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1、肾肾 病病 综综 合合 征征 肾病病综合合征征（nephrotic nephrotic syndrome,NSsyndrome,NS）是是由由各各种种病病因因引引起起肾小小球球毛毛细血血管管通通透透性性增增高高、导致致大大量量蛋蛋白白尿尿的的临床床症症候候群群，其其临床床特特征征为大大量量蛋蛋白白尿尿、低低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。 NSNS按按病病因因可可分分为原原发性性、继发性性和和先先天天性性三三种种类型型：9090以以上上患患儿儿属属原原发性性；继发性性者者多多见于于过敏敏性性紫紫瘫、系系统性性红斑斑狼狼疮和和乙乙型型肝肝炎炎病病毒毒相相关关肾
2、炎炎等等疾疾病病；先先天天性性者者在在我我国国较为少少见。本本次次主主要要叙叙述述原原发性性NSNS。2一、病理一、病理 原原发性性NSNS主主要要病病理理改改变在在肾小小球球，大大致致可可有有以以下下5 5种种病病理理类型型：微微小小病病变（MCDMCD）、局局灶灶性性节段段性性肾小小球球硬硬化化（FSGSFSGS）、系系膜膜增增生生性性肾炎炎（MsPGNMsPGN）、膜膜性性肾病病（MGNMGN）和和膜膜增增生生性性肾炎（炎（MPGNMPGN）等。）等。 儿儿童童中中以以MCDMCD为常常见，其其次次为FSGSFSGS和和轻、中中度度MsPGNMsPGN。因因3 3型型之之间可可互互相相转
3、变，如如MCDMCD可可转变为MsPGN, MsPGN, MCDMCD和和MsPGNMsPGN可可转化化为FSGSFSGS等等，故故有有认为此此3 3型型很很可可能能代代表表了了同同一一疾疾病病的的不不同同发展展时期。期。 除除肾小小球球病病变外外，NSNS也也可可以以有有不不同同程程度度的的肾小小管管和和间质病病变，如如肾小小管管上上皮皮变性性、萎萎缩，间质水水肿、单核核细胞胞浸浸润和和纤维化化等等。近近年年研研究究表表明明这些些病病变除除反反映映疾疾病病的的严重重程程度度外外，间质炎炎症症和和纤维化化也也是是疾疾病病慢慢性性化化的的指指标，有有判判断断预后后的的意意义。3二、病因与发病机制
4、二、病因与发病机制 原原发性性NSNS，尤尤其其是是MCDMCD型型病病因因未未明明。患患儿儿起起病病或或复复发前前常常有有呼呼吸吸道道感感染染，有有较高高的的变态反反应（如如湿湿疹疹、哮哮喘喘和和枯枯草草热等）伴等）伴发率，血清率，血清IgE IgE 升高，但与升高，但与发病关系不明。病关系不明。 目目前前认为原原发性性NSNS的的发病病机机制制与与T T细胞胞免免疫疫功功能能紊紊乱乱有有关关。患患儿儿T T细胞胞总数数与与T T辅助助细胞胞数数降降低低，T T抑抑制制细胞胞数数升升高高；血血中中存存在在免免疫疫应答答抑抑制制因因子子，一一些些细胞胞因因子子，如如IL-2IL-2、-6-6、
5、- -8 8和和血血管管通通透透因因子子等等显著著增增高高。其其中中血血管管通通透透因因子子和和 IL-8IL-8已已经过动物物实验证实有致蛋白尿作用。有致蛋白尿作用。 蛋蛋白白尿尿是是由由于于肾小小球球毛毛细血血管管通通透透性性增增高高所所致致。NSNS时由由于于基基底底膜膜构构形形改改变使使大大孔孔增增多多、小小孔孔相相对减减少少，血血浆中中分分子子量量较大大的的蛋蛋白白能能经肾小小球球滤出出；另另一一方方面面由由于于基基底底膜膜阴阴电荷荷位位点点和和上上皮皮细胞胞表表面面的的阴阴电荷荷减减少少，使使带阴阴电荷荷的的蛋蛋白白（如白蛋白）得以大量通（如白蛋白）得以大量通过。 4三、病理生理三
