑突下及左中腹部剑突下及左中腹部 压痛（压痛（+ +）v肠鸣音肠鸣音5 5次次/ /分。分。治疗治疗v予禁食、抑制胰腺外分泌、抗感染及补液予禁食、抑制胰腺外分泌、抗感染及补液维持水电介质平衡及对症支持治疗（生长维持水电介质平衡及对症支持治疗（生长抑素、泰美尼克、邦达、左克、地塞米松、抑素、泰美尼克、邦达、左克、地塞米松、脂溶性维生素、脂溶性维生素、KCLKCL等）必要时胃肠减压等）必要时胃肠减压病程病程v1212月月2121日：上腹部日：上腹部CT+CT+增强：胰腺炎；尿增强：胰腺炎；尿AMYAMY：645U/L;645U/L;血血A

9、MY:53U/L;AMY:53U/L;血糖：血糖：9.77mmol/L;WBC:14.29.77mmol/L;WBC:14.2109/L109/L，N 91.5%;N 91.5%;血沉血沉68 mm/hr h-CRP160mg/L;68 mm/hr h-CRP160mg/L;尿常规：尿常规：BLD+BLD+镜检镜检RBCRBC少量；血脂肪酶少量；血脂肪酶55U/L55U/L，腹痛缓解，无恶心呕吐，剑突下轻压痛，肛门排气存在，腹痛缓解，无恶心呕吐，剑突下轻压痛，肛门排气存在，继续用继续用DM5mgDM5mg减轻胰腺水肿。减轻胰腺水肿。v1212月月2222日日1616：3030感恶心无呕吐，予胃

10、复安感恶心无呕吐，予胃复安5mg5mg肌注后好转，肌注后好转，v入科后至入科后至2323日持续低热，最高时日持续低热，最高时38.338.3，2323日停用邦达及左克针日停用邦达及左克针改用头孢哌酮舒巴坦加强抗感染治疗改用头孢哌酮舒巴坦加强抗感染治疗v1212月月2727日：血日：血AMY:43U/LAMY:43U/L；WBC:5.6WBC:5.6109/L109/L，N 60.3%;N 60.3%;钠钠130 130 mmol/Lmmol/L氯氯94 mmol/L 94 mmol/L ，无明显腹痛，无发热，无恶心呕吐，肛门，无明显腹痛，无发热，无恶心呕吐，肛门排气存在，大小便正常。查体：腹软

11、，上腹部轻压痛，肠鸣音排气存在，大小便正常。查体：腹软，上腹部轻压痛，肠鸣音5 5次次/ /分，予停用生长抑素针，改流质分，予停用生长抑素针，改流质v1 1 月月0303日：复查血常规、电解质基本正常；腹部日：复查血常规、电解质基本正常；腹部B B超：胆囊内沉超：胆囊内沉积物、副脾一枚积物、副脾一枚 病因病因(cause)1 1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道胆道 蛔虫症等蛔虫症等（我国常见）（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴饮暴食、酗酒和暴饮暴食（国外常见）（国外常见）4 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢、其他：手术与创伤、内分泌与代谢

12、障碍（障碍（高脂血症、高钙血症高脂血症、高钙血症 ）、感染）、感染、药物、遗传变异等、药物、遗传变异等5 5、特发性胰腺炎（、特发性胰腺炎（病因不明病因不明）病因病因- -胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病v胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素n急性胰腺炎患者中急性胰腺炎患者中30%30%60%60%可检出结石可检出结石n重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%60%v我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在例也在50%50%以上以上 胆石嵌顿、胆胆石嵌顿、胆道感染、蛔

13、虫道感染、蛔虫胆道内压力增高胆道内压力增高胆汁返流入胰管胆汁返流入胰管OddisOddis括约肌痉挛括约肌痉挛 胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胰管结石、胰管结石、狭窄、肿瘤狭窄、肿瘤开口处的梗阻开口处的梗阻胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液外溢胰液外溢病因病因- -饮饮 酒酒v乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；素分泌，促使胰腺外分泌增加；v乙醇刺激乙醇刺激OddiOddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加；肿，胰液排出受阻，胰管内压增加； v长期饮酒者常

