保险业务流程

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1、第十二讲第十二讲保保 险险 业业 务务 流流 程程7/26/20241第十八章 保险产品定价7/26/20242第一节第一节 保险费与费率保险费与费率 一、保险费一、保险费 二、二、 费率及其计算原则费率及其计算原则7/26/20243一、保险费一、保险费保险费简称保费，它是投保人向保险人购买保险所支付的金额。保费的多少是由保险金额的大小和保险费率的高低这两个因素来决定的。保险费中的纯保费是在保险事故发生时，保险人赔偿被保险人的那部分金额，从理论上来说，在完全损失条件下纯费率应当等于损失概率。纯保费与附加保费之和构成毛保费。7/26/20244二、二、 费率及其计算原则费率及其计算原则费率是保

2、险人按照单位保险金额，向投保人收取保费的标准。费率的计算原则主要有以下几个：1. 1. 适当性适当性如果费率定得过高，将增加投保人的负担，也使保险人在竞争中处于不利地位；如果定得过低，又将使保险人的收支不平衡，致使营业发生困难，甚至无法保证其偿付能力。2.2.公正性公正性3.3.稳定性稳定性4.4.损失预防的鼓励性损失预防的鼓励性5.5.合理性合理性7/26/20245第二节第二节 财产保险的费率厘定财产保险的费率厘定一、一、 损失率损失率二、二、 费率的构成费率的构成7/26/20246一、一、 损失率损失率损失率是指保险财产价值遭受损失的比率。影响损失率的因素主要：1. 1. 保险事故的发

3、生频率保险事故的发生频率指发生保险事故的次数与保险标的件数的比率。2. 2. 保险事故的损毁率保险事故的损毁率指受损保险标的件数与发生保险事故次数的比率。3. 3. 保险标的的损毁程度保险标的的损毁程度指总赔款额与受损保险标的的保险金额的比率。4. 4. 受损保险标的的平均保额与总平均保额的比率受损保险标的的平均保额与总平均保额的比率表示受损保险标的的平均价值与总保险标的的平均价值之间的比例关系。7/26/20247二、二、 费率的构成费率的构成毛费率只是财产险中某一大类险种的毛费率，没有特别考虑分项业务的需要，因此在实践中，还必须根据级差费率对分项业务的费率进行调整。级差费率是指在同类风险范

4、围内，保险人用于核算不同风险程度和损失率的差别费率。7/26/20248第三节第三节 寿险产品的定价寿险产品的定价7/26/20249( (一一) ) 死亡率死亡率指一组被保险人的预计死亡率。需要指出的是，精算师所关心的是给定一组被保险人中发生的死亡人数。寿险公司将相同年龄、相同性别和相同风险等级的被保险人划为同一保单组。确定死亡率的重要基础是生命表。生命表又称死亡表，保险公司可以借助它较为合理地预测某一特定被保险人团体在给定年龄组的死亡(生存)状况，也即预测在特定年度内每一年龄组中可能有多少人死亡。生命表也有寿险生命表和年金生命表之区分。7/26/202410( (二二) ) 投资收益投资收

5、益指保险公司经由投资而可能赚取的收益。因为保费的收取与赔偿给付在时间上存在差异性,这种时间差使保险企业在资本金和公积金之外，还有相当数量的资金在较长时间内处于相对闲置状态，因此，保险人可以在此期间将其进行投资。( (三三) ) 费用费用指保险公司签发保单所花费的所有费用和保险公司的运营成本。加收的保费是附加保费。 7/26/202411第十九章 保险核保7/26/202412第一节第一节 核保人的主要职能核保人的主要职能一、一、 确定供需规模确定供需规模四、四、 核保条件分析核保条件分析二、二、 确定价格确定价格三、三、 确定保单条件确定保单条件7/26/202413一、一、 确定供需规模确定

6、供需规模( (一一) ) 被保险人被保险人在现实中，由于逆选择的存在，保险人必须特别谨慎地对被保险人做出选择。( (二二) ) 公司的承保能力公司的承保能力承保能力指基于公司净资产规模基础之上的公司的业务总量。它是通过净承保保费对公司净资产的比率，即业务容量比率来衡量。净承保保费指只包括原保险保费、但不包括再保险保费在内的保费总和。7/26/202414 承保能力成为限制公司接受新业务的理由：承保能力成为限制公司接受新业务的理由：1.保费实际上是保险人对投保人的负债。发售新保单还意味 着保险人要支付新的费用。这在短期内必然会减少公司的 净资产。2.如果公司接受的业务太多，损失和费用又超过了净承

