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1、成人斯蒂尔病诊治成人斯蒂尔病诊治刘茜茜定义l一组病因和发病机制不明，临床以高热、一组病因和发病机制不明，临床以高热、一过性皮疹、关节炎一过性皮疹、关节炎( (痛痛) )和白细胞升高和白细胞升高为主要表现的综合征为主要表现的综合征4 4岁岁关节有关节有固定趋固定趋势势7岁女，手梭形肿胀 10岁男，手关节膨大3岁半女，2岁半发病4岁女，发病在15月前 历史命名n1897年, Still首先报告一组具有全身表现的儿童慢性关节炎n1943 年Wissler描述了一组急性发热性疾病,类似败血症,但血中找不到病原学证据, 临床上表现一些变态反应特点n1946年Fanconi 作了补充描述,因其临床症状酷似
2、败血症或感染引起的变态反应, 称为 Wissler Fanconi综合征或“变应性亚败血症”n1971 年Bywater 报道了成人类似表现，开始使用成人Still 病这一名称 病因及发病机制l不明不明l一般认为一般认为, ,与感染、遗传和免疫异常有关与感染、遗传和免疫异常有关l可可能能因因易易感感个个体体对对某某些些外外来来抗抗原原如如病病毒毒或或细细菌菌感感染染的的过过度度免免疫疫反反应应, ,造造成成机机体体细细胞胞和和体体液液免免疫疫调调节节异异常常, ,从从而而引引发发发发热热、皮疹和关节炎等临床表现皮疹和关节炎等临床表现 流行病学资料n缺乏的、不精确的n患病率 （日本和欧洲）110
3、/1000，000n女性稍多于男性n16 35岁n没有家族聚集性的报道AOSD主要临床表现Adult-onset Stills disease: pathogenesis, clinical manifestations and therapeutic advances. Drugs 2008; 68: 319337.Pouchot J and Fautrel B. Maladie de Still de ladulte. syndromes systemiques. 5th edn., in press. Paris: FlammarionMedecine Sciences, 2008. 发
4、 热n每天一个高峰或两个高峰n39Cn特点：无发热期，一般情况良好n“不明原因发热”的疾病之一 关节炎/痛n发生率64100%n病初可能是短暂的、轻微的，数月后演变成严重的、破坏性、对称性多关节炎n累及膝、腕、踝，甚至双肘、髋、肩、MCP等n发热时重，热退减轻或缓解Journal of Rheumatology 1990; 17: 10581063.Revue du Rhumatisme (English ed.) 1995; 62: 748757.Drugs 2008; 68: 319337. 皮 疹n橙红色-粉色斑疹或斑丘疹n高热出现，热退消失n特点：小的、稀疏的、非痒的n少见非典型表现：
5、瘙痒疹、紫癜、皮肤划痕征、脱发及秃头、血管性水肿、座疮样皮疹、荨麻疹nKoebner现象：受热或搔抓等机械刺激可使皮肤呈现弥漫性红斑Revue du Rhumatisme (English ed.) 1995; 62: 748International Journal of Dermatology 1997; 36: 928931. Journal of Rheumatology 1996; 23: 385387. 淋巴结肿大l见于见于44%44%81%81%的患者的患者l多多全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结肿肿大大, ,少少数数有有肺肺门门及及肠肠系膜淋巴结肿大系膜淋巴结肿大l对对称称性性分分布