14、有胰液内蛋白含量增高，易沉长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；病因病因- -暴饮暴食暴饮暴食v短时间内大量食糜进入十二指肠，引起短时间内大量食糜进入十二指肠，引起OddiOddi括约括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；腺炎；病因病因- -手术与创伤手术与创伤v腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎；血供引起急性胰腺炎；vE

15、RCPERCP检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺炎。力过高，发生胰腺炎。病因病因- -药药 物物v药物药物n噻嗪类利尿剂、糖皮质激素噻嗪类利尿剂、糖皮质激素n四环素、磺胺药四环素、磺胺药v机制机制n直接损伤胰腺组织直接损伤胰腺组织n使胰液分泌增加使胰液分泌增加n使胰液粘稠度增加使胰液粘稠度增加该患者可能病因该患者可能病因v年轻时有年轻时有急性肝炎急性肝炎病史病史 v腹部彩超：胆囊偏大腹部彩超：胆囊偏大，胆囊炎，腹腔，胆囊炎，腹腔少量积液少量积液 v进食大量油腻食物后进食大量油腻食物后 分型分型 (classification)按病情轻重

16、分为按病情轻重分为：vv轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAPMAP）：预后较好）：预后较好vv重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）：病死率高）：病死率高vv关键：关键：有无器官功能障碍或局部并发症有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎急性单纯水肿型胰腺炎(90%)(90%)：预后较好预后较好急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎( (少见少见) )：病死率高病死率高病理生理病理生理 (patho-physiology) 胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死 临床表现临

17、床表现症状：症状：(symptoms)腹痛、腹胀腹痛、腹胀 主要表现和首发症状主要表现和首发症状恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀发热发热 一般持续一般持续3-53-5天天水水电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克低血压或休克临床表现临床表现v体征：体征：(signs)(signs)轻症：仅中上腹轻压痛轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著 移动性浊音移动性浊音 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner Grey-Turner 征）征） 脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（CullenCul

18、len征）征）Grey-Turner Grey-Turner 征征Grey-TurnerGrey-Turner 征征血性液血性液体从肾旁间体从肾旁间隙后面渗透隙后面渗透至腰方肌后至腰方肌后缘，然后再缘，然后再通过肋腹部通过肋腹部筋膜流到皮筋膜流到皮下下1 1CullenCullen征征vvCullenCullen征征 后腹膜出血渗后腹膜出血渗入镰状韧带，入镰状韧带，随后由覆盖随后由覆盖于韧带复合于韧带复合体周围的结体周围的结缔组织进入缔组织进入皮下皮下局部并发症局部并发症v胰腺脓肿胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病腺炎起病2-32-3周后，高热、

19、腹痛、上腹部肿块、全周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；身中毒症状；v假性囊肿假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后周围包裹所致）：起病后3-43-4周，多位于胰体部，周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。应症状。其他全身并发症其他全身并发症其他全身并发症其他全身并发症 主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、消化道出血、胰性脑病、DI

20、CDIC、肺炎、败血、肺炎、败血症、高血糖等症、高血糖等全身并发症全身并发症v急性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭（ARDSARDS）n突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；缓解；v急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高；v心力衰竭、心律失常、心包积液心力衰竭、心律失常、心包积液v消化道出血消化道出血n应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；坏死穿透横结肠所致；全身并发症全身并发症v胰性脑病胰性脑病n表现为

21、精神异常和定向力障碍表现为精神异常和定向力障碍v败血症及真菌感染败血症及真菌感染 n以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染； v高血糖高血糖n多为暂时性多为暂时性v慢性胰腺炎慢性胰腺炎n少数演变为慢性胰腺炎少数演变为慢性胰腺炎该患者症状体征该患者症状体征症状症状v上腹部疼痛，尤以上腹部明显，呈持续性胀痛，上腹部疼痛，尤以上腹部明显，呈持续性胀痛，并向腰背部放射并向腰背部放射v恶心呕吐胃内容物数次恶心呕吐胃内容物数次v无肛门排气无肛门排气v排便停止排便停止