6、、病理生理 大量蛋白尿可引起以下病理生理改大量蛋白尿可引起以下病理生理改变： （一一）低低蛋蛋白白血血症症 血血浆蛋蛋白白由由尿尿中中大大量量丢失失和和从从肾小小球球滤出出后后被被肾小小管管吸吸收收分分解解是是造造成成NSNS低低蛋蛋白白血血症症的的主主要要原原因因；蛋蛋白白丢失失超超过肝肝合合成成蛋蛋白白的的速速度度也也致致使使血血浆蛋蛋白白降降低低。患患儿儿胃胃肠道道也也可可有有少少量量蛋蛋白白丢失失，但但并并非非低低蛋蛋白白症症的的主主要要原原因。因。 （二二）高高脂脂血血症症 患患儿儿血血清清总胆胆固固醇醇和和低低密密度度、极极低低密密度度脂脂蛋蛋白白增增高高，其其主主要要机机制制是是
7、低低蛋蛋白白血血症症促促进肝肝合合成成蛋蛋白白增增加加，其其中中的的大大分分子子脂脂蛋蛋白白难以以从从肾排排出出而而蓄蓄积于于体体内内，导致致了了高脂血症。高脂血症。5三、病理生理三、病理生理 （三）水（三）水肿 水水肿的的发生与下列因素有关：生与下列因素有关： 低低蛋蛋白白血血症症降降低低血血浆胶胶体体渗渗透透，当当血血浆白白蛋蛋白白低低于于25g/L25g/L时，液液体体将将在在间质区区潴潴留留；低低于于15g/L15g/L则可可有有腹腹水水或或胸胸水水形形成。成。 血血浆胶胶体体渗渗透透压降降低低使使血血容容量量减减少少，刺刺激激了了渗渗透透压和和容容量量感感受受器器，促促使使ADHAD
8、H和和肾素素- -血血管管紧张素素- -醛固固酮分分泌泌、心心钠素素减减少少，最最终使使远端端肾小小管管钠、水水吸吸收收增增加加，导致致钠、水水潞潞留。留。 低低血血容容量量使使交交感感神神经兴奋性性增增高高，近近端端肾小小管管NaNa+ +吸吸收收增增加。加。 某某些些肾内内因因子子改改变了了肾小小管管管管周周体体液液平平衡衡机机制制，使使近近曲曲小小管管NaNa+ +吸收增加。吸收增加。6三、病理生理三、病理生理 （四四）其其他他 血血清清IgGIgG和和补体体系系统B B、D D因因子子从从尿尿中中大大量量丢失失，使使患患儿儿体体液液免免疫疫功功能能降降低低。抗抗凝凝血血酶酶丢失失，而而
9、、V V、现因因子子和和纤维蛋蛋白白原原增增多多，使使患患儿儿处于于高高凝凝状状态。由由于于钙结合合蛋蛋白白降降低低，血血清清结合合钙可可以以降降低低；当当25(OH)D325(OH)D3结合合蛋蛋白白同同时丢失失时，使使游游离离钙也也降降低低。另另一一些些结合合蛋蛋白白降降低低，可可使使结合合型型甲甲状状腺腺素素（T T3 3、T T4 4）、血血清清铁、锌和和铜等等微微量量元元素降低；素降低；转铁蛋白减少蛋白减少则可可发生低色素小生低色素小细胞性胞性贫血。血。7四、临床表现四、临床表现 男男性性发病病率率显著著高高于于女女性性（2-4:12-4:1），患患儿儿起起病病前前常常有有上上呼呼吸
10、道感染。吸道感染。 （一一）症症状状与与体体征征 主主要要症症状状是是不不同同程程度度的的水水肿，轻者者仅表表现为晨晨起起眼眼睑水水肿；重重者者全全身身凹凹陷陷性性水水肿，阴阴囊囊水水肿使使表表皮皮光光滑滑透透亮亮，阴阴茎茎包包皮皮或或大大阴阴唇唇水水肿可可影影响响排排尿尿；严重重水水肿可可伴伴发腹腹水水和和胸胸腔腔积液液。患患儿儿常常有有疲疲倦倦、厌食食、苍白白和和精神萎靡等症状。血精神萎靡等症状。血压多数正常，少数患儿有高血多数正常，少数患儿有高血压症状。症状。8四、临床表现四、临床表现 （二）并（二）并发症症 1 1感感染染 呼呼吸吸道道感感染染最最为常常见；其其次次为皮皮肤肤疖疮和和蜂
