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1、感谢您的阅览感谢您的阅览从指南看心衰进展（精选)12341234心衰是急诊的重点病种心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心衰的概念和分类心力衰竭的心力衰竭的急诊处置急诊处置病生和临床特征病生和临床特征BNP与诊断与诊断5心衰的治疗进展心衰的治疗进展2心力衰竭是世界范围内的疾病负担心力衰竭是世界范围内的疾病负担3急诊科的心力衰竭急诊科的心力衰竭2009年美国大约有580万例心力衰竭患者，约占总人口的2%1心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现急性发作80%心衰住院患者首诊在急诊科2，因此急诊科医生的识别和处理至关重要英国的一项调查研究表明，急诊入院患者中的5%是因为心衰，而且，住院患者中10
2、%是心衰患者，仅心衰就占用了国家约2%的医疗费用31.ACCF/AHA/HFSA.2011SurveyResults.CircHeartFail.2011;4;378-387.2.Adhere研究协作组.AmHeartJ.2005;149:209-2163.StewartS.EurJHeartFail,2002,4(3):361-371.4急诊科的心力衰竭急诊科的心力衰竭多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性症状发作，通常是急性呼吸困难患者症状严重程度不一，但大多数需要早期干预，通常需要静脉用药缓解症状，少数需要机械通气80%的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗AHA急性心衰急诊表
3、现和处理科学声明指出，急诊科是诊疗AHF的最佳地点11.AHAScientificStatement.Circulation,2010,122:1975-1996.5急诊科就诊心衰患者多为急性心衰急诊科就诊心衰患者多为急性心衰“多多数数AHF患患者者首首诊诊在在急急诊诊科科，急急诊诊科科是是诊诊治治AHF的的重重要要科科室室，急急诊诊科科医医生生的的识识别别和和处处理理至至关关重重要要。必必须须予予以以重重视视、规范诊疗。规范诊疗。”中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第4期.57-61612342134心衰是急诊的重点病种心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心衰的概念和分类心力衰竭的心
4、力衰竭的急诊处置急诊处置病生和临床特征病生和临床特征BNP与诊断与诊断5心衰的治疗进展心衰的治疗进展72013ACCF/AHA对心衰的定义对心衰的定义2013ACCF/AHA心衰：心衰：因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征，合征，患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音。2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline分类分类EF（）（）描描述述1.射血分数降低的心衰（HFrEF）40也指收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HFrEF的患者，至今仅
5、仅是在这些患者有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留的心衰（HFpEF）50也指舒张性HF。已经使用几种不同的标准来进一步定义HFpEF。HFpEF的诊断是挑战性的，因为它主要是一种排除提示HF症状的其他潜在非心脏原因的诊断。至今有效的治疗尚未明确。A.边缘性HFpEF41-49这些患者分入临界或中间组。他们的特征、治疗方式和预后似乎与HFpEF相似。B.已改善的HFpEF40已经认识到HFpEF患者亚组过去曾有HFrEF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。为更好地认识这些患者的特征，需要进一步的研究。8要点二推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图进行
6、经胸超声心动图评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。）。指南将心衰分成三种类型：指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（射血分数下降的心衰（HFrEFLVEF40%）射血分数中间值的心衰（射血分数中间值的心衰（HFmrEFLVEF40%49%）射血分数保留的心衰（射血分数保留的心衰（HFpEFLVEF50%）92016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -心力衰竭最新分类92016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -心力衰竭最新分类1010HFpEF患病率仍在增加，预计至20
7、20年，患病比例在住院心衰患者中可占2/3。与HFrEF不同，本病的生存率近20年来并无改变。该病的病理、生理机制仍不清楚。代表了向HFrEF转变的阶段，早期为HFpEF，随病情进展为HFrEF是两种截然不同和独立的疾病，其证据是两者心腔和左心室重构的类型均存在显著差异。HFpEF左心室腔大小正常或接近正常，心室壁增厚，呈向心性重构HFrEF左心室腔显著增大，室壁变薄呈离心性重构HFpEF的流行病学与病理生理机制的流行病学与病理生理机制1112343214心衰是急诊的重点病种心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心衰的概念和分类心力衰竭的心力衰竭的急诊处置急诊处置病生和临床特征病生和临床特征BN
