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1、预防乙肝病毒母婴传播内容提要乙肝病毒感染的流行病学预防乙肝母婴传播的重要性预防乙肝母婴传播的措施尚需研究的预防措施Hepatitis B VirusHBV virionThe infectious virion is called the DANE particle.有污染的血液，只要有污染的血液，只要0.0001ml进入健康人体内就可使其感染进入健康人体内就可使其感染HBV。 乙型肝炎病毒感染的流行病学HBsAg(+)率2%低度流行区 2%8%中低度流行8%高低度流行区 1992年 9.75% ，2006年159岁降至7.18% 14岁 0.96%514岁 2.42% 1559岁 8.57%
2、 1992年以来儿童HBV感染者减少1900万慢性乙型肝炎世界流行情况 World Health OrganizationCenters for Disease Control and Prevention.HBsAg流行率流行率 (%) 8: 高高2-7: 中中2: 低低乙型肝炎病毒实验室检查的意义HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc临床意床意义+-+-+/-HBV感染、传染性强+-+/-+HBV感染、有传染性+-+-HBV感染、有传染性+/-+/-+/-HBV感染、有传染性、HBV可能有变异+-HBV感染潜伏期、有传染性-+-+/-+既往HBV感染已恢复、有保护力-+-
3、+-既往HBV感染已恢复、有保护力-+-接种疫苗或既往HBV感染已恢复、有保护力-+/-+既往HBV感染已恢复、无保护力-+-既往HBV感染已恢复、无保护力-既往无HBV感染、易感人群乙肝的母婴传播WHO 2001年指南指出HBsAg携带者中90%是围产期感染。HBeAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性70%90%HBeAg阴性HBsAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性5%20%母婴传播在妊娠早、中期约为5%，妊娠晚期及分娩时为25%76%HBV的母婴传播发生的时间宫内传播 (10%)1增加传播的风险因素：孕晚期急性HBV感染母体HBeAg阳性或HBV DNA载量高有先兆早产的病史胎盘
4、中HBV 阳性 分娩时传播1HBeAg阳性孕妇： 85%HBeAg阴性孕妇： 31%分娩后母乳喂养并不增加传播几率2可能与划伤及其他胃肠外暴露有关1. Gambarin-Gelwan Clinics Liv Disease 2007 2. Beasley Lancet 1975感染年龄感染年龄慢性感染慢性感染 (%)分娩时分娩时1-6 月月7-12 月月1-4 岁岁年长儿童年长儿童及成人及成人020406080100100806040200不同年龄感染不同年龄感染HBV结局结局主要表现为新生儿感染亚洲主要表现为成人感染西方不同时间感染HBV发展为慢性感染的风险感染的方式感染的方式感染的年龄感染
5、的年龄发生急性黄疸发生急性黄疸型肝炎的风险型肝炎的风险发生慢性发生慢性HBV感染的风险感染的风险一生发生肝癌一生发生肝癌的风险的风险母亲围产期HBeAg+出生时1%90%15%40%母亲围产期HBeAg出生时5%15%15%40%水平传播出生至2岁10岁10%33%7%14%不确定发生肝细胞癌的风险是对慢性HBV感染者而言Clin Liver Dis 2010 (14): 381396预防乙肝母婴传播的措施乙肝疫苗乙肝疫苗+HBIG孕晚期HBIG抗病毒药物（核苷类似物）选择性剖宫产喂养方式乙肝疫苗接种后的保护效果接种第1针疫苗后，多数抗HBs仍为阴性或低于检测值下限；接种第2针后1周左右，抗H
6、Bs才转为阳性，即开始接种后3540d对HBV有免疫力；接种第3针可使抗HBs水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种后抗HBs阳转率高达95%100%，保护期可达22年以上。乙肝疫苗接种后的保护效果人体主动产生抗HBs后，具有免疫记忆，即使抗HBs转阴，再次接触HBV，机体也能在短时间内产生抗HBs，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。全程免疫后，检测抗体（抗 HBs）滴度，如低应答或无应答，首先要考虑是否HBsAg阳性。 HBsAg和抗HBs均阴性，可以重新接种一个（或两个）全程免疫，或用不同种乙肝疫苗交替使用如酵母疫苗不产生抗体换用CHO疫苗。预防HBV母婴传播的其他事项 孕前筛
7、查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10g或20g)。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。对孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时，最好对新生儿注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，新生儿最好注射HBIG；精液不能引起胎儿感染HBV。乙肝疫苗及HBIG的保护效果联合免疫：双阳性母亲的婴儿感染率10%，单阳性母亲的婴儿感染率4%单用疫苗：双阳性母亲的婴儿感染率25%