11、蜂窝织炎炎，因因皮皮下下水水肿使使感感染染容容易易扩散散。腹腹膜膜炎炎为NSNS较为突突出出的的并并发症症，多多见于于有有腹腹水水患患儿儿；致致病病菌菌以以荚膜膜菌菌（如如肺肺炎炎链球球菌菌）和和大大肠杆杆菌菌为多多见；临床床表表现为发热、腹腹痛痛和和腹腹胀，腹肌僵硬和反跳痛可不腹肌僵硬和反跳痛可不显著。著。 2 2低低血血容容量量休休克克 多多见于于起起病病或或复复发时；或或用用利利尿尿剂后后大大量量利利尿尿时。表表现为烦躁躁不不安安，四四肢肢湿湿冷冷、皮皮肤肤出出现大大理理石石状花状花纹，脉搏，脉搏细速，心音低和血速，心音低和血压下降。下降。 3 3电解解质紊紊乱乱 长期期戒戒盐、大大量量
12、使使用用利利尿尿剂、呕呕吐吐和和腹腹泻泻等等可可引引起起低低钠血血症症和和低低钾血血症症。低低钙血血症症常常系系结合合钙的的降降低，若有游离低，若有游离钙降低，可降低，可发生手足搐搦。生手足搐搦。 9四、临床表现四、临床表现 （二）并（二）并发症症 4 4血血管管栓栓塞塞 低低蛋蛋白白血血症症患患儿儿的的血血液液常常处于于高高凝凝状状态，胶胶体体渗渗透透压降降低低所所致致的的血血液液浓缩和和高高脂脂血血症症更更进一一步步促促进凝凝血血而而发生生栓栓塞塞。栓栓塞塞多多数数无无临床床症症状状，仅在在大大血血管管栓栓塞塞时才才出出现症症状状，如如肾静静脉脉栓栓塞塞可可发生生腰腰痛痛或或腹腹痛痛、肉肉
13、眼眼血血尿尿或或肾衰衰竭竭。近近年年来来有有报告告称称肺肺栓栓塞塞并并不不少少见，也也有有脑栓栓塞塞的的报告告。股股静静脉脉穿穿刺刺取取血血误伤股股动脉脉即即致致严重重的的股股动脉脉栓栓塞。塞。 5 5急急性性肾衰衰竭竭 多多数数为起起病病或或复复发时低低血血容容量量所所致致的的肾前前性性肾衰衰竭竭；部部分分与与原原因因未未明明的的滤过系系数数（kfkf）降降低低有有关关；少少数数为严重重增增生生性性病病变，如如MPGNMPGN和和严重重MsPGN MsPGN 等等引引起起的的GFRGFR降低所造成。降低所造成。10五、实验室检查五、实验室检查 尿尿蛋蛋白白定定性性多多数数在在+；2424小小
14、时尿尿蛋蛋白白定定量量常常超超过0.1g/kg0.1g/kg，一一次次尿尿蛋蛋白白（mg/dl mg/dl )/)/肌肌酐（mg/dlmg/dl）22。可可有有透透明明和和颗粒粒管管型型。血血浆总蛋蛋白白显著著下下降降，白白蛋蛋白白低低至至10g-10g-20g/L20g/L；胆胆固固醇醇明明显增增高高。血血沉沉增增快快，可可达达100mm/h100mm/h以以上上。血血清清蛋蛋白白电泳泳显示示白白蛋蛋白白和和球球蛋蛋白白低低下下、2 2球球蛋蛋白白显著著增增高。高。肾功能、血清功能、血清补体和血尿等因体和血尿等因临床床类型而异。型而异。11六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 （一一）诊断断