8、P与诊断与诊断5心衰的治疗进展心衰的治疗进展12急性心力衰竭病理生理急性左心衰竭急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征急性右心衰竭某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低，体循环淤血的临床综合征13心力衰竭时的神经内分泌机制心力衰竭时的神经内分泌机制(1)抗利尿激素（ADH）左室重构AIICO左室功能不全心输出量（CO）肾脏血流低血压压力感受器失活交感神经张力血管收缩全身血管
9、阻力左室充盈压血容量钠水潴留前负荷增加后负荷增加AIIAld中华心血管病杂志. 2010.38(3):195-20814心力衰竭时的神经内分泌机制心力衰竭时的神经内分泌机制(2)血管紧张素血管紧张素II效应效应醛固酮效应醛固酮效应?钠水重吸收，ADH释放，肾上腺皮质释放醛固酮；?心肌细胞坏死，成纤维细胞增殖和心肌纤维化，导致心室重构。?钠水重吸收；?心肌细胞坏死，成纤维细胞增殖和心肌纤维化，导致心室重构。?心输出量（CO）下降导致肾血流减少和RAAS活化。?由醛固酮和血管紧张素II触发的代偿机制抵抗心房充盈压减低的效应；同时也会引起水重吸收比例超过钠的重吸收，形成低钠血症。?心输出量进一步减低
10、引起的低血压使中枢神经系统（CNS）活化，释放ADH。?压力感受器失活使交感神经张力增加和血管收缩。?随随着着心心输输出出量量、肾肾脏脏血血流流和和体体循循环环血血压压的的下下降降，这这些些机机制制使使心心脏脏前前负负荷荷和和后后负负荷荷持持续的增加，导致左室功能不全的进一步恶化续的增加，导致左室功能不全的进一步恶化。15早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快；两肺满布湿啰音和哮鸣
11、音急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现16急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现心源性休克：心源性休克：持续低血压，持续低血压，SBP90mmHg以下，或原有高血压患者收缩压降幅以下，或原有高血压患者收缩压降幅 60mmHg，且持续，且持续30min以上以上组织低灌注组织低灌注:皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速心动过速110次次/min；尿量显著减少甚至无尿；尿量显著减少甚至无尿；意识障碍、意识模糊甚至昏迷意识障碍、意识模糊甚至昏迷血流动力学障碍：血流动力学障碍：PCWP18mmHg，CI2.2L/min/m217（一）右室梗死伴急
12、性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症音清晰的三联症（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺肺动脉瓣区杂音动脉瓣区杂音（三）右侧心瓣膜病伴急性右心
13、衰竭（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等急性右心衰竭的临床表现急性右心衰竭的临床表现18急性心衰的临床评估急性心衰的临床评估病史既往心力衰竭史(最有诊断价值)心肌梗死冠脉疾病糖尿病高血压临床症状PND第三心音端坐呼吸肝颈静脉返流水肿颈静脉怒张劳力性呼吸困难肺部湿罗音咳嗽下肢水肿JAMA2005;294(15):1944-1956PND: 阵发性夜间呼吸困难19心衰的诊断心衰的诊断Boston标准标准病史病史双侧胸腔积液双侧胸腔积液3静息时呼吸困难静息时呼吸困难4心胸比心胸比0.5
14、3端坐呼吸端坐呼吸4KerleyA线线2夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难3体格检查体格检查行走时呼吸困难行走时呼吸困难2心率心率90-110次次/分分1爬楼梯时呼吸困难爬楼梯时呼吸困难1心率心率110次次/分分2胸片胸片颈静脉怒张颈静脉怒张2肺泡水肿肺泡水肿4颈静脉怒张和水肿或肝肿大颈静脉怒张和水肿或肝肿大3间质性肺水肿间质性肺水肿3肺底湿啰音肺底湿啰音1心力衰竭诊断：确诊（心力衰竭诊断：确诊（8-12分），可能（分），可能（5-7分），不可能（分），不可能（4分）分）Am Fam Physician.2000Mar1;61(5):1319-1328.20心衰的诊断心衰的诊断PRIDE急性
15、心力衰竭评分急性心力衰竭评分评分指标分值评分指标分值BNP升高4使用袢利尿剂治疗1CXR示间质水肿2年龄75岁1端坐呼吸2肺部湿罗音1无发热2无咳嗽1评分：将所有得分相加计算总分值；超过7分对急性心力衰竭具有很高的诊断预测性AmHeartJ.2006Jan;151(1):48-54.2112344231心衰是急诊的重点病种心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心衰的概念和分类心力衰竭的心力衰竭的急诊处置急诊处置病生和临床特征病生和临床特征BNP与诊断与诊断5心衰的治疗进展心衰的治疗进展22辅助检查方法辅助检查方法BNP(pg/ml)心衰可能性心衰可能性极小极小应考虑其他原因应考虑其他原因（PE、