6、布, ,质质软软, ,大大小小不不一一, ,有有轻轻压压痛痛，无红肿及粘连无红肿及粘连l体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失l活检多为反应性增生活检多为反应性增生 肝脾肿大l肝和脾肿大分别有肝和脾肿大分别有33%33%39%39%及及50%50%95%95%l一般均为轻一般均为轻- -中度肿大中度肿大, ,质软质软, ,边缘光滑边缘光滑l约约3/43/4的患者有肝功能异常的患者有肝功能异常,ALT,ALT升高升高, ,而而ALPALP、-GT-GT和和CKCK多正常多正常, ,部分有黄疸部分有黄疸l少数患者出现酶胆分离、亚急性肝坏死、急少数患者出现酶胆分离、亚急性肝
7、坏死、急性肝功衰以致死亡性肝功衰以致死亡l症状缓解后症状缓解后, ,肝和脾可恢复正常肝和脾可恢复正常心脏损害l以心包病变多见以心包病变多见, ,占占2626, ,其次为心肌炎其次为心肌炎, ,而心而心内膜炎少见内膜炎少见l表现为心悸、胸闷、心律失常和充血性心力衰表现为心悸、胸闷、心律失常和充血性心力衰竭等竭等l心包积液起病隐匿心包积液起病隐匿, ,多为少量多为少量, ,可闻及摩擦音可闻及摩擦音, ,可随疾病缓解而消退可随疾病缓解而消退, ,部分患者出现缩窄部分患者出现缩窄, ,罕见罕见填塞填塞l心肌炎可有心电图低电压、心肌炎可有心电图低电压、T T波低平和束枝传波低平和束枝传导阻滞等导阻滞等,
8、 ,心肌病变多不影响心功心肌病变多不影响心功l心内膜炎多较轻心内膜炎多较轻, ,多为一过性多为一过性肺和胸膜病变肺和胸膜病变l症状症状:咳嗽、咯痰、胸闷和呼吸困难等咳嗽、咯痰、胸闷和呼吸困难等l肺部损害肺部损害:浸润性炎症、肺不张、肺出血、间浸润性炎症、肺不张、肺出血、间质性肺炎及淀粉样变等，或出现质性肺炎及淀粉样变等，或出现ARDS或肺功或肺功能不全能不全l胸膜病变胸膜病变:纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎(约占约占37)、可有、可有胸腔积液（约占胸腔积液（约占1/3）和胸膜肥厚等）和胸膜肥厚等l多可随疾病缓解而消退多可随疾病缓解而消退,反复发作可有限制性反复发作可有限制性通气障碍通气障碍l痰培
9、养及胸水培养阴性痰培养及胸水培养阴性(图1) 双肺纹理增强,少许斑片影诊断为:间质性肺炎(图2)肺CT示:双肺弥漫分布网织样改变,多发斑片影,伴双侧胸腔积液相隔2月，浸润病灶明显进展 少见表现n眼部累及 干燥综合征、结膜炎、虹膜炎n神经系统表现 局部缺血性卒中、无菌性脑膜炎n急性肝衰竭n急性肾衰nDICFlammarion Medecine-Sciences,2003, pp. 175180.Nephrology, Dialysis,Transplantation 1997; 12: 17141716Annals of the Rheumatic Diseases1990; 49: 28328
10、5.与儿童斯蒂尔病的比较l成成人人以以女女性性多多见见, ,很很少少有有虹虹睫睫炎炎、角角膜膜带带状状浑浑浊浊等等眼眼部部病病变变，而而有有较较多多的的并并发发症症l儿儿童童以以男男性性多多, ,以以关关节节型型者者居居多多, ,非非甾甾类抗炎药多可类抗炎药多可控制病情控制病情 实验室检查实验室检查 出现率（）ESR增快白细胞增加12 40109/L几乎10071 -97正细胞正色素性贫血59 -92中性粒细胞增加( 80%)55 -88低白蛋白血症44 -85肝酶升高35 -85血小板增多血培养阴性5262100% 实验室检查n免疫学检查 缺乏自身免疫的证据 RF（-）、抗CCP(-）、AN