15、标准准 国国内内儿儿科科的的诊断断标准准为：大大量量蛋蛋白白尿尿（ +） 持持 续 时 间 2 2周周 ， 2424小小 时 尿尿 蛋蛋 白白 总 量量 0.1g/kg0.1g/kg或或0.05g/kg0.05g/kg；血血浆白白蛋蛋白白30g/L30g/L；血血胆胆固固醇醇5.7mmol/L5.7mmol/L；水水肿可可轻可可重重。以以上上4 4项条条件件中中以以大大量量蛋蛋白白尿尿和低蛋白血症和低蛋白血症为必必备条件。条件。12六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 （二）（二）临床分型床分型诊断断 1 1单纯性性肾病病 只具有上述只具有上述4 4大特征者。大特征者。 2 2肾炎炎性性肾病病
16、 凡凡具具有有以以下下4 4项中中之之一一项或或多多项者者属属肾炎炎性性肾病：病： 尿尿红细胞胞多多次次超超过1010个个/ /高高倍倍视野野（指指分分散散在在2 2周周内内进行行的的3 3次以上离心尿次以上离心尿检查）。）。 反反复复出出现高高血血压，学学龄儿儿童童130/90mmHg(17.33kPa/12.00kPa)130/90mmHg(17.33kPa/12.00kPa)， 学学 龄 前前 儿儿 童童 120/80mmHg(16.00kPa/10.67kPa)120/80mmHg(16.00kPa/10.67kPa)，并排除皮，并排除皮质激素所致者。激素所致者。 持持续性性氮氮质血血
17、症症，尿尿素素氮氮10.7mmol/L10.7mmol/L，并并排排除除由由于于血血容容量不足所致者。量不足所致者。 血血总补体（体（CHCH5050）或血）或血C C3 3反复降低。反复降低。13六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 （三三）鉴别诊断断 原原发性性NSNS必必须与与伴伴有有肾病病综合合征征症症状状的的继发或或原原发性性肾炎炎相相鉴别，如如狼狼疮性性肾炎炎、过敏敏性性紫紫瘫性性肾炎、炎、链球菌感染后球菌感染后肾炎和急炎和急进性性肾炎等。炎等。14七、治疗七、治疗（一）一般治（一）一般治疗 1休息休息 2饮食食 3维生素与生素与矿物物质15七、治疗七、治疗 （二二）利利尿尿 当当
18、水水肿较重重，尤尤其其有有腹腹水水时可可给予予利利尿尿剂治治疗。氢氯噻嗪（HCTHCT）：每每日日2-5mg/kg2-5mg/kg，或或螺螺内内酯（安安体体舒舒通通）每日每日3-5mg/kg3-5mg/kg，均分，均分3 3次口服。次口服。 呋塞米：每次塞米：每次1-2mg/kg1-2mg/kg，每，每6-86-8小小时口服或肌注。口服或肌注。 6 6低低分分子子右右旋旋糖糖酐：每每日日1 1次次，每每次次10-15ml/kg,110-15ml/kg,1小小时内内静静脉脉滴滴入入；如如加加入入呋塞塞米米1-2mg/kg1-2mg/kg，效效果果更更好好，婴幼幼儿儿慎慎用。用。 人人血血清清蛋蛋
19、白白：0.5-1.0g/kg0.5-1.0g/kg静静滴滴具具利利尿尿效效果果，若若用用2525制制剂1g/kg1g/kg，可可在在2-42-4小小时内内输入入，输毕即即予予呋塞塞米米1-2mg/kg1-2mg/kg静静脉脉注注入入，对大大多多数数水水肿患患儿儿有有良良好好的的利利尿尿效效果果，但但不不宜宜多多输，否否则有有可可能能会会延延迟肾病病缓解解和和增增加加复复发机机会会。在在大大量量利利尿尿时，必必须注注意意防防止止发生生低低血血容容量量休休克克和和体体位位性性低低血血压。16七、治疗七、治疗 （三三）防防治治感感染染 注注意意预防防患患儿儿因因体体液液免免疫疫功功能能低低下下而而反