16、COPD）心衰可能性心衰可能性极大极大床旁超声床旁超声胸部影像学检胸部影像学检查查心电图心电图BNP和和NT-proBNPEurJHeartFail.Sep2008;10(9)_824-39NT-proBNP(pg/ml)心衰可能性心衰可能性极小极小心衰可能性心衰可能性极大极大23神经激素平衡调节系统1.MaiselA.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S10S17.2.FonarowGC.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S18S27.缩血管-抗利钠-促增殖系统扩血管-利尿钠抗增殖系统血管紧张素 II1醛固酮1,2内皮素1,2加压素
17、BNPDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS去甲肾上腺素2过度舒张代偿血管过度收缩24AdaptedfromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.BNP内皮素醛固酮血管紧张素 II肾上腺素心衰的标志就是BNP绝对或者相对不足.恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）显得非）显得非常重要。常重要。过度舒张代偿血管过度收缩25Januzzietal,AmJCardiol2005;9
18、5:948急性急性急性急性HF(N=209)HF(N=209)无无无无 HFHF史史史史 (N=355)(N=355)有有有有HFHF史史史史 (N=35)(N=35)无急性无急性无急性无急性 HF(N=390)HF(N=390)NT-proBNP(pg/mL)P0.001P75岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总共总共85%88%82%82%90%900pg/mL所有所有50-75岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450pg/mL所有所有50岁岁(n=183)准确性准确性NPVPPV特异性特异性敏感性敏感性最优截定点最优截定点年龄分层年龄分层280 00.10.1
19、0.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91 10 00.20.20.40.40.60.60.80.81 111特异性特异性特异性特异性( (假阳性假阳性假阳性假阳性) )敏感度敏感度敏感度敏感度 ( (真阳性真阳性真阳性真阳性) )NT-proBNP 配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性联合评估联合评估联合评估联合评估,AUC=0.96,AUC=0.96NT-proBNPVSNT-proBNPVS临床判断临床判断临床判断临床判断, ,P P=.006=.006联合评估联合评估联合评估联合评估 vsvsNT-proBNP,NT-proB
20、NP,P P=.04=.04联合评估联合评估联合评估联合评估 vsvs临床判断临床判断临床判断临床判断, ,P P.00130%改变改变30%时间时间(天数天数)010020030急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗31急性心衰的初步鉴别流程急性心衰的初步鉴别流程病史，症状，体格?，CXR,ECG,BNP,PRIDE得分PRIDE 得分？322016 ESC2016
21、ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -诊断AHF的BNP阈值以下值可以排除急性心衰：BNP 100 pg/mLNT-proBNP 300 pg/mLMR-proANP 120 pg/mL33332016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -慢性心力衰竭诊断流程3434疑诊AHF的诊断方法推荐35推荐类别级别推荐所有急性呼吸困难和疑似AHF患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难。IA入院时，对所有疑似AHF患者推荐以下诊断检测：a12导联ECG；ICb.胸部X-线检查，评估肺充血体征，并检查其
22、他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病。ICc以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、TSH。IC对于血流动力学不稳的AHF患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查。IC352016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -BNP浓度升高原因心源性心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；
23、心脏挫伤；心脏性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫伤；心脏电复律，电复律，ICD电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压非心源性老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全（主老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副肿瘤综合征；要是肝硬化腹水）；副肿瘤综合征；COPD；严重感染（包括肺炎和败；严重感染（包括肺炎和败血症）；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）血症）；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）3636急性心衰患者的处置策略急性心衰患者的处