22、 v乏力头昏乏力头昏v持续低热，最高时持续低热，最高时38.338.3 体征体征v剑突下及左中腹部压痛（剑突下及左中腹部压痛（+ +），肠鸣音），肠鸣音5 5次次/ /分分 辅助检查辅助检查1 1实验室检查：实验室检查：(laboratory examination)pp 血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：500u/L500u/L（正常正常3 3倍即可诊断）倍即可诊断）6-12h6-12h开始开始48h48h后开始后开始 持续持续3-53-5天天pp 尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：10001000u/Lu/L（12-14h 12-14h 持续1-2周）pp 血脂肪酶：血脂肪酶：

23、血脂肪酶：血脂肪酶：1.5U/L(24-72h 1.5U/L(24-72h ) )pp 血清钙：血清钙：血清钙：血清钙：1.5mmol/L 1.5mmol/L 预示病情严重预示病情严重预示病情严重预示病情严重; ;血糖：血糖：血糖：血糖：10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏 pp CRP: CRP: CRP: CRP:明显明显明显明显 辅助检查辅助检查v影像学检查影像学检查: : (image analysis)pp B B 超：超：超：超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可

24、见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影pp 腹部腹部腹部腹部 X X X X 线平片：线平片：线平片：线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）肠切割征）肠切割征）肠切割征）pp 腹部腹部腹部腹部 CTCT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰

25、外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度其他检查其他检查v腹腔穿刺腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)适用于适用于有腹膜炎体征有腹膜炎体征而诊断困难者而诊断困难者该患者的辅助检查该患者的辅助检查v12-17 12-17 我院急诊血常规：我院急诊血常规：WBC14.4WBC14.4109/L109/L，N 73%N 73%，腹部，腹部彩超：餐后胆囊彩超：餐后胆囊 v12-18 12-18 再次查血淀粉酶：再次查血淀粉酶：912U/L912U/L，腹部彩超：胆囊偏大，腹部彩超：胆囊偏大，胆囊炎，腹腔少量积液胆囊炎，腹腔少量积液v12-

26、20 12-20 再次复查尿淀粉酶：再次复查尿淀粉酶：1379U/L1379U/Lv 12 12月月2121日：上腹部日：上腹部CT+CT+增强：胰腺炎；尿增强：胰腺炎；尿AMYAMY：645U/L;645U/L;血血AMY:53U/L;AMY:53U/L;血糖：血糖：9.77mmol/L;WBC:14.29.77mmol/L;WBC:14.2109/L109/L，N N 91.5%;91.5%;血沉血沉68 mm/hr h-CRP160mg/L;68 mm/hr h-CRP160mg/L;尿常规：尿常规：BLD+BLD+镜检镜检RBCRBC少量；血脂肪酶少量；血脂肪酶55U/L55U/Lv1

27、212月月2727日：血日：血AMY:43U/LAMY:43U/L；WBC:5.6WBC:5.6109/L109/L，N 60.3%;N 60.3%;钠钠130 mmol/L130 mmol/L氯氯94 mmol/L 94 mmol/L v1 1 月月0303日：复查血常规、电解质基本正常；腹部日：复查血常规、电解质基本正常；腹部B B超：胆超：胆囊内沉积物、副脾一枚囊内沉积物、副脾一枚诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点 (main points of diagnosis) pp 急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征急性发作的上腹痛伴有上腹

28、部压痛或加上腹膜刺激征急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征pp 病史：病因和诱因病史：病因和诱因病史：病因和诱因病史：病因和诱因pp 血清或尿淀粉酶值高于正常血清或尿淀粉酶值高于正常血清或尿淀粉酶值高于正常血清或尿淀粉酶值高于正常pp 影像学检查尤其影像学检查尤其影像学检查尤其影像学检查尤其 CT CT 可明确程度和范围可明确程度和范围可明确程度和范围可明确程度和范围 具有上述第一项在内的具有上述第一项在内的具有上述第一项在内的具有上述第一项在内的2 2 2 2项以上标准并排除其他急腹症后，诊断即可项以上标准并排除其他急腹症后，诊断即可项以上标准并排除其他急腹症后，诊断即可项以上标准