20、反复复发生生感感染染，注注意意皮皮肤肤清清洁，避避免免交交叉叉感感染染，一一旦旦发生生感感染染应及及时治治疗。预防防接接种种需需在在病病情情完完全全缓解解且且停停用用糖糖皮皮质激激素素3 3个月后才个月后才进行。行。17七、治疗七、治疗 （四）（四）肾上腺皮上腺皮质激素激素 1 1泼尼松中、尼松中、长程程疗法法 先用先用泼尼松每日尼松每日1.5-2.0mg/kg1.5-2.0mg/kg，分，分3-43-4次服用，共次服用，共4 4周。周。 若若4 4周周内内尿尿蛋蛋白白阴阴转（7 7天天内内尿尿蛋蛋白白连续3 3次次阴阴性性- -极极微微量量，或或每每小小4mg/m4mg/m2 2），则改改为
21、泼尼尼松松2mg/kg2mg/kg，隔隔日日早早餐餐后后顿服服，继用用4 4周周。以以后后每每2-42-4周周减减量量一一次次，直直至至停停药。疗程程达达6 6个个月月者者为中程中程疗法，达法，达9 9个月者个月者为长程程疗法。法。 18七、治疗七、治疗 （四）（四）肾上腺皮上腺皮质激素激素 2 2泼尼松短程尼松短程疗法法 泼尼松每日尼松每日2mg/kg2mg/kg，分，分3-43-4次服用，共次服用，共4 4周。周。 4 4周周后后不不管管效效应如如何何，均均改改为泼尼尼松松1.5mg/kg1.5mg/kg隔隔日日晨晨顿服服，共共4 4周。全周。全疗程共程共8 8周，然后周，然后骤然停然停药
22、。短程。短程疗法易于复法易于复发。19七、治疗七、治疗 （四）（四）肾上腺皮上腺皮质激素激素 3 3激素激素疗效的判断效的判断 激素敏感：激素治激素敏感：激素治疗后后8 8周内尿蛋白周内尿蛋白转阴、水阴、水肿消退。消退。 激素部分敏感：治激素部分敏感：治疗后后8 8周内水周内水肿消退，但尿蛋白仍消退，但尿蛋白仍+。 激素耐激素耐药：治：治疗满8 8周，尿蛋白仍在周，尿蛋白仍在+以上者。以上者。 激激素素依依赖：对激激素素敏敏感感，用用药即即缓解解，但但减减量量或或停停药2 2周周内复内复发，恢复用量或再次用，恢复用量或再次用药又可又可缓解并重复解并重复2-32-3次者。次者。 复复发和和反反复
23、复：尿尿蛋蛋白白已已转阴阴、停停用用激激素素4 4周周以以上上，尿尿蛋蛋白白又又+为复复发；如在激素用；如在激素用药过程中出程中出现上述上述变化化为反复。反复。 频复复发和和频反复指半年内复反复指半年内复发或反复或反复2 2次，次，1 1年内年内3 3 次。次。20七、治疗七、治疗 （四）（四）肾上腺皮上腺皮质激素激素 4 4长期期激激素素治治疗的的副副作作用用长期期服服用用糖糖皮皮质激激素素除除发生生常常见副副作作用用外外，尚尚有有骨骨质疏疏松松和和由由于于生生长受受抑抑制制而而身身材材矮矮小小。突突然然停停药、快快速速减减量量或或并并发急急性性感感染染等等可可引引发肾上上腺腺皮皮质危危象象
24、。一一旦旦发生生应立立即即给予予氢化化可可的的松松静静脉脉滴滴注注，每每日日5-5-10mg/kg10mg/kg。21七、治疗七、治疗 （五）复（五）复发或反复的治或反复的治疗 1 1延延长激激素素治治疗时间 在在疗程程结束束后后继续用用泼尼尼松松2.5mg2.5mg或或5mg5mg（或或按按0.25mg/kg0.25mg/kg）隔隔日日口口服服来来预防防复复发，用用药时间可可长达达1.5-21.5-2年。年。 2 2左旋咪左旋咪唑2.5mg/kg2.5mg/kg，隔日口服，共，隔日口服，共1-1.51-1.5年。年。22七、治疗七、治疗 （五）复（五）复发或反复的治或反复的治疗 3 3免疫抑