24、置策略心衰分层急诊科心衰病人的处置转归血常规、尿常规、血电解质和尿素氮、肌酐甲状腺功能、肌钙蛋白、BNP检测和NGAL检测胸片和ECG等通过病史和体格检查确定心力衰竭的严重程度确定心力衰竭的病因急性冠脉综合征和心肌缺血评估心律评估（房性或室性心律失常，尤其是房颤）识别心力衰竭的加重因素识别影响治疗的合并症心脏器质性结构和功能评估总体评估总体评估初始评估指标初始评估指标37急性左心衰竭严重程度分级 Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/
25、2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫绀、出汗、）、紫绀、出汗、少尿少尿38组组: CICI2.2 L/min/m2PCWP18 组组: CI2.2PCWP18右心衰或容量不足?组组:CI 2.2PCWP18 组组:CI 2.2PCWP 18真性心源性休克死亡率50-90% PCWP CI急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 ForresterFor
26、rester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。术室内。392016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -AHF新分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血（湿 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）将AHF分类以下四类临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者。40分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/ /有有级级湿、冷湿、冷有有402016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -
27、基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征41但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压41对心力衰竭危险程度进行分层对心力衰竭危险程度进行分层分层：分层：根据急诊医生在接诊十分钟内得到病人的年龄、血压（收缩压）、体格检查以及心电图的资料对心力衰竭的病人进行评估，预测急诊心力衰竭患者急性住院死亡率。局限：局限：能够有效地预测急诊心力衰竭病人的死亡，但对致残率和其他急性结局预测的有效性则不清楚，也不能评估可以回家的低危病人JAmCollCardiol2010;56:3433514212341234心衰是急诊的重点病种心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心衰的概念和分类心力衰竭的心力衰竭的急诊处置急诊处
28、置病生和临床特征病生和临床特征BNP与诊断与诊断5心衰的治疗进展心衰的治疗进展432016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -WhatsnewinAHF?u早期启动适当治疗（An early initiation of appropriate therapy）u遵循急性冠脉综合征遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的确立的“最佳治疗时间最佳治疗时间”（time to therapy）方法）方法u基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程u血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg ）442
29、016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -AHF最佳治疗时机45应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/ /或通气障碍，需尽早提供循环支或通气障碍，需尽早提供循环支或通气障碍，需尽早提供循环支或通气障碍，需尽早提供循环支持和持和持和持和/ /或通气支持。或通气支持。或通气支持。或通气支持。4520
30、16 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -AHF的诱发因素46心律失常心律失常心律失常心律失常ACSACS肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞高血压危象高血压危象高血压危象高血压危象感感感感 染染染染主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层围生期围生期围生期围生期心肌病心肌病心肌病心肌病AHFAHF46迅速识别危险因素（CHAMP）并给予指南推荐的流程处理。并给予指南推荐的流程处理。急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（acuteCoronarysyndrome）高血压急症（高血压急症（Hypertensionemergency）心律失常（心律失常（Ar