29、并排除其他急腹症后，诊断即可成立成立成立成立治疗要点治疗要点治疗原则治疗原则v减轻疼痛减轻疼痛v减少胰腺分泌减少胰腺分泌v防治并发症防治并发症治疗原则治疗原则轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点v禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压v静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡衡v解痉止痛（度冷丁、解痉止痛（度冷丁、654-2654-2、消炎痛栓）、消炎痛栓）v抗感染抗感染v抑酸抑酸治疗原则治疗原则重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎除上述措施外除上述措施外 还应还应v抗休克及纠正抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱水电介质和酸碱平衡紊乱v营养支持营养支持v

30、抗感染治疗抗感染治疗v减少胰腺分泌减少胰腺分泌 治疗原则治疗原则其他治疗其他治疗 v并发症的处理并发症的处理v中医治疗中医治疗v内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术括约肌切开术v腹腔灌洗腹腔灌洗v手术治疗手术治疗该患者的治疗该患者的治疗v禁食禁食v胃复安、奈替米星、氟罗沙星、山莨菪碱胃复安、奈替米星、氟罗沙星、山莨菪碱v奥西康、泛生舒复、左克奥西康、泛生舒复、左克v生长抑素、泰美尼克、邦达、左克、地塞生长抑素、泰美尼克、邦达、左克、地塞米松、脂溶性维生素、米松、脂溶性维生素、KCLKCL、头孢哌酮舒巴头孢哌酮舒巴坦坦等等生长抑素生长抑素( Somatostatin, ( Somatosta

31、tin, SS)SS)对急性胰腺炎有治疗价值对急性胰腺炎有治疗价值v一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶v另一方面另一方面, SS , SS 可抑制炎症反应可抑制炎症反应, , 下调细胞因子表下调细胞因子表达达, , 改善胰腺局部的血液循环。改善胰腺局部的血液循环。v生长抑素是生长抑素是14 14 肽激素肽激素, , 对胰酶、胰岛素、胰高血对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用v此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用, , 并且无并且无收缩收缩oddi oddi 括约肌的作用括约肌的作用, ,

32、 是治疗是治疗SAP SAP 的重要用药的重要用药胃肠减压胃肠减压目的和注意事项目的和注意事项v目的：目的：v禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为2 23 3周，通过周，通过胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素- -促胰酶素的分泌，减少胰腺外促胰酶素的分泌，减少胰腺外分泌，并减轻胃潴留和腹胀分泌，并减轻胃潴留和腹胀v注意事项：注意事项：v应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。胃肠减压期间，病人应停

33、止饮食和梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管1 12h2h，以免注入药物被，以免注入药物被吸出。中药应浓煎，每次吸出。中药应浓煎，每次100ml100ml左右，防止量过多引起呕吐、误吸。左右，防止量过多引起呕吐、误吸。 2.3 2.3 要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合

34、瘘。胃管脱出后应严密观察病情，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口。不应再盲目插入，以免戳穿吻合口。 2.4 2.4 妥善固定胃肠减压管，避妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。引流器应低于头部。 2.5 2.5 观察引流液的色泽、性质和引流量，并正观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎确记录做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎 护理评估护理评估 (nursing evaluation)

35、 pp 病史评估病史评估 - - 发病原因和诱因：发病原因和诱因：有无胆道疾病、酗酒、饮食不当、胰腺外伤、腹部手有无胆道疾病、酗酒、饮食不当、胰腺外伤、腹部手术、感染及用药等诱发因素术、感染及用药等诱发因素-发病情况（如腹痛腹胀、恶心呕吐发生的时间、频率、发病情况（如腹痛腹胀、恶心呕吐发生的时间、频率、性质、部位等）性质、部位等）- -心理和社会支持状况心理和社会支持状况心理和社会支持状况心理和社会支持状况护理评估护理评估pp身体评估身体评估身体评估身体评估 了解疾病性质、程度、手术耐受性了解疾病性质、程度、手术耐受性 症状症状: : - - 局部局部: : 腹痛、腹胀、胃肠道症状腹痛、腹胀、