7、保保 费，公司就必须动用以前的盈余来偿还债务。这两种情况 无疑都将增大保险人的经营风险，使被保险人面临不能按 时得到赔偿和给付的风险。因此，保险公司必须在其业务 容量允许的范围内保持业务的增长，以便维持公司经营的 稳定。 一般来说，保险人可以通过以下三种方法来保护和扩大它 们的承保能力，即风险的分散、现有资源的最佳利用、运 用再保险。 7/26/202415二、二、 确定价格确定价格指根据风险的不同性质和程度来收取保费。主要职能：主要职能：首先，对被保险人做出适当的分类；其次，针对不同的保险标的和风险单位确定适当的费率。风险单位是指发生一次保险事故可能造成保险标的损失的范围。它是保险人确定其能

8、够承担的最高保险责任的计算基础。7/26/202416三、三、 确定保单条件确定保单条件一般来说，大多数被保险人都适合于使用标准保单。各公司也可以根据自己的情况，使用所谓的非标准保单，即公司自己制定的保单。7/26/202417四、四、 核保条件分析核保条件分析核保的实质是审核某一风险单位的风险是否与现行费率相匹配。核保人要定期地检查风险因素、损失状况和被保险人的其他情况，以便观察这些条件和因素是否发生了重大改变。如果一个被保险人的风险因素增加了，核保人就要对他进行重新归类。核保分析实际上是在保费额和损失率之间进行比较和取舍。7/26/202418第二节第二节 核保的过程核保的过程二、二、 风

9、险的识别与分析风险的识别与分析四、四、 赔偿给付赔偿给付一、一、 信息的搜集与整理信息的搜集与整理五、五、 损余处理、代位追偿损余处理、代位追偿三、三、 承保的抉择与实施承保的抉择与实施7/26/202419一、一、 信息的搜集与整理信息的搜集与整理在保险业发达的国家，信息的来源主要有：1.1.中介人中介人2. 2. 消费者调查报告消费者调查报告3. 3. 体检报告体检报告4. 4. 地区销售经理地区销售经理5. 5. 中介人的经营业绩中介人的经营业绩6. 6. 相关单据相关单据图片来源： 7/26/202420二、二、 风险的识别与分析风险的识别与分析风险因素的识别和分析主要有以下几个方面

10、：( (一一) ) 有形风险有形风险( (二二) ) 道德风险和行为风险道德风险和行为风险( (三三) ) 法律风险法律风险除了风险因素本身，核保人还应当审查投保人在风险控制和防范方面所做的一些积极有效的工作。7/26/202421三、三、 承保的抉择与实施承保的抉择与实施( (一一) ) 做出承保抉择做出承保抉择三种抉择三种抉择：接受投保；拒绝投保；接受投保，但要做出一 些变动。作用作用：第一，避免投保人的逆选择，减少公司不必要的损失； 第二，通过对不同地理位置、不同类型业务的选择，扩大 业务量，最大限度地获取利润。( (二二) ) 实施抉择实施抉择 7/26/202422五、五、 损余处理

11、、代位追偿损余处理、代位追偿( (一一) ) 损余处理损余处理在财产保险中，受灾的财物有时还有一定价值，保险公司在全部赔付后，有权处理损失物资。保险人也可将损余物资折价给被保险人，以充抵保险金。如果损失原因属于第三者责任，保险人赔偿后即可行使代位权向第三者追偿。( (二二) ) 代位求偿代位求偿保险人的代位求偿权是债权的代位权在保险关系中的运用。特别指出：保险人的代位求偿权仅适用于财产保险，人身保险中不存在 代位权。代位求偿权的成立有两个要件，它们是：1. 被保险人因保险事故对第三人有损失赔偿请求权；2. 代位权的产生必须是在保险人给付赔偿金之后。7/26/202423第三节第三节 委委 付付

12、一、一、 委付的定义委付的定义二、二、 委付的条件委付的条件7/26/202424一、一、 委付的定义委付的定义指投保人或被保险人将保险标的物的一切权利转移给保险人，由此请求其支付全部保险金额的一种行为。委付主要是海上保险的特殊规定之一，大多数财产保险是禁止使用这一行为。委付成立后，保险人对保险标的物的所有权、利益和义务必须同时接受。清除费用也应由保险人承担。由于标的物的所有权已经转移，保险人在处理标的物时，如所得到的利益超过所赔偿的保险金，超过部分也应当归保险人所有。同时，如对第三人有损害赔偿请求权，其索赔金额超过其给付保险金的部分，也同样归保险人所有。与代位求偿权有所不同。7/26/202