31、rhythmia）急性机械并发症（急性机械并发症（acuteMechanicalcause）急性肺栓塞（急性肺栓塞（acutePulmonaryembolism）47472016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -疑诊AHF的初期管理流程48482016 ESC2016 ESC2016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -AHF基于临床特征的早期管理流程492016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -AHF患者主要药物治疗推荐50推荐类别级别Ref利尿剂由由体液负荷过重的症状/
32、体征确确诊诊为为AHF的的所所有有患患者者，为为改改善善症症状状，推推荐荐静静脉脉注注射射袢袢利利尿尿剂剂。使使用用静静脉脉利利尿尿剂剂期期间间，建建议议定定期期监监测测症症状状、尿尿量、肾功能和电解质。量、肾功能和电解质。IC新新发发AHF患患者者或或未未服服用用口口服服利利尿尿剂剂的的慢慢性性、失失代代偿偿性性HF患患者者，推推荐荐静静脉脉注注射射呋呋塞塞米米（或或等等效效药药物物），初始剂量为20-40mg；慢性利尿剂治疗的患者，初始静脉注射剂量至少应与口服剂量相当。IB540,548利利尿尿剂剂采采用用间间歇歇性性静静脉脉注注射射或或连连续续输输注注给给药药，并并根根据据患患者者的的症
33、症状状和和临临床状态调整用药剂量和持续时间。床状态调整用药剂量和持续时间。IB548顽顽固固性性水水肿肿或或症症状状反反应应不不足足的的患患者者应应考考虑虑联联用用袢袢利利尿尿剂剂和和噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂或螺内酯类剂或螺内酯类利尿剂利尿剂。IIbC549血管扩张剂对于没有症状性低血压的急性心衰患者SBP90mmHg推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉滴和静注期间，应当频繁检测症状和血压。IIbB537，550-555高血压性AHF患者，为缓解症状和减少充血，应将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗方案。IIbB537，551-554正性肌力药物-多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III（P
34、DEIII）抑制剂低血压（SBP90mmHg）患患者者和和/或或血血液液灌灌注注充充分分的的情情况况下下出出现现低低灌灌注注症症状状/体体征征的的患患者者，为为增增加加心心输输出出量量、升升高高血血压压、改改善善外外周周灌灌注注和和维护终末器官功能，应考虑短期静脉输注血管扩张剂。维护终末器官功能，应考虑短期静脉输注血管扩张剂。IIbC如如果果受受体体阻阻滞滞剂剂被被认认为为是是导导致致低低血血压压继继发发灌灌注注不不足足的的原原因因，应应考考虑虑静静脉输注左西孟旦或脉输注左西孟旦或PDEIII抑制剂，扭转抑制剂，扭转受体阻滞剂效应。受体阻滞剂效应。IIbC基基于于安安全全性性考考虑虑，不不建建
35、议议使使用用正正性性肌肌力力药药物物，除除非非患患者者出出现现症症状状性性低低血压或灌注不足。血压或灌注不足。IIIA556，55750急性心衰的药物治疗托伐普坦推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（b类，B级）建议起始剂量：7.5-15mg/d左西孟旦（a类，B级）是一种钙增敏剂。正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平萘西立肽（重组人BNP）（a类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭重组人松弛素-2（se
36、relaxin）正研究药物，是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿512016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -AHF患者氧气治疗和通气支持推荐52推荐类别级别推荐监测经皮动脉血氧饱和度（推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）IC考虑测定静脉血考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血。史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血。IIaCAHF和
37、SpO290%或PaO260mmHg（8.0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。IC呼吸窘迫（呼吸频率25次/分钟，SpO290%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。率。无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定期监测血压。期监测血压。IIaB如果呼吸衰竭导致低氧血症（如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO260mmHg（8.0kPa）、高碳酸血症、高碳酸血症（PaCO250mmHg（6.65kP