36、胃肠道症状 - - 全身：发热全身：发热 体征体征: : - - 局部：腹部检查局部：腹部检查 - - 全身：生命体征、意识、皮肤粘膜、尿量、营养全身：生命体征、意识、皮肤粘膜、尿量、营养护理评估护理评估pp实验室及其他检查实验室及其他检查呕吐量大者注意有无水电介质紊乱、酸碱平衡呕吐量大者注意有无水电介质紊乱、酸碱平衡淀粉酶、影像学检查等淀粉酶、影像学检查等 常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 p疼痛疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关p有体液不足的危险有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等 有关

37、有关p体温过高体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关与胰腺炎症、坏死和继发感染有关p营养失调营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关p恐惧恐惧/ /紧张紧张 与病情进展急骤或腹痛剧烈有关与病情进展急骤或腹痛剧烈有关p知识缺乏知识缺乏: : 缺乏相关疾病防治及康复的知识缺乏相关疾病防治及康复的知识p潜在并发症潜在并发症: : 急性肾衰竭、心功能不全、败血症、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DICDIC、 ARDSARDS等等护理措施护理措施 疼痛护理：减轻疼痛疼痛护理：减轻疼痛pp 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压p 卧床，弯腰、屈膝侧卧位卧床，弯腰、屈膝侧卧位p

38、 遵医嘱予以药物和相应护理（禁遵医嘱予以药物和相应护理（禁用吗啡用吗啡- -以防引起以防引起OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛）p 变换体位、按摩背部变换体位、按摩背部 护理措施护理措施维持水电解质平衡维持水电解质平衡：pp 密切观察（呕吐物、胃肠减密切观察（呕吐物、胃肠减压、压、24h24h出入量、生命体征）出入量、生命体征）p 准确判断（实验室检测）准确判断（实验室检测）p 及时纠正及时纠正 防治低血容量性休克：防治低血容量性休克：pp 密切观察密切观察p 配合抢救配合抢救护理措施护理措施控制感染，降低体温：控制感染，降低体温：pp 监测体温和血监测体温和血 WBCp 根据医嘱合理应用抗

39、菌药根据医嘱合理应用抗菌药p 加强口腔护理加强口腔护理p 体温体温38.5：降温措施、补充液体：降温措施、补充液体护理措施护理措施心理护理心理护理: :并发症的观察与护理并发症的观察与护理维持营养需要量维持营养需要量pp 提供安静舒适环境、与病人多交流、提供安静舒适环境、与病人多交流、进行必要解释、帮助病人消除恐惧、树立进行必要解释、帮助病人消除恐惧、树立信心信心保健指导保健指导1 1、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；2 2、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；3 3、指导病人及家属

40、掌握饮食卫生知识，规律进食，避、指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。免暴饮暴食。4 4、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。白食物。5 5、指导病人戒烟酒，防止复发。、指导病人戒烟酒，防止复发。 v林丽雯林丽雯, ,施丽丽施丽丽, ,曾根治曾根治. .大黄辅助大黄辅助治疗急性胰腺炎的疗效观察与护理治疗急性胰腺炎的疗效观察与护理. .中华实用医药中华实用医药, 2010, 5(14) : , 2010, 5(14) : 209-

41、210.209-210.新进展新进展新进展新进展新进展新进展v诊疗过程中诊疗过程中, , 随机分成大黄治疗组随机分成大黄治疗组3030例和例和对照组对照组3030例例v对照组常规给予禁食、胃肠减压对照组常规给予禁食、胃肠减压, , 应用生应用生长抑素抑制胰腺分泌长抑素抑制胰腺分泌, , 抗感染、纠正水电抗感染、纠正水电解质和酸碱平衡解质和酸碱平衡, , 营养支持治疗等营养支持治疗等v治疗组加用中药大黄粉治疗组加用中药大黄粉, , 其余与对照组相其余与对照组相同。同。 新进展新进展v治疗方法治疗方法1 1、胃管注入大黄粉、胃管注入大黄粉10 g 10 g 加温开水加温开水100 m l100 m