11、A（-）n高铁蛋白血症 正常510倍 活动期标志、评价治疗效果n糖化铁蛋白比值下降20%nCRP增高 自然病程n自限性 单次发作后缓解，几周至几月 1944%n反复间歇发作 1041%n慢性 更频繁的关节病变 3567% 1/3发展成侵蚀性关节炎J Rheumatol 1992;19:42430.Arthritis Rheum 1987;30:18694.AOSD诊断标准诊断标准l主要条件主要条件持续性或间断性发热易消失的橙红色皮疹或斑丘疹关节炎白细胞或中性粒细胞增加l次要条件次要条件 咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大、脾大及其他器官受累 有上述四项主要依据者可确诊有上述四项主要依据者可确诊 有发
12、热和皮疹中一项主要条件有发热和皮疹中一项主要条件, ,再加一项以上次要条件再加一项以上次要条件为疑诊为疑诊 需鉴别的疾病l肉芽肿性疾病：肉芽肿性疾病：类肉瘤病，特发性肉芽肿性肝炎、克类肉瘤病，特发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病罗恩病l血管炎：血清病血管炎：血清病, PAN,韦格纳肉芽肿病韦格纳肉芽肿病,血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜,大动脉炎大动脉炎l 感染：病毒感染（乙肝感染：病毒感染（乙肝,风疹风疹,细小细小,柯萨奇柯萨奇,EB,巨细胞巨细胞,HIV), 亚急性亚急性心内膜炎心内膜炎,慢性脑膜炎球菌血症慢性脑膜炎球菌血症,淋球菌血症淋球菌血症,败血症败血症, 结核病结核病,莱姆病莱姆病,梅毒梅
13、毒,风湿热风湿热l肿瘤肿瘤 ： 白血病白血病,淋巴瘤淋巴瘤,血管免疫母细胞淋巴结病血管免疫母细胞淋巴结病l结缔组织病：结缔组织病：SLE,MCTDl其他其他 ：结核反应性关节炎：结核反应性关节炎, 赖特综合征，结节性红斑，药物过敏赖特综合征，结节性红斑，药物过敏 治 疗 经验性，缺乏循证医学指导经验性，缺乏循证医学指导NSAID n急性发热炎症期应用n仅20%有效n需大剂量：吲哚美辛150250mg/dn病情缓解后继续用1 3月n监测肝肾功能、血常规 治 疗 糖皮质激素n用量 Pre 0.51mg/kg/dn严重内脏损伤 甲强龙冲击0.51g/d 3d 数小时或数天，戏剧性效果 治 疗 DMA
14、RDn首选首选MTX 7.520mg/wn单用MTX不缓解或以慢性关节炎为主的慢性期，应联合其他DMARD LFF 1020mg/d 羟氯喹 用前查ECG 硫唑嘌呤 12mg/kg/d 用药最初前8周，每周检查血常规SASP CsA 起始量35mg/kg/d ，维持量23mg/kg/d 治 疗生物制剂 对难治、复发、重症、高度活动nIL-1R AnakinranTNF 阻滞剂nIL-6R抗体 Tocilizumab 其他疗法其他疗法l抗生素的应用抗生素的应用; ;因酷似严重细菌感染因酷似严重细菌感染, ,在未排除在未排除严重细菌感染前严重细菌感染前, ,可先经验性应用足量抗生素可先经验性应用足
15、量抗生素5 5 7 7天，如无疗效又未找到感染灶天，如无疗效又未找到感染灶, ,宜及时停用宜及时停用l症状严重者可试用大剂量免疫球蛋白症状严重者可试用大剂量免疫球蛋白200200 400mg/(kg400mg/(kg. .d)d)静脉注射或环孢素静脉注射或环孢素A A治疗治疗l对常规治疗无效者可应用对常规治疗无效者可应用TNF-TNF-抑制剂如反应抑制剂如反应停和停和Infliximab(Infliximab(嵌合性人嵌合性人/ /鼠单克隆抗体鼠单克隆抗体) )等等 预 后n内脏受累 血液系统：DIC 、HS 爆发性肝炎、ARDS 心肌炎、多器官功能衰竭n关节功能 慢性关节炎 5年生存率9095% 总 结nAOSD 少见、散发、多样、病因不明的炎症性疾病n四大特点 发热39，关节炎/痛，皮疹，WBC 1万伴N80%n血清铁蛋白，糖化铁蛋白比值下降20%n分类标准有助于临床诊断nNSAID是基础，激素是首选，难治的适用生物制剂特别是Anakinra敬请批评指正敬请批评指正! !