13、425二、二、 委付的条件委付的条件( (一一) ) 委付应以推定全损为条件委付应以推定全损为条件如果保险标的物确属全部灭失，就没有什么权利可以转移，保险人也就自然应当赔偿全部损失。( (二二) ) 委付不能附有条件委付不能附有条件在提出委付请求的时候，又附上条件，这必然使保险双方关系复杂化。( (三三) ) 委付须经承诺方为有效委付须经承诺方为有效被保险人提出委付后，保险人可以承诺，也可以拒绝。保险人如拒绝委付，不影响被保险人的索赔权利。如保险人接受委付，委付即有效成立。委付一经成立，即不得撤销，也不能因其他原因而反悔。7/26/202426第二十章 保险理赔7/26/202427索赔索赔指

14、被保险人在保险标的遭受损失后，按照保单有关条款的规定，向保险人要求赔偿损失的行为。它是被保险人实现其保险权益的具体体现。理赔理赔指保险人在承保的保险事故发生，被保险人提出索赔的要求以后，根据保险合同的规定，对事故的原因和损失情况进行调查并予以赔偿的行为。 7/26/202428一、一、 确定理赔责任确定理赔责任在财产保险中，对保险标的已无保险利益的人，是不能获得保险人的赔偿的；虽有保险利益，但所能获得赔偿的数额，亦不能超过投保人或被保险人的保险利益。图片来源： 7/26/202429人身保险合同与财产保险合同的差别人身保险合同与财产保险合同的差别：第一，人身保险的保险标的(人的生命和健康)是不

15、能以价值来衡 量的，故保险事故发生后所造成的损失也无法以货币来衡 量。因此，人身保险合同的保险金额主要是依据投保人(被 保险人)的经济状况和身体条件等来决定；而在财产保险合 同中，被保险标的的保险金额一般是不能超过其实际价值 的。第二，从原则上来说，人身保险合同不必经保险人的同意可以自 由转让；而财产保险合同非经保险人的同意不得随意转 让。7/26/202430二、二、 确定损失原因确定损失原因保险理赔中所遵循的一个基本原则叫做近因原则。近因并不一定就是一项结果的直接原因，而是一项结果的主要的或有效的原因。运用近因原则的目的在于保障保险人的利益，明确保险人的赔偿范围。 ( (一一) ) 单一原

16、因造成的损失单一原因造成的损失造成损失的风险事故只有一种。如这一风险责任在承保范围内，则由保险人承担赔偿责任，反之则不赔偿。7/26/202431( (二二) ) 多数原因造成的损失多数原因造成的损失1.1.多数原因同时发生多数原因同时发生造成损失的原因对保险标的的损失均有直接的、实质性的影响。这样，多种原因全部属于导致损失的主要原因。如果它们全部属于承保范围，保险人应全部负责，反之亦然。2. 2. 多数原因连续发生多数原因连续发生如果损失的发生为两个以上的原因所致，并且各原因之间的因果链未中断，其最先发生并造成一连串事故的原因，即为近因。7/26/202432(1)前因及后因均在承保责任范围

17、以内，保险人应负全部损失的 赔偿责任；(2)前因不在保险责任范围以内，但后因在保险责任范围以内， 而后因是前因导致的必然结果，则保险人不负赔偿责任；(3)前因在保险责任范围以内，后因不在保险责任范围以内，但 后因是前因导致的必然结果，则保险人应负全部损失的赔偿 责任；(4)前因及后因均为除外风险，保险人一概不负赔偿责任。7/26/2024333. 3. 多数原因间断发生多数原因间断发生如果造成损失的原因有两个以上，后来发生的风险是另一个新出现而又完全独立的原因，不是前因的直接或自然的结果。(1)如果新出现而又完全独立的原因为承保风险，则即使它发生 在除外风险之后，其由承保风险所导致的损失，保险

18、人仍应 负赔偿责任。(2)如果新出现而又完全独立的原因为除外风险，则即使它发生 在承保风险之后，其由除外风险所导致的损失，保险人也不 负赔偿责任。7/26/202434三、三、 勘查损失事实勘查损失事实( (一一) ) 确定损失状况确定损失状况在人身保险方面，主要是确定人的死亡、疾病、伤残等情况；在财产保险方面，主要是确定损失的种类、发生时间以及损失程度，并应查明保险标的物的使用情况、保险事故的发生经过及其原因、有无其他保险。( (二二) ) 认定求偿权利认定求偿权利7/26/202435( (三三) ) 估计损失金额估计损失金额1.1.实际现金价值实际现金价值指重置成本减去折旧或自然磨损等之后的余额，而不是指该保险标的在发生保险事故前本身所具有的价值。2. 2. 重置成本重置成本按照当时的市场价格所购商品的价值。与现金价值的区别：折旧不包括在内。3.3.约定价值约定价值按照保险合同双方在签订合同时所约定的财产价值进行赔偿给付的价值，定值保单通常采取这一方法。7/26/202436