25、制免疫抑制剂 环磷磷酞胺胺：在在经泼尼尼松松治治疗、尿尿蛋蛋白白转阴阴后后，即即加加用用环磷磷酞胺胺，每每日日2mg/kg2mg/kg，分分2-32-3次次口口服服或或每每晨晨1 1次次顿服服，药物物宜宜饭后后服服用用以以减减少少胃胃肠反反应，复复发者者连服服8 8周周，激激素素依依赖病病例例连用用1212周周。用用药期期应鼓鼓励励饮水水，保保持持充充足足尿尿量量以以预防防出出血血性性膀膀胧炎炎；每每1-21-2周周查血血像像，白白细胞胞总数数4 410109 9/L/L时应酌酌减减剂量量，3 3l0l09 9/L/L时停停药；秃发多多为暂时性性，不不必必处理理；远期期副副作作用用为性性腺腺受
26、受抑抑制制，但但总剂量量300mg/kg300mg/kg时，此此副副作用作用轻微，另一副作用微，另一副作用为诱发肿瘤。瘤。 苯苯丁丁酸酸氮氮芥芥：每每日日0.2mg/kg0.2mg/kg，分分2-32-3次次口口服服，连用用8 8周周，用用药期每期每1-21-2周周查血像（同血像（同环磷磷酞胺）。胺）。23七、治疗七、治疗 （六）皮（六）皮质激素耐激素耐药的治的治疗 1 1继续诱导缓解解 延延长泼尼尼松松诱导期期：即即泼尼尼松松每每日日1.2-2mg/kg1.2-2mg/kg，用用至至10-10-1212周，然后才改隔晨周，然后才改隔晨顿服，部分病例在服，部分病例在8 8周后可周后可获缓解。解
27、。 甲甲基基泼尼尼松松龙冲冲击疗法法：每每次次15-30mg/kg15-30mg/kg加加入入1010葡葡萄萄糖糖液液中中快快速速静静脉脉滴滴注注（1-21-2小小时），每每日日或或隔隔日日1 1次次，3 3次次为l l疗程，可用程，可用1-21-2疗程。程。 环磷磷酞胺口服或冲胺口服或冲击治治疗：冲：冲击疗法用法用环磷磷酞胺按胺按0.5-0.5- 0.75g/m0.75g/m2 2加加入入适适量量生生理理盐水水或或葡葡萄萄糖糖液液静静脉脉滴滴注注（1 1小小时），随即随即给予予2000ml/m2000ml/m2 2 液体滴注，每月液体滴注，每月1 1次，次，连用用6-86-8次。次。24七、
28、治疗七、治疗 （六）皮（六）皮质激素耐激素耐药的治的治疗 1 1继续诱导缓解解 环孢素素A A：每每日日5-7mg/kg5-7mg/kg，分分3 3次次口口服服，维持持血血浓度度在在200-200-300mg/ml300mg/ml，疗程程为3-63-6月月；副副作作用用主主要要是是肾损害害，须定定期期检测肾功功能能，其其他他副副作作用用有有高高血血压、高高尿尿酸酸血血症症、高高钾和和低低镁血症，血症，钠潴留，多毛，牙潴留，多毛，牙龈增生等。增生等。 抗凝治抗凝治疗：可用于膜增生性：可用于膜增生性肾炎等炎等严重病理重病理类型。型。25七、治疗七、治疗 （六）皮（六）皮质激素耐激素耐药的治的治疗
29、2 2降降蛋蛋白白尿尿治治疗 因因为大大量量蛋蛋白白尿尿所所致致肾小小球球高高滤过会会促促进小小球球硬硬化化，故故降降低低蛋蛋白白尿尿有有预防防肾小小球球硬硬化化和和肾功功能能恶化化的的作作用用。常常用用血血管管紧张素素转换酶酶抑抑制制剂，如如卡卡托托普普利利和和依那普利等。依那普利等。26八、预后八、预后 小小儿儿原原发性性NSNS的的预后后取取决决于于病病理理类型型，9090以以上上MCDMCD对皮皮质激激素素治治疗敏敏感感，FSGSFSGS则仅1010-20-20敏敏感感，轻度度MsPGNMsPGN者者5050敏敏感感。激激素素治治疗敏敏感感儿儿中中约3030初初发后后不不再再复复发，4040初初发后后有有1-31-3次次复复发，3030有有频繁复繁复发。27谢谢！28