38、a）和酸中毒（）和酸中毒（pH7.35），不能进行无创），不能进行无创通气，推荐气管插管。通气，推荐气管插管。IC52心衰的治疗：心衰的治疗：CPAP和和BiPAP通过气道正压通气可以改善患者通气状态，减轻肺水肿，纠正缺氧和二氧化碳潴留，缓解呼吸衰竭适应症：型和型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗不能纠正时应及早应用应用受限：不能耐受和合作，严重认知障碍，呼吸急促（频率25次/分），呼吸微弱和呼吸道分泌物过多中华心血管病杂志中华心血管病杂志. 2014.42(2):98-12253心衰的治疗：有创机械通气心衰的治疗：有创机械通气适应症适应症经症状、体征、X线胸片确诊急性心衰；RR:3050次/m
39、in，出现呼吸衰竭:氧分压(PaO2)50mmHg；经常规药物治疗及鼻导管或面罩吸氧不能纠正低氧，无创机械通气不能缓解病情改善心功能改善心功能增加平均气道压和胸腔内压力，使静脉回心血量减少，降低左心室的容量负荷，使衰竭的左心室充盈得到适当调整；增加肺组织顺应性，降低左心室跨壁压，降低左心室后负荷；降低呼吸肌做功，减轻了心脏的负担目前急性心衰肺水肿采用机械通气治疗时常规使用目前急性心衰肺水肿采用机械通气治疗时常规使用PEEP在一定范围内在一定范围内PEEP越大，其改善心肺功能的作用越强，但越大，其改善心肺功能的作用越强，但PEEP水平过高可对血流动水平过高可对血流动力学产生不利影响力学产生不利影
40、响选择个体化的最佳选择个体化的最佳PEEP水平相当重要，应根据水平相当重要，应根据HR、BP、RR、血气等多项指标选择、血气等多项指标选择能够改善氧合的最低能够改善氧合的最低PEEP水平水平中华心血管病杂志中华心血管病杂志. 2014.42(2):98-122542016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -心源性休克管理推荐55推荐类别级别疑似心源性休克患者，推荐立即进行心电图（疑似心源性休克患者，推荐立即进行心电图（ECG）和超声心动图检查。）和超声心动图检查。IC所有心源性休克患者应迅速转移至三级医疗中心，其可全日所有心源性休克患者应迅速转移至三级医疗中心，其可
41、全日24/7进行心脏导进行心脏导管插入术和专业的管插入术和专业的ICU/CCU可进行短期机械循环支持。可进行短期机械循环支持。IC心心源源性性休休克克并并发发ACS患患者者，推推荐荐立立即即进进行行冠冠状状动动脉脉造造影影（入入院院2小小时时内内），旨在进行冠状动脉重建术。旨在进行冠状动脉重建术。IC推荐进行持续的推荐进行持续的ECG和血压监测。和血压监测。IC推荐在动脉管路进行有创血压监测。推荐在动脉管路进行有创血压监测。IC如果没有明显体如果没有明显体液液超负荷的迹象，推荐将补液治疗（盐水或超负荷的迹象，推荐将补液治疗（盐水或Ringers乳酸盐，乳酸盐，200ml/15-30min）作为
42、一线治疗方案。）作为一线治疗方案。IC静脉使用正性肌力药（多巴酚丁胺），可增加心输出量。静脉使用正性肌力药（多巴酚丁胺），可增加心输出量。IibC如果在持续灌注不足的情况下需要维持如果在持续灌注不足的情况下需要维持SBP，可考虑选用血管加压药（去甲，可考虑选用血管加压药（去甲肾上腺素优于多巴胺）。肾上腺素优于多巴胺）。IibBIABP未常规未常规推荐用于治疗心源性休克。推荐用于治疗心源性休克。IIIB顽顽固固性性心心源源性性休休克克患患者者，基基于于其其年年龄龄、合合并并症症和和神神经经功功能能，可可考考虑虑短短期期机机械械循环支持。循环支持。IibC55对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常
43、幸存者优化药物治疗优化药物治疗3个月以上仍有症状且个月以上仍有症状且LVEF35%的心衰患者的心衰患者推荐植入心律转复除颤推荐植入心律转复除颤器（器（ICD）不推荐在心梗后不推荐在心梗后40天内植入天内植入ICD，因为此时机不改善预后。，因为此时机不改善预后。562016 ESC2016 ESC2016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -埋藏式除颤器（ICD)56最优化药物治疗3个月以上：仍有症状且仍有症状且LVEF35%、窦性心律、窦性心律、QRS波群宽度波群宽度130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再且呈左束支传
44、导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度130ms是植入CRT的禁忌证。572016 ESC2016 ESC2016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -心脏再同步化治疗（CRT)57心衰的治疗：其他选择心衰的治疗：其他选择IABPECMO中华心血管病杂志中华心血管病杂志. 2014.42(2):98-122582016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -ICU/CCU入住标准高危患者：持续显著持续显著的的呼吸困难