42、 l搅拌均匀搅拌均匀后后, , 经胃管缓慢注入经胃管缓慢注入, , 注入前先抽空胃液注入前先抽空胃液, , 注完注完药后夹闭胃管药后夹闭胃管1 h, 1 h, 最后在连接负压引流袋。胃管最后在连接负压引流袋。胃管注入注入, 2, 2次次/ d, / d, 连用连用3-5 d3-5 d。 2 2、保留灌肠、保留灌肠. . 大黄粉大黄粉15 g 15 g 加生理盐水加生理盐水200 m l200 m l搅拌搅拌均匀后均匀后, , 嘱患者排便后左侧卧位嘱患者排便后左侧卧位, , 抬高臀部或床抬高臀部或床尾尾15-20 cm, 15-20 cm, 使用一次性灌肠袋使用一次性灌肠袋, , 用石蜡油润滑用

43、石蜡油润滑肛管肛管, , 排净气体排净气体, , 缓慢插入肛门缓慢插入肛门20 30 cm, 20 30 cm, 并用并用手固定肛管手固定肛管, , 以以8080滴滴/m in/m in的速度滴入的速度滴入, , 嘱患者做嘱患者做深呼吸深呼吸, , 放松腹肌及括约肌放松腹肌及括约肌, , 灌完后嘱患者静卧灌完后嘱患者静卧休息休息, , 尽量保留药液在尽量保留药液在1 h1 h以上以上, , 每日灌肠每日灌肠1 1次次, , 连用连用4-6 d4-6 d。 新进展新进展v灌注大黄液时灌注大黄液时, ,温度以温凉温度以温凉(38-40)(38-40)为宜，灌注前护士应为宜，灌注前护士应先抽净胃内容

44、物后再经胃管缓慢灌入先抽净胃内容物后再经胃管缓慢灌入, , 以免发生恶心、以免发生恶心、呕吐呕吐, , 注入大黄后要用温开水注洗胃管前端注入大黄后要用温开水注洗胃管前端, , 防止药液防止药液停留在胃管内停留在胃管内, , 堵塞胃管堵塞胃管, , 并夹闭胃管并夹闭胃管1 1小时小时, , 以防止以防止药液被引流而降低药效。记录引流液的量、颜色、性质。药液被引流而降低药效。记录引流液的量、颜色、性质。v用大黄液灌肠时用大黄液灌肠时, , 插管动作要轻柔插管动作要轻柔, , 肛管插入深度要适肛管插入深度要适宜宜, , 过长易损伤肠道黏膜过长易损伤肠道黏膜, , 过短不宜药物保留过短不宜药物保留,

45、, 灌肠过灌肠过程中应密切观察患者腹痛、腹胀程度程中应密切观察患者腹痛、腹胀程度, , 注意患者排便的注意患者排便的次数、性状、量的变化次数、性状、量的变化, , 如排便次数过多如排便次数过多( 6( 6次以上次以上) )应应减少灌肠的次数减少灌肠的次数, , 并及时报告医生并及时报告医生, , 遵医嘱予补充液体遵医嘱予补充液体, , 防止发生水、电解质平衡紊乱防止发生水、电解质平衡紊乱, , 并做好肛周护理并做好肛周护理, , 及及时清洗局部时清洗局部, , 防止肛周皮肤损伤。防止肛周皮肤损伤。v加强口腔护理加强口腔护理, , 每日每日2-3 2-3 次次, , 防止口腔溃疡或霉菌感染防止口

46、腔溃疡或霉菌感染, ,如有异常及时报告医生。如有异常及时报告医生。新进展新进展小结小结大黄对胃黏膜屏障有明显的保护作用大黄对胃黏膜屏障有明显的保护作用, , 能抑制肠能抑制肠道内细菌和毒素的移位道内细菌和毒素的移位, , 降低胃黏膜和肠黏膜的降低胃黏膜和肠黏膜的通透性通透性, , 恢复肠道功能较为显著。恢复肠道功能较为显著。大黄的这些作用可提高急性胰腺炎的治疗效果大黄的这些作用可提高急性胰腺炎的治疗效果, , 有助于缩短住院天数有助于缩短住院天数, , 减少抗生素的使用量减少抗生素的使用量, , 具具有费用低、疗效好、操作简单的优点有费用低、疗效好、操作简单的优点, , 实为一种实为一种辅助治疗急性胰腺炎辅助治疗急性胰腺炎 致谢致谢