8、，单阳性母亲的婴儿感染率10%无免疫措施：双阳性母亲的婴儿感染率70%90%，单阳性母亲的婴儿感染率10%40%围产期HBV 传播几率没有预防措施没有预防措施使用使用HBIG和和HBV 疫苗疫苗HBeAg阳性孕妇 70-90%5-10%HBeAg 阴性孕妇10-40% 5%母体母体HBV DNA载量对传播的影响：载量对传播的影响： HBV DNA 150 pg/mL = 32% transmission 1 pg/ml = 283,000 copies/ml del Canho R, et al. Vaccine. 1997;15:16241630.HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG(1)对照
9、组新生儿免疫预防后的保护率仅55%85%，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗HBS；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200400U的HBIG不可能降低HBV病毒量常用抗乙肝病毒药物Drug药药 物物Pregnancy categoryIFN alpha 干扰素CPegIFN alpha 聚乙二醇干扰素CAdefovir 阿德福韦CEntecavir 恩替卡韦CLamivudine 拉米夫定CTelbivudine 替比夫定BTenofo
10、vir 替诺福韦B准备怀孕的慢性乙肝妇女基线状况评估：HBsAg, HBeAg, 抗HBe, HBV DNA, 评估肝脏疾病的严重程度，有无合并的其他感染（HIV、HCV）没有明显的纤维化计划妊娠：妊娠期不服抗病毒药物妊娠期加强监护如孕晚期DNA106 copies/ml孕晚期“B”类抗病毒药物明显的纤维化或肝硬化孕前治疗持续有效计划妊娠：妊娠期继续应用”B”类抗病毒药物妊娠期加强监护J CLIN EXP HEPATOL 2012;2:366381乙肝病毒胎儿宫内感染的途径1) 胎盘感染并经胎盘感染2) 母血经胎盘漏出（母胎输血）3) 羊膜腔穿刺4) 其他机制：母体单核细胞携带HBV1. 胎盘
11、感染2. 母血漏出3. 羊膜腔穿刺剖宫产对乙肝母婴传播的影响分娩方式分娩方式例数例数婴儿感染率婴儿感染率阴道分娩6733.4%择期剖宫产4961.4%紧急剖宫产2404.2%择期剖宫产感染率明显低于阴道分娩和紧急剖宫产，但如果HBV病毒载量1,000,000 copies/ml，不同分娩方式感染率无明显差异。Cesarean Section Reduces Perinatal Transmission of Hepatitis B Virus Infection From Hepatitis B Surface AntigenPositive Women to Their Infants，Cl
12、inical Gastroenterology and Hepatology，病原体病原体感染方式感染方式感染时间感染时间临床经母乳感染证据临床经母乳感染证据母乳喂养的指导意见母乳喂养的指导意见巨细胞病毒接触；体液先天性；围生；产后培养；CMV-DNA PCR足月婴儿：母乳EB病毒接触；粪-口围生；产后无母乳甲肝食物；水，接触-体液产后1例病例报道使用免疫球蛋白乙肝血液；体液；性围生HBsAg使用疫苗和免疫球蛋白后母乳喂养丙肝血液；体液产前；围生HCV-RNA？母乳单纯疱疹病毒接触围生（先天性，产后）乳房有病变可传播母乳（除非乳房病变）艾滋病病毒血液；体液；性围生，产前，产后HIV-RNA P
13、CR避免母乳嗜人T细胞白血病病毒I型血液；体液产后，产前，围生HTLV-1-RNA PCR避免母乳或限制在6个月以内微小病毒接触；体液产前不清楚母乳呼吸道合胞病毒飞沫；接触产后母乳喂养可能有益母乳水痘带状疱疹病毒接触；飞沫产后（先天性罕见）乳房有病变可传播发病时避免母乳，乳房无病变母乳SARS病毒接触；飞沫NA无母乳弓形体生肉；土壤；粪口先天性无母乳梅毒螺旋体体液；血液先天性，围产无母体开始治疗24小时后母乳喂养，婴儿治疗意外/职业暴露HBV后的预防在意外接触HBV感染者的血液和体液后，按照以下方法处理：血清学检测：立即检测HBV DNA、HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBc、ALT、A
14、ST，并在3个月和6个月内复查。主动和被动免疫：已接种过乙型肝炎疫苗，抗HBs10 IU/L者，不进行特殊处理。未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗HBs10 IU/L或抗HBs水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20g），于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗各20 g。新生儿乙型肝炎免疫预防方案 类别疫苗种疫苗种类剂量量接种方案接种方案随随访足月新生儿孕妇HBsAg(-)酵母5g或10g3针方案：即0、1、6个月各注射1次无需随访CHO10g孕妇HBsAg(+)酵母10g注射HBIG100200U；行3针方案：
15、即0、1、6个月各注射1次712月龄随访CHO20g早产新生儿且出生体质量2000g孕妇HBsAg(-)酵母5g4针方案：即出生体质量2000g时12、23、67个月各注射1次可不随访或最后1针后16个月CHO10g孕妇HBsAg(+)酵母10g出生12h内注射HBIG100200U，34周后重复1次；疫苗行4针方案；即出生24h内、34周、23个月、67个月注射1次最后1针后16个月CHO20g乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)，中华妇产科杂志，2013(48):151预防母婴传播措施国内外比较（HBeAg阳性病毒载量高孕妇）预防措施预防措施国内国内国外国外乙肝疫苗乙肝疫苗+HBIG孕晚期HBIG抗病毒药物（核苷类似物）/选择性剖宫产喂养方式母乳喂养母乳喂养谢谢！谢谢！