45、、呼吸困难、血流动力学不稳血流动力学不稳、严重心律失常、严重心律失常、ACSACS引起的引起的AHFAHF需要插管（或已插管）出现低灌注的症状/体征SpO290%（尽管已给氧）呼吸时动用辅助呼吸肌，RR25/min心率40 或 130 bpm，SBP90 mmHg59592016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -AHF不同阶段的治疗目标60中期目标（住院）：确定病因与合并症逐步调整治疗方案，控制症状和充血状态，优化血压开始并根据病情逐步调整药物治疗恰当患者选用医疗仪器治疗即刻目标（ED/ICU/CCU）：改善血流动力学和器官灌注恢复氧合缓解症状限制心脏和肾损伤预防
46、血栓栓塞尽量缩短ICU停留时间出院前和长期管理：制定周密计划，提供a.制定药物治疗监测和调整的计划表b.审查仪器治疗的需要和时机c.由谁及何时随访患者 参加疾病管理程序、培训、改变生活方式预防较早地再入院改善症状、Qol和存活率60慢性心衰治疗药物清单改善预后：适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）（）（，A A）受体阻滞剂（受体阻滞剂（，A A）醛固酮拮抗剂（醛固酮拮抗剂（，A A）血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）（）（，A A）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（a
47、a，B B），替代用于不能耐受），替代用于不能耐受受体阻滞受体阻滞剂的患者（剂的患者（bb，C C）。）。可改善症状的药物：推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：利尿剂（利尿剂（，C C）地高辛（地高辛（aa，B B）醛固酮拮抗剂适用人群扩大此类药传统上仅用于此类药传统上仅用于 NYHA NYHA 级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（症状（NYHA NYHA 级）级）61推荐：治疗高血压治疗高血压在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀在无症状的左室功能不全患者中应用在无症状的左室功能不全患者中应用ACEIA
48、CEI在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受体阻滞剂受体阻滞剂622016 ESC2016 ESC2016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -预防或延缓心衰发生，延长寿命62要点四有症状的HFrEF患者推荐联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）接受上述治疗后仍持续有症状推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者中推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。632016 ESC
49、2016 ESC2016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -预防或延缓心衰发生，延长寿命632016 ESC2016 ESC2016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -HFrEF患者的治疗流程64新指南推荐慢性心衰规范化治疗及新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步新五步”第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以ACEI或受体阻滞剂第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂
50、量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。中国心衰治疗指南中国心衰治疗指南201465推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。Multidisciplinaryteammanagement.5914.1Organizationofcare.5914.2Dischargeplanning.6114.3Lifestyleadvice.6114.4Exercisetraining.6114.5Follow-upandmonitoring.6114.6Theolderadult,frailtyandcognitiveimpairment.6214.7Pall
51、iativeandend-of-lifecare.62662016 ESC2016 ESC2016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -推荐在多学科护理和管理体系66小小结结心衰是急诊中的主要负担，但并未引起足够关注心衰是急诊中的主要负担，但并未引起足够关注对于急诊心衰患者，首先应尽快从急诊呼吸困难患者中鉴别出来对于急诊心衰患者，首先应尽快从急诊呼吸困难患者中鉴别出来对于急诊心衰患者，应在有效进行评估后，对患者进行分层管理，采取合理的治疗对于急诊心衰患者，应在有效进行评估后，对患者进行分层管理，采取合理的治疗措施措施对于急诊心衰患者，有必要学习新的研究及指南进展，指导临床规范化管理对于急诊心衰患者，有必要学习新的研究及指南进展，指导临床规范化管理676869感谢您的聆听您的关注使我们更努力此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改关注我关注我关注我关注我 每天分享干货每天分享干货每天分享干货每天分享干货70Dr.FengDr.Feng